1. UVOD

1. 1. Uvodne napomene

Nespecifična nosna hiperreaktivnost (NNS) definira se kao pojačani odgovor

nosne sluznice (pojačanom kongestijom, sekrecijom, kihanjem) na nespecifične

podražaje, kao što su razni iritansi, promjene vlažnosti zraka i temperature

okoliša, fizička aktivnost, emocionalni stres i slično. Može se dokazati u

bolesnika s alergijskim rinitisom i neinfektivnim nealergijskim rinitisom

(noninfective nonallergic rhinitis - NINAR) na temelju anamnestičkih podataka o

nosnoj opstrukciji, hipersekreciji ili kihanju u kontaktu s navedenim podražajima.

NNS se dokazuje nespecifičnim nosnim provokacijskim testovima, primjenom

upalnih medijatora, hladnog zraka, neizotoničnih aerosola i sl. na nosnu sluznicu,

pri čemu se navedeni nosni simptomi izazivaju znatno nižim dozama

provokacijskog sredstva nego u zdravih ispitanika, a stupanj NNS-a mjeri se

porastom mjerenog simptoma (npr. nosnog otpora za kongestiju) za određenu

dozu provokacijskog sredstva (1). U alergičnih ispitanika nespecifična je

hiperreaktivnost usko povezana s tzv. priming fenomenom, tj. izraženijim

simptomima rinitisa u bolesnika s alergijskim rinitisom pri ponavljanom izlaganju

alergenu, što se pripisuje oštećenju respiratorne sluznice citotoksičnim

medijatorima iz granula eozinofila zbog prijašnjeg izlaganja alergenu. Ta

oštećenja dovode i do pojačanog odgovora pri izlaganju nespecifičnim

provokacijskim agensima (2). Supresija hiperreaktivnog odgovora u bolesnika s

alergijskim rinitisom postiže se nizom lijekova koji se i inače koriste u terapiji

alergijskog rinitisa različitog mehanizma djelovanja. Antihistaminici suprimiraju

simptome nespecifične hiperreaktivnosti, ali ne utječu na migraciju upalnih

stanica, za razliku od lijekova koji imaju izravni protuupalni učinak, kao što su

kortikosteroidi (3).

Nosna provokacija destiliranom vodom u ispitanika s alergijskim rinitisom dovodi

do značajnog porasta nosnog otpora, a analize upalnih medijatora u nosnom

ispirku nakon takve provokacije pokazuju sličan profil (iako samo u nekih

1

ispitanika do slične razine) medijatora kao u specifičnoj provokaciji antigenom,

što upućuje na aktivaciju mastocita nakon nespecifične provokacije destiliranom

vodom (4).

Levokabastin, vrlo učinkovit antihistaminik za topičku primjenu, zahvaljujući

selektivnoj blokadi H-1 receptora nosne sluznice, značajno suprimira

hiperreaktivni odgovor na specifičnu nosnu provokaciju već 15 minuta nakon

lokalne primjene, kao i na nosnu provokaciju histaminom (5). Primjena

levokabastina, doduše u četverostrukoj dozi, tijekom osam dana dovela je do

značajno nižeg odgovora na provokaciju alergenom nego placebo, ali i do niže

razine albumina i upalnih stanica u nosnom ispirku (6).

Furosemid, diuretik Henelyeve petlje, suprimira hiperreaktivni bronhijalni odgovor

na niz nespecifičnih podražaja, kao pri provokaciji neizotoničnim aerosolom,

hladnim zrakom, fizičkom aktivnošću i sl., ali je neučinkovit pri provokaciji

metakolinom (7). Nakon lokalne primjene furosemida na nosnu sluznicu uslijedila

je supresija hiperreaktivnog odgovora, pa čak i prevencija recidiva nosne

polipoze (8), ali u nekim istraživanjima takav učinak nije vidljiv nakon specifične

provokacije alergenom (9). Protektivni učinak inhalacije furosemida na

respiratornu sluznicu objašnjava se s nekoliko mehanizama. Postoje

eksperimentalni dokazi na respiratornoj sluznici in vitro koji govore u prilog

učinku na metabolizam prostaglandina (10). Nakon inkubacije s furosemidom

smanjeno je otpuštanje histamina iz peritonealnih mastocita in vitro, sličnim

mehanizmom kao kromolina, tj. stabilizacijom mastocitne membrane (11).

Nespecifična provokacija destiliranom vodom dovodi do značajnog porasta

nosnog otpora u bolesnika s alergijskim i nealergijskim hiperreaktivnim rinitisom,

a hiperreaktivni odgovor može se suprimirati primjenom sistemnih antihistaminika

(12).

Specifična nosna provokacija alergenom dovodi do kudikamo jačeg

hiperreaktivnog odgovora u alergičnih bolesnika nego nespecifična provokacija

destiliranom vodom, a prethodna primjena antihistaminika učinkovito suprimira

simptome alergijskog rinitisa. S druge strane, primjena antihistaminika nema

učinka na proinflamatorne citokine (13). U istraživačkom radu želi se utvrditi

2

slijed patofizioloških mehanizama nakon izazivanja specifičnog ili nespecifičnog

hiperreaktivnog odgovora, a metoda koja pritom daje najviše informacija jest

analiza medijatora u nosnom ispirku (14). U kliničkom radu znatno je uobičajeniji

postupak mjerenje porasta nosnog otpora na provokaciju. U ovom radu

istraživanje je provedeno kombinacijom mjerenja porasta nosnog otpora na

nespecifičnu provokaciju i analizom mastocitnog staničnog biljega u nosnom

ispirku.

3

1. 2. Građa nosne sluznice

Nosna sluznica je početni dio respiratorne sluznice koji se proteže od nosnog

vestibuluma i prekriva unutrašnjost nosa, epifarinksa, larinksa, traheje, bronha i

bronhiola. Manji dio nosne sluznice, osobito onaj uz laminu kribriformis, građen je

i od olfaktornog epitela. Ostali, respiratorni epitel, građen je od višeslojnog

cilindričnog trepetljikavog epitela uz brojne vrčaste stanice.

Sloj epitela nalazi se na bazalnoj membrani (Bowmanova membrana) koja je

povezana s vezivnim tkivom ispod same sluznice (tunica propria). Postoje dvije

vrste stanica koje se diferenciraju u cilindrične ili vrčaste stanice.

Cilindrične stanice obično su visoke oko 25 mikrometara, široke 7 mikrometara i

sužavaju se od 2 do 4 mikrometra prema bazi. Prema stražnjim dijelovima nosa

veći je broj stanica s trepetljikama od onih bez trepetljika. Mikrovili, prstoliki

izdanci citoplazme, koji povećavaju površinu stanice, variraju u broju. U čovjeka

ih ima od 50 do 100 na stanici, a broj im varira ovisno o dobi i položaju stanica u

nosu.

Vrčaste stanice također imaju mikrovile na površini, a njihova je funkcija

proizvodnja sluzi. Veličina tih stanica ovisi o fazi sekretornog ciklusa svake

stanice zasebno. Broj im varira u različitim dijelovima nosa i paranazalnih

šupljina, a gustoća im je nešto veća u prednjim dijelovima i odozgo prema dolje,

iako je distribucija neujednačena.

Ispod mukoze nalazi se submukozni sloj bogat žlijezdama koji je dio razgranatog

žljezdanog sustava građenog od seroznih i mukoznih stanica. U tom

submukoznom sloju dominiraju serozne stanice koje stvaraju sekretornu

komponentu nosnog sekreta, tzv. sol fazu, a njihova je funkcija lučenje proteina

nespecifične antibakterijske obrane (npr. laktoferin i lizozim).

Mukozne stanice luče mukoglukoproteine koji tvore gel fazu nosnog sekreta (15-

17).

Krvožilni sustav nosne sluznice razvijen je i prilagođen za brzu transudaciju

plazme. Građen je od arterija, arteriola, arteriovenskih anastomoza, kapilara,

postkapilarnih venula i venskih sinusa koji se dreniraju u sinuse. Ispod bazalnih

4

opni kapilara nalaze se fenestre, otvori na bazalnoj membrani, gdje ne postoji

pokrov endotelnih stanica. Ti otvori, tj. fenestre, omogućuju ekstravazaciju

plazmatskih proteina. Prisutnost fenestri pokazuje važnost ekstravazacije plazme

(17).

Tonus arteriola može kontrolirati eksudaciju plazme kroz otvore na kapilarama, a

vazodilatacija arteriola uzrokuje eksudaciju. Vazodilatacijom arteriola povećava

se protok krvi kroz kapilare i raste tlak u kapilarama, koji uzrokuje porast protoka

plazme kroz kapilarne fenestre (18). Postoji mogućnost da je ovaj proces

neovisan o endotelnim stanicama jer se eksudacija u nosnoj sluznici odvija preko

kapilarnih fenestara.

Venski kavernozni sustav još je jedna bitna odrednica nosne sluznice jer se u

stražnjim dijelovima nosa drenira preko sfenopalatinalnih krvnih žila u pterigoidni

pleksus, a u prednjim dijelovima u facijalnu venu (16). To kavernozno tkivo

osobito je razvijeno na prednjem i stražnjem dijelu obiju donjih nosnih školjki te

na stražnjem dijelu vomera i na tuberu septuma. Građeno je od mreže vena,

površinski sitnih i dublje puno širih. Te su žilice jako erektilne, osobito zbog

mnoštva elastičnih mišićnih vlakana koja ih izgrađuju, a pod nervnom su

kontrolom sfenopalatinalnog ganglija (15,18).

Funkcija nosne sluznice proizlazi upravo iz tog specifičnog vaskularnog sustava.

Ravnoteža u regulaciji tonusa arteriola, arteriovenskih anastomoza i drenažnih

vena utječe na kongestiju (edem) sluznice i time kontrolira otpor strujanju zraka u

nosnim šupljinama, tako da se u odsutnosti sfinkterskog mehanizma otpor

regulira punjenjem venskih sinusa s posljedičnim zadebljanjem sluznice.

Eksudacija plazme regulira se putem fenestriranih kapilara prenesenim

arteriolarnim tlakom. Uz hipersekreciju, eksudacija i transudacija utječu na

količinu sekreta u nosnim šupljinama (16,18).

1. 3. Inervacija respiratorne sluznice nosa

5

Nosnu sluznicu inerviraju živci autonomnog živčanog sustava i senzorički živci.

Autonomnom živčanom sustavu pripadaju parasimpatički i simpatički živci.

Glavni neurotransmiter parasimpatičkih živaca je acetilkolin, pa se ta inervacija

zove još i kolinergička. Glavni je neurotransmiter simpatičke inervacije adrenalin,

pa se ta inervacija zove i adrenergička.

Zasebni dio ovog inervacijskog sustava s posebnim neurotransmiterom jest

senzorička inervacija koja se naziva još i neadrenergičkom nekolinergičkom

inervacijom (nonadrenergic noncholinergic innervation), odnosno NANC

inervacijom (16,19).

6

1. 3. 1. Senzorička inervacija

Senzorička se inervacija odvija preko trigeminusa, a počinje s nociceptorima.

Receptori s kojima počinje odgovor sluznice na neki podražaj (npr. toplinski,

kemijski ili mehanički) zovu se nociceptori. To su zapravo senzorički neuroni po

strukturi nemijelizirane živčane okončine – c-vlakna i tanke mijelizirane živčane

okončine - A-delta vlakna (20,21). Senzorička je inervacija putem svojih

nociceptivnih okončina razgranata po čitavoj nosnoj sluznici. Nalazi se u

submukoznim žlijezdama u intersticiju i prožima cijeli epitel. Dominantna je u

inervaciji regulacije nosne sekrecije. Glavni su neurotransmiteri CGRP (peptid

vezan uz kalcitoninski gen – prema engl. calcitonin gene-related peptide) i SP

(tvar P, prema engl. substance P), a tu se nalaze i NKA (neurokinin A), NPK

(neuropeptide K) i GRP (peptid koji otpušta gastrin, engl. gastrin-releasing

peptide).

Na nosnoj sluznici receptori za CGRP su najbrojniji na arterijama, a manje ih ima

na ostalim krvožilnim strukturama, dok ih na samim žlijezdama nema. CGRP

potiče dilataciju arteriola i porast krvnog protoka kroz sluznicu. Kao

neurotransmiter on je važan medijator hiperemije nosne sluznice kod upale.

Postoji pretpostavka da CGRP inhibira sekreciju makrofaga i na taj način djeluje

protuupalno (16,22,23).

Tvar P (SP) je medijator koji može poticati vaskularnu permeabilnost i sekreciju

žlijezda. To je peptid iz skupine tahikinina poput NKA i NKB. Receptori za SP

nalaze se na epitelnim stanicama arterija, vena i sinusoidalnih krvnih žila. Tvar P

uzrokuje oslobađanje histamina i drugih mastocitnih medijatora te pojačava

odgovor neutrofila i eozinofila na različite tvari iz okoline.

CGRP je aminokiselinski peptid koji je prisutan na epitelnim stanicama i

submukoznim žlijezdama. Taj peptid je stimulator egzocitoze epitelnih i

žljezdanih stanica (20,21,24).

NKA je tahikinin koji je po funkciji vrlo sličan tvari P i ima receptore samo na

arterijama. Prema istraživanjima izgleda da uzrokuje vazodilataciju i

7

ekstravazaciju plazme, a po nekim autorima postoji pretpostavka da pojačava

žljezdanu sekreciju i ubrzava mukocilijarni transport (21,25).

8

1. 3. 2. Kolinergička inervacija

Parasimpatički živci imaju glavnu ulogu u motornoj inervaciji sluznice nosa,

poglavito u regulaciji nosne sekrecije (16,21). Acetilkolin, glavni transmiter

kolinergičkog sustava, djeluje vezanjem na kolinergičke receptore na

submukoznim žlijezdama, ali i na ponekim vaskularnim strukturama, i to na

arterijama i sinusoidama. Acetilkolin djeluje na periferne muskarinske receptore

koji su prisutni na stanicama epitela submukoznih žlijezda, arterija i krvnih žila

pleksusa kavernozusa. Uz acetilkolin u novijoj se literaturi u vezi s

parasimpatičkom inervacijom spominju i vazoaktivni intestinalni peptid

(vasoactive intestinal peptide - VIP) i još neki drugi, njemu slični peptidi poput

peptid histidin metionina (peptide histidine methionine - PHM).

Nakon podražaja parasimpatičkih živaca dolazi do otpuštanja acetilkolina i VIP-a

te njemu srodnih peptida, čime se aktiviraju parasimpatički refleksi koji u nosnoj

sluznici povećavaju seroznu sekreciju.

1. 3. 3. Adrenergička inervacija

Simpatička (adrenergička) inervacija u patofiziološkim zbivanjima respiratorne

sluznice nosa manje je značajna za regulaciju nosnog ciklusa nego kolinergička i

senzorička inervacija. Neurotransmiteri simpatičkog inervacijskog sustava jesu

noradrenalin i neuropeptid Y (neuropeptide Y - NPY) (26). Neuropeptid Y je

peptid čiji su receptori smješteni na glatkoj muskulaturi arterija i na

arteriosinusoidalnim anastomozama. To je izrazito snažan vazokonstriktor koji

dovodi do vazokonstrikcije s kolapsom venskih sinusa. Vazokonstrikcija dovodi

do dekongestije (smanjenja edema) nosne sluznice i transudacije intersticijske

tekućine u nosnu šupljinu, a time se povećava prohodnost nosa i smanjuje otpor

zračnoj struji (17,18,21).

1. 3. 4. Neadrenergička nekolinergička inervacija (NANC)

9

Nosne žlijezde inervirane su kolinergičkim sustavom. Simpatičke živčane niti nisu

u uskom kontaktu s nosnim žlijezdama i njihova potpuna funkcija u kontroli nosne

sekrecije nije razjašnjena. Stimulacija tih živčanih vlakana uzrokuje

vazokonstrikciju i pad nosnog otpora. Prisutnost simpatičkih i parasimpatičkih

živčanih niti i njihovih transmitera u nosnoj mukozi poznata je već desetljećima,

ali novije imunohistokemijske studije prezentirale su spoznaje o neuropeptidima.

U neuropeptide se ubrajaju tahikinin, CGRP i NKA. Parasimpatička živčana

vlakna sadržavaju VIP i PHM, a simpatička NPY.

Tvar P je tahikinin koji se često nalazi kao kotransmiter s NKA i CGRP. Ima ga u

visokim koncentracijama u arteriolama nosne sluznice, a također i u venama,

žljezdanim stanicama i u epitelu površine nosne sluznice. SP receptor (NK1

receptor) lokaliziran je u epitelu, žlijezdama i krvnim žilama (27). CGRP receptori

u visokim se koncentracijama nalaze u muskulaturi arterija i arteriola nosne

sluznice (16).

1. 4. Nosna hiperreaktivnost

Nosna hiperreaktivnost se definira kao porast nosnog odgovora na normalni

podražaj. Ona podrazumijeva neadekvatan odgovor nosne sluznice na specifičan

ili nespecifičan podražaj koji se očituje opstrukcijom, hipersekrecijom i kihanjem,

češće kombinacijom svih triju simptoma od kojih jedan može dominirati.

Specifična hiperreaktivnost podrazumijeva hiperreaktivan odgovor nosne

sluznice na kontakt s alergenom, dok je nespecifična hiperreaktivnost odgovor

nosne sluznice na razne iritanse iz okoline (dim cigareta, prašina, para, promjene

temperature i vlažnosti zraka i dr.) te na promjene emocionalnih stanja.

Specifična hiperreaktivnost očituje se u dva klinička entiteta, kao trajni alergijski

rinitis i sezonski alergijski rinitis ili polenoza. Osim idiopatskog (prije:

vazomotornog) rinitisa, u skupinu nespecifičnih (nealergijskih) hiperreaktivnih

rinitisa ubrajaju se još i aspirinska intolerancija (s astmom ili bez nje) i

postinfekcijska preosjetljivost te sindrom nealergijskog rinitisa s eozinofilijom

(nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome - NARES). Kod specifičnih

10

hiperreaktivnosti postoji stanoviti antigen kao glavni čimbenik patogenetskih

mehanizama, a kod nespecifičnih hiperreaktivnosti antigen se često ne može

dokazati.

Posljednjih se godina jako proširilo znanje o etiologiji i patogenezi nosne

hiperreaktivnosti, i to osobito na području alergijskih reakcija. Za neke bolesti

koje dovode do hiperreaktivnosti karakteristična je upala, a za druge uvjet su

poremećaji autonomne živčane kontrole, izmijenjena produkcija, oslobađanje ili

djelovanje medijatora, neurotransmitera ili neuropeptida, kao i pojačana

ekspresija receptora na žilama, živcima i žlijezdama.

Dugogodišnja epidemiološka istraživanja u nekoliko europskih zemalja pokazuju

da oko 10% do 20% stanovništva pati od alergijskog rinitisa (28-32). Prevalencija

varira od 5% do 25%. Tako je npr. za njemačko govorno područje kumulativna

prevalencija alergijskog rinitisa oko 15% (33). Usporedba s epidemiološkim

istraživanjima s početka 20. stoljeća ukazuje na deseterostruki porast. Za

nealergijske oblike hiperreaktivnosti ima izrazito manje sigurnih podataka.

Prevalencija svih tih oblika hiperreaktivnosti zajedno može se procijeniti na

približno 15% (34).

Razni patofiziološki mehanizmi – inače zajednički svim bolestima nosne sluznice

- mogu dovesti do nosne hiperreaktivnosti, bilo sami bilo međusobno udruženi.

Dominantni mehanizam ovisi o osnovnom predispozicijskom čimbeniku, odnosno

o temeljnoj bolesti. Tako npr. alergijska reakcija dovodi do oslobađanja

histamina, leukotriena, prostaglandina, bazičnih proteina iz eozinofilnih

granulocita i do porasta neuropeptida, dok pseudoalergijska reakcija uključuje

leukotriene i eozinofilne produkte, a sama peptidergična, neuralno-refleksna

reakcija dovodi do rinitisa oslobađanjem neuropeptida. Morfološke promjene

nosne sluznice, primjerice hiperplazija cilindričnih stanica ili eozinofilija tkiva,

zajednički su rezultat raznih pokretačkih čimbenika.

