1

As. med. licenţiat SAVASTIŢA ADRIAN

INFECŢIILE NOSOCOMIALE

I.EPIDEMIOLOGIA INFECŢIILOR NOSOCOMIALE

1. Istoric ,Importanţa problemei, Definiţii

3

4

Istoric I.N. datează de aprox. 2500 de ani existenta ei fiind legata

de primele asezaminte cu caracter medical Conditiile de igiena ale primelor spitale aparute prin anul

500 i.e.n., se bazau pe concepte religioase de “puritate” si erau superioare celor intalnite in spitalele crestine europene de acum 100 de ani.

Primele indicatii privind standardele de igiena dintr-un spital apar in scrierile indiene :”…spitalul trebuie sa fie cu numeroase camere spatioase: cel putin o parte trebuie lasata deschisa pentru curentii de aer ; nu trebuie expusa la fum, praf, zgomote mirosuri, etc. Trebuie urmarita buna purtare si obiceiurile de puritate si curatenie corporala.”

Prima aparitie a notiunii de infectie nozocomiala dateaza din secolul XVI semnificand infectia aparuta in timpul ingrijirtilor de boala ( “nosos”= boala si “komein”= a ingriji)

5

Bazele etiologice ale studiilor infectiilor de spital s-au cosolidat prin organizarea primului laborator clinic de bacteriologie in Anglia in 1876.

Cresterea numarului si complexitatii infectiilor nozocomiale in ultimii 50 de ani a impus dezvoltarea si structurarea sistemelor de control.

• primul pas formal reprezentat de recomandarile de British Medical Research Council

• in 1959 s-a creat Infection Control Nurse• cele 2 servicii au lucrat inpreuna alcatuind nuclee numite

Infection Control Team, cu rezultate notabile in controlul I.N. si extinderea treptata a acestor forme organizatorice in mai multe tari.

6

Importanţa problemei Infectiile nozocomiale sunt o importanta cauza de morbiditate

si mortalitate spitaliceasca. Determina o crestere considerabila a costului social si

economic al asistentei sanitare. Studiile efectuate in scopul evaluarii amplitudinii fenomenului

indica pentru SUA un procent de 14% de I.N. la pacientii internati, iar in Spania un procent de 8,9%.

Relativ 10% din decesele spitalicesti au fost in relatie directa cu o infectie nozocomiala.

Amploarera fenomenului necesita implementarea unor programe de supraveghere si control, dezvoltate prin personal specializat, care sa influenteze modul de actiune al medicilor, asistentelor, si personalului auxiliar.

Indicatorii de I.N. sunt un criteriu de evaluare ai calitatii asistentei medicale, a structurii, organizarii si activitatii lor.

7

Localizări ale IN

Pe baza a numeroase evaluări, „clasamentul” celor mai

comune IN, după frecvenţa de apariţie şi localizare, ar fi:

tractul urinar (25%);

căile respiratorii inferioare;

plăgile chirurgicale;

pielea şi ţesuturile moi;

aparatul respirator (alte localizări decât cele de la nivelul

căilor respiratorii inferioare);

bacteriemia;

sfera ORL şi ochiul;

situl cateterelor vasculare.

Definiţie

O infecţie apărută la un pacient din cadrul unui spital sau

al unei alte unităţi medicale, la care infecţia nu era

prezentă sau nu se afla în perioada de incubaţie la

momentul internării. Aceasta include şi infecţiile contactate

în spital dar care apar după externare şi de asemenea

infecţiile ocupaţionale din rândul personalului unităţii .

8

9

Infecţii asociate serviciilor de sănătate – infecţii

prezente la pacienţi în momentul internării sau în primele

48h de la internare, dacă pacientul a beneficiat de îngrijiri

specifice la domiciliu sau a beneficiat de hemodializă în

30 de zile anterior debutului infecţiei, dacă pacientul a

fost spitalizat minim 2 zile într-un interval de 90 dezile

anterior debutului infecţiei sau a staţionat într-o instituţie

de asistenţă medicală pe termen lung. (Friedman)

Definiţie

10

Pe baza conceptului lui Friedman infecţiile nozocomiale

/ infecţiile asociate serviciilor de sănătate cuprind:

1.Infecţii dobândite pe durata spitalizării (nozocomiale)

2.Infecţii asociate îngrijirilor la domiciliu

3.Infecţii asociate asistenţei de lungă durată (cronici)

4.Infecţii asociate îngrijirilor ambulatorii (dializă,

chimioterapie)

11

Există numeroase definiţii ale IN, elaborate pe baza

criteriilor clinice şi biologice, acoperind circa 50 de

potenţiale localizări ale IN.

Nu toate unităţile sanitare au acces la tehnici avansate de

diagnostic, de aceea sunt utile definiţii simplificate ale IN

(Tabel I) pentru supravegherea de rutină şi orientarea

diagnosticului în prima fază a apariţiei cazului / cazurilor de

IN.

12

Tipul I.N. Criterii simplificate

IN de plaga operatorie Orice colecţie purulentă, abces sau celulită extensivă la locul inciziei chirurgicale în prima lună de la intervenţie

IN a tractului urinar Cultură pozitivă cu min. 105 bacterii / ml, cu sau fără simptome clinice

IN a aparatului respirator Simptome respiratorii cu cel puţin 2 semne din următoarele semne, apărute în timpul spitalizării:- tuse- spută purulentă- infiltrate noi pulmonare pe Rx

IN de cateter Inflamaţie, limfangită sau secreţie purulentă la locul cateterului vascular

Septicemia Febră sau agravarea stării şi cel puţin o hemocultură pozitivă

Tabel I. Criterii simplificate pentru supravegherea IN (după OMS)

Spitalele ar putea reduce nivelele de morbiditate prin infectii nosocomiale cu 32% daca programele lor de prevenire ar include patru componente:

O dezvoltare ferma si solida a supravegherii si a activitatilor de control.

Un asistent cu profil de epidemiologie la 250 de paturi, cu program complet si activitate raportata.