Nosna je hiperreaktivnost, dakle, klinički fenomen koji se temelji na različitim

patofiziološkim mehanizmima (npr. alergijski, kolinergički, neurogeni,

peptidergički i dr.) koji se djelomično poklapaju i na koji istovremeno utječe

nekoliko etioloških faktora (35,36,37).

11

Najčešći oblik hiperreaktivne reakcije na nosnoj sluznici pojavljuje se u bolesnika

s alergijskim rinitisom. Iako je patofiziološki mehanizam reakcije jedinstven, u

opsežnom mozaiku te reakcije aktivnost nekih patofizioloških mehanizama može

u pojedinaca biti više ili manje izražena, o čemu ovise i klinički simptomi. Pri

kontaktu s alergenom, dendritičke stanice (antigen-prezentirajuće stanice)

razlažu antigen u manje peptide i prezentiraju ga T-limfocitima (Th2) koji luče

citokine IL-3, IL-4 i IL-5 i GM-CSF. Interleukin 4 je bitan za nastanak IgE

protutijela jer u B limfocitima dovodi do tzv. IgE izotip prekapčanja, koje potom

sintetiziraju B limfociti koji sazrijevaju do plazma stanica te sintetiziraju specifična

IgE protutijela. Kontaktom alergena s nosnom sluznicom dolazi do vezivanja

antigena s više specifičnih IgE protutijela (najmanje dva), a zatim se taj spoj

antigena i

protutijela⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪

anski medijatori, prostaglandini i leukotrieni. Aktiviranje ⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪mastocitnog sustava i oslobađanje medijatora u roku od nekoliko sekundi (rana

faza alergijske reakcije) nakon kontakta s alergenom dovodi do pokretanja

refleksnih mehanizama, ali i do otpuštanja neurokinina (SP, CGRP) s podraženih

nemijeliniziranih živčanih završetaka. Rezultat je tih zbivanja kihanje, kongestija,

tj. začepljenost nosa zbog vazodilatacije sinusnog sustava u nosnim školjkama te

rinoreja (transudacija) zbog povećane propusnosti kapilara i hipersekrecija

(kolinergički refleksi dovode i do hipersekrecije vrčastih stanica i submukoznih

žlijezda) (38). Nekoliko sati nakon kontakta s alergenom (kasna faza alergijske

reakcije), najviše aktivnošću citokina IL-5, dolazi do aktivacije eozinofila, koji se

nakupljaju u nosnoj sluznici i svojim citotoksičnim proteinima oštećuju respiratorni

epitel. Perzistiranje takve celularne reakcije dovodi do kronične upale i do

hiperreaktivnosti sluznice (39,40).

Osim eozinofilne upale, važno je spomenuti i ulogu neurogene upale koja se

pojavljuje i u nespecifičnim hiperreaktivnim reakcijama. Stimulacija senzoričkih

12

živaca, ne samo u alergijskoj reakciji, nego i pri provokaciji jakim iritansima,

dovodi do oslobađanja tvari P, do lokalne vazodilatacije, hipersekrecije i

degranulacije mastocita (41). Infekti gornjih dišnih putova mogu preko inhibicije

peptidaza reducirati razgradnju neuropeptida i bradikinina, a time i sudjelovati u

nastajanju postinfektivne hiperreaktivnosti (42). Inhibicijom peptidaze kinaze II

(ACE) mogu se objasniti i popratna djelovanja ACE-inhibitora kao što su kašalj,

sekrecija i hunjavica.

Hladan i suh zrak može zbog promjene osmolarnosti nosnog sekreta dovesti do

senzoneuralnog aktiviranja mastocita s dodatnim oslobađanjem histamina.

13

Klasifikacija nosne hiperreaktivnosti (prema Bachertu, ref. 28)

SkupinaPodskupinaPrimjeri/objašnjenja1. Alergijska1a: sezonska 1b:

perenijalna 1c: profesionalna 1d: nutritivnapeludi drveća, trava, korova

grinje, životinjski alergeni (perje, dlake) brašno, lateks, životinjski alergeni

jaje, mlijeko, orasi, celer, koštunjavo voće2. Popratno djelovanje lijekova

(uključujući ksenobiotike)2a: predvidivo tip A 2b: nepredvidivo tip

Bantihipertenzivi, ACE-inhibitori

acetilsalicilna kiselina, prehrambeni

aditivi, sulfiti, glutamat3.Neuralno-refleksnakolinergička peptidergička

adrenergička"skijaški nos", začinjena jela, "atletski nos", "honeymoon rhinitis",

"Old man(s drip", devijacija nosnog septuma4.Iritativno-toksičnapredoziranje

lijekovima (benilizam), organske i anorganske radne tvari5. Endokrinatrudnoća,

"honeymoon rhinitis", hipotireoza, akromegalija, kontracepcija6.

Postinfekcijskanakon virusnih ili bakterijskih infekata7. Idiopatskanepoznat

patomehanizam, pokretači se ne mogu otkriti8. Nesigurnanesiguran identitet

bolesti (nealergijski rinitis sa sindromom eozinofilije, nazalna mastocitoza)

Pretpostavljeni uzroci nosne hiperreaktivnosti:

1. oštećenje epitelne barijere,

2. povećana osjetljivost podražajnih receptora nosne sluznice,

3. promjene u prijenosu impulsa kroz živce, bilo periferije bilo SŽS-a,

4. promjene u oslobađanju ili razgradnji medijatora,

5. promjene u osjetljivosti receptora na ciljnim stanicama ili u metabolizmu,

6. influks upalnih stanica.

Prema spoznajama koje se uglavnom temelje na pokusima sa životinjskim

modelima, postoje tri patogenetska mehanizma nastanka idiopatskog rinitisa. U

anglosaksonskoj literaturi za taj se entitet upotrebljava termin nealergijski

hiperreaktivni rinitis. a mehanizmi njegova nastanka su sljedeći:

1. autonomna disfunkcija koja uključuje abnormalnost receptora,

2. poremećaj sluzničkog epitela zbog prisutnosti upalnih medijatora poput

leukotriena i sl.,

14

3. uključivanje antidromičkoga aksonalnog refleksa neuropeptidergičkoga

primarnog neurona.

1. 5. Upalne stanice u alergijskom i nealergijskom hiperreaktivnom rinitisu

Alergijski rinitis je upala nosne sluznice koja nastaje kao rezultat vezanja

kompleksa antigena (alergena) i specifičnog IgE protutijela za IgE receptore koji

se nalaze na većini upalnih stanica u nosnoj sluznici u bolesnika koji je

prethodno senzibiliziran na taj antigen (43). Iako se najburniji odgovor događa

zbog vezivanja na visokospecifične receptore na mastocitima te zbog njihove

aktivacije i degranulacije, danas je jasno da je u alergijskoj reakciji nosne

sluznice značajna aktivnost niza stanica. Cijeli proces počinje prezentacijom

antigena, pri čemu nema značajne upalne reakcije. Pri kontaktu s alergenom, dendritičke stanice (antigen-prezentirajuće stanice) razlažu antigen u manje peptide i prezentiraju ga T-limfocitima (Th2) koji luče citokine IL-4 i IL-5, IL-

6, IL-9 i IL-13. Interleukin 4 je bitan za nastanak IgE protutijela jer u B limfocitima dovodi do tzv. IgE izotip prekapčanja, koje potom sintetiziraju B limfociti koji sazrijevaju do plazma stanica te sintetiziraju specifična IgE protutijela. Interleukin 4 (IL-4) prvi je put impliciran u in vitro studijama kao ključ

za promjenu izotopa prilikom sinteze imunoglobulina u stvaranju IgE (44, 45).

Međutim, danas se zna da samo IL-4 nije dovoljan i da su za sintezu IgE potrebni

dodatni "ko-stimulatorni signali". Za alergijski rinitis značajna je i lokalna

produkcija IgE u nosnoj sluznici (46). Imunohistokemijsko dokazivanje IgE na

površini mastocita mogući je dokaz alergijske etiologije hiperreaktivnosti u onim

slučajevima kad je posrijedi lokalizirana bolest (bez sistemnih znakova atopije). U

alergijskom rinitisu do 50% mastocita je IgE pozitivno (47,48).

Pri kontaktu alergena s nosnom sluznicom dolazi do vezivanja antigena s nekoliko specifičnih IgE protutijela (najmanje dva), a zatim se taj spoj antigena i protutijela veže na visokospecifični Fce receptor (specifičan za IgE) na mastocitima, što dovodi do njihove degranulacije. Mastociti u granulima citoplazme sadržavaju brojne upalne medijatore, od kojih je u

15

najvećoj koncentraciji histamin. Uz to se aktiviraju i membranski medijatori, prostaglandini i leukotrieni. Aktiviranje mastocitnog sustava i oslobađanje medijatora u roku od nekoliko sekundi nakon kontakta s alergenom dovodi do pokretanja refleksnih mehanizama, što rezultira kihanjem, zbog vazodilatacije sinusnog sustava u nosnim školjkama dolazi do kongestije, a zbog povećanja propusnosti kapilara do transudacije. Kolinergički refleksni mehanizmi uz promjene na vaskularnom sustavu dovode i do hipersekrecije vrčastih stanica i submukoznih žlijezda. Nekoliko sati nakon kontakta s alergenom, najviše zbog aktivnosti citokina IL-5, dolazi do aktivacije eozinofila, koji se nakupljaju u nosnoj sluznici i svojim citotoksičnim proteinima oštećuju respiratorni epitel. Za regrutiranje upalnih

stanica značajna je i pojačana ekspresija aktivnosti adhezijskih molekula,

ponajprije ICAM-1 i VCAM, i to na endotelnim i epitelnim stanicama.

Neinfektivni nealergijski rinitis (NINAR) je hiperreaktivna rinopatija koja se

pojavljuje u nekoliko oblika, te se u onim oblicima koji se odlikuju obilnim

celularnim odgovorom na nespecifične podražaje može registrirati aktivacija

mastocita i eozinofila i bez prisutnosti IgE protutijela (NARES). U nekim oblicima

(npr. idiopatski rinitis) dominira pojačana kolinergička aktivnost, ali je upalna

infiltracija beznačajna.

1. 5. 1. Mastociti

Mastociti su, uz eozinofile, glavni izvor upalnih medijatora i citokina u alergijskoj

upali respiratorne sluznice. Rasprostranjeni su u raznim tkivima po cijelom tijelu,

a razlikuju se po podvrstama prema organima. U dišnim se putovima razlikuju

mastociti u nosnoj sluznici i u plućima. U samoj sluznici postoje dvije vrste, i to

mukozni - mMC (triptaza pozitivni) i vezivni mastociti - vMC (triptaza i kimaza

pozitivni). U ispitanika s alergijskim rinitisom otkriveno je znatno više mMC nego

u kontrolnoj skupini. Dokazana je njihova migracija u nosnoj sluznici bolesnika s

alergijskim rinitisom (49). Na površini mastocita postoje Fc receptori velikog

afiniteta za IgE protutijela. Samo aktiviranje mastocita odigrava se vezivanjem

16

antigen-IgE kompleksa za taj receptor, pri čemu je ključno premošćivanje

antigena između dvaju protutijela. Tada dolazi do degranulacije mastocita i do

oslobađanja medijatora iz granula, kao što su histamin i triptaza, ali i do

oslobađanja novosintetiziranih membranskih medijatora, leukotriena i

prostaglandina te citokina (IL-4, IL-5, IL-6, IL-13) (50,51,52). Za aktiviranje B-

stanica u plazma stanice i biosintezu IgE presudan je IL-4, dok IL-3 i IL-4

podupiru proliferaciju prematurnih mastocita iz progenitornih stanica u koštanoj

srži u cilju diferencijacije za pojedina tkiva. Na taj način postoji mogućnost i

autokrinog mehanizma u bolestima koje uvjetuje IgE-posredovana aktivacija

mastocita (53).

Degranulacija mastocita ne znači i njihovu smrt. Degranulirana stanica se

obnavlja, ponovno sintetizira medijatore i nakon obnove opet je spremna za

svoju funkciju. Djelovanjem tih tvari nastaju simptomi alergijske reakcije, te se

dalje modulira imunološki odgovor. Aktiviranje mastocita moguće je i bez

navedenog IgE mehanizma, a tada aktiviranje uključuje komplement C3a i C5a.

Neka su istraživanja pokazala da je moguće stvaranje IgE protutijela bez

spregnutog prepoznavanja antigena s Th limfocitima i MHC II, te potom aktivacije

B limfocita, već aktivaciju B limfocita mogu učiniti i MC, i to putem aktivacije

molekule CD 40 na površini MC, do koje dolazi pod utjecajem IL-4, IL-13 i

INFgama. Osim navedene uloge u akutnoj fazi upalne reakcije (histamin,

prostaglandini, leukotrieni), te u poticanju sinteze IgE, MC sekrecijom, IL-4 potiču

Th2 diferencijaciju stanica i djelovanje IL-4, IL-5 i TNF na kemotaksiju i pojavu

adhezivnih molekula na stijenkama krvnih žila, što sve vodi u kroničnu upalnu

fazu. Značajno je napomenuti da tvar P ne dovodi do degranulacije mastocita pa

se tako mastocitima ne pripisuje značajnija uloga u neurogenoj upali gornjih

dišnih putova.

Oslobađanje mastocitnih medijatora uzrokuje nosne simptome (svrbež, kihanje,

nosnu opstrukciju i hipersekreciju) zahvaljujući interakcijama s receptorima

prisutnim na neuralnim i vaskularnim elementima u sluznici. Učinci histamina na

nosne simptome (svrbež, kihanje i opstrukcija) uvjetovani su njegovim

17

vezivanjem primarno na H1-receptor. Antagoniziranje H2-receptora ima mali i

varijabilni učinak na smanjenje rinoreje i začepljenosti nosa.

Redukcija rinoreje vjerojatno je više povezana s učinkom na vaskularnu

permeabilnost nego na glandularnu sekreciju. S obzirom na slab učinak i H1 i H2

antagonista na histaminom induciranu nosnu opstrukciju (54,55), postoje i

hipoteze o umiješanosti trećeg histaminskog receptora - H3-receptora. H3-

receptori identificirani su na presinaptičkim perivaskularnim živčanim okrajinama

gdje reguliraju simpatički tonus (56). Stimulacija H3-receptora narušit će

simpatički tonus i rezultirati neprirodnom kongestijom i nosnom opstrukcijom.

Leukotrieni, izgleda, imaju važniju ulogu u genezi nosne opstrukcije od histamina

budući da 5-lipoksigenezni inhibitori sprječavaju i usporavaju alergenom

induciranu nosnu opstrukciju (57,58). LTD 4 receptor antagonist sprječava

akutne, alergenom inducirane nosne opstrukcije u sezonskom alergijskom rinitisu

(59). Doprinos prostaglandina D2 i kinina u začepljenosti nosa nije još objašnjen

specifičnim antagonizmom receptora nego istraživanjem učinaka nosnog

podražaja korištenjem strukturnih agonista.

18

Tablica 1.

Medijatorski mehanizmi rinitisa

Simptom Mehanizam Medijator (podvrste receptora)Nosni

svrbež Neuralni Histamin (H1)

Endotelin

Kihanje Neuralni Histamin (H1)

Endotelin

Rinoreja Neuralni Histamin (H1)

Endotelin

Vaskularni Histamin (H1)

Kinini (B2)

Leukotrieni (LTC4/D4)

Blokada Vaskularni Histamin (H1+H2+H3)

Kinini (B2)

Prostaglandin D2 (DP)

Leukotrieni (LTC4/D4)

Učinak degranulacije mastocita pridonijet će i eozinofilnoj upali sluznice koja je

očita kod alergijskog rinitisa. Mastociti unutar nosa sadržavaju prije formirane

citokine, poglavito IL-4, IL-5 i IL-6, i faktor tumorske nekroze ( (TNF-() (47,60). IL-

5 i TNF-( djeluju sinergistički u aktiviranju i regrutaciji eozinofila (61), dok IL-4

potencira učinak TNF-( na ekspresiju VCAM1 na vaskularni endotel. VCAM1 je

molekula endotelne adhezije leukocita važna za regrutaciju eozinofila putem

njene interreakcije s eozinofilnim ligandom VLA-4 (vide infra).

Nedvojbena je uloga mastocita u održavanju trajne minimalne upale u

alergijskom rinitisu (minimal persisting inflammation). Naime, IL-4 ostaje povezan

sa stanicama zbog ograničene difuzije egzocitoziranog mastocitnog

proteoglikanskog heparina, te postoje dokazi da to uvjetuje kontinuiranu

citokinsku sekreciju i IgE sintezu uz posredovanje mastocita (47,48).

19

1. 5. 2. Endotelne stanice

Uloga endotelnih stanica u alergijskom rinitisu nije samo da kao ciljni organ,

djelovanjem upalnih medijatora, propuštaju eksudaciju plazmatskih proteina (62),

nego i da sudjeluju u regrutiranju upalnih stanica (63).

Interakcija adhezijskih molekula leukocitnih endotelnih stanica (leucocyte

endothelial cell adhesion molecules - LECAMs) s ligandom izloženim na površini

stanice leukocita ključna je za ovaj proces (63). U alergijsku reakciju uključeni su

selektini, P-selektin i E-selektin, zajedno sa ICAM1 i VCAM1 koji su i jedan i

drugi članovi imunoglobulinske supergenske porodice. Pod utjecajem medijatora

poput histamina i PAF-a (platelet-activating factor) događa se najraniji vaskularni

odgovor (64,65).

Interreakcija VCAM1 i njezina receptora odgovorna je za akumulaciju eozinofila u

tkivu. Kod trajnog alergijskog rinitisa, gdje postoji uznapredovala kronična upala

sa sekundarnom infekcijom, uz VCAM1 postoji i pojačana aktivnost ICAM1 u

usporedbi s bolesnicima bez alergijskog rinitisa (66).

1. 5. 3. Epitelne stanice

Danas je jasno da i epitelne stanice aktivno sudjeluju u upalnom procesu.

Povišena epitelna ekspresija ICAM1 dokaz je minimalne perzistentne upale u

alergijskom rinitisu u asimptomatičnoj fazi (npr. polenozi izvan sezone). Njena

aktivnost dovodi do zadržavanja eozinofila. Epitel može generirati citokine i

kemokine, kao što su GM-CSF, IL-6, IL-8 i RANTES (67,68). Transkripcijski

faktorom NF kappa B inducira stvaranje dušikovog oksida (NO) i endotelina u

nazalnom epitelu. NO je vazodilatator, za razliku od endotelina koji se ubraja u

grupu peptida s vazokonstriktornim djelovanjem. Kod alergijskog rinitisa

dokazana je prisutnost povišenog mRNA za endotelin u stanicama sluznice, žila i

epitela nosne sluznice (69). Za endotelin se također smatra da inducira

oslobađanje sekundarnih medijatora (70), a nosna provokacija endotelinom

dovodi do svrbeža, kihanja i rinoreje (71).

20

1. 5. 4. Eozinofili

Eozinofili i neutrofili su granulociti slične morfologije, zajednički su im mnogi

lizozomski sastojci, većina kemotaktičnih odgovora, fagocitna sposobnost i

oksidacijski metabolizam. Međutim, između tih dviju vrsta stanica postoje velike

razlike. Eozinofili imaju znatno dulji životni vijek od neutrofila i, za razliku od njih,

tkivni eozinofili mogu recirkulirati. Čini se da u većini infekcija eozinofili nemaju

važniju ulogu. Imaju receptore za Fc fragmente IgG (CD32) i moćne su

citotoksične efektorske stanice za različite parazitne organizme.

Eozinofili su vrsta leukocita koje karakterizira relativno kratko vrijeme života: u

prosjeku u cirkulaciji su oko 48 sati. Karakteristične eozinofilne granule

sadržavaju brojne citotoksične enzime. Specifično je obilježje eozinofilnih granula

njihova kristalinična jezgra koja se sastoji od proteina bogatih argininom (glavni

bazični protein – major basic protein - MBP) s histaminaznom aktivnošću koji su

vjerojatno značajni u obrani domaćina od raznih noksi, te eozinofilnu peroksidazu

(EPO) koja katalizira oksidaciju brojnih supstancija s vodikovim peroksidom i

može olakšati ubijanje mikroorganizama. Uz MBP i EPO, granule eozinofila

sadržavaju eozinofilni kationski protein (ECP), eozinofilom deriviran neurotoksin

(eosinophil-derived neuroxin - EDN) i brojne enzime poput ribonukleaze i

histaminaze (72,73), kao i interleukin 5 (47). Aktiviranjem eozinofila oslobađaju

se granularni enzimi i sa de novo generiranjem produkata arahidonske kiseline.

Glavni produkt cijepanja lipoksigenaze arahidonske kiseline jest LTC4, koji

dovodi do nosne opstrukcije i rinoreje (74). U kliničkoj dijagnostici hiperreaktivnih

bolesti dišnih putova najčešće se kao marker aktivacije eozinofila mjeri ECP (u

serumu, nosnom, sinusnom i bronhoalveolarnom lavatu, sputumu).

Smrt eozinofila programiran je događaj koji se naziva apoptozom, a vezan je uz

aktivaciju endogenih biokemijskih procesa. Iako eozinofili nisu tipične stanice

nosne sluznice, dominantne su stanice u tkivima bolesnika s alergijskim rinitisom,

NARES i nosnom polipozom, koja je često udružena i s cističnom fibrozom i

Kartagenerovim sindromom.

21

1. 5. 5. Bazofili

Funkcija bazofila nije potpuno jasna. Nalazimo ih u alergijskim reakcijama i u

stanovitim stanjima kasnije kožne preosjetljivosti. Imaju površinski receptor

visokog afiniteta za IgE (FcRI) i križnim spajanjem IgE za bazofile s antigenom

izazivaju otpuštanje medijatora rane (anafilaktičke) reakcije preosjetljivosti

(histamina, eozinofilnog kemotaktičnog faktora anafilaksije i neutralne proteaze).

Bazofili sadržavaju manje većih granula i razlikuju se od mastocita po tome što

imaju manje histamina, različite proporcije proteoglikana, 1% do 3% sadržaja

mastocitne triptaze, ne generiraju PGD 2 i, za razliku od mastocita, akumuliraju

malu količinu glavnog bazičnog proteina (MBP) i eozinofilom deriviranog

neurotoksina (EDN) (75-77). Bazofili, međutim, stvaraju određenu količinu LTC 4

koja se može usporediti s onom koju stvaraju mastociti slijedeći imunološko

aktiviranje (60 ng/10 6 stanica) (78).

Mogu ih aktivirati IL-1, IL-3, IL-5 i GM-CSF (79-81). Direktno oslobađanje

medijatora mogu inducirati IL-1 (, IL-3, GM-CSF i TNF-( (82-85). Čimbenici za

otpuštanje histamina (histamine-releasing factors - HRFs) su produkti oslobođeni

iz aktiviranih mononuklearnih stanica koji su sposobni inducirati oslobađanje

bazofilnog histamina. Identificirani su u nosnom ispirku (86), a to su "connective-

tissue-activating-peptide III" (CTAP III) i njegov derivat "neutrophil-activating-

peptide-2" (NAP-2), MCP-1 (87), "Regulated upon Activation, Normal T cell

Expressed and Secreted" (RANTES) (88), MIP-1( i MIP-1( (89). RANTES se

oslobađa nakon nosne provokacije alergenom (90), ali ne u detektabilnoj razini u

prirodnoj izloženosti alergenu (91).

1. 5. 6. T-limfociti

T-limfociti imaju ključnu ulogu u regulaciji i koordinaciji imunskog odgovora u

alergijskih bolesti. Biopsije nosne sluznice u trajnom i sezonskom alergijskom

rinitisu pokazale su porast određenih populacija T-limfocita (92-95). Njihov je

22

porast povezan s porastom CD-4 populacije stanica, koji ima potencijal stvaranja

proupalnih citokina. Prema profilu citokina koje sintetiziraju, razlikujemo Th1 i

Th2 fenotip. Tip Th1 otpušta IFN-gama i IL-2, vezano uz odloženi tip

hipersenzitivne reakcije, a tip Th2 stvara IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 i GM CSF,

odgovorne za transformaciju B-limfocita u plazma stanice u kojima se inducira

sinteza IgE, te pojačanu aktivaciju i odgođenu apoptozu eozinofila (96).

Imunohistokemijska istraživanja potvrdila su pojačanu aktivnost citokina Th2

profila u alergijskom rinitisu.

1. 6. Markeri alergijske upale

Alergijska reakcija u respiratornoj sluznici obilježena je aktivacijom Th2 limfocita,

mastocita i eozinofila, ali i aktivacijom receptora na epitelnim i endotelnim

stanicama, neuralnim završecima i žlijezdama, što rezultira povišenom

koncentracijom upalnih medijatora, te kemokina i citokina Th2 profila u mukozi,

submukozi i sekretu. Tijekom niza godina razvijene su brojne metode

dokazivanja i mjerenja specifičnih sekretornih proteina raznih upalnih stanica,

kao što su eozinofilni i neutrofilni granulociti, mastociti te monociti i makrofagi

(97,98). Najvažniji je rezultat navedenih istraživanja mogućnost dobivanja

metode za dokazivanje specifičnih markera upalnih stanica, čime se, na temelju

analize upalnih medijatora u lokalnoj tekućini koja je najbliža bolesnom organu

(npr. u nosnom lavatu, bronhoalveolarnom lavatu i sl.) (99-102), može razlikovati

tip upale bez primjene invazivne dijagnostičke metode kao što je npr. biopsija. S

napredovanjem spoznaje o lokaliziranoj alergijskoj upali u nosnoj sluznici, bez

sistemnih znakova alergijske bolesti, takva dijagnostička metoda, uz specifičnu

provokaciju, ima sve važnije dijagnostičko mjesto. Važno je napomenuti da se

ove metode još uvijek više rabe u istraživačke svrhe nego u kliničkoj dijagnostici.

Zahvaljujući analizi upalnih medijatora i celularnih markera u nosnom lavatu, uz

kontroliranu specifičnu nazalnu provokaciju, utvrđena je dinamika aktivacije

pojedinih upalnih stanica i otpuštanja pojedinih medijatora, u vezi s

pojavljivanjem pojedinih simptoma, čime je znatno unaprijeđena spoznaja o tijeku

23

patofizioloških zbivanja nakon kontakta senzibilizirane nosne sluznice s

alergenom. Isto tako, ovom tehnikom moguće je pratiti supresiju upalnog

odgovora nakon primjene antialergijske terapije.

Mjerenje se može provoditi u krvi i u urinu. Ali bez obzira na uzorak u kojemu će

se mjerenje provesti, najvažnije je da materijal bude uzet i pripremljen s

najvećom pažnjom zato što postoji mogućnost da stanice koje se nalaze u

materijalu naknadno otpuste velike količine upalnih medijatora. Stoga je jako

važno pažljivo odvojiti stanice iz tekućine. U krvi se markeri mogu mjeriti u plazmi

i u serumu. Ako se mjere u plazmi, zapravo se mjeri razina cirkulirajućih

medijatora, a mjerenjem u serumu, mjeri se razina cirkulirajućih i dodatno

oslobođenih medijatora iz stanica tijekom procesa koagulacije krvi. Klinički,

mjerenje različitih markera u serumu pokazalo se najkorisnijim i najuspješnijim.

24

1. 6. 1. Markeri eozinofilnih granulocita

Eozinofilni granulociti sadržavaju u svojim granulama četiri glavna proteina, a to

su:

1. ECP (eozinofilni kationski protein)

2. EPO (eozinofilna peroksidaza)

3. EPX/EDN (eozinofilni protein x / eozinofilni neurotoksin)

4. MBP (glavni bazični protein)

Svi ti proteini oslobađaju se u ekstracelularnu tekućinu pod utjecajem različitih

sekretagoga i proinflamatornih citokina, kao što su IL-5, GM-CSF ili PAF (103-

105) in vitro. Njihova povišena razina in vivo može se dokazati u tjelesnim

tekućinama i u tkivu u slučaju raznih bolesti, uz paralelni porast aktivnosti

mijeloperoksidaze (MPO) - markera neutrofilnih granulocita (npr. bakterijski

meningitis, reumatoidni artritis, psorijaza, respiratorni distres sindrom odraslih) i u

slučaju nekih stanja (npr. trudnoće) (97,106-108). Mjerenjem u različitim

tjelesnim tekućinama ECP i EPO pokazao se specifičnim indikatorom eozinofilne

aktivnosti. Za razliku od prethodno navedenih bolesti, u alergijskim bolestima

povećana aktivnost ECP obično je izoliran nalaz bez jednakomjernosti prema

MPO. Zapažena je signifikantna korelacija razine ECP u bronhoalveolarnom

lavatu prema razini u serumu (100,109). Rezultati mjerenja razine markera u

serumu koriste se za praćenje aktivnosti osnovne alergijske bolesti u plućima,

kao i terapijski antiastmatski učinak kortikosteroida. Stanovita se sličnost može

prenijeti i na zbivanja u alergijskom i nealergijskom rinitisu koji pokazuju

nespecifičnu nazalnu hiperreaktivnost, gdje razina ECP u nosnom lavatu može

indirektno govoriti o razini nosne hiperreaktivnosti na nespecifični ili specifični

podražaj. Bolesnici koji imaju hiperreaktivni odgovor na podražaj nosne ili

bronhalne sluznice već prije provokacije specifičnim ili nespecifičnim podražajem,

imaju određeni stupanj lokalne sluzničke upale, iako su klinički bez simptoma

osnovne bolesti. Možemo zaključiti da su za razvoj astme ili rinitisa potrebna dva

osnovna preduvjeta: prisutnost populacije aktivnih eozinofila u lokalnom miljeu i

25

oslobađanje kemotaktičkih faktora koji privlače nove upalne stanice potrebne za

simptomatsku upalnu reakciju (110).

26

1. 6. 2. Markeri neutrofilnih granulocita

Neutrofilni granulociti sadržavaju nekoliko granularnih proteina koji se izlučuju

ekstracelularno i mogu poslužiti kao specifični markeri njihove aktivnosti in vivo, a

to su katepsin G, elastaza, proteinaza 3, defenzin, mijeloperoksidaza (MPO),

azurocidin, lizozimlaktoferin, 40-kDa protein i gelatinaza.

Dva proteina, koji se uobičajeno koriste kao markeri primarne granularne

proteinske sekrecije neutrofilnih granulocita, jesu elastaza i mijeloperoksidaza.

MPO je znatno osjetljiviji i bolji marker za praćenje primarne granularne sekrecije

in vivo (111,112). Visoke vrijednosti mjerenja MPO u lokalnim tekućinama pluća i

nosa u bolesnika s alergijskim bolestima pronađene su poglavito u nosnom

lavatu. Mjerenjem u krvi astmatskih bolesnika, razina MPO čini se

nepromijenjena osim u bolesnika s nekim znacima infekcije. Sve to vodi upućuje

na zaključak da neutrofili nisu glavni faktor alergijske reakcije i da mjerenja

njihovih markera imaju smisla u otkrivanju podležeće infekcije (113).

1. 6. 3. Markeri mastocita

Do sada se kao marker mastocitne aktivnosti uglavnom koristio histamin.

Bazofilni granulociti bogat su izvor histamina tako da izmjereni histamin u krvi

može potjecati iz bazofila. Mastociti u svojim granulama sadržavaju nekoliko

proteina koji su izolirani, a poznata su im i obilježja, a to su kimaza i triptaza.

Triptaza je pronađena jedino u mastocitima (97) pa je dokaz triptaze u bilo kojem

biološkom materijalu znak aktivacije mastocitnih stanica. U odraslih osoba nije

pronađena korelacija između razine triptaze u bronhoalveolarnom lavatu i astme,

što upućuje na zaključak da su mastociti aktivni u astmatskoj upali, ali nisu

stanice koje zapravo uzrokuju astmu (101,102). Ovi rezultati nisu podudarni s

istraživanjima u djece kojima je pronađena visoka korelacija između razine

triptaze i plućne infekcije (114). Zaključujemo da patofiziološki mehanizam astme

može biti različit između odraslih i djece te da u djece mastocitne stanice imaju

veću ulogu.

27

Normalna krv i krv neprovociranih alergičara ne sadržava mjerljive vrijednosti

triptaze, a nakon provokacije alergenom vrijednost triptaze izrazito raste.

Najimpresivnija izmjerena vrijednost nađena je u osoba s anafilaksijom i

mastocitozom (97,115).

1. 6. 4. Ostali markeri alergijske upale

Početkom 90-tih godina postaju dostupni brojni testovi za određivanje citokina i

adhezivnih molekula. Mnogi od njih postaju zanimljivi zbog mogućnosti

objašnjavanja alergijske upale. Interleukin 5 je vjerojatno najvažniji protein

povezan s eozinofilnom aktivacijom, a nekoliko velikih istraživanja pokazalo je da

T-limfociti u astmatskih bolesnika stvaraju veće količine IL-5 (116). Eozinofilija

koja postoji u astmatičara može se objasniti aktivacijom T-limfocita i pojačanim

stvaranjem IL-5 (105,117). IL-4, za koji se smatra da regulira stvaranje IgE,

povišen je u alergijskoj astmi, što nije slučaj u nealergičara. Lizozim koji je dobar

marker makrofagne aktivnosti, pokazao je korelaciju s neutrofilnom

kemotaktičnom aktivnošću nakon provokacije alergenom. IL-2r otkriven je u

bronhoalveolarnom lavatu i krvi astmatičara kao dokaz aktivnosti T-limfocitnih

stanica.

Iduća skupina molekula koje su zanimljive za alergijsku bolest jesu adhezione

molekule.

ELAM-1 (endothelial-leucocyte adhesion molecule) i VCAM-1 (vascular cell

adhesion molecule) zanimljive su za istraživanje. ELAM-1 važan je kao marker

aktivnosti endotelnih stanica, a VCAM-1 sudjeluje u selektivnoj akumulaciji

eozinofila na mjestu upale (118).

Možemo zaključiti da se praćenje aktivnosti upalnih stanica, a ne samo njihova

broja, pokazuje kao dobar način praćenja bilo kojeg upalnog stanja, što je dovelo

do nastanka i usavršavanja novih laboratorijskih testova za dokazivanje i

mjerenje sekretornih proteina pojedine upalne stanice. Na osnovi toga mogu se

dobiti i korisni podaci o kvaliteti upalne reakcije. Postavljen je postulat da testovi

za upalne markere pojedinih stanica budu od kliničke važnosti u praćenju i

liječenju pojedinih upalnih bolesti, kao što su alergijska astma, alergijski rinitis,

28

dermatitis i sl. Danas je moguće mjeriti markere eozinofila, mastocita, neutrofila i

trombocita.

29

Markeri upalnih stanica u krvi

Marker Upalna stanica

Eozinofilni kationski protein (ECP) Eozinofil

Eozinofilna peroksidaza (EPO)

Eozinofilni protein X, eozinofilni neurotoksin (EPX/EDN)

40-ikDa protein Neutrofil

Elastaza

Laktoferin

Mijeloperoksidaza (MPO)

Triptaza Mastocit

IL-2r T-limfocit

Lizozim Makrofag

Beta2-tromboglobulin Trombocit

Endotelna-leukocitna adheziona molekula (ELAM-1) Endotelna stanica

1. 7. Nosni provokacijski testovi

Provokacijski testovi uključuju primjenu ciljanog alergena (specifična provokacija)

ili nespecifičnog provokacijskog agensa (npr. upalni medijatori, iritansi, hladni

zrak, neizotonični aerosol) izravno u nos kako bismo odredili osjetljivost nosne

sluznice na tu tvar, odnosno podražaj. Odgovor na provokaciju može se prikazati

kao pojačano kihanje i sekrecija iz nosa ili kao povećan nosni otpor.

Specifična hiperreaktivnost uključuje hiperreaktivni odgovor nosne sluznice na

kontakt s alergenom, a nespecifična na razne iritanse, promjenu temperature i

vlažnost zraka, fizičku aktivnost i slično. Specifična hiperreaktivnost dokazuje se

uobičajenim kliničkim metodama koje se temelje na hiperreaktivnom odgovoru u

30

dodiru s alergenom na koži ili, još bolje, na nosnoj sluznici te dokazivanjem

specifičnih protutijela na alergen.

Nespecifična hiperreaktivnost utvrđuje se na temelju anamnestičkih podataka, a

dokazuje se hiperreaktivnim odgovorom na nosni provokacijski test nekim od

uobičajenih upalnih medijatora ili nespecifičnim podražajima, npr. hladnim

zrakom, neizotoničnim aerosolom i dr.

Oba oblika hiperreaktivnosti često se pojavljuju u istog bolesnika. Pokazalo se da

velika većina ispitanika s dokazanom specifičnom nosnom hiperreaktivnošću

(pozitivan alergološki test, bilo kutanom bilo nosnom provokacijom) ima, bilo u

anamnezi bilo u nespecifičnim provokacijskim testovima, simptome nespecifične

nosne reaktivnosti, tj. imaju hiperreaktivan odgovor na nespecifičan podražaj i u

odsutnosti alergena (npr. hladan zrak).

S druge strane, bolesnici s vrlo čvrstim anamnestičkim podacima nespecifične

nosne reaktivnosti (gustatorna rinoreja, hladni zrak) često u anamnezi navode

podatke koji upućuju na genetsku predispoziciju alergijske bolesti dišnih putova ili

su bar u nekom razdoblju svog života imali sezonske atake rinitisa, koje po svojoj

kliničkoj slici odgovaraju atakama IgE-posredovane hiperreaktivnosti, premda su

im kutani alergotestovi bili negativni, a razina IgE uredna.

1. 7. 1. Nespecifični nosni provokacijski test

Pri kliničkim ispitivanjima nespecifična se hiperreaktivnost, osobito njezin stupanj

i značenje, može dokazati nespecifičnim provokacijskim testovima.

Najuobičajeniji su histaminski i metakolinski test, ali treba spomenuti da se u

istraživanjima primjenjuju gotovo svi upalni medijatori kako bi se dokazao sniženi

prag na provokaciju u usporedbi sa zdravom populacijom.

Na početku pretrage ispituje se stanje sluznice kako bi se utvrdilo bazalno stanje

nosa, i to u skupini (A) oboljelih od različitih alergijskih ali i nealergijskih bolesti, s

anamnezom pozitivnom na simptome hiperreaktivnosti, i u kontrolnoj skupini (B)

zdravih ispitanika.

31

Bazalni nosni otpor određuje se prije provokacije u seriji mjerenja, a rezultat se

izražava kao prosječni bazalni otpor bolje prohodne strane, lošije prohodne

strane te ukupni otpor izračunat formulom paralelnih otpora.

Inhaliraju se standardne otopine histamina (0,03; 0,06; 0,125; 0,25; 0,5; 1,0; 2,0 i

4,0 mg/ml) ili metakolina (0,025; 0,1; 0,25; 0,5; 1,0; 2,5; 5,0 i 10,0 mg/ml).

Utvrđuje se koncentracija histamina ili metakolina (tzv. provokativna

koncentracija - PC) koja je izazvala značajne promjene praćenih parametara.

Ako je provokativna koncentracija histamina manja od 8 mg/ml, posrijedi je

nazalna reaktivnost.

Tijekom provokacije bilježe se nazalni simptomi (začepljenost, svrbež nosa i broj

kihanja), mjeri se nosna sekrecija u ml, a nosni otpor zračnih putova mjeri se

aktivnom prednjom rinomanometrijom koja daje objektivne mjerljive parametre,

vrijednosti otpora za svaku nosnicu kao i totalni nosni otpor (TNR).

TNR se mjeri 5 minuta nakon svake provokacije. Praćenjem porasta otpora

nakon provokacijskog testa moguće je odrediti vezu ukupnog nosnog otpora sa

svakom dozom histamina kako bi se dobila krivulja s podacima o dozi, odnosno

dobivenom odgovoru. Rezultati nosnih otpora uspoređuju se za bolje i lošije

prohodnu stranu, kao i ukupno izračunati otpor.

Uzimajući u obzir da je pozitivan onaj test kod kojega je TNR povećan 100%,

primijećeno je da oba, i histamin i metakolin, uzrokuju porast ukupnog nosnog

otpora pri porastu koncentracije lijeka, no provokacija histaminom daje značajnije

rezultate u smislu pozitivnosti u ispitivanoj grupi. Prema tome, histamin bi mogao

biti najprikladniji osobito za diferenciranje djece s alergijskim rinitisom od zdravih

kontrolnih skupina.