Un medic cu experienta in epidemiologia spitaliceasca pentru a coordona activitatile.

Stabilirea unui sistem de informare periodica a chirurgilor asupra nivelelor de infectie a plagilor chirurgicale.

13

2. Etiopatogenia infectiilor nosocomiale

14

Infectiile nosocomiale au o etiologie foarte diversa, teoretic orice microorganism cunoscut (bacterii, virusuri, fungi, paraziti) poate fi implicat in procesul nosocomial in conditiile existentei sursei de raspandire si a populatiei receptive.

In etiologia primelor infectii nosocomiale (e.g. febra puerperala) predomina streptococul A.

Folosirea pe scara larga a antibioticelor, a condus la modificarea spectrului etiologic al infectiilor nosocomiale, locul streptococului fiind luat de stafilococ, care a capat un caracter “endemic” sub efectul presor al antibioterapiei.

Rol dominant alaturi de stafilococ il joaca si “flora oportunista” care prin caracterul ei ubicuitar patrunde in organism atat pe cai naturale cat si artificiale (diverse manevre medicale invazive: perfuzii I.V., traheotomia, endoscopia, cateterism vezical)

15

Etiologia infectiilor nozocomiale este:• bacteriana• virala• fungica• parazitara In ordinea frecventei cele mai intalnite bacterii sunt• Stafilococul in proportie de 80% (infectii supurative)• Escherichia coli (infectii enterale si extraenterale)• Proteus (infectii digestive si urinare)• Pseudomonas aeruginosa (cutanate supurative, urinare

digestive, si generalizate)• Klebsiella (patologia respiratorie, urinara, digestiva)• Salmonella (infectii digestive)• Serratia (bacteremiii de cateter) • Enterobacter (infectii urinare, septicemii, respiratorii)• Acinetobacter baumanii (infectii respiratorii si septicemii) 16

Dintre infectiile virale, cele mai frecvente sunt:• cu transmitere aeriana – gripale , paragripale , VRS,

adenovirusuri • cu transmitere digestiva – hepatita A, enterovirusuri si

rotavirusuri• cu transmitere parenterala – hepatite serice (B,C), CMV,

EBV, HIV Din etiologia infectiilor fungice amintim:• candida albicans• cryptococcus neoformans• aspergillus• actinomices Parazitii implicati in etiologia I.N. :• pneumocistis carinii • toxoplasma gondii

17

STAFILOCOCUL este cel mai des intalnit in infectiile nosocomiale, implicat in procent de 80% in infectiile supurative.Avand un tropism marcat pentru tesutul dermic, provoaca mai ales infectii la nivelul tegumentelor si a anexelor pielii, dar poate invada orice tesut sau organ.Morfofiziologic stafilococii sunt:• bacterii patogene, sau conditionat patogene, • coci gram pozitivi, • facultativ anaerobi, • dispusi in gramezi neregulate (ciorchine de strugure)Rezistenta in mediul ambiant edste remarcabila ( sputa si puroi uscat – saptamani, mediul de cultura – luni de zileSunt rezistenti la antisepticele uzuale si doar dezinfectantele puternice (fenol, crezol, etc.) ii distrug cu certitudine.

18

ESCHERICHIA COLI – are in principal o origine extraspitaliceasca facand parte din germenii comensali ai florei comensale, manifestand in anumite conditii caractere de patogenitateSunt bacili gram (-) ubicuitariMajoritatea tulpinilor sunt omorate prin expunere la 60 de grade C, timp de 30 de minuteSupravietuiesc in mediul extern luni de zileSunt foarte sensibili la antisepticele uzuale (cloramina)Sensibilitatea la antibiotice este destul de larga

PROTEUS – bacil gram (-) ubicuitar, rezistand o perioada lunga de timp in solutii antiseptice si detergentiRaspandirea se face prin obiecte de uz curent ale bolnavilor(termometre, stetoscoape, mainile personalului, solutii medicamentoase), prezenta lui in spital fiind semnul unei igiene defectuoase

19

PSEUDOMONAS AERUGINOSA – bacil gram (-) strict aerobi, producand infectii grave in special la imunodeprimatiSunt foarte raspanditi in natura si in medfiul spitalicesc in conditii de igiena precaraAre o rezistenta deosebita in mediul extern, raspandindu-se rapid in mediul spitalicesc prin sonde, flacoane de medicamente, dezinfectante, echipament de protectieEste distrus in 15 minute la 60 de grade, si in 30 de minute la 58 de gradeEste distrus de majoritatea antisepticelor uzuale, dar are o rezistenta remarcabila la alcoolSe semnaleaza izbucniri cu caracter epidemic in serviciile de reanimare, chirurgie, arsi , pediatrie.Intensificarea cercetarilor privind imunoterapia sai imunoprofilaxia acestor infectii au determinat obtinerea de rezultate favorabile cu vaccinurile pioceanice

20

KLEBSIELLA – enterobacterii imobile larg raspandite in natura.Au o rezistenta crescuta la agenti fizici si chimiciSe intalnesc cu o frecventa crescuta in sectiile de prematuri, pediatrie si maternitate.

SALMONELLA – bacili gram (-) mobili, larg raspanditi in natura. Rezista 5-7 minute la fierbere (100 de grade).Supravietuiesc tim indelungat in prezenta materiilor organice, in imbracaminte peste 200 de zile , iar in alimente intre 10-130 de zile, iar in praful de oua pana la 4 ani.Dezinfectantele curente le omoara in intervale cuprinse intre 30 de minute si 2 ore. determina infectii cu evolutie sporadica sau endemo-epidemica la nou-nascuti, pediatrie, imunodeprimati.

21

SERRATIA – germene saprofit ubicuitar, izolata cu frecventa crescuta la bolnavii imuno-deprimati. Izolata in sisteme de adm.a oxigenului si a aerosolilor din aparatele de respiratie controlata.Rezistenta la actiunea bactericida a detergentilor si a dezinfectantelor.Chimiorezistenta la majoritatea antibioticelor.