Modificiranjem bronhalnih provokacija neizotoničnim aerosolima u rinološkim

pretragama hiperreaktivnih ispitanika koriste se hiperosmolarne otopine i

destilirana voda s nešto drugačijim mehanizmom djelovanja, ali većina

istraživanja pokazuje značajan porast nosnog otpora u ispitanika s nosnom

hiperreaktivnošću nakon inhalacije neizotoničnih otopina.

Usporedba koncentracije upalnih medijatora u nosnom ispirku nakon provokacije

alergenom i hipotoničnom otopinom pokazuje sličan odnos, a u nekih ispitanika i

32

istu razinu upalnih medijatora, čak i nakon provokacije s malom dozom

hipotonične otopine. Klinička aplikacija ovog provokacijskog testa moguća je u

više oblika, ne samo u procjeni nespecifične hiperreaktivnosti u alergičara, nego i

u nealergičnih hiperreaktora.

33

1. 7. 2. Specifični nosni provokacijski testovi

Specifični nosni provokacijski test jedan je od najvažnijih testova u ovom

području. Taj je test mnogo osjetljiviji nego kožni (PRICK) i alergosorbentni test

(RAST) u asimptomatskoj fazi i može pokazati specifičnu hiperreaktivnost nosne

sluznice. Iako se još uvijek više koristi u istraživačke nego u kliničke svrhe, taj je

test jedan od ključnih diferencijalno-dijagnostičkih postupaka u razlikovanju

alergijskog i nealergijskog hiperreaktivnog rinitisa. Test identificira alergene

uzročnike simptoma i definira opravdanost lokalne imunoterapije, te procjenjuje

njenu učinkovitost.

Klinička metoda dokazivanja temelji se na hiperreaktivnom odgovoru u kontaktu

s alergenom na nosnoj sluznici te utvrđivanjem specifičnih protutijela na alergen.

Jednostavan i relativno siguran postupak provokacije, kao što je nazalna

alergijska provokacija, treba imati za cilj utvrđivanje prisutnosti alergijskog

odgovora sa što manje popratnih pojava za bolesnika.

Nazalni odgovor nakon provokacije alergenom vrednuje se korištenjem kliničkih

nalaza (sekrecija, kihanje) i mjerenjem porasta otpora na bolje i lošije prohodnoj

strani aktivnom prednjom rinomanometrijom.

Mjeri se ukupni i specifični imunoglobulin E u nosnoj sekreciji koji je povišen u

osoba s alergijskim rinitisom (pogotovo specifični IgE). Nosni provokacijski test

daje značajnu korelaciju između kliničkih simptoma, kožnih testova i specifičnog

IgE.

U provokacijskim testovima očekuje se znatan porast otpora na bolje prohodnoj

strani za razliku od bazalno lošije strane. Taj se porast može pripisati većoj dozi

provokacijskog agensa koja je, zahvaljujući većoj brzini strujanja, više

podraživala bolje prohodnu stranu. Nakon provokacije i dijagnoze alergena

možemo primijeniti specifičnu terapiju i stanje kontrolirati rinomanometrijom.

Uvođenjem objektivno mjerljivih parametara, što omogućava rinomanometrija, uz

dnevnik subjektivne procjene, nazalna provokacija bi mogla postati rutinski

klinički parametar u procjeni stanja i uspješnosti liječenja bolesnika s nosnom

hiperreaktivnošću.

34

1. 8. Metode mjerenja hiperreaktivnog odgovora nosne sluznice

1. 8. 1. Rinomanometrija

Rinomanometrija je objektivna metoda ispitivanja nosne prohodnosti

respiratornog kapaciteta nosa pomoću elektromanometrijskog instrumenta koji se

zove rinomanometar. Cilj je pretrage ocijeniti nosnu respiraciju i dobiti odgovor

na pitanje: je li disanje kroz nos fiziološko ili patološko?

Princip rinomanometrije je jednostavan. Zrak struji kroz cijev određene duljine i

presjeka samo ako postoji dovoljan tlak na ulazu u cijev. Ako je presjek cijevi

konstantne duljine manji, potreban je veći tlak da bi jednaka količina zraka prošla

kroz nju. Razlika između tlaka zraka na ulazu i izlazu iz cijevi konstantne duljine

može se odrediti veličinom presjeka te cijevi.

Nosnu šupljinu shvaćamo kao cijev konstantne duljine, ali njezin promjer nije

konstantan. Fiziološke promjene, npr. nosni ciklus, kongestija ili devijacija

septuma, mijenjaju navedeni promjer. Rinomanometrija mjeri razliku između tlaka

zraka na ulazu i izlazu iz nosne šupljine i tako indirektno utvrđuje koliki je presjek

ispitivane nosne šupljine.

Mjerenje nosnog zračnog otpora temelji se na mjerenju transnazalnog pritiska

((P) i brzine strujanja (protoka) zraka kroz nos (V).

U počecima rinomanometrije bilo je nemoguće usporediti rezultate različitih

centara zbog različitih metoda registracije mjerenja i obrade podataka.

Međunarodni komitet za standardizaciju u rinomanometriji (ICSR) uveo je

standarde u rinomanometrijsko mjerenje. Koriste se tri najčešće prihvaćene

tehnike za određivanje transnazalnog tlaka respiratornog protoka zraka:

1. PREDNJA RINOMANOMETRIJA

2. STRAŽNJA RINOMANOMETRIJA

3. POSTNAZALNA RINOMANOMETRIJA

Standardizacija rinomanometrije dovela je do ujednačavanja i mogućih usporedbi

vrijednosti u različitim studijama. Nosni otpor (Rn) izražava se kao Rn = (P/V pri

35

konstantnom tlaku od 75 Pa za stražnju metodu registracije i 100 Pa ili 150 Pa za

prednju metodu.

Totalni nosni otpor (obje strane) može se izračunati direktno iz binazalnog tlaka i

podataka protoka (stražnja tehnika) Rn = (P/V.

Totalni nosni otpor može se računati iz uninazalnog tlaka i podataka protoka s

lijeve i desne strane. Totalni nosni otpor (binazalni) može se računati prema

formuli paralelnih otpora:

produkt Rnrt x Rnlt

TRn = -------------------------- = ------------------------ u Pa/cm3/sec

suma Rnrt + Rnlt

TRn = totalni nosni otpor

Rnrt = otpor u desnoj nosnici

Rnlt = otpor u lijevoj nosnici (10)

Rinomanometrijom dobivamo objektivne podatke o stupnju nosne opstrukcije za

vrijeme inspirija i ekspirija za svaku stranu, kao i ukupne prosječne vrijednosti

otpora nosa pri inspiriju i ekspiriju. Svi ti parametri daju značajne podatke za

procjenu stanja nosnih putova. Svaka uninazalna vrijednost otpora trebala bi se

bazirati na najznačajnijem od četiri uzastopna daha. Spomenuti proračuni mogu

se ponoviti nakon dekongestije. Tip dekongestivnog sredstva vjerojatno nije

toliko važan kao korištenje istog tipa i količine svaki put.

1. 8. 1. 1. Prednja rinomanometrija

Prednjom rinomanometrijom ispituje se disanje na samo jednu nosnu šupljinu

dok se druga isključuje postavljanjem receptora u nosnicu te strane. Tlak se

snima kroz malu cijev koja je učvršćena u zatvorenoj nosnoj šupljini dok osoba

diše drugim putom. Taj se oblik rinomanometrije najčešće koristi u kliničkom radu

(119). Prednosti su ove metode što se može primijeniti u svih bolesnika, čak i u

36

djece, i što omogućava usporedbu lijeve i desne nosne šupljine, što je osobito

važno u rinokirurgiji. Nedostaci su što se ukupni kapacitet nosa mora naknadno

izračunati, zahtijeva neprirodan način disanja, a nosni otpori koji se izračunavaju

primjenom Ohmovog zakona o paralelnim otpornicima, pouzdani su samo za

prohodne, tj. dekongestirane noseve. Nedostatak je te metode i mukovaskularna

fluktuacija koja je česta, a koja izaziva otpor u nosu koji nije tretiran i događa se u

intervalu između mjerenja lijeve i desne nosnice.

1. 8. 1. 2. Stražnja rinomanometrija

Ova metoda sastoji se u snimanju tlaka iz orofarinksa pomoću cijevi koja prolazi

kroz zatvorene usnice i smještena je između jezika i nepca. Mjeri se razlika tlaka

koja održava stanje tlaka u objema nosnim šupljinama istovremeno. Ta metoda

zahtijeva mnogo strpljenja uz pretpostavku da svaki pacijent pravilno namjesti

jezik i meko nepce te da pokuša održati otvorenost orofaringealnog i

nazofaringealnog otvora dok diše na nos (119). Prednost je ove metode u tome

što mjeri ukupni kapacitet respiracije (obje nosne šupljine istodobno), a

nedostatak je što se ne može primijeniti u svih bolesnika.

1. 8. 1. 3. Postnazalna rinomanometrija

Tlak se snima kroz fini kateter s lateralnim otvorom blizu vrha čije dimenzije

odgovaraju provođenju tlačnog signala. Kateter premazan lidokainskim gelom

prolazi 8 cm uza zid šire nosne šupljine do nazofarinksa. Ispitivanja nisu otkrila

probleme otpora zbog upotrebe katetera ili lidokaina za vrijeme kratkog perioda

potrebnog za klinička mjerenja u neliječenim nosevima. Kateteri ostaju na mjestu

(in situ) kod dekongestiranih noseva nekoliko sati, bez promjene u otporu. Ne

postoje nikakve razlike među rezultatima prosječnih prednjih i postnazalnih

mjerenja otpora kada se mukovaskularno tkivo stabilizira lokalnim

dekongestivima. Vrijednosti stražnje rinomanometrije pokazuju veće varijacije i

imaju malo veću prosječnu vrijednost od postnazalnih (per-nazalnih) vrijednosti.

37

Stražnja (per-oralna) rinomanometrija korisna je u djece za koju se sumnja da

imaju nazofaringealno začepljenje. Rezultati prednje i stražnje rinomanometrije

manje su točni od rezultata dobivenih postnazalnom kateterizacijom

nazofarinksa.

Bez obzira na to koja se metoda primjenjuje, rinomanometrija mora voditi računa

i o sluznici koja reagira na širok spektar najrazličitijih stimulusa i tako utječe na

nalaz. Faktor sluznice može se, s više ili manje uspjeha, isključiti testovima

dekongestije i položajnim testovima. Znatno veći problem u rinomanometrijskoj

analizi jesu oni slučajevi u kojima je potrebno razgraničiti fiziološku od minimalne

patološke respiracije (120).

1. 8. 2. Vrijednosti rinomanometrije

Rinomanometrijske metode mogu dati relativan podatak o nosnoj prohodnosti s

obzirom na dijurnalne varijacije, uz procjenu učinkovitosti lijekova i ostalih

fizikalnih agensa koji se apliciraju na nosnu sluznicu. Mogu dati relativno

nesiguran podatak o tome je li otpor zraka ispitivanog nosa u granicama

normale. Rinomanometrija može donekle dati netočnu procjenu smjera i stupnja

tlaka nakon onih kirurških operacija za koje se pretpostavlja da oštećuju funkciju

nosnih šupljina. Da bi rinomanometrija u pravom značenju bila klinička, prije

svega mora pokazati da daje objektivne mjere fiziološkog poremećaja koji

rezultira simptomima nosne opstrukcije. Ipak, u literaturi se navode stanovite

vrijednosti koje u većini slučajeva odgovaraju normalnoj nosnoj respiraciji.

Normalni nosni otpor po nosnici je od 0,4 do 0,5 Pa/cm3s-1

Normalni ukupni nosni otpor je do 0,15 Pa/cm3s-1

Nosni otpor je blago povišen ako su njegove vrijednosti od 0,30 do 0,60 Pa/cm3s-

1

Kad su vrijednosti nosnog otpora veće od 0,60 Pa/cm3s-1, posrijedi je totalna

nosna opstrukcija.

38

Rinomanometrijska mjerenja i parametar otpora daju uvid u prohodnost dišnih

putova, ali se vrijednosti ne poklapaju sa subjektivnom procjenom o jačini

kronične opstrukcije (119).

1. 9. Liječenje nosne hiperreaktivnosti

Liječenje nosne hiperreaktivnosti provodi se, s jedne strane, ovisno o etiologiji i

patogenezi, a s druge strane, ovisno o simptomima koji prevladavaju.

U cilju kontroliranja uspjeha terapije, upućeni smo na anamnezu koja se

diferencirano može uzimati prema klasifikaciji simptomatologije po težini ili

vizualno analognim skalama. Nosna se opstrukcija može polukvantitativno

obuhvatiti postavljanjem pitanja o disanju na usta, sekreciji, o podražaju na

kihanje, brojenjem napada kihanja itd.

Bolesniku ne smeta nosna simptomatologija sama po sebi, već s njom povezana

ograničena društvena i sportska aktivnost. Dolazimo do termina HRQL (health-

related quality of life – kvaliteta života) koji se u anglosaksonskoj literaturi sve

više spominje. Kvaliteta života je ograničena pa je cilj liječenja poboljšanje ili

ponovno uspostavljanje kvalitete života. Terapijske se mjere mogu diferencirati

kao uskraćivanje ili izbjegavanje medikamentne terapije, hiposenzibilizacija ili

kirurške metode. Prikladnim se kombinacijama terapijskih metoda može postići

optimalan rezultat liječenja. Danas prevladava medikamentno liječenje nosne

hiperreaktivnosti zbog raznih skupina lijekova koje stoje na raspolaganju. Tu se

ubrajaju stabilizatori mastocita, sistemski i lokalni antihistaminici, lokalni i

sistemski glukokortikoidi, kromoglikati i dr. Dodatno se mogu primjenjivati alfa-

simpatomimetici a u pojedinačnim slučajevima i kapsaicin.

1. 9. 1. Antihistaminici

Antihistaminici su lijekovi koji djeluju na učinak histamina na tri načina:

prevencijom oslobađanja histamina, sprječavanjem histamina da prepozna

mjesto svog djelovanja (receptori H-1 i H-2) te primjenom lijeka suprotnog

39

djelovanja (fiziološki antagonizam). H-1 antihistaminici mogu imati djelovanje

antikolinergika ili katkad antagonista alfa-adrenergičkih receptora, a

antikolinergički lijekovi mogu djelovati kao antihistaminici (121,122). Tako se H-1

antihistaminici primjenjuju i kao hipnotici, antiparkinsonici, antitusici i

ekspektoransi, premda se radi o djelovanjima koja očito nisu u vezi s

antihistaminskim učinkom. H-1 antihistaminici poništavaju u različitom stupnju

sva djelovanja oslobođenog histamina, osim onih na želučanu sekreciju, tj.

stvaranje edema i vaskularne učinke. Konvencionalni H-1 antihistaminici

kompetitivni su inhibitori djelovanja histamina, osim astemizola (u terapijskim

dozama) i terfenadina u vrlo velikim dozama, koji vrlo sporo disociraju s

receptora i izazivaju antagonizam. Zbog toga su H-1 antihistaminici kudikamo

djelotvorniji ako se daju prije no što se histamin oslobodio. Pomoću fiziološkog

antagonizma adrenalina mogu se mnogo lakše suzbiti učinci već oslobođenog

histamina, pa ga treba dati u alergijskim reakcijama koje ugrožavaju život (123).

Tzv. druga generacija antihistaminika (astemizol, cetirizin, loratadin, terfenadin i

dr.) pokazuje, u usporedbi sa starijim lijekovima te skupine, izrazito manje

sedacijskih popratnih učinaka i višu specifičnost za H-1 receptore. Većina tih

lijekova ima dodatna antialergijska svojstva. Djelovanje počinje brzo, no u velikoj

se mjeri ograničava na simptome "podražaj na kihanje" i "sekrecija".

Najznačajnije popratne pojave peroralnih antihistaminika rane druge generacije

(astemizol, terfenadin) vezane su uz kardiotoksične efekte, osobito u interakciji s

makrolidnim antibioticima, antimikoticima i antidepresivima. Noviji antihistaminici

druge generacije nemaju klinički značajan kardiotoksični potencijal (loratadin,

desloratadin, feksofenadin).

U posljednje vrijeme na raspolaganju su i lokalni antihistaminici (azelastin,

levokabastin) koji i u manjoj dozi brže djeluju na nosnu sluznicu i na sluznicu oka

(levokabastin).

1. 9. 2. Levokabastin

40

Levokabastin je lokalni antihistaminik koji se apsorbira vrlo dobro na sluznici

nosa i oka s maksimumom serumskih vrijednosti za 1 do 2 sata. Za liječenje

alergijskog rinitisa učinkovita je doza dvije aplikacije od 0,5 mg/ml u svaku

nosnicu 2 do 4 puta na dan. Metabolizam levokabastina u jetri je minimalan, a

najveći dio metabolizma odvija se kroz bubrege. Poluvrijeme raspada lijeka je 33

do 40 sati. Neke od sistemskih popratnih pojava, kao što su suhoća usta,

somnolencija i glavobolja, rijetko se pojavljuju. Kontraindikacija za aplikaciju

levokabastina je hipertenzija, a oprez je potreban i u slučaju hipersenzitivnosti na

druge antihistaminike i bolesti bubrega. U kliničkim studijama nisu opisane

hematološke popratne pojave levokabastina. Nosna iritacija, kao jedna od

popratnih pojava respiratornih efekata levokabastina, pojavila se u otprilike 5%

bolesnika liječenih tim lijekom. Slična je incidencija bila zapažena i u skupini

bolesnika liječenih kromoglikatom koji su se opisivali u radovima 90-tih godina

(124-127). Njegovo je mjesto danas u liječenju alergijskog rinitisa i

konjunktivitisa, ali je manje učinkovit od beklometazona i flunizolida. U usporedbi

s kromoglikatom, učinak liječenja je podjednak. Dominantno je djelovanje

levokabastina antagoniziranje H1-receptora i tek se u malobrojnim studijama

hipotetizira o mogućim drugim antialergijskim djelovanjima. Samo jedna studija

ukazuje da levokabastin ima stabilizacijski učinak na mastocitnu membranu

(124). Nekoliko kontrolnih studija, uglavnom neobjavljenih, izvješćuje o

prednostima levokabastina u liječenju i profilaksi sezonskih alergijskih rinitisa.

Značajno smanjenje postnazalnog slijeva, kihanja, svrbeža nosne sluznice, uz

smanjenje nosne opstrukcije najvažnije su odrednice njegova djelovanja.

1. 9. 3. Stabilizatori mastocita

Stabilizacija mastocitne membrane nakon lokalne primjene glavno je svojstvo

skupine lijekova koje nazivamo kromoni, a najvažniji predstavnici su dinatrij

kromoglikat (kromolin) i nedokromil.

Kromolin je lijek koji stabilizira senzibiliziranu membranu mastocita, vjerojatno

zbog sprječavanja intracelularnog ulaska kalcija; na taj se način sprječava

41

stanicu da oslobodi bronhokonstriktorne tvari koje se obično stvaraju nakon

spajanja antigena s antitijelom na njezinoj površini. Prema tome, kromolin ne

ometa aktualno spajanje antigena s antitijelom, nego samo s tkivnim

posljedicama tog spajanja. Djelotvoran je samo ako je prisutan prije izlaganja

antigenu. Procese hiposenzibilizacije kromolin ne zaustavlja (128). Budući da se

ne suprotstavlja bronhokonstrikcijskom djelovanju oslobođenih aktivnih tvari, ne

može zaustaviti već prisutan napad, tj. on sprječava bronhokonstrikciju nasuprot

izazivanju bronhodilatacije; prema tome, upotrebljava se za prevenciju

astmatskih napada. Slabo se apsorbira iz gastrointestinalnog sustava, a dobro se

apsorbira iz pluća. Glavna je korist kromoglikata u ekstrinzičkoj (alergijskoj)

astmi, uključujući dječju astmu i astmu osoba pri težim fizičkim naporima.

Posebni pripravci kromoglikata primjenjuju se u alergijskom rinitisu i alergijskom

konjunktivitisu. Kao lijek on nije toksičan i malokad izaziva alergijske reakcije. Uz

djelovanje na membranu mastocita, kromoni posjeduju i blaga antiinflamatorna

svojstva, vjerojatno i zbog djelovanja na nemijelinizirane živčane završetke.

Nedokromil je nešto efikasniji od kromolina i ima nešto bolja farmakokinetska

svojstva.

1. 9. 4. Sistemski glukokortikosteroidi

Oralno davanje steroida indicirano je samo u slučaju teških oblika

hiperreaktivnosti i treba, što je moguće prije, prijeći na lokalnu aplikaciju.

Glukokortikosteroidi inhibiraju sintezu stanično-glasničkih tvari (citokina) i nekih

medijatora, dok se drugi proteini (npr. beta-adrenoreceptori) povećano stvaraju

(129,130). Glukokortikosteroidi imaju jako djelotvorna protuupalna svojstva.

1. 9. 5. Lokalni glukokortikosteroidi

Lokalna aplikacija indicirana je u slučaju alergijskog ali i brojnih drugih oblika

nosne hiperreaktivnosti. Dugoročno primijenjeni, imaju i lokalno i sistemski malo

popratnih pojava, osobito s potrebama dodatne "njege" sluznice. Beklometazon

dipropionat upotrebljava se već desetljećima s dobrim uspjehom i niskom stopom

42

popratnih pojava, a danas su na raspolaganju novije supstancije, kao npr.

budezonid, flunisolid i fluorokortinibutil. Flutikazon i mometazon još su

djelotvorniji s još manjim brojem sistemskih popratnih pojava. Lokalni steroidi

efikasno djeluju putem ograničavanja nosne upalne reakcije nakon višednevne

primjene, prije svega na opstrukciju nosa, ali i na sekreciju i podražaj na kihanje

(28,129,130). Potrebno ih je redovito primjenjivati.

1. 9. 6.Antikolinergici

U kliničkoj primjeni je ipratropium bromid. Ovaj antikolinergik koji se primjenjuje

lokalno djeluje isključivo na sekreciju (128).

1. 9. 7. Kapsaicin

Kapsaicin je lijek čije se djelovanje vjerojatno temelji na pražnjenju živčanih

završetaka, nakon čega se simptomi, koji se prenose preko neuropeptida i

neurotransmitera, dulje vrijeme ne pojavljuju (20). Primjena u liječenju

neuroreflektorne hiperreaktivnosti do sada je bila ograničena na klinička

ispitivanja.

1. 9. 8. Furosemid

Furosemid je po strukturi sličan tiazidima, ali glavno je mjesto njegova djelovanja

debeli dio uzlaznog kraka Henleyeve petlje gdje posreduje pri reapsorpciji klorida

i natrija. Budući da više natrija dolazi u dio koji je osjetljiv na aldosteron, zamjena

za kalij uzrokuje gubitak kalija mokraćom i hipokalemiju. Iako se primarno

primjenjuje kao diuretik, neki njegovi učinci koriste se i u respiratornoj medicini,

vjerojatno više u eksperimentalne svrhe nego kao uobičajena terapija.

Osamdesetih godina talijanski autori primjenjivali su ga profilaktički u

inhalacijama u bolesnika s nosnom polipozom, i to u razrjeđenju s fiziološkom

otopinom. Primjenjuju ga i postoperativno u liječenju stanja poslije polipektomija i

43

etmoidektomija, i to jedanput mjesečno u tijeku petodnevne inhalacijske terapije

u dozi od 10 mg po tretmanu. Takav oblik terapije u profilaksi recidiva nosne

polipoze počeo se posljednjih godina primjenjivati i izvan Italije (131-134).

Njegovi učinci na respiratornu sluznicu također su poznati dvadesetak godina.

On suprimira hiperreaktivni bronhijalni odgovor na niz nespecifičnih podražaja,

kao pri provokaciji neizotoničnim aerosolom, hladnim zrakom, fizičkom

aktivnošću i sl., ali je neučinkovit pri provokaciji metakolinom (7). Nakon lokalne

primjene furosemida na nosnu sluznicu, pokazana je supresija hiperreaktivnog

odgovora, kao i prevencija recidiva nosne polipoze (8). U nekim istraživanjima,

međutim, isti učinak nije vidljiv nakon specifične provokacije alergenom (9).

Protektivni učinak inhalacije furosemida na respiratornu sluznicu objašnjava se s

nekoliko mehanizama. Postoje eksperimentalni dokazi na respiratornoj sluznici in

vitro koji govore u prilog učinku na metabolizam prostaglandina (10). Nakon

inkubacije s furosemidom smanjeno je otpuštanje histamina iz peritonealnih

mastocita in vitro, sličnim mehanizmom kao kromolina, tj. stabilizacijom

mastocitne membrane (11). Taj je mehanizam vjerojatno povezan sa

sprječavanjem ulaska ekstracelularnog kalcija. Neki autori učinak na nosnu

polipozu tumače učincima na ionsku izmjenu na staničnoj membrani, te time

redukcijom edema u tkivu nosnog polipa, ali i mogućim citotoksičnim učinkom

kalija (8).

44

2. CILJ

Istraživanje se temelji na usporedbi stupnja supresije porasta nosnog otpora na

provokaciju nosne sluznice hipotoničnim aerosolom (destiliranom vodom) i razine

mastocitnog markera, triptaze, u ispitanika s alergijskim rinitisom nakon

premedikacije topičkim antihistaminikom levokabastinom, odnosno furosemidom

Postoje eksperimentalni dokazi da je bar jedan od mehanizama koji dovodi do

porasta nosnog otpora nakon provokacije destiliranom vodom, uključena i

degranulacija mastocita (4).

Levokabastin je prvenstveno snažni topički antagonist H1-receptora i u većini

studija nije dokazan njegov antiinflamatorni učinak. Protektivno djelovanje

furosemida u supresiji porasta nosnog otpora na provokaciju hipotoničnim

aerosolom tumači se s nekoliko mogućih mehanizama djelovanja, koji su

eksperimentalno dokazani, a to su: stabilizacija membrane mastocita (11) i

inhibicija prostaglandina (10). S obzirom da prema navedenim rezultatima

dosadašnjih istraživanja učinaka levokabastina i furosemida postoji razlika u

mehanizmima djelovanja na hiperreaktivni odgovor nosne sluznice,

istraživanje treba testirati sljedeće hipoteze:

1. Očekuje se da će furosemid, kao stabilizator mastocitne membrane, pokazati

jači protektivni učinak na nespecifičnu provokaciju, što će se očitovati manjim

porastom nosnog otpora nakon provokacije u ispitanika pretretiranih

furosemidom u odnosu na one pretretirane levokabastinom.

2. Očekuje se da će pretretman furosemidom dovesti do manje mastocitne

degranulacije, pa da će prema tome razine triptaze, kao markera mastocitne

degranulacije, biti niže u postprovokacijskom ispirku u onih pretretiranih

furosemidom nego levokabastinom.

3. Očekuje se da ispitanici s izraženijom sluzničnom eozinofilijom (ispitanici s

pozitivnim citološkim brisom na eozinofile) imaju veći porast otpora u dišnim

putovima na provokaciju, te da će u toj skupini ispitanika protektivni učinak

furosemida biti više izražen nego u onih s negativnim citološki brisom nosa na

eozinofile.

45

Cilj rada je ispitati ispitati patofiziološke mehanizme nazalne hiperreaktivnosti u

ispitanika s alergijskim rinitisom koji pokazuju hiperreaktivni odgovor na nosnu

provokaciju hipotoničnim aerosolom.S obzirom na to da smo pretpostavili

značajnu ulogu aktivacije mastocita u izazivanju hiperreaktivnog odgovora

takvom provokacijom, ispitat će se i usporediti hipotetizirani učinci stabilizatora

mastocitne membrane (furosemida) i topičkog antagonista H1 receptora na

supresiju hiperreaktivnog odgovora (porast nosnog otpora na provokaciju) i

degranulaciju mastocita (mjerenje triptaze u postprovokacijskom nosnom

ispirku). S obzirom na značajnu ulogu sluznične eozinofilije u nastanku nosne

hiperreaktivnosti, usporedit će se razlike između ispitanika u odnosu na nalaz

citološkog brisa nosa na eozinofile.

S obzirom na više razina ispitivanja patofizioloških mehanizama u ovom

istraživanju, ciljeve možemo taksativno definirati:

1. Ispitati učinkovitost i stupanj zaštite jednokratne protektivne doze

levokabastina i furosemida u topičkoj primjeni na hiperreaktivni odgovor

nespecifičnom provokacijom hipotoničnim aerosolom, mjereno aktivnom

prednjom rinomanometrijom (mjerenje supresije porasta nosnog otpora nakon

provokacije).

2. Ispitati razliku u stupnju aktivacije mastocita nakon primjene levokabastina i

furosemida analizom triptaze u nosnom ispirku, kao markera degranulacije

sluzničnih mastocita.

3. Ispitati razliku u stupnju protekcije hiperreaktivnog odgovora između

bolesnika s alergijskim rinitisom koji imaju, odnosno nemaju značajni postotak

eozinofila u citološkom brisu nosa.

46

3. ISPITANICI I METODE3.1. ISPITANICI

U istraživanje je uključeno 40 bolesnika, 20 muških i 20 ženskih, dobi od 18 do

60 godina. U svih bolesnika postavljena je dijagnoza alergijskog rinitisa na

temelju pozitivnog kutanog testa na barem jedan inhalacijski alergen, na koji je

dokazan povišen specifičan IgE. Ispitanici su obaviješteni o ciljevima istraživanja

i svojim potpisom dali su pristanak na uključivanje u istraživanje. Bolesnicima je,

osim alergološke obrade, učinjena i rtg snimka sinusa te bakteriogram

nazofarinksa i nosni citogram. Na temelju ekskluzijskih kriterija iz istraživanja je

isključeno troje bolesnika. U istraživanje su uključeni ispitanici kojima je, tijekom

ranije obrade u Rinološkoj ambulanti Klinike za otorinolaringologiju i

cervikofacijalnu kirurgiju K. B. “Sestre milosrdnice”, bio dokazan značajan

hiperreaktivni odgovor na nosnu provokaciju destiliranom vodom (porast otpora

jedne strane od 100%, ili ukupni za 50% nakon provokacije). Taj kriterij nije bio

ključan za mjerenja učinjena nakon uvrštenja u istraživanje, tj. uključeni su i oni

bolesnici kojima bazalno mjerenje nije u istraživanju pokazalo toliki porast otpora.

Ekskluzijiski kriteriji bili su: značajna devijacija nosnog septuma, nosna polipoza

(endoskopski dokazana), liječenje antihistaminicima u tijeku posljednjih šest

tjedana ili lokalnim steroidima u tijeku posljednja dva tjedna, liječenje sistemskim

steroidima, pozitivan bakteriološki bris te opsežnija sinusna patologija prema rtg

nalazu.

3.2 METODE

Bolesnici su randomizirani u dvije skupine od kojih je svaka imala po 20

ispitanika: 1. skupina tretirana furosemidom i 2. skupina tretirana

levokabastinom. Nakon uključivanja u istraživanje (nakon informiranog pristanka i

analize udovoljavanju kriterijima) svim je bolesnicima učinjena prednja aktivna

rinomanometrija bazalno, a zatim i nespecifična nosna provokacija. Mjerenje

nosnog otpora provedeno je aktivnom prednjom rinomanometrijom na

rinomanometru "ATMOS 200" (Atmos, Lenzkirch, BRD). Bazalni otpor je prosjek

četiriju mjerenja bez dekongestije tijekom 10 minuta, a otpor nakon provokacije

47

mjeri se istom metodom neposredno nakon rinomanometrije bez prethodne

evakuacije sekreta (12).

Nespecifična nosna provokacija hipotoničnim aerosolom izvodi se inhalacijom 10

ccm destilirane vode tijekom 10 minuta, raspršivačem na pozitivan tlak zraka na

sobnoj temperaturi istovremenom provokacijom obiju nosnica (142).

Isti postupak za bazalno mjerenje proveden je 24 sata nakon prethodnog

mjerenja i provokacije. Nakon toga ispitanik je tri puta isprao nosne šupljine sa

10 ccm fiziološke otopine kako bi se uklonili medijatori koji mogu biti prisutni zbog

prirodne izloženosti alergenu. Nakon toga bolesniku je apliciran levokabastin, i to

po dva udaha na svaku nosnicu, u ukupnoj dozi od 0,2 mg (13). Provokacija je

provedena 15 minuta nakon aplikacije lijeka, a nakon provokacije uslijedilo je i

rinomanometrijsko mjerenje i uzimanje nosnog ispirka modificiranom metodom

po Nacleriju (14). Uzimanje ispiraka provodi se tako da bolesnik, ležeći s potpuno

zabačenom glavom, zadrži 5 ml fiziološke otopine u svakoj nosnoj šupljini 5

minuta, a potom ispuše obje nosnice u Petrijevu posudu. Za bolesnike iz

levokabastinske skupine uziman je uzorak za svaku nosnicu posebno, a rezultati

su kasnije analizirani i kao pojedinačni uzorci i kao prosjek za obje nosnice.

Uzorak nosnog sekreta odmah je spremljen u epruvete te je u Endokrinološkom

laboratoriju iste ustanove centrifugiran na 2000 o/min tijekom 10 minuta.

Odvojeni supernatant zamrznut je na -18( C. Po završetku prikupljanja uzoraka

svih ispitanika (obje skupine) u lavažama se odredila triptaza fluorometrijskom

metodom Unicap (Pharmacia Upjohn, Uppsala, Švedska).

Za ispitanike tretirane furosemidom rinomanometrijski je postupak bio isti, ali su

uzorci iz obiju nosnih šupljina odmah pomiješani u jednoj posudi. Premedikacija

furosemidom obavlja se nakon ispiranja nosa aplikacijom 20 mg furosemida (9) u

5 ccm fiziološke otopine inhalacijom. Provokacija slijedi također 30 minuta nakon

lokalne aplikacije lijeka, a daljnji postupak jednak je onom koji je opisan za

skupinu tretiranu levokabastinom.

Statistička obrada provedena je usporedbom značajnosti razlika između skupina

za vrijednosti rinomanometrijskih mjerenja i vrijednosti triptaze u ispircima

parametrijskim, odnosno neparametrijskim testovima za parne uzorke, uz

48

prethodno učinjen Kolmgorov-Smirnovljev test za utvrđivanje normalnosti

distribucije podataka. Isti postupak primjenjuje se i za usporedbe eozinofil-

pozitivnih i negativnih bolesnika. U obradi podataka korištena je deskriptivna

statistika, t-test zavisnih i nezavisnih uzoraka i Mann-Whitneyev test. Korelacija

je izračunata korelacijskim testom.

49

4. REZULTATI

Analiza distribucije mjerenih varijabli (Kolmogorov-Smirnovljev test) pokazuje

normalnu distribuciju nosnih otpora, dok se vrijednosti triptaze ne distribuiraju

normalnom raspodjelom. Stoga su usporedbe nosnih otpora između i unutar

skupina statistički obrađivane t-testom za zavisne i nezavisne uzorke.

Koncentracije triptaza unutar skupine tretirane levokabastinom, te prosječna

koncentracija između skupina tretiranih levokabastinom i furosemidom

uspoređivane su Man-Whitneyevim testom. Usporedbe bazalnih vrijednosti

otpora i onih dobivenih provokacijama testirane su testovima za parne (zavisne)

uzorke, dok su zbog nejednake veličine eozinofil-pozitivnih i negativnih skupina

uspoređivane t-testom za nezavisne uzorke.

Tablica 1 prikazuje dob i spol bolesnika, rezultate svih mjerenja nosnih otpora i

koncentracije triptaze za svakog ispitanika u skupini tretiranoj levokabastinom te

aritmetičke sredine i standardne devijacije svih promatranih veličina. Također

prikazuje nalaze citološkog brisa nosa na eozinofile te aritmetičke sredine svih

prikazanih vrijednosti.

Tablica 2 prikazuje iste podatke za skupinu bolesnika tretiranu furosemidom.

Zbog izračunavanja niza statističkih pokazatelja unutar skupina ovisno o

tretmanu (levokabastinom ili furosemidom) te o citološkom brisu na eozinofile

(eozinofil-pozitivni i negativni), te između skupina, ovisno o tretmanu i citološkom

brisu, statistički pokazatelji i mjere varijabilnosti prikazani su u odvojenim

tablicama radi bolje preglednosti.

Grafički su prikazane samo usporedbe kod kojih postoji statistički značajna

razlika, i to između skupina, a ne i unutar skupine. Skupine se ne razlikuju po

dobi i spolu.

Skupine tretirane levokabastinom i furosemidom ne razlikuju se statistički

značajno u bazalnim otporima. Značajno je viši nosni otpor nakon provokacije u

skupini tretiranoj furosemidom (p=0,0219) (tab. 3, sl. 1), što pokazuje da je nosna

reaktivnost u skupini tretiranoj furosemidom izraženija nego u skupini tretiranoj

levokabastinom.

50

Tablica 3. Vrijednosti nosnog otpora na boljoj i lošijoj strani

Aritmetička sredina ± standardna devijacijaSkupinaRn bolje strane bazalnoRn bolje

strane nakon provokacijeRn lošije strane bazalnoRn lošije strane nakon

provokacijeLevokabastin0,44 ± 0,290,54 ± 0,43*0,69 ± 0,390,69 ±

0,31Furosemid0,46 ± 0,270,79 ± 0,54*0,85 ± 0,411,13 ± 0,69*Ukupno0,45 ±

0,270,67 ± 0,50*0,77 ± 0,400,92 ± 0,58

Tablica 3 prikazuje srednje vrijednosti nosnih otpora sa standardnim

devijacijama, bazalno i nakon provokacije. Usporedba porasta nosnog otpora na

inhalaciju hipotoničnog aerosola u objema skupinama zajedno pokazala je

izrazito značajan porast nosnog otpora na bolje prohodnoj strani nosa prije

provokacije (sa 0,45 na 0,67 kPa/cm3 sec-1), dok je taj porast na lošije prohodnoj

strani za obje skupine beznačajan (sa 0,77 na 0,92 kPa/cm3 sec-1) µ §

Slika 1. Usporedba dviju skupina s obzirom na nosni otpor nakon provokacije na

lošijoj strani. Značajno je viši nosni otpor nakon provokacije u skupini tretiranoj

furosemidom (p=0,0219).

Skupina s pozitivnim brisom na eozinofile ima značajno viši otpor bolje i lošije

strane na provokaciju, ali se ne razlikuje od eozinofil-negativnih bolesnika ako se

uspoređuju provocirani otpori nakon tretmana, bilo levokabastinom bilo

furosemidom (sl. 5-10).

Slika 2. Usporedba dviju skupina bolesnika prema bazalnom otporu bolje strane

s provokacijom s obzirom na eozinofile.

U bazalnim mjerenjima nosnog otpora eozinofil-pozitivni i negativni ispitanici ne

pokazuju statistički značajnu razliku, ali pokazuju značajno viši odgovor nakon

provokacije. Eozinofil-pozitivni ispitanici imaju značajno viši bazalni otpor bolje

strane (*p=0,024) (sl. 2.) i lošije strane nakon provokacije (*p=0,026) (sl. 3).

Slika 3. Usporedba nosnih otpora na lošije prohodnoj strani nakon provokacije u

eozinofil-pozitivnih i negativnih ispitanika.