ACINETOBACTER – germene gram (-) multirezistent implicat in infectii nozocomiale grave.Are rezistenta mare in mediul umed si uscat, contamineaza echipamentele si dispozitivele protetice.Germenele de electie (impreuna cu Pseudomonas aeruginosa) a afectiunilor respiratorii asociate intubatiei oro-traheale si ventilatiei mecanice (A.T.I.)

22

3. STRUCTURA PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

23

3.1. Factorii determinanti ai procesului epidemiologic al INC

Sursa de agent patogen:

Omul bolnav/purtator: pacient, membru al personalului medical şi de îngrijire, vizitator;

Flora permanentă sau tranzitorie a pacientului (infecţie endogenă).

Flora unui alt pacient sau a unui membru al personalului (infecţie exogenă)

Flora din mediul de asistenţă medicală (infecţii de mediu exogene endemice sau epidemice).

Gazda receptiva : Pacient/personal/vizitator

Moduri si cai de transmitere : Factorii de mediu spitalicesc

24

Mod de transmitere

direct de la persoană la persoană;

indirect prin intermediul echipamentului, alimentelor si procedurilor medicale.

25

3.2. Factori favorizanti ai procesului epidemiologic al INC

1. Constructia necorespunzatoare si deficitele functionale (circuitul bolnavului, a lenjeriei, hranei si a vizitatorilor)

2. Absenta unor spatii de izolare 3. Saloane mari cu multe paturi4. Supraaglomerarea 5. Spitalizarea indelungata6. Insuficienta numerica a personalului medico-sanitar7. Deficiente in pregatirea, instruirea si activitatea profesionala a

cadrelor sanitare8. Terapia parenterala excesiva9. medicamentele imunosupresive/ iradiaţiil, 10. procedeele moderne de diagnostic (biopsiile, examinările

endoscopice, cateterizarea, intubarea / ventilarea, sucţiunea) şi procedeele terapeutice ( ex. cele chirurgicale), introduc direct în ţesuturi/ locaţii sterile obiecte / substanţe contaminate (ex. infecţii nosocomiale ale tractului urinar, tractului respirator inferior.)

26

3.3. FORMELE DE MANIFESTARE ALE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Forma obisnuita de manifestare a I.N. in spital este cea sporadica

Manifestarea epidemica a cazurilor de I.N. impune largirea investigatiilor bacteriologice, clinice si epidemiologice pentru depistarea:

• sursei de infectiei• stabilirea filiatiei intre cazuri • precizarea cailor de transmitere• aplicarea masurilor adecvate de combatere

27

Caracteristici ale procesului epidemiologic al infecţiilor nosocomiale

o prevalenţă crescută a agenţilor patogeni, un număr crescut de gazde cu imunitate

scăzută în acelaşi loc/ porţi de intrare adecvate (susceptibilitatea gazdei),

mecanisme “eficiente” de transmitere între pacienţi.

28

II. ASPECTE CLINICE

ALE INFECTIILOR NOZOCOMIALE

29

II.1. PRINCIPIILE DE DIAGNOSTIC IN INFECTIILE NOSOCOMIALE

Procesul infectios nosocomial este o stare febrila cu durata minima de 24 de ore, cu valori de peste 38 de grade C, aparuta dupa cel putin 48 de ore de la internarea bolnavului in spital, insotita de simptomele organului sau aparatului afectat.

Diagnosticul de infectie nozocomiala se bazeaza pe date clinice, date de laborator (rezultatele culturilor, teste de detectare a antigenilor sau anticorpilor, si metode de vizualizare microscopica), si alte teste (examen radiologic, RMN, TC, biopsii, examen endoscopic)

30

II.2. Clasificarea si criteriile de definire a infectiilor nozocomiale

Infectia plagii operate superficiala sau profunda, este orice scurgere purulenta sau abces aparute la nivelulul plagii operate in decurs de o luna dupa operatie.

Infectia urinara este definita prin cultura urinara pozitiva (una sau doua specii) cu cel putin 100000 germ./ml, cu sau fara simptome clinice.

Infectia respiratorie prezinta cel putin doua din urmatoarele semne, tuse, sputa purulenta, infiltrat pulmonar descoperit radiografic.

31

32

Infectia de cateter definita ca inflamare, limfangita sau scurgere purulenta la locul inserarii cateterului.Infectia sanguina cuprinde:• Bacteriemia a.clinic – febra, frison hipotensiune, b.bacteriologic – izolarea dintr-o singura hemocultura a unui agent recunoscut patogen sau doua hemoculturi pentru un moicroorganism comun al tegumentelor •Septicemia a. clinic – febra, frisoane, hipotensiune, oligurie, confuzie, suferinta organicab. bacteriologic – izolarea dintr-o singura hemocultura a unui agent recunoscut patogen sau doua hemoculturi pentru un moicroorganism comun al tegumentelor.

II.3. INFECTIILE FUNGICE Sunt boli provocate de ciupercile microscopice, si se clasifica

in micoze superficiale (piele,mucoase, fanere) si micoze profunde (invazia viscerelor)

Caile de patrundere in organism sunt: respiratorie, mucoasa si cutanata.