51

Postoji razlika između skupina prema bazalnom otporu. Usporedba porasta

nosnog otpora na inhalaciju hipotoničnog aerosola u objema skupinama

pokazala je izrazito značajan porast nosnog otpora na bolje prohodnoj strani

nosa prije provokacije (sa 0,45 na 0,67 kPa/cm3 sec-1), dok je na lošije

prohodnoj strani taj porast otpora beznačajan (sa 0,77 na 0,92 kPa/cm3 sec-1)

(tab. 2 i 3)

52

Tablica 4. Vrijednosti nosnog otpora na boljoj strani prije i poslije provokacije

bazalno i nakon primjene levokabastina, odnosno furosemida

Aritmetička sredina ± standardna devijacijaBazalno Nakon provokacijeBazalno uz

levokabastinNakon provokacije uz levokabastinBazalno uz furosemidNakon provokacije uz

furosemid0,45±0,27 kPa/cm3 sec-10,67±0,50 kPa/cm3 sec-10,44±0,32 kPa/cm3 sec-

10,44±0,29 kPa/cm3 sec-10,47±0,32 kPa/cm3 sec-10,47±0,29 kPa/cm3 sec-1

Tablica 5. Vrijednosti nosnog otpora na lošijoj strani prije i poslije provokacije

bazalno i nakon primjene levokabastina, odnosno furosemida

Aritmetička sredina ± standardna devijacijaBazalnoNakon provokacijeBazalno uz

levokabastinNakon provokacije uz levokabastinBazalno uz furosemidNakon provokacije uz

furosemid0,77±0,40 kPa/cm3 sec-10,92±0,58 kPa/cm3 sec-10,63±0,21 kPa/cm3 sec-

10,60±0,25 kPa/cm3 sec-10,68±0,20 kPa/cm3 sec-10,66±0,24 kPa/cm3 sec-1

Primjenom levokabastina nije došlo do značajne promjene bazalnog nosnog

otpora na bolje prohodnoj strani, ali je nosni otpor nakon provokacije uz

premedikaciju levokabastinom značajno (p 0,042) niži (0,44 kPa/cm3 sec-1) nego

nakon provokacije bez primjene lijeka (0,67 kPa/cm3 sec-1). Slična je promjena i

nakon primjene furosemida, ali je još značajnija razlika između provociranog i

bazalnog nosnog otpora na bolje prohodnoj strani, ali i bazalnog otpora

(p<0,003).

Nosni otpor na bolje prohodnoj strani nakon provokacije signifikantno je viši nego

nakon provokacije uz premedikaciju levokabastinom (*p=0,042). Još je veća

signifikantnost razlike u vrijednosti nosnog otpora na bolje prohodnoj strani

nakon provokacije i nakon provokacije nakon premedikacije furosemidom

(*p=0,003).

Zanimljivo je da je nosni otpor na lošije prohodnoj strani bazalno signifikantno viši

nego bazalno na lošije prohodnoj strani nakon primjene furosemida (*p=0,024),

što ukazuje na to da furosemid, za razliku od levokabastina, utječe i na bazalni

nosni otpor (ne samo na protekciju porasta na provokaciju). Štoviše, signifikantno

je niži nosni otpor nakon provokacije uz protekciju furosemidom nego bazalni

53

otpor lošije prohodner strane (p=0,016). Stoga ne čudi da je vrlo značajna razlika

između provociranog nosnog otpora na lošije prohodnoj strani i provociranog

nosnog otpora uz premedikaciju furosemidom (p=0,004).

Ovi rezultati pokazuju da primjena levokabastina ne mijenja bazalni nosni otpor,

ali uspješno suprimira odgovor na provokaciju. S druge strane, uz to što

antagonizira učinak hipotoničnog aerosola na porast nosnog otpora, primjena

furosemida signifikantno mijenja bazalni nosni otpor na lošije prohodnoj strani,

što implicira drugi mehanizam djelovanja od levokabastina.

U statističku obradu uključeno je 16 pacijenata s pozitivnim citološkim brisom na eozinofile. U obradi podataka korišteni su t-test zavisnih uzoraka i t-test

nezavisnih uzoraka.

1. Usporedba varijabli bsr0 i bsrp t-testom zavisnih uzoraka

t=-2,552 df=15 p=0,022

na bolje prohodnoj strani otpor je značajno veći uz provokaciju nego

bazalno

2. a) Levokabastin

54

I. bolja stranausporedba varijabli bazalni otpor sa i bez levokabastina t=-0,360 df=5 p=0,733 nema razlike

usporedba varijabli otpor nakon provokacije i s levokabastinom bazalno t=1,240 df=5 p=0,270 nema razlike

usporedba varijabli bazalni otpor i otpor nakon provokacije uz levokabastin: t=0,727 df=5 p=0,500 nema razlike

usporedba varijabli otpor nakon provokacije i nakon provokacije s levokabastinom: t=1,796 df=5 p=0,133 nema razlike

II. lošija stranausporedba varijabli bazalni otpor i nakon primjene levokabastina t=1,545 df=5 p=0,183 nema razlike

usporedba varijabli otpor uz provokaciju i uz levokabastin: t=1,548 df=5 p=0,182 nema razlike

usporedba varijabli bazalni otpor i levokabastin nakon provokacije: t=2,191 df=5 p=0,800 nema razlike

otpor lošije strane nakon provokacije i uz levokabastin p=0,088 nema razlike

55

b) Furosemid

56

I. bolja stranausporedba varijabli bazalni otpor i nakon furosemida: t=-0,334 df=8 p=0,747 nema razlike

usporedba varijabli otpor nakon provokacije i nakon provokacije uz furosemid: t=3,113 df=8 p=0,014 postoji razlika

usporedba varijabli bazalni otpor i otpor nakon provokacije uz furosemid t=0,724 df=8 p=0,489 nema razlike

usporedba varijabli otpor nakon provokacije i nakon provokacije s furosemidom: t=3,146 df=8 p=0,014 postoji razlika

II. lošija stranausporedba varijabli bazalni otpor i nakon furosemida: t=1,753 df=8 p=0,118 nema razlike

usporedba varijabli otpor nakon provokacije i nakon furosemida bez provokacije: t=2,946 df=8 p=0,019 postoji razlika

usporedba varijabli bazalno i nakon provokacije uz furosemid: t=1,793 df=8 p=0,111 nema razlike

usporedba varijabli otpor nakon provokacije i nakon provokacije s furosemidom: t=3,379 df=8 p=0,010 postoji razlika

Rezultati u eozinofil-pozitivnih bolesnika ponovo su pokazali da su otpori nakon

primjene furosemida značajno niži, dok je primjena levokabastina pokazala

jedino protekciju od porasta nosnog otpora nakon provokacije.

Usporedbe vrijednosti triptaze u nosnom ispirku nakon provokacije nisu pokazale

značajne razlike u vrijednosti prosječnih koncentracija između skupine tretirane

levokabastinom i furosemidom. Također, usporedba vrijednosti triptaze bolje

(0,60 ng/ml) i lošije prohodne strane (0,65 ng/ml) u skupini tretiranoj

levokabastinom nije pokazala značajne razlike. Korelacija između koncentracija

triptaze bolje i lošije prohodne strane vrlo je signifikantna (Spearmanov

koeficijent korelacije =,766, p<0,001).

Sumirajući rezultate, uzevši u obzir ciljeve istraživanja, može se reći da nosna

provokacija neizotoničnim aerosolom dovodi do značajnog porasta nosnog

otpora samo na strani koja je bolje prohodna prije provokacije. Prethodna

aplikacija levokabastina i furosemida dovodi do supresije porasta nosnog otpora,

čime je potvrđen dio prve hipoteze. Što se tiče razlike između učinka

57

levokabastina i furosemida, statistička obrada je pokazala da je veća

signifikantnost razlike između provociranih otpora s pretretmanom i bez njega u

skupini tretiranoj furosemidom, a pokazao se i učinak furosemida na redukciju

bazalnog otpora lošije prohodne strane, što govori u prilog hipoteze o više

mogućih mehanizama djelovanja furosemida na nosnu prohodnost koji djeluju

istovremeno. Koncentracije triptaze u nosnim ispircima ne razlikuju se značajno,

bilo da su pretretirani levokabastinom ili furosemidom, a ne ovise ni o tome da li

su uzimani s bolje ili lošije prohodne strane (samo mjereno u skupini tretiranoj

levokabastinom). Vrijednosti triptaze niže su od onih dobivenih u drugih

hiperreaktivnih bolesnika koje su u prijašnjim istraživanjima dobivane istom

metodom nakon provokacije, ali bez pretretmana, što potvrđuje da oba lijeka

vjerojatno imaju učinak na manje otpuštanje mastocitnih medijatora, što govori u

prilog druge hipoteze.

Ispitanici s pozitivnim citološkim brisom na eozinofile imaju izraženiji porast na

provokaciju neizotoničnim aerosolom nego oni s negativnim brisom. To govori u

prilog korelaciji nosne hiperreaktivnosti i lokalne eozinofilije, a potvrđuje treću

hipotezu. Taj podatak dokazan je i u drugim istraživanjima primjenom raznih

nosnih provokacijskih testova.

Ono što smo pokazali izdvajanjem eozinofil-pozitivnih ispitanika, uspoređujući

učinke levokabastina i furosemida, jest protektivni učinak levokabastina, ali i

učinak smanjenja nosnog otpora nakon primjene furosemida na lošije prohodnoj

strani u eozinofil-pozitivnih ispitanika.

58

5. RASPRAVA

Nespecifična nosna provokacija dovodi do značajnog porasta nosnog otpora u

hiperreaktivnih bolesnika, ovisno o koncentraciji provokacijskog agensa i stupnju

preosjetljivosti ispitanika. Uvijek pokazuje veći porast otpora uz povećavanje

doze (dose response), a ako govorimo o donjim dišnim putovima, postoje

standardi doze koja treba dovesti do udvostručenja otpora u dišnim putovima,

osobito za najčešće primjenjivani test, a to je bronhoprovokacija metakolinom.

Prema tim standardima, bronhijalna se hiperreaktivnost klasificira u tri stupnja.

Nosna provokacija provodi se sličnim provokacijskim agensima (histamin,

metakolin, kapsaicin, neizotonični aerosoli, hladan zrak), ali je histaminska

provokacija uobičajenija od metakolinske. Za razliku od bronhoprovokacijskih

testova, standardizacija testova najčešće se provodi unutar ustanove, te je

usporedba rezultata između istraživačkih centara zbog brojnih modifikacija

otežana, što se donekle odnosi i na ovo istraživanje. Uz to je važno napomenuti

da je nosna provokacija destiliranom vodom rjeđe primjenjivani provokacijski test,

a i način aplikacije razlikuje se između pojedinih studija; od direktne aplikacije na

nosnu sluznicu do inhalacije aerosola uz različito trajanje ekspozicije i dozu.

S obzirom na veliki broj ispitanika koji je prošao ovaj oblik provokacijskog testa u

Rinološkom laboratoriju Klinike za otorinolaringologiju i cervikofacijalnu kirurgiju

K. B. “Sestre milosrdnice”, većina usporedbi s prethodnim rezultatima odnosi se

na usporedbu s rezultatima prijašnjih studija istog laboratorija. Načelno se može

reći da je provokacija aerosolom ugodnija i reproducibilnija metoda od izravne

primjene neizotoničnog aerosola na nosnu sluznicu. U gotovo tisuću ispitanika

nije se izazvala niti jedna značajnija popratna pojava, osim blagog

bronhospazma u ispitanika s bronhijalnom astmom.

Tehnički najjednostavnija metoda mjerenja odgovora na nosnu provokaciju je

brojanje kihanja, ali je najbolje primjenjiva ako se koristi histaminski test. Druga je

mogućnost sakupljanje nosnog sekreta radi mjerenja količine ili određivanja

koncentracije medijatora.

59

Mjerenje nosnog otpora (porast opstrukcije) složeniji je postupak, a najčešće se

primjenjuje aktivna prednja rinomanometrija. Nedostatak je tog postupka aktivna

manipulacija čepovima za opstrukciju unutar nosnica, koji mogu sami djelovati

kao mehanički provokacijski test. Provokacijski agens najčeće se primjenjuje u

jednu nosnicu, a druga služi kao kontrola (bilo po koncentraciji medijatora ili

nosnom otporu). Treba uzeti u obzir i neurogenu upalu kontralateralno te

kolinergičke reflekse, koji dovode do promjena i u neprovociranoj nosnoj šupljini.

Metoda nazalne provokacije koja je korištena u ovom istraživanju standardizirana

je u Rinološkom laboratoriju Klinike za otorinolaringologiju i cervikofacijalnu

kirurgiju K. B. “Sestre milosrdnice”. Od uobičajenih metoda razlikuje se po tome

što se provokacijski agens primjenjuje u obje nosnice istovremeno, bez primjene

dekongestiva, tako da se može analizirati i učinak nosnog ciklusa i neuralne

reflekse. Metoda je standardizirana na velikoj skupini hiperreaktivnih i zdravih

ispitanika, te je uspostavljana doza od 10 ccm destilirane vode, koja u skupini

hiperreaktivnih ispitanika dovodi do značajnog porasta nosnog otpora na bolje

prohodnoj strani prije provokacije, dok se na lošije prohodnoj strani otpor može

čak i smanjiti u ispitanika s nižim stupnjem hiperreaktivnosti. Doza

provokacijskog agensa pri inhalaciji na obje nosnice nije simetrična, te je bolje

prohodna strana izložena većoj dozi provokacijskog agensa. Kako je

hiperreaktivni odgovor porast otpora, manja doza provokacijskog agensa na

lošije prohodnoj strani ne dovodi u blažoj hiperreaktivnosti do porasta otpora jer

je od nje bolje izražen učinak nosnog ciklusa. Nosna provokacija, ali i sama

hiperreaktivnost, dovodi do izraženijeg nosnog ciklusa. Veći stupanj

hiperreaktivnosti dovodi do porasta nosnog otpora i na lošije prohodnoj strani.

Metoda je prikladna jer je bolesnici dobro podnose, nemaju izražene druge

simptome osim porasta nosnog otpora, a nije uočena ni bronhijalna

hiperreaktivnost, s obzirom na to da je ovom istraživanju bronhijalna astma bila

ekskluzijski kriterij.

U ovom istraživanju primijenjena je standardna provokacija, koja je u objema

skupinama dovela do značajnog porasta nosnog otpora na bolje prohodnoj strani

(prosječno 0,45 na 0,67 kPa/cm3 sec-1), dok je na lošije prohodnoj strani taj

60

porast otpora nesignifikantan (sa 0,77 na 0,92 kPa/cm3 sec-1). Taj je porast je

vrlo značajan (p<0,001) za bolje prohodnu stranu. Ukupni nosni otpor u objema

skupinama je prosječno umjereno povišen, iako neki ispitanici imaju samo blago

povišen bazalni otpor. Vrijednosti dobivene provokacijom u većine ispitanika

dovele su do visokog nosnog otpora. Važno je ponovo naglasiti da je skupina

tretirana furosemidom vjerojatno hiperreaktivnija od skupine tretirane

levokabastinom. Iako se skupine ne razlikuju međusobno u bazalnim nosnim

otporima (tj. prije provokacije), ispitanici koji su kasnije tretirani furosemidom

imali su značajno viši otpor nakon provokacije, što pokazuje da je randomizaciju

trebalo obaviti nakon provokacijskog testa, a ne na temelju bazalnog nosnog

otpora.

Značajnost porasta nosnog otpora u ovim skupinama ispitanika veća je nego u

prethodno objavljenim radovima na ovom modelu, vjerojatno zato što su ispitanici

isključivo oni s alergijskim rinitisom i dobar dio njih ima izraženu eozinofiliju (oko

40% ispitanika ima preko 15% eozinofila u citološkom brisu).

Rezultati ovog istraživanja potvrdili su da nosna eozinofilija utječe na stupanj

hiperreaktivnosti, poglavito nosne opstrukcije kao glavnog simptoma, s obzirom

na to da je nosni otpor nakon provokacije značajno viši u skupini bolesnika s

eozinofilijom (139). Mehanizam kojim eozinofilija utječe na hiperreaktivost u

dišnim putovima intenzivno se proučava posljednja dva desetljeća. Upalnim

procesima, ali i samo lokalnim djelovanjem raznih inhalacijskih štetnih tvari (npr.

virusa, kemijskih supstancija, vrućine i dr.), nastaju oštećenja epitela koja na

temelju poremećenog, prirodnog, mukocilijarnog zaštitnog mehanizma

povećavaju osjetljivost na štetne utjecaje i, primjerice, direktnim podražajem

slobodnih intraepitelijalnih, senzornih završetaka živaca, prenose simptome

nazalne hiperreaktivnosti. Najnovija istraživanja s monoklonskim protutijelima na

IL-5 ipak su pokazala da odsutnost eozinofilije u sputumu i serumu ipak ne

uklanja bronhijalnu hiperreaktivnost u astmatičara (140).

Primjena antihistaminika reducira, odnosno antagonizira nespecifičnu

hiperreaktivnost, ali u alergičara ne reducira aktivaciju eozinofila. Ipak nove

generacije antihistaminika posjeduju i antialergijska i antiinflamatorna svojstva, te

61

druga generacija antihistaminika djeluje i na mastocite (loratadin, terfenadin),

ICAM-1 (cetirizin), a i eozinofile (desloratadin, feksofenadin, levocetirizin).

Primjena levokabastina u ovom istraživanju dovela je do značajne supresije

hiperreaktivnog odgovora na provokaciju neizotoničnim aerosolom. Taj oblik

provokacije, uglavnom prema istraživanjima u donjim dišnim putovima, dijelom

aktivira i mastocite te je mogući učinak objašnjiv tim mehanizmom. Značajno je

naglasiti da levokabastin u ovom istraživanju ipak samo suprimira hiperreaktivni

odgovor, ali ne postiže značajno sniženje nosnog otpora u usporedbi s bazalnim,

niti na bolje prohodnoj, niti na lošije prohodnoj strani. Istraživanja drugih

mehanizama djelovanja levokabastina (osim antagoniziranja H1-receptora) su

kontradiktorna. Na modelu specifične nazalne provokacije u ispitanika sa

sezonskim alergijskim rinitisom nije došlo do značajnog porasta triptaze u

nosnom lavatu (139), nego samo do porasta ECP-a (što ukazuje na stabilizaciju

mastocitne membrane), dok je na modelu specifične provokacije (alergen

prašinske grinje) u ispitanika s perenijalnim alergijskim rinitisom dokazan porast

triptaze i albumina u nosnom lavatu, što govori protiv stabilizacijskog učinka na

mastocitnu membranu, te protiv antiinflamatornog učinka (141). Na modelu

specifične provokacije u ispitanika sa sezonskim alergijskim konjunktivitisom

učinak na mastocite nije dokazan, ali je pokazana smanjena ekspresija ICAM-1

(142). Uz to, valja ponoviti da je učinak furosemida još značajniji, s obzirom na to

da je skupina tretirana furosemidom pokazala značajno viši porast nosnog otpora

na provokaciju u bazalnim uvjetima (bez pretremana).

Naši rezultati ne pokazuju značajne razlike u razinama triptaze u nosnom lavatu

za pretretman levokabastinom, odnosno furosemidom (za koji je nedvojbeno

dokazan učinak na mastocitnu membranu), što bi govorilo u prilog

stabilizacijskom učinku na mastocitnu membranu i za levokabastin. Ipak je

potrebno naglasiti da je srednja vrijednost triptaze nakon pretretmana

furosemidom četiri puta niža nego nakon levokabastina, ali je zbog velike

standardne devijacije ta razlika statistički beznačajna. Ipak ako i postoji

protektivni učinak levokabastina na mastocitnu membranu, on je slabiji od učinka

62

furosemida. Također je važno naglasiti da levokabastin, za razliku od furosemida

nije pokazao učinak na bazalni nosni otpor.

Učinci furosemida u respiratornom sustavu više su ispitivani u donjim nego u

gornjim dišnim putovima. Tumačenja mehanizma učinka su višeznačna. Poznato

je da furosemid reducira bronhijalni hiperreaktivni odgovor na provokaciju

neizotoničnim aerosolom te kašalj induciran nekim provokacijskim agensima.

Učinci u nosu više su usmjereni na liječenje nosne polipoze i profilaksu njenih

recidiva nego na liječenje nosne hiperreaktivnosti (131-136). Najnovija

istraživanja pokazala su učinke i na neurokinin A na respiratornoj sluznici in vitro,

što govori u prilog supresije neurogene upale, koja je značajna za nespecifičnu

provokaciju (137). Uz to, poznato je da furosemid djeluje antagonistički na neke

prostaglandine, što također može protumačiti neke antiinflamatorne učinke, ali i

antagoniziranje hiperreaktivnog odgovora. Efekt u nosnoj polipozi dijelom se

tumači i učinkom na Na/Cl izmjenu na celularnoj membrani. Rezultati dobiveni

nakon primjene furosemida u ovom istraživanju pokazuju značajan učinak na

supresiju hiperreaktivnog porasta nosnog otpora, ali i na snižavanje nosnog

otpora u usporedbi s bazalnim na lošije prohodnoj strani (ne i na bolje prohodnoj

strani), što se može protumačiti antiinflamatornim učinkom (prostaglandini) (131-

136).