Factorii favorizanti:- generali (hipoproteinemii, DZ,neoplazii)

- specifici ruptura barierelor cutanate si mucoase

Diagnosticul clinic – micozele pot provoca leziuni caracteristice sau pot prezenta aspecte nespecifice si atipice

Diagnosticul de laborator – examen direct, cultura, histologie si imnunologie

Terapia antifungica ramane cantonata la un numar mic de produse, utilizarea lor facandu-se cu un simultan cu un tratament imunomodulator

33

II.4. INFECTIILE LA IMUNODEPRIMATI Imunodepresie = un deficit in mecanismele de aparare a

organismului, care poate fi congenital sau dobandit, acut sau cronic

Predispune la aparitia infectiilor severe cu potential letal Factori care predispun la infectii

1. Pierderea barierelor fizice – predispune la infectii cu germeni care colonizeaza normal pielea (Stafilococ, streptococ) sau flora cutanata rezistenta de spital (Pseudomonas, E.coli, Enterobacter)

2. Alterarea fagocitozei - neutropenie – conduce la infectii a caror etiologie este predominata de bacili gram (-) si fungi

3. Alterarea imunitatii celulare -

4. Alterarea imunitatii umorale

5. Splenectomia

6. Alterari ale florei microbiene 34

Verigi de control

PERSONALMEDICAL/INGRIJIRE

MEDIU

PACIENT

IN

35

Mijloace de preventie

☻ măsuri aplicate de personalul medico- sanitar in practica medicala;

» spălarea mâinilor» utilizarea echipamentului de protecţie adecvat şi

complet;☻măsuri care se aplică pacienţilor (bariera);

» echipamentele şi articolele de îngrijire a pacientului

» transportul pacienţilor;» ustensilele pentru alimentaţia pacientului;

☻igiena mediului.

36

PRECAUTIUNI STANDARD (1)

Precautiuni standard (1996) – un concept mai larg al Precautiunilor universale (1987)

Sa previna transmiterea agentilor infectiosi de la o sursa cunoscuta/necunoscuta la personalul medico-sanitar, pacient si vizitatori, intr-o unitate sanitara.

37

PRECAUTIUNI STANDARD (2)

Spalarea mainilor Manusi de unica folosinta Masca, protectia ochilor, protectia fetei Halate de protectie Echipament pentru ingrijirea pacientului Lenjerie – proceduri, manipulare, transport, curatare Sanatate ocupationala Protectia pacientului

38

PRECAUTIUNI EXTINSE (1)

Precautiunile extinse includ :

- Precautiuni de transmitere prin contact

- Precautiuni pentru transmitere prin picaturi

- Precautiuni pentru transmitere aerogena

39

PRECAUTIUNI PENTRU BOLILE CU TRANSMITERE AEROGENA

Purtarea obligatorie a echipamentului de protectie complet si corect : halat, masca, manusi

Masca trebuie sa fie cu putere filtranta ridicata (<0,3m), care sa acopere ochii, nasul (de tip N95 sau chirurgicala)

Halatul va fi impermeabil si va fi schimbat la iesirea din salon

Manusile se vor schimba dupa fiecare procedura sau dupa un contact cu dispozitive, suprafete posibil contaminate

Se va practica spalarea antiseptica a mainilor inainte si dupa scoaterea manusilor si ori de cate ori s-a produs o expunere cu risc

40

PRECAUTII PENTRU PREVENIREA TRANSMITERII INFECTIILOR PRIN CONTACT

Plasarea pacientilor – gruparea bolnavilor pe saloane atunci cand sunt afectati de acelasi agent patogen;

Spalarea mainilor – spalarea antiseptica a mainilor inainte de contactul cu pacientul si la iesirea din salon ;

Manusi – se recomanda manusi nesterile pentru ingrijiri curente; Suprabluza – se recomanda pentru ingrijiri curente; Pansamente murdare (contaminate) – se colecteaza intr-un sac

de plastic pus in recipientul colector din salon. Se incinereaza. Lenjeria – se colecteaza in salon in saci impermeabili si se

dezinfecteaza inainte de procesare; Materialul de ingrijire – se dezinfecteaza in salon inainte de a fi

colectat si evacuat de aici; Materialul hotelier se dezinfecteaza zilnic si terminal;

41

PRECAUTIUNI DE IZOLARE (1)

identificarea unui spatiu intr-o zona cu acces separat;

rezerva cu un singur pat, avand grup sanitar si chiuveta proprie;

antecamera pentru prevenirea transmiterii infectiei pe cale aeriana; se pot depozita echipamentul de protectie pentru personal si ustensilele si materialele folosite la curatenia si dezinfectia acestui spatiu;

salon ce grupeaza pacienti avand acelasi status infectios (suspect, posibil, confirmat);

42

PRECAUTIUNI DE IZOLARE (2)

camera de izolare sa dispuna de presiune negativa, ce asigura directia curentului de aer din spatial adiacent exterior (de exemplu, coridor) in camera;

poate fi recirculat daca aerul este filtrat printr-un filtru particular de aer (HEPA) de mare eficienta;

semnalizare corespunzatoare riscului infectios pe usa camerei de izolare;

mobilierul sa fie minim necesar, usor de curatat, nu trebuie sa retina particule de praf sau umezeala;

chiuveta cu dispenser de sapun si servete de hartie, de unica folosinta;

43

PRECAUTIUNI DE IZOLARE (3)

miscarea si transportul pacientului dintr-o camera in alta numai in situatii absolute necesare;

aplicarea mastii pacientului minimalizeaza imprastierea de nuclei de picatura si eventual pelerina;

este necesara informarea sectorului in care va fi transportat bolnavul pentru evitarea contactului cu alte persoane;

accesul bolnavului la serviciile comune de investigatii se va face la sfarsitul programului de lucru ;

44

PRECAUTIUNI DE IZOLARE (4)

accesul in salon va fi limitat la personalul care ingrijeste bolnavul, care va fi instruit sa respecte cu strictete precautiunile universale, va purta echipament de protectie adecvat si va fi vaccinat ;

studentii, voluntarii, vizitatorii vor avea acces redus sau chiar interzis;

salonul va fi dezinfectat zilnic.

45

Instrumente ale calitatii activitatilor deprevenire si control al INC

Programe de prevenire si control

Comitetul pentru controlul infecţiilor

Manualul pentru controlul infecţiilor

46

Programul de prevenire si control al INC al unitatii sanitare

1. stabileste obiective relevante în conformitate cu alte obiective ale asistenţei medicale ;

2. întocmeste şi actualizează în permanenţă reguli pentru supravegherea, prevenirea şi practicile din domeniul asistenţei medicale;

3. alcătuieste un sistem de monitorizare a infecţiilor selectate şi care să evalueze eficienţa intervenţiilor;

4. armonizează programele iniţiale şi continue de pregătire a profesioniştilor din domeniul asistenţei medicale;

5. facilitează accesul la materialele şi produsele esenţiale pentru igienă şi siguranţă;

6. încurajează departamentele de asistenţă medicală să monitorizeze infecţiile nosocomiale, cu feedback pentru profesioniştii implicaţi.

47

Comitetul pentru controlul infecţiilorAtribuţii:1. revizuieşte şi aprobă programul anual pentru activităţile de

supraveghere şi prevenire;2. trece în revistă informaţiile furnizate prin supraveghere şi să

identifice zonele de intervenţie;3. identifică şi promovează practici îmbunătăţite la toate nivelele

unităţii de asistenţă medicală;4. asigură pregătirea adecvată a personalului în controlul şi

siguranţa injecţiilor;5. trece în revistă riscurile asociate tehnologiilor noi, şi

monitorizează riscurile de infecţie ale noilor echipamente şi produse, înainte de a le aproba utilizarea;

6. revizuieşte şi furnizează datele pentru investigarea epidemiilor;7. comunică şi cooperează cu alte comitete ale spitalului în

probleme de interes comun, cum ar fi Comitetul Farmaceutic şi Terapeutic sau de Utilizare a Antibioticelor, Comitetele de Biosiguranţă sau Sănătate şi Siguranţă, şi Comitetul pentru Transfuziile de Sânge.

48

Manualul pentru controlul infecţiilor

este un instrument importanttrebuie sa cuprindă instrucţiunile şi practicile recomandate pentru îngrijirea pacienţiloreste individualizat în funcţie de profilul unităţii sanitaretrebuie întocmit şi actualizat de către echipa de control al infecţiilor, revizuit şi aprobat de către comitet

49

50

III. Supravegherea IN

51

1.Obiective

2.Strategii

3.Metode

4.Organizarea supravegherii

5.Evaluarea sistemelor de supraveghere

52

III.1. Obiective

Ţinta finală este constituită de reducerea numărului IN şi al costurilor induse, pentru aceasta programele de supraveghere având mai multe obiective specifice:îmbunătăţirea cunoştinţelor despre IN ale conducerii şi personalului spitalelor, pentru ca ei să conştientizeze necesitatea acţiunilor preventivemonitorizarea tendinţelor: incidenţa, distribuţia, prevalenţa IN şi dacă este posibil compararea acestor valori provenite de la mai multe spitaleidentificarea nevoii de perfecţionare / intensificare a programelor de prevenţie şi evaluarea impactului măsurilor întreprinseidentificarea posibilităţilor de îmbunătăţire a serviciilor medicale, prin prisma controlului IN.

53

III.2. Strategia

Un sistem de supraveghere trebuie să îndeplinească următoarele criterii:simplitate – pentru a reduce costurile şi volumul de muncăflexibilitate – pentru a permite schimbările necesareacceptabilitate – evaluată prin nivelul acceptării şi calitatea datelorconsistenţă –metodologie şi definiţii standardizatesensibilitate şi specificitate.

54

Implementarea la nivelul spitalului

Implementarea unui sistem valid de supraveghere constituie un obiectiv important pentru orice spital, fiind necesară stabilirea de la început a elementelor sistemului:pacienţii şi secţiile / compartimentele monitorizate (definirea populaţiei)tipurile de IN şi informaţiile culese (necesită definiţii precise)frecvenţa şi durata monitorizăriimetodele de culegere e datelormetodele de analiză a datelor, feedback informaţional şi diseminarea rezultatelorconfidenţialitatea prelucrării datelor.

55

Implementarea la nivelul unei reţele regionale sau naţionale

Spitalele ar trebui să facă schimb de informaţii, pe baza confidenţialităţii, pentru a facilita comparaţiile între instituţii similare şi pentru detectare tendinţelor în evoluţia IN. Avantajele unor astfel de reţele ar fi multiple:1.asistenţă tehnică şi metodologică2.asigurarea aderenţei la ghiduri şi practici clinice eficace3.evaluarea importanţei supravegherii, încurajând participarea personalului spitalelor la aceste acţiuni4.facilitarea schimbului de experienţă şi soluţii5.promovarea studiilor epidemiologice, inclusiv analiza impactului intervenţiilor6.estimarea necesarului de resurse la nivel naţional7.realizarea de evaluări valide între mai multe spitale, prin comparare.

56

III.3. Metode

Supravegherea pasivă, cu raportarea IN atunci când sunt identificate de personal medical din afara echipei de control al IN, este o metodă cu sensibilitate redusă, de aceea este recomandabilă supravegherea activă:supravegherea activă prin studii de prevalenţă şi incidenţăsupravegherea ţintită, orientată pe priorităţi, secţii sau IN specifice unui anumit organinvestigatori instruiţi adecvatmetodologie standardizată.

57

Studiile de prevalenţă (studii transversale)

Toate IN la un moment dat, din întreg spitalul sau o secţie anume, calculându-se rata prevalenţei, care este influenţată de durata spitalizării şi de timpul cât evolueaza infecţia.O problemă este dacă IN mai este sau nu prezentă la pacient în momentul studiului. În spitalele / secţiile cu număr mic de pacienţi este posibil ca indicatorii calculaţi să nu fie de încredere şi să nu permită comparaţii cu semnificaţie statistică. Repetarea studiilor de prevalenţă este utilă pentru monitorizarea tendinţelor de evoluţie a IN într-o secţie sau într-un spital, de-a lungul timpului şi sunt necesare înainte de a trece la aplicarea de programe de supraveghere activă mai laborioase.