Triptaza je inflamatorni medijator koji se otpušta iz granula mastocita, i to iz

epitelnih i tkivnih mastocita. Njegove razine u alergičnih ispitanika značajno su

više nego u nealergičnih hiperreaktivnih ispitanika (veći broj aktiviranih mastocita

u sluznici), u bazalnim ispircima (138,139). Razina triptaze u nosnom lavatu

značajno raste na specifičnu provokaciju, ali ne toliko na nespecifičnu. S obzirom

na to da je u ispitanika u ovom istraživanju isprana triptaza bazalno, ona koja je

izmjerena trebala bi pripadati samo onoj koja se oslobađa provokacijom.

Vrijednosti triptaze u nosnom lavatu u objema skupinama ispitanika relativno su

niske, ako ih usporedimo sa specifičnom provokacijom, te nisu značajno različite.

S obzirom na to da nema kontrolnih vrijednosti, tumačenje može ići u pravcu

učinka obaju lijekova na stabilizaciju mastocita, ili odsustva učinka u oba slučaja.

Prema literaturi, triptaza je niža nakon specifične provokacije u slučaju

63

pretretmana levokabastinom nego placebom (139). U skupini tretiranoj

levokabastinom uspoređivane su triptaze lošije i bolje prohodne strane i nije

utvrđena značajna razlika (iako je provokacijski agens više provocirao bolje

prohodnu stranu). S druge strane, korelacija između strana je vrlo značajna.

Hipotetizirani učinak furosemida na mastocite mogao bi se tumačiti učinkom na

NKA (137).

Usporedbe koncentracija celularnih markera nakon prirodne ekspozicije alergenu

i nespecifične nosne provokacije hipotoničnim aerosolom pokazuju da su

koncentracije triptaze u tim uvjetima više od koncentracija dobivenih u ovom

istraživanju nakon pretretmana furosemidom, odnosno levokabastinom (142).

64

6. ZAKLJUČAK

1. Nosna provokacija inhalacijom destilirane vode u bolesnika s alergijskim

rinitisom dovodi do značajnog porasta nosnog otpora na bolje prohodnoj

strani nosa, dok porast otpora na lošije prohodnoj strani prije provokacijskog

testa nije značajan. Usporedba nosnih otpora nakon provokacije s

pretretmanom i bez njega ukazuje na nešto veću učinkovitost furosemida, s

obzirom na to da je nosni otpor niži na provokaciju nakon pretretmana i na

lošije i na bolje prohodnoj strani, za razliku od levokabastina, koji taj učinak

ima samo na bolje prohodnoj strani.

2. Pretretman levokabastinom i furosemidom prije provokacijskog testa

suprimira hiperreaktivni odgovor što se očituje nesignifikantnim promjenama

nosnog otpora na provokaciju destiliranom vodom nakon pretretmana.

3. Ispitivanje triptaze u nosnom ispirku nakon provokacije i pretretmana ne

pokazuje značajne razlike u koncentracijama ovog mastocitnog markera.

Vrijednosti triptaze blago su povišene, što upućuje na to da obje ispitivane

tvari djeluju na stabilizaciju mastocitne membrane, a da je razlika u

učinkovitosti obaju lijekova nesignifikantna. Vrijednosti triptaze u lavatu u

objema skupinama niže su od onih koje su dobivene nakon nespecifične

provokacije i prirodne ekspozicije alergenu u prijašnjim studijama istom

metodom.

4. U onih ispitanika u kojih je triptaza analizirana za svaku nosnicu pojedinačno

postoji vrlo visoka korelacija između koncentracija triptaza.

5. U ispitanika s alergijskim rinitisom i pozitivnim citološkim brisom nosa na

eozinofile postoji značajno veći porast otpora na nespecifičnu provokaciju

destiliranom vodom, nego u onih u kojih je citološki bris na eozinofile

negativan.

6. Usporedba protektivnog učinka premedikacije pokazala je snažniji protektivni

učinak furosemida nego levokabastina, što je statistički značajno za ispitanike

sa pozitivnim citološkim brisom nosa na eozinofile.

65

7. SAŽETAK

Nespecifični hiperreaktivni odgovor na provokaciju inhalacijom destilirane vode

dovodi do značajnog porasta nosnog otpora u bolesnika s alergijskim

rinitisom.Takav hiperreaktivni odgovor suprimiraju lijekovi koji imaju učinak na

stabilizaciju mastocitne membrane. Levokabastin je antihistaminik koji suprimira

hiperreaktivni odgovor u nespecifičnim provokacijskim testovima. Furosemid je

diurektik koji reducira hiperreaktivnost u dišnim putovima, ali je njegov

mehanizam djelovanja nerazjašnjen.

U ovom radu pretpostavljen je protektivni učinak ovih lijekova na hiperreaktivni

odgovor nosne sluznice na nespecifični provokacijski test. Stoga je ispitivan

učinak topičkog jednokratnog pretretmana levokabastinom i furosemidom na

porast nosnog otpora nakon provokacije inhalacijom destilirane vode. Ispitivano

je po 20 bolesnika s alergijskim rinitisom u skupini, a uspoređivan je porast

nosnog otpora, mjeren aktivnom prednjom rinomanometrijom s pretretmanom

levokabastinom i furosemidom i bez njega. Uspoređivane su vrijednosti nosnih

otpora, koncentracije triptaze u nosnim ispircima nakon provokacije i

pretretmana, te stupnja hiperreaktivnog odgovora u ispitanika ovisno o lokalnoj

eozinofiliji.

Bazalno je provokacija dovela do značajnog porasta otpora, a pretretman

levokabastinom i furosemidom ga je značajno suprimirao. Razlika koncentracija

triptaze u nosnom ispirku između bolesnika obiju skupina nije značajna. Razine

triptaze u objema skupinama bile su blago povišene, što može ukazivati na to da

oba lijeka imaju stabilizirajući učinak na mastocitnu membranu. Bolesnici s

pozitivnim citološkim brisom na eozinofile imaju značajno veći porast nosnog

otpora od bolesnika s negativnim citološkim brisom, a u ispitanika s pozitivni,

citološkim brisom na eozinofile protektivni učinak je značajno bolji nego

levokabastina.

66

8. SUMMARY

The effect of levocabastine and furosemide on hyperreactive response to nasal provocation with hypotonic aerosol in subjects with allergic rhinitis

Nonspecific hyperreactive response to distilled water nasal provocation leads to

significant increase in nasal resistance of the patients with allergic rhinitis. Such

hyperreactive response is supressed by mast cell stabilizers. Levocabastine is a

topical antihistaminic drug which reduces hyperreactive response in non-specific

provocation tests. Furosemide is a diuretic drug which reduces hyperreactivitiy in

the airways, but the mode of its action is unknown.

In this study we hypothezid that the pretreatment of patients with allergic rhinitis

will influence the results on non-specific nasal challenge test. To test this

hypothesis, we measured the effect of pretreament with levocabastine and

furosemide in topical application on supression of hyperreactive response to

distilled water inhalation. Increase in nasal resistance was measured by active

anterior rhinomanometry in two groups of patients with allergic rhinitis, 20

patients in each group, according to pretreatment, either by levocabastine or

furosemide respectively. Nasal resistance, tryptase concentration in nasal lavage

after provocation and pretreatment, and level of hyperreactive response

considering nasal eosinophilia were tested.

Significant increase in nasal resistance following provocation was found at

baseline conditions, and pretreatment with levocabastine and furosemide,

respectively, has suppressed such response. The difference between tryptase

concentrations comparing two groups was not significant. Tryptase levels in both

groups were slightly increased, what may indicate that both drugs have a

stabilizing effect on mast cell membrane. Patients with positive eosinophils in

nasal smears have a significantly higher increase in nasal resistance compared

to those with negative smears considering eosinophils. Furosemide has

significantly better protective effect on nasal resistance increase in patients with

positive nasal smears considering eosinophils.

67

9. LITERATURA

1. Anggard A. Basic mechanism in autonomic nervous responses in specific and

nonspecific nasal hyperreactivity. Acta Otolaryngol (Stockh) 1993;113:394-396.

2. von Mutius E, Fritzsch C, Weiland SK, Roll G, Magnusen H. Prevalence of

asthma and allergic disorders among children in united Germany: a descriptive

comparison. Br Med J 1992;305:1395-1399.

3. Klementsson K, Andersson M, Pipkorn U. Allergen-induced increase in nasal

nonspecific hyperreactivity is blocked by antihistamines; without a clear-cut

relationship to eosinophil influx. XIV Congress of the European Academy of

Allergy and Clinical Immunology. Berlin; 1989.

4. Meslier N, Braunstein G, Lacronique J. Local cellular and humoral response to

antigenic and distilled water challenge in subjects with allergic rhinitis. Am Rev

Resp Dis 1988;137:617-624.

5. Drouin MA, Yang WH, Horak F. Faster onset of action with a topical

antihistamine (levocabastine) than with an oral antihistamine (cetirizine).

Mediators Inflammation 1995;4:S5-10.

6. Pazdrak K, Gorski P, Ruta U. Inhibitory effect of levocabastine on allergen-

induced increase of nasal reactivity to histamine and cell influx. Allergy

1993;48:598-601.

7. Grubbe RE, Hopp R, Dave NK, Brennan B, Bewtra A, Townley R. Effect of

inhaled furosemide on the bronchial response to metacholine and cold-air

hyperventilation challlenges. J Allergy Clin Immunol 1990;85:881-4.

8. Ferrara A, Bisetti A, Azzara V. Le basi razionali dell΄iperreativita del tratto

respiratiorio integrato. Acta Otorhinolaryngol Ital Suppl. 1996;55,16,4-28.

68

9. Pratt J, Mullol J, Ramis I, Rosello J, Xaubet A, Nerin I, Gelphi E, Picado C.

Release of chemical mediator and inflammatory cell influx during early allergic

reaction in nose: effect of Furosemide. J Alllergy and Clin Immunol 1993;92(2):

248.

10. Levasseur-Acker GM, Molimard M, Regnard J, Naline E, Freche C, Lockhart

A. Effect of furosemide on prostaglandin synthesis by human nasal and bronchial

epithelial cells in culture. Am J Respir Cell Mol Biol 1994;10(4):378-83.

11. Stenton GR, Chow SM, Lau HY. Inhibition of rat peritoneal mast cell

exocytosis by frusemide: a comparison with disodium cromoglycate. Life Sci

1998;62(3):PL49-54.

12. Kalogjera L, Baudoin T, Anzić SA, Zurak K, Pegan B. Hypotonic aerosol

nasal provocation in patients with allergic rhinitis. In: Proceedings of III EUFOS

Congress, Budapest, 1996, Monduzzi ed., Bologna, 1996; pp. 241-245.

13. Bensch GW, Nelson HS, Borish LC. Evaluation of cytokines in nasal

secretions after nasal antigen challenge: lack of influence of antihistamines. Ann

Allergy Asthma Immunol. 2002 88(5):457-62.

14. Naclerio RM, Meier HL, Kagey-Sobotka A, et al. Mediator release after nasal

airway challenge with allergen. Am Rev Resp Dis 1983;128:597-602.

15. Šercer A. Otorinolaringologija. Drugo izdanje. Zagreb: JLZ, 1966; 89-95.

16. Maran AGD, Lund VJ. Clinical Rhinology. First edition. New York: Thieme

Medical Publishers, 1990; 5-10.

17. Lang JL. Clinical Anatomy of the Nose, Nasal Cavity and Paranasal Sinuses.

New York: Thieme, 1989; 30-42.

18. King HC, Mabry RL. A Practical Guide to the Management of Nasal and

Sinus Disorders. Thirteenth edition. London: Thieme Medical Publishers, Inc.,

1993; 79-92.

69

19. Ballenger JJ, Snow JB. Otorhinolaryngology. Head and Neck Surgery.

Fifteenth Edition. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996, 3-18.

20. Barnes PJ, Baranjuk J, Belvisi MG. Neuropeptides in the respiratory tract. Am

Rev Resp Dis 1991;144:1187-98.

21. Baraniuk JN. Neural control of human nasal secretion. Pulm Pharmacol

1991;4:420-431.

22. Baraniuk JN, Lundgren JD, Goff J, Mullol J, Castellino S, Merida M,

Shelhamer JH, Kaliner M. Calcitonin gene-related peptide (CGRP) in human

nasal mucosa. Am J Physiol 1990;258:L81-L88.

23. Lundberg JM, Lundblad L, Maartling CR. Coexistence of multiple peptides

and classical neurotransmitters in airway neurons: functional and

pathophysiologic aspects. Am Rev Resp Dis 1987;136 Suppl: S1-S8.

24. Baraniuk JN, Kaliner MA. Neuropeptides and nasal secretion. J Allergy Clin

Immunol 1990; 86:620-27.

25. Regoli D. Pharmacological receptors for substance P and neurokinins. Life

Sci 1987;403:66.

26. Lundberg JM, Fahrenkrug J, Larson O, Anggard A. Corelease of vasoactive

intestinal peptide and peptide histidine isoleucine in relation to atropine-resistant

vasodilatation in cat submandibular salivary gland. Neurosci Lett 1984;52:37-42.

27. Settipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M. Nasal Polyps: Epidemiology,

Pathogenesis and Treatment. Rhode Island: OceanSide Publications, Inc.

Providence, 1997;165-7.

28. Bachert C. Klinik der Umwelterkrankungen von Nase und Nasennebenhöhlen

– Wissenschaft und Praxis. Oto-Rhino-Laryngology 1996;Suppl 1:73-146.

29. Malling HJ, Weeke B. EAACI position paper. Immunotherapy, Allergy

1993;48 (Suppl 14):1-35.

70

30. Ring J. Angewandte Allergologie. Aufl. 2. München, Medizinverlag. 1992.

31. Wüthrich B, Braun-Fahrländer C, Gasser I. Prevalence of positive skin prick

tests, asthma and pollinosis in Swiss school children (SCARPOL Study). Allergy

Clin Immunol News 1994;(Suppl 2):168.

32. Wüthrich B, Schindler C, Leuenberger P, Ackermann-Liebrich U, SAPALDIA

Team. Prevalence of atopy and pollinosis in the adult population of Switzerland

(SAPALDIA Study). Int Arch Allergy Appl Immunol 1995;106:149-56.

33. Bergmann KE, Bergmann RL, Bauer CP, et al. Atopie in Deutschland. Dtsch

Ärztebl 1993;90:B956-B960.

34. Heppt W. Zytologie der Nasenschleimhaut. Heidelberg: Springer, 1995.

35. Anderson M, Greiff L, Svensson C, Persson C. Mechanisms of nasal hyper-

reactivity. Eur Arch Otorhinolaryngol 1995;252 (Suppl 1):22-6.

36. Philip G, Togias AG. Nonallergic rhinitis. Pathophysiology and models for

study. Eur Arch Otorhinolaryngol 1995;252 (Suppl 1):27-32.

37. Zenner HP. Praktische Therapie von Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten.

Stuttgart, Schattauer, 1993.

38. Bachert C, Hauser U, Prem B, Rudack C, Ganzer U. Proinflammatory

cytokines in allergic rhinitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 1995;252(Suppl 1):44-49.

39. Bachert C. Die Schleimhaut der oberen Atemwege – Zur Pathophysiologie

der Entzündung. Oto-Rhino-Laryngology 1995;Suppl 1:155-214.

40. Mygind N, Pipkorn U. Allergic and Vasomotor Rhinitis: Pathophysiological

Aspects. Kopenhagen: Munksgaard, 1986.

41. Schierhorn K, Brunnee T, Schultz KD, Jahnke V, Kunkel G. Substance-P-

induced histamine release from human nasal mucosa in vitro. Int Arch Allergy

Immunol 1995;107:109-14.

71

42. Baranjuk JN, Silver PB, Kaliner MA, Barnes PJ. Perennial rhinitis subjects

have altered vascular, glandular, and neural responses to bradykinin nasal

provocation. Int Arch Allergy Immunol 1994;103:202-8.

43. Burrows B, Martinez FD, Halonen M, Barbee RA, Cline MG. Association of

asthma with serum IgE levels and skin test reactivity to allergens. N Engl J Med

1989;320:271-7.

44. Del Prete GF, Maggi E, Parronchi P, et al. IL-4 is an essential co-factor for

the IgE synthesis induced in vitro by human T-cell clones and their supernatants.

J Immunol 1988;140:4193-8.

45. Pene J, Rousset F, Briere F, Chretien I, Bonnefoy JY, Spits H, Yokota T, Arai

N, Arai KI, Banchereau J, de Vries JE. IgE production by normal human

lymphocytes is induced by interleukin-4 and suppressed by interferon-gama and

prostaglandin E2. Proc Natl Acad Sci USA 1988;85:6880.

46. Durham SR. Local IgE production in nasal allergy. Int Arch Allergy Appl

Immunol, 1998.

47. Bradding P, Feather IH, Wilson S, Bardin P, Holgate ST, Howarth PH.

Immunolocalisation of cytokines in the nasal mucosa of normal and perennial

rhinitis subjects: the mast cell as a source of IL-4, IL-5 and IL-6 in human allergic

inflammation. J Immunol 1993; 151: 3853-3865.

48. Bradding P, Feather IH, Wilson S, Holgate ST, Howarth PH. The effects of

seasonal exposure to allergic nasal cytokine immunoreactivity and its modulation

by fluticasone propionate. Thorax 1993;48:1059.

49. Enerbäck L, Pipkorn U, Olafsson A. Intraepithelial migration of nasal mucosal

mast cells in hay fever. Ultrastructural observations. Int Arch Allergy Appl

Immunol 1986;88:289-97.

72

50. Trotter CM, Orr TSC. A fine structure of some cellular components in allergic

reaction. 1. Degranulation of human mast cells in allergic asthma and perennial

rhinitis. Clin Allergy 1973;3:411-425.

51. Rasp G, Hochstrasser K. Tryptase in nasal fluid is a unique marker of allergic

rhinitis. Allergy 1993;48:71-74.

52. Wilson SJ, Lau LCK, Howarth PH. Mediator and cellular events in naturally

occurring seasonal allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 1994;24:977A.

53. Howarth PH, Holgate ST. Basic aspects of allergic reactions. In: Naspitz C,

Tinkelman DG, eds. Childhood Rhinitis and Sinusitis: Pathophysiology and

Treatment, New York: Marcel Dekker, 1990;1-35.

54. Secher C, Kirkegaard J, Borum P, Maanson A, Osterhammel P, Mygind N.

Significance of H1 and H2 receptors in the human nose: rationale for topical use

of combined antihistamine preparations. J Allergy Clin Immunol 1982;70:211-8.

55. Howarth PH, Harrison K, Smith S. The influence of terfenadine and

pseudoephedrine alone and in combination on allergen-induced rhinitis. Int Arch

Allergy Appl Immunol 1993;107:318-321.

56. Howarth PH. Lipid mediators and allergic rhinitis. In: Robinson C, ed. Lipid

Mediators in Allergic Diseases of the Respiratory Tract. Fort Lauderdale, FL:

CRC Press, 1993;109-119.

57. Knapp HR. Reduced allergen-induced nasal congestion and leukotriene

synthesis with an orally active 5-lipoxygenase inhibitor. N Engl J Med

1990;327:1745-8.

58. Howarth PH, Harrison K, Lau LCK, Dube L, Cohn J. The influence of the 5-

lipoxygenase inhibitor A-78773 on the nasal response to allergen in rhinitis. J

Allergy Clin Immunol 1993;93:297 A.

73

59. Donnelly A, Glass M, Muller B, Smart S, Hutson J, Minkwitz MC, Casale R.

Leukotriene D4 (LTD4) antagonist ICI 204,219 relieves ragweed allergic rhinitis

symptoms. J Allergy Clin Immunol 1993;91:259.

60. Bradding P, Mediwake R, Feather IH, Madden J, Church MK, Holgate ST,

Howarth PH. TNFalfa is localised to nasal mucosal mast cells and is released in

acute allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 1995;25:406-415.

61. Howarth PH, Bradding P, Quint D, Redington AE, Holgate ST. Cytokines and

airway inflammation. In: Chignard M, Pretolani M, Prenesto P, Vargaftig B, eds.

Cells and cytokines in lung inflammation 1993. Ann NY Acad Sci 1994;725:69-

82.

62. Persson CGA, Erjefält I, Alkner U, et al. Plasma exudation as a first line

respiratory mucosal defence. Clin Exp Allergy 1991;21:17-24.