58

Studiile de incidenţă (studii longitudinale)

Necesită monitorizarea pacienţilor pentru o perioadă definită de timp, pe durata spitalizării, iar uneori şi după externare (de ex. pentru IN după intervenţii chirurgicale). Aceste studii sunt mai laborioase şi de obicei se derulează pentru secţii cu risc înalt (ex. unităţi de terapie intensivă) sau pe o perioadă limitată de timp. Tendinţele recente în supravegherea ţintită includ:supravegherea ţintită pe situsuri ale IN – pneumonia nosocomială asociată ventilaţiei mecanice, infecţiile post-intervenţii chirurgicale, septicemiile, implicarea bacteriilor multirezistentesupravegherea ţintită pe secţiile cu risc înalt – terapie intensivă, oncologie / hematologie, secţii de arşi, neonatologie, etc.supravegherea orientată pe priorităţi, pe probleme de importanţă pentru secţia / spitalul respectiv (de ex. IN de tract urinar la pacienţii cu sondă urinară în secţiile de bolnavi cronici).

59

Calcularea indicatorilor

Frecvenţa IN poate fi estimată prin calcularea prevalenţei sau incidenţei.

Prevalenţa = Nr. IN la un moment dat X 100 / Nr. pacienţilor la acel moment

Incidenţa= Nr. IN noi pe un interval de timp X 100 / Nr. pacienţilor în aceeaşi perioadă

60

III.4. Organizarea unei supravegheri eficiente

Supravegherea IN include:colectarea datelor, analiza şi interpretarea lor, intervenţiile şi evaluarea efectului intervenţiilor.

Trebuie să existe un protocol, o descriere a metodelor folosite şi a datelor ce trebuie culese, analizele statistice care vor fi efectuate, frecvenţa raportărilor.

61

Colectarea şi analiza datelor

sursele: date din foile de observaţie; rezultatele analizelor de microbiologie; alte teste diagnostice; discutarea cazurilor cu personalul medical implicat direct în îngrijirea pacienţilordatele se culeg pe baza definiţiilor de caz şi a fişelor întocmite pentru cazurile de IN urmărite; se culeg numai datele care vor fi utile în efectuarea analizeianaliza: descrierea populaţiei, frecvenţa riscului expunerii pacienţilor, calcularea indicatorilor, compararea grupurilor de pacienţi, compararea indicatorilor în evoluţie.

62

Feedback-ul / diseminarea informaţiei (rezultatelor)

Pentru a fi util feedback-ul trebuie să fie prompt şi relevant pentru cei cărora se adresează (de ex. informaţiile despre IN de plagă operatorie interesează în mod special pe chirurgi). Informaţiile pot fi oferite sub diferite forme – întâlniri cu personalul implicat, informări scrise, prezentări grafice, dar toate cu respectarea confidenţialităţii datelor despre pacienţii sau personalul implicat.

63

Prevenţia şi evaluarea

Un sistem eficient de supraveghere trebuie să identifice priorităţile pentru acţiunile de prevenţie şi pentru îmbunătăţirea serviciilor medicale, scopul final al supravegherii fiind reducerea numărului IN şi al costurilor generate de acestea.Supravegherea este un proces continuu care evaluează impactul intervenţiilor, validează strategiile prevenţionale şi verifică dacă obiectivele iniţiale au fost atinse.

64

III.5. Evaluarea sistemului de supraveghere

Supravegherea trebuie să fie continuă, pentru a fi credibilă şi odată ce sistemul este implementat are nevoie de validare periodică, pe baza unor criterii:evaluarea strategiei de supraveghere –simplitate, flexibilitate, acceptabilitate; limitarea în timp; utilitatea; eficienţa şi eficacitateaevaluarea feedback-ului –respectarea confidenţialităţii; schimbul de informaţii şi comunicarea rezultatelor; compararea rezultatelorcalitatea / validitatea datelor.

65

Pentru un sistem de supraveghere 4 puncte sunt esenţiale:

1.Indicatori valizi ai calităţii

2.un feedback rapid, util şi cu o frecvenţă stabilită

3.implementarea adecvată a intervenţiilor

4.evaluarea permanentă a impactului intervenţiilor prin

supraveghere sau alte metode de analiză.

66

IV. Controlul cazurilor de IN

67

1.Identificarea IN

2.Investigarea cazului / cazurilor de IN.

68

O izbucnire epidemică (un focar) de IN este reprezentată de o creştere neaşteptată a numărului de IN sau de cazuri noi determinate de un agent patogen nou.Focarele de IN trebuie identificate şi rezolvate prompt din cauza impactului lor negativ asupra morbidităţii / mortalităţii, costurilor şi imaginii publice a instituţiei. Investigarea corectă este utilă şi pentru eventualele îmbunătăţiri pe care le-ar putea aduce în practica serviciilor medicale.

69

1. Identificarea IN

Identificarea precoce este importantă, deoarece limitează transmiterea la alţi pacienţi / personalul spitalului.Debutul focarului de IN poate fi descoperit de asistente, medici, microbiologi sau în cadrul programului de supraveghere a IN.Investigarea riguroasă este necesară pentru identificarea sursei şi instituirea măsurilor de control, ţinând cont de tipul agentului patogen şi modurile de transmitere, măsuri care pot implica izolarea cazurilor, îngrijiri suplimentare ale pacienţilor sau măsuri de igienizare, decontaminare, dezinsecie şi deratizare ale mediului de spital.

70

2. Investigarea cazului / cazurilor (focarului) de IN

Planificarea investigaţiei:informarea persoanelor / compartimentelor din spital despre situaţia apărută şi stabilirea termenilor de referinţă pentru investigaţie; implică şi alcătuirea unei echipe şi stabilirea clară a atribuţiilorpersonalul din serviciul de control al IN trebuie să facă parte din echipa care investighează focarulconfirmarea existenţei unei izbucniri de IN bazată pe verificarea informaţiilor preliminare asupra numărului de cazuri potenţiale, datele de microbiologie disponibile, severitatea problemei, locul şi intervalul de timp.

71

Definiţia de caz

Trebuie să includă intervalul de timp, locul şi

criterii specifice biologice şi / sau clinice, iar

criteriile de excludere să fie precis identificate.

Definiţia trebuie să facă o delimitare clară între

colonizare şi infecţie şi poate fi modificată, dacă

devin disponibile noi informaţii despre cazurile de IN.

72

Descrierea izbucnirii epidemice de IN

O descriere detaliată include persoanele implicate,

locul şi perioada de timp, utile pentru descrierea sub

formă grafică a epidemiei – curba epidemică; forma

acesteia poate sugera existenţa unei singure surse,

continuarea răspândirii infecţiei sau cazuri intermitente.

73

La sfârşitul analizei descriptive trebuie:

să fie formulată o ipoteză despre tipul infecţiei

să fie iniţiată identificarea sursei şi a căilor de

transmitere

să se propună şi implementeze primele masuri

de control, pentru limitarea extinderii infecţiei.

74

Măsurile de control şi urmărirea

Scopurile sunt:controlul izbucnirii (focarului) curente de IN prin întreruperea transmiteriiprevenirea apariţiei de evenimente asemănătoare în viitor.selectarea măsurilor iniţiale de control (Tabel III) este impusă de rezultatele preliminare, în paralel cu iniţierea sau îmbunătăţirea unui sistem de supraveghere; sistemul de supraveghere ar trebui să devină permanent în secţiile cu risc crescut pentru IN.

75

Tabel III. Măsuri iniţiale de control al IN

Sursa / tipul de transmitere suspicionate

Acţiuni iniţiale

Transmitere între pacienţi Izolarea pacienţilor

Transmitere prin mâini contaminate

Îmbunătăţirea tehnicilor de spălare a mâinilor

Transmitere pe cale aeriană Izolarea pacienţilor; măsuri speciale pentru asigurarea ventilaţiei (filtre, purtarea măştii)

Transmiterea prin apă contaminată

Controlul surselor de apă şi al tuturor recipientelor de stocare a lichidelor

Alimente contaminate Eliminarea alimentelor suspicionate a fi contaminate

76

Comunicarea

Pe parcursul evoluţiei focarului de IN şi a

desfăşurării acţiunilor de neutralizare, periodic,

informaţii actualizate trebuie comunicate

administraţiei spitalului, autorităţilor sanitare şi

uneori publicului.

În final trebuie întocmit un raport despre focar,

măsurile de control şi propuneri pentru a preveni

repetarea de episoade asemănătoare.

77

V. Prevenirea IN

78

1.Evaluarea riscului

2.Reducerea transmiterii agenţilor patogeni.

79

Prevenţia IN presupune un program care să includă:

1.limitarea transmiterii microorganismelor către / între

pacienţi

2.controlul factorilor de mediu

3.protejarea pacienţilor prin utilizarea adecvată a

profilaxiei antimicrobiene, nutriţiei şi vaccinărilor

4.limitarea riscurilor pentru infecţii endogene prin

reducerea manevrelor invazive

5.supravegherea IN, identificarea şi controlul focarelor

6.prevenirea infecţiilor în rândurile personalului

7.permanenta instruire a personalului.

80

V.1. Evaluarea riscului

Dobândirea unei IN este determinată atât de factori de

risc proprii pacientului (de ex. gradul imunodepresiei)

cât şi intervenţiile care cresc riscul, o evaluare a

riscului fiind utilă pentru clasificarea pacienţilor şi

planificarea controlului IN (Tabel IV, Tabel V).

81

Tabel IV. Riscul diferenţiat pentru IN în funcţie de pacient şi tipul intervenţiilor (după OMS)

Riscul pentru IN Tipul de pacient Tipul procedurilor

1 -minim ImunocompetentFără afecţiuni grave

NeinvaziveFără expunere la produse patologice

2-mediu Pacienţi cu infecţiisauFactori de risc (vârsta, neoplasme)

Expunere la produse patologicesauProceduri invazive, dar nu chirurgicale

3 -mare Imunodepresie severăTraumatisme multiple; arsuri graveTransplant de organe / ţesutur

Proceduri chirurgicaleProceduri invazive cu risc crescut (cateter venos central, intubaţie endotraheală)

82

Tabel V. Măsurile adecvate de asepsie în funcţie de nivelul de risc pentru IN (după OMS)

Riscul de infecţie

Asepsia Antiseptice Mâinile Echipamentul Instrumen-tarul*

1 – minim Decontaminare

- Spălare obişnuită

Obişnuit Dezinfecţie de nivel intermediar

2 – mediu Asepsie Uzuale Spălare igienică

Echipament de protecţie uzual

Dezinfecţie la nivel înalt / Sterilizare

3 -- mare Asepsie chirurgicală

Specifice, cu indicaţii speciale

Spălare chirurgi-cală

Echipament steril

Dezinfecţie la nivel înalt / Sterilizare

* orice instrument care pătrunde în spaţii fiziologic sterile ale organismului trebuie să fie steril

83

V.2. Limitarea transmiterii IN între persoane (pacienţi/ personal)

Decontaminarea mâinilorImplicarea mâinilor în transmiterea IN este binecunoscută şi de aici importanţa decontaminării lor corecte, dar din păcate aderenţa la această practică simplă este de multe ori scăzută, din mai multe cauze:lipsa materialelor / echipamentelor necesarepersonal suprasolicitat de numărul mare de pacienţialergii dezvoltate la produsele folositeinsuficiente cunoştinţe ale personalului despre importanţa acestei problemetimpi necesari / recomandaţi pentru spălare prea mari.

84

85

Necesităţile optime pentru „igienizarea mâinilor”:

pentru spălarea obişnuită: spălătoare cu apă curentă, care să nu necesite manevrare cu mâna; produse de curăţare (săpun, antiseptice); posibilitatea de uscare fără contaminare.dezinfecţia mâinilor: antiseptice pentru aplicare pe mâinile curăţate în prealabil (spălare obişnuită)Procedurile de spălare / decontaminare ale mâinilor trebuiesc prevăzute în protocoale scrise, prezentate periodic personalului şi diferite în funcţie de evaluarea riscului pe care îl impune fiecare situaţie.