63. Montefort S, Holgate ST, Howarth PH. Leucocyte-endothelial adhesion

molecules and their role in bronchial asthma and allergic rhinitis. Eur Resp J

1993;6:1044-54.

64. Hattori R, Hamilton RK, Fugates RD, McEver RP, Sims PJ. Stimulated

secretion af endothelial von Willebrand factor is accompanied by rapid

redistribution to the cell surface of intracellular granule membrane protein GMP-

140. J Biol Chem 1989;264:7768-71.

65. McEver RP, Beckstead JH, Moore KL, Marshall-Carlson L, Bainton DF.

GMP-140, a platelet alfa-granule membrane protein, is also synthesised by

vascular endothelial cells and is localised in Wiebel-Palade bodies. J Clin Invest

1989;84:92.

66. Montefort S, Feather IH, Wilson SJ, Haskard DO, Lee TH, Holgate ST,

Howarth PH. The expression of leucocyte-endothelial molecules is increased in

perennial allergic rhinitis. Am J Resp Cell Mol Biol 1992;7:393-8.

74

67. Cromwell O, Hamid Q, Corrigan CJ, Barkans T, Meng Q, Collins PD, Kay AB.

Expression and generation of interleukin-8, IL-6 and granulocyte-macrophage

colony-stimulating factor by bronchial epithelial cells and enhancement by IL-

1beta and tumour necrosis factor-alfa. Immunol 1992;77:330-7.

68. Wang JH, Devalia JL, Xia C, Sapsford RJ, Davies RJ. Expression of

RANTES by human bronchial epithelial cells in vitro and in vivo and the effects of

corticosteroids. Am J Resp Cell Mol Biol 1996;14:27-35.

69. Furnkawa K, Satech D, Farideh B, et al. Co-expression of endothelin-1 and

endothelin converting enzyme-1 in patients with chronic rhinitis. Am J Resp Cell

Mol Biol 1996;14:248-53.

70. Ninomiya H, Uchida Y, Saotome M, et al. Endothelins constrict guinea-pig

tracheas by multiple mechanisms. J Pharmacol Exp Ther 1992;262:570-6.

71. Riccio MM, Reynolds CJ, Hay DWP, Proud D. Effects of intranasal

administration of endothelin – 1 to allergic and nonallergic individuals. Am J Resp

Crit Care Med 1995;152:1757-64.

72. Peters MS, Rodriguez M, Gleich GJ. Localisation of human eosinophil

granule major basic protein, eosinophil cationic protein and eosinophil derived

neurotoxin by immunoelectron microscopy. Lab Invest 1986;54:656-62.

73. Bainton DF, Farquhar MG. Segregation and packaging of granule enzymes in

eosinophilic leucocytes. J Cell Biol 1970;45:54-73.

74. Volovitz B, Osur SL, Bernstein JM, Ogra PL. Leukotriene C4 release in upper

respiratory mucosa during natural exposure to ragweed in ragweed-sensitive

children. J Allergy Clin Immunol 1988;82:414-8.

75. Metcalfe DD, Bland CE, Wasserman SI. Biochemical and functional

characterization of proteoglycans isolated from basophils of patients with chronic

myelogenous leukaemia. J Immunol 1984;132:1943-50.

75

76. Cantells MC, Irani AM, Schwartz LB. Evaluation of human peripheral blood

leucocytes for mast cell tryptase. J Immunol 1987;138:2184-91.

77. Wilde CG. Identification of eosinophil derived neurotoxin as the major protein

constituent of human basophil granules. Fed Am Soc Exp Biol J 1992;6:A1722.

78. Wilson S, Lau L, Howarth PH. Inflammatory mediators in naturally occurring

rhinitis: nasal lavage analysis and its relationship to eosinophil recruitment. Clin

Exp Allergy 1998;28:220-7.

79. Massey WA, Randall J, Kagey-Sobotka A, Warner JA, MacDonald SM, Gillis

S, Lichtenstein LM. Recombinant human IL-1 alfa and IL-1 beta protentiate IgE

dependent basophil histamine release. J Immunol 1989;143:1875-1880.

80. Bischoff SC, De Weck AL, Dahinden CA. Interleukin-3 and

granulocyte/macrophage-colony-stimulating factor render human basophils

responsive to low concentrations of complement component C3a. Proc Natl Acad

Sci USA 1990;87:6813-7.

81. Bischoff SC, Brunner T, De Weck AL, Dahinden CA. Interleukin 5 modifies

histamine release and leukotriene generation by human basophils in response to

diverse agonists. J Exp Med 1990;172:1577-82.

82. Haak-Frendscho M, Arai N, Arai K, Baeza ML, Finn A, Kaplan AP. Human

recombinant granulocyte-macrophage colony-stimulating factor and interleukin 3

cause basophil histamine release. J Clin Invest 1988;82:17-20.

83. MacDonald SM, Schleimer RP, Kagey-Sobotka A, Gillis S. Lichtenstein LM.

Recombinant IL-3 induces histamine release from human basophils. J Immunol

1989;142:3527-32.

84. Haak-Frendscho M, Dinarell C, Kaplan AP. Recombinant human interleukin-1

beta causes histamine release from human basophils. J Allergy Clin Immunol

1988;82:218-23.

76

85. Subramanian N, Bray MA. Interleukin 1 release histamine from human

basophils and mast cells in vitro. J Immunol 1987;138:271-5.

86. Sim TC, Hilsmeier KA, Alam R, Allan RK, Lett-Brown MA, Grant JA. Effect of

topical corticosteroids on the recovery of histamine releasing factors in nasal

washings of patients with allergic rhinitis. Am Rev Respir Dis 1992;145:1316-20.

87. Kuna P, Reddigari SR, Racinski D, Oppenheim JJ, Kaplan AP. Monocyte

chemotactic and activating factor is a potent histamine-releasing factor for human

basophils. J Exp Med 1992;175:489-93.

88. Kuna P, Reddigari SR, Schall TJ, Rucinski D, Viksman MY, Kaplan AP.

RANTES, a monocyte and T-lymphocyte chemotactic cytokine, releases

histamine from human basophils. J Immunol 1992;149:636-42.

89. Kuna P, Reddigari SR, Schall TJ, Rucinski D, Sadick M, Kaplan AP.

Characterization of the human basophil response to cytokines, growth factors,

and histamine releasing factors for the intercrine/chemokine family. J Immunol

1993;150:1932-43.

90. Rajakulasingam K, Hamid Q, O Brien M, et al. Increases in RANTES

messenger RNA and protein in the nasal mucosa and nasal secretions in

hayfever patients after allergen challenge. J Allergy Clin Immunol 1996;97:43.

91. Kuna P, Lazarorich M, Kaplan AP. Chemokines in seasonal allergic rhinitis. J

Allergy Clin Immunol 1996;97:104-12.

92. Calderon MA, Lozewicz S, Prior A, Jordan S, Trigg CJ, Davies RJ.

Lymphocyte infiltration and thickness of the nasal mucus membrane in perennial

and seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1994;93:635-43.

93. Saito H, Asakura K, Kataura A. Studies on the properties of infiltrating T-

lymphocytes and ICAM – 1 expression in allergic nasal mucosa. Acta Otolaryngol

(Stockh) 1994;114:315-23.

77

94. Karlsson MG, Davidsson A, Hellquist HB. Increase in CD4 + and CD45Ro+

memory T-cells in the nasal mucosal of allergic patients. APMIS 1994;102:753-8.

95. Fokkens WJ, Holm AF, Rijntes E, Mulder PS, Vroom TM. Characterisation

and quantification of cellular infiltrates in nasal mucosa of patients with grass

pollen allergy, nonallergic patients and controls. Int Arch Allergy Immunol

1990;93:66-72.

96. Del-Prete GF, De Cari M, D Elios MM, Maestrelli P, Ricci M, Fabbri L,

Romagnani S. Allergen exposure induces the activation of allergen-specific Th 2

cells in the airway mucosa of patients with allergic respiratory disorders. Eur J

Immunol 1993;23:1445-9.

97. Alter SC, Schwartz LB. Tryptase: an indicator of mast cell-mediated allergic

reactions. In: Spector SL, ed. Provocative challenge procedures: background and

methodology. New York: Futura. 1989; 167-83.

98. Bisgaard H, Gronborg H, Mygind N, Dahl R, Lindqvist N, Venge P. Allergen-

induced increase of eosinophil cationic protein in nasal lavage fluid: effect of the

glucocorticoid budesonide. J Allergy Clin Immunol 1990;85:891-5.

99. Andersson M, Andersson P, Venge P, Pipkorn U. Eosinophil and eosinophil

cationic protein in nasal lavages in allergen-induced hyperresponsiveness: effect

of topical glucocorticosteroid treatment. Allergy 1989;44:342-8.

100. Adelroth E, Rosenhall L, Johansson S-A, Linden M, Venge P. Inflammatory

cells and eosinophilic activity in asthmatics investigated by bronchoalveolar

lavage: the effect of antiasthmatic treatment with budesonide or terbutaline. Am

Rev Resp Dis 1990;142:91-9.

101. Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY, et al. Indirect evidence of bronchial

inflammation assesed by titration of inflammatory mediators in BAL fluid of

patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 1991;88:649-60.

78

102. Bousquet J, Chanez P, Campbell AM, et al. Inflammatory processes in

asthma. Int Arch Allergy Appl Immunol 1991;94:227-32.

103. Kroegel C, Yukawa T, Dent G, Chanez P, Chung KF, Barnes PJ. Platelet-

activating factor induces eosinophil peroxidase release from purified human

eosinophils. Immunology 1988;64:559-62.

104. Kroegel C, Yukawa T, Dent G. Venge P, Fan Chung K, Barnes PJ.

Stimulation of degranulation from human eosinophils by platelet-activating factor.

J. Immunol 1989;142:3518-26.

105. Kita H, Weiler DA, Abu-Ghazaleh R, Sanderson CJ, Gleich GJ. Release of

granule proteins from eosinophils cultured with II-5. J Immunol 1992;149:629-35.

106. Maddox DE, Butterfield JH, Ackerman SJ, Coulam CB, Gleich GJ. Elevated

serum levels in human pregnancy of molecule immunochemically similar to

eosinophil granule major basic protein. J Exp Med 1983;158:1211-26.

107. Hallgren R, Bjelle A, Venge P. Eosinophil cationic protein in inflammatory

synovial effusions as evidence of eosinophil involment. Ann Rheum Dis

1984;43:556-62.

108. Hallgren R, Borg T, Venge P, Modig J. Signs of neutrophil and eosinophil

activation in adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1984;12:14-8.

109. Rak S, Bjornson A, Hakansson L, Sorenson, Venge P. The effect of

immunotherapy on eosinophil accumulation and production of eosinophil

chemotactic activity in the lung of subjects with asthma during natural pollen

exposure. J Allergy Clin Immunol 1991;88:878-88.

110. Venge P, Dahl R. Are blood eosinophil number and activity important for the

development of the late asthmatic reaction after allergen challenge? Eur J Resp

Dis 1989;2(Suppl.6):430-4.

111. Banks RE, Evans SW, Taylor KF, Bird HA, Whichler JT. Measurement of

plasma concentrations of polymorphonuclear elastase-α1-proteinase inhibitor

79

(elastase-α1-antitrypsin) in patients with rheumatoid arthritis: interference by

rheumatoid factor. Ann Rheum Dis 1990;49:18-21.

112. Schmekel B, Blom-Bulow B, Hornblad Y, Laitinen LA, Linden M, Venge P.

Granulocytes and their secretory products, myeloperoxidase and eosinophil

cationic protein, in bronchoalveolar lavage fluids from two lung lobes in normal

subjects. Eur Resp J 1991;4:867-71.

113. Kalogjera L, Glumbić I, Zurak K, Baudoin T, Rudnički M, Krušlin B, Štajner-

Katušić S. Correlation between eosinophil infiltration and hyperreactive response

to destilled water challenge in chronic rhinosinusitis. Acta clin Croat 1998;37:197-

200.

114. Ferguson AC, Whitelaw MM, Brown H. Correlation of bronchial eosinophil

and mast cell activation with bronchial hyperresponsiveness in children with

asthma. J Allergy Clin Immunol 1992;90:609-13.

115. Schwartz Lb, Yunginger JW, Miller J, Bokhari R, Dull D. Time course of

appearance and disappearance of human mast cell tryptase in the circulation

after anaphylaxis. J Clin Invest 1989;83:1551-5.

116. Hamid Q, Azzawi M, Ying S, et al. Interleukin-5 mRNA in mucosal bronchial

biopsies from asthmatic subjects. Int Arch Allergy Appl Immunol 1991;94:169-70.

117. Walsh GM, Hartnell A, Wardlaw AJ, Kurihara K, Sanderson CJ, Kay AB. II-5

enhances the in vitro adhesion of human eosinophils, but not neutrophils, in a

leucocyte integrin (CD 11/18) – dependent manner. Immunology 1990;71:258-

65.

118. Schleimer RP, Sterbinsky SA, Kaiser J, et al. IL-4 induces adherence of

human eosinophils and basophils but not neutrophils to endothelium: association

with expression of VCAM-1. J Immunol 1992;148:1086-92.

119. Cole P. Rhinomanometry, 1988: Practice and Trends. Laryngoscope

1989;99:311-5.

80

120. Pegan B. Standardizacija elektronske rinomanometrije u klinici. Doktorska

disertacija. Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 1976.

121. Creticos PS. The role of antihistamines in allergic rhinitis. J Resp Dis

1992;13(Suppl):9-21.

122. Simons FER, Simons KJ. Second generation H1 receptor antagonists. Ann

Allergy 1991;66:5-19.

123. Mygind N, Borum P. Anticholinergic treatment of watery rhinorrhea. Am J

Rhinol 1990; 4:1-5.

124. Bernardini R, Novembre E, Mugnaini L, Rossi ME, Vierucci A. Eosinophil

cationic protein (ECP) and tryptase in the nasal lavage fluid (NLF) of children

with grass pollen rhinitis: levocabastine effect. Allergy Asthma Proc

1998;19(2):75-80.

125. Negro-Alvarez JM, Funes E, Garcia Canovas A, Hernandez J, Garcia-Selles

FJ, Pagan JA, Lopez-Sanchez JD. Antiallergic properties of antihistamines.

Allergol Immunopathol (Madr) 1996;24(4):177-83.

126. Akiyoshi M, Shigeoka T, Torii S, Maki E, Enomoto S, Takahashi H, Hirano

F. Pharmacological and clinical properties of levocabastine hydrochloride (eye

drop and nasal spray), a selective H1 antagonist. Nippon Yakurigaku Zasshi

2002;119(3):175-84.

127. Yanni JM, Sharif NA, Gamache DA, Miller ST, Weimer LK, Spellman JM. A

current appreciation of sites for pharmacological intervention in allergic

conjunctivitis: effects of new topical ocular drugs. Acta Ophthalmol Scand Suppl

1999;(228):33-7.

128. Druce HM, Spector SL, Fireman P, et al. Randomized, double blind, parallel

comparison of intranasal Atrovent nasal spray versus placebo in nonallergic

perennial rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1990;85:165-8.

81

129. Schleimer RP. Glucocorticosteroids: Their mechanism of action and use in

allergic diseases. In: Middleton E, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF, Yunginger

JW, Busse W (eds): Allergy Principles and Practice, ed 4. St Louis: Mosby, 1993;

pp 893-925.

130. Pipkorn U, Proud D, Lichtenstein LM, Kagey-Sobotka A, Norman PS,

Naclerio RM. Inhibition of mediator release in allergic rhinitis by pretreatment with

topical glucocorticosteroids. N Engl J Med 1987;316:1506-10.

131. Passali D, Bellussi L, Lauriello M, Ferrara A. Can the recurrence of nasal

polyposis be prevented? A new therapeutic approach. Acta Otorhinolaryngol Ital

1995;15(2):91-100.

132. Passali D, Mezzedimi C, Passali GC, Bellussi L. Efficacy of inhalation form

of furosemide to prevent postsurgical relapses of rhinosinusal polyposis. ORL J

Otorhinolaryngol Relat Spec 2000;62(6):307-10.

133. Bellussi L, Marchi G, Lauriello M, Passali D. Longitudinal study on nasal

polyposis: etiopathogenetic, clinical and therapeutic aspects. Acta

Otorhinolaryngol Ital 1996;16(2):109-13.

134. Ferrara A, Stortini G, Bellussi L, Di Girolamo S, Zuccarini N, Passali D.

Furosemide long-term inhalation therapy in patients with nasal polyposis. Acta

Otorhinolaryngol Ital 1994;14(6):633-42.

135. Levasseur-Acker GM, Molimard M, Regnard J, Naline E, Freche D, Lockhart

A. Effect of furosemide on prostaglandin synthesis by human nasal and bronchial

epithelial cells in culture. Am J Resp Cell Mol Biol 1994;10(4):378-83.

136. Yates DH, O Connor BJ, Yilmaz G, Aikman S, Worsdell M, Barnes PH,

Chung KF. Effect of acute and chronic inhaled furosemide on bronchial

hyperresponsiveness in mild asthma. Am J Resp Crit Care Med 1995;152(6 Pt

1):2173-5.

82

137. Crimi N, Prosperini G, Ciamarra I, Mastruzzo C, Magri S, Polosa R.

Changes in neurokinin A (NKA) airway responsiveness with inhaled furosemide

in asthma. Thorax 1997;52(9):775-9.

138. Nilsson G, Hjertson M, Andersson M, Greiff L, Svensson C, Nilsson K,

Siegbahn A. Demonstration of mast-cell chemotactic activity in nasal lavage fluid:

characterization of one chemotaxin as c-kit ligand, stem cell factor. Allergy

1998;53(9):874-9.

139. Bernardini R, Novembre E, Mugnaini L, Rossi ME, Vierucci A. Eosinophil

cationic protein (ECP) and tryptase in the nasal lavage fluid (NLF) of children

with grass pollen rhinitis: levocabastine effect. Allergy Asthma Proc

1998;19(2):75-80.

140. Mattes J, Yang M, Mahalingam S, Kuehr J, Webb DC, Simson L, et al.

Intrinsic defect in T cell production of interleukin (IL)-13 in the absence of both IL-

5 and eotaxin precludes the development of eosinophilia and airways

hyperreactivity in experimental asthma. J Exp Med 2002;195(11):1434-44.

141. de Graaf-in 't Veld T, Garrelds IM, van Toorenenbergen AW, Mulder PG,

Gerth van Wijk R, Boegheim JP. Effect of topical levocabastine on nasal

response to allergen challenge and nasal hyperreactivity in perennial rhinitis. Ann

Allergy Asthma Immunol 1995;75(3):261-6.

142. Ahluwalia P, Anderson DF, Wilson SJ, McGill JI, Church MK. Nedocromil

sodium and levocabastine reduce the symptoms of conjunctival allergen

challenge by different mechanisms.

Baudoin T, Anzić SA, Kalogjera L. Distilled water nasal provocation in

hyperreactive patients. Am J Rhinol 1999;13(3):31-5.

Kalogjera L, Zurak K, Bukovec Ž, Baudoin T, Trotić R. Distilled water nasal

challenge and cellular markers. Allergologie 1998;21(11):575.

83

10. ŽIVOTOPIS

Rođen sam 27. ožujka 1962. godine u Karlovcu, gdje sam završio osnovnu i

srednju školu. Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu završio sam 1988.

godine, a nakon obveznog staža 1989. godine položio sam stručni ispit.

Oko godinu dana radio sam u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i u Hitnoj medicinskoj

pomoći u Karlovcu.

Od samog početka Domovinskog rata sudjelovao sam u obrani Domovine kao

liječnik Zbora narodne garde (1991.) i liječnik HV-a (1992.), a od 1993. do 1995.

godine radio sam i kao liječnik SJP MUP-a RH.

Specijalizaciju iz otorinolaringologije započeo sam 1993. godine na ORL odjelu

Opće bolnice Karlovac. Poslijediplomski studij iz otorinolaringologije i

maksilofacijalne kirurgije upisao sam 1996. godine. Specijalistički ispit položio

sam 1997. godine.

Zaposlen sam kao liječnik specijalist otorinolaringolog u Službi za

otorinolaringologiju Opće bolnice Karlovac.

84