86

Echipamentul individual de lucru diferă în funcţie de

secţiile / serviciile unde se desfăşoară activitatea.

Măştile obişnuite (bumbac, tifon, hârtie) nu sunt deosebit

de eficace, cele care asigură o protecţie mai mare fiind

cele cu filtre din materiale sintetice, portul lor fiind diferit în

funcţie de situaţie: protejarea pacienţilor sau protejarea

personalului.

87

Mănuşile – sterile sau nesterile – funcţie de activitatea desfăşurată: consult, manevrarea pacienţilor, manevre invazive, acţiuni de curăţenie, etc.

88

Implementarea politicilor de efectuare în siguranţă a

injecţiilor:

1.eliminarea manevrelor injectabile care nu sunt absolut

necesare

2.utilizarea de ace şi seringi sterile, de unică folosinţă

3.prevenirea contaminării medicaţiei injectabile

4.respectarea practicilor de îndepărtare în siguranţă a

acelor şi seringilor folosite.

89

V.3. Limitarea transmiterii IN din mediul de spital

Menţinerea curăţeniei în mediul de spital:curăţenia obişnuită urmăreşte îndepărtarea umezelii şi murdăriei, 90% din microorganisme fiind eliminate odată cu „murdăria vizibilă”trebuie stabilită şi respectată frecvenţa cu care se realizează curăţarea diverselor spaţii din spital, inventarului textil, băilor, grupurilor sanitare şi a tuturor facilităţilor din spital cu care pacienţii / personalul vine în contacttrebuie identificate zonele care au nevoie de tehnici şi materiale de curăţenie (de ex. sălile de operaţii)

90

Sterilizarea– este una din cele mai importante activităţii întreprinse în scopul limitării IN şi poate fi realizată prin mai multe metode:termică – cu căldură uscată (etuvă) sau căldură umedă (autoclav)chimică – oxid de etilenă, formaldehidă, acid peracetic, etc.radiaţii gamma

Sterilizarea se face în conformitate cu protocoale stricte, permanent revizuite şi actualizate, respectându-se proceduri de identificare exactă a provenienţei oricărui material supus sterilizării (de unică folosinţă / reutilizabil), pentru descoperirea eficienţelor, în cazul transmiterii IN din cauza operaţiunilor greşite de sterilizare.

91

VI. Prevenirea IN specifice

92

1.IN de tract urinar

2.IN de plagă operatorie

3.IN respiratorii

4.IN de cateter.

93

Măsuri de prevenţie

Tipul de IN Eficienţă dovedită Eficienţă discutabilă

Infecţieurinară

Limitarea duratei sondăriiTehnică aseptică de sondareMenţinerea închisă a drenajului

Profilaxie antibiotică sistemicăIrigarea vezicii cu soluţii antiseptice / antibioticeAntiseptice în punga de drenajSonde impregnate cu antibioticToaletă zilnică perineală cu antiseptic

Infecţie deplagăoperatorie

Tehnica chirurgicalăAsepsia mediului în care serealizează intervenţiaEchiparea personaluluiLimitarea spitalizării preoperatoriiPregătirea igienică generală şilocală a pacientului preoperatorProfilaxie antibiotică corectăPracticile aseptice în sala de operaţiiSupravegherea plăgii operatorii

DezinfecţiaRaderea pilozităţii preoperator

94

Tipul de IN Eficienţă dovedită Eficienţă discutabilă

Respiratorie Intubare şi dezintubare asepticăLimitarea duratei intubăriiVentilaţie neinvazivăVaccinarea antigripală a personaluluiIzolarea pacienţilorSterilitatea apei pentru umidificare şi aerosolizareEliminarea Legionelei şi Aspergillus în timpul renovărilor

Decontaminarea digestivă a tuturor pacienţilorSchimbarea periodică la 48 sau 72 h a circuitului de ventilaţie

Infecţie decateter

Sistem închis de cateterizareDurată limitatăPregătirea locală a pieliiTehnica aseptică de cateterizareÎndepărtare cateterului dacă se suspectează infecţiaTehnică chirurgicală aseptică de instalare a cateterelor venoase

Creme antibiotice aplicate pe tegumente înaintea instalării cateterului

95

1. IN de tract urinar

-cea mai frecventă IN-80% dintre ele sunt asociate cu instalarea unei sonde urinare

Măsuri eficiente de prevenire a IN de tract urinar: - evitarea sondării de rutină- limitarea duratei sondării- practici aseptice la instalarea sondei sau la efectuarea de oricare alte proceduri invazive (cistoscopie, etc)- spălare mâinilor după manevrarea sondei / pungii colectoare- mănuşi sterile la instalarea sondei- toaletă perineală cu antiseptic înaintea instalării sondei- introducerea atraumatică a sondei- menţinerea închisă a sistemului de drenaj

96

Alte măsuri cu eficienţă discutabilă / nedemonstrată:

- Hidratare corectă a pacientului

- Toaletă perineală riguroasă a pacienţilor cu sondă urinară

Ca regulă generală –utilizarea sondei cu diametrul cel mai

mic.

Pentru pacienţii cu vezică neurologică:

- Evitare sondării

- Utilizarea sondării intermitente pentru eliminarea urinei

97

2. IN de plagă operatorie

Factori care influenţează frecvenţa IN de plagă operatorie:

1.Tehnica chirurgicală

2.Contaminarea plăgii operatorii

3.Durata intervenţiei

4.Statusul pacientului

5.Mediul blocului operator

6.Portajul la membrii echipei operatorii

98

Mediul din blocul operatorAeroflora trebuie redusă şi suprafeţele menţinute curate.Trebuie să existe un program pentru curăţarea şi dezinfecţia sălilor de operaţie:in fiecare dimineaţă, înaintea oricărei intervenţii curăţarea tuturor suprafeţelor orizontaleintre intervenţii curăţarea şi dezinfecţia tuturor suprafeţelor orizontale şi a echipamentului chirurgical (mese de operaţie, etc)la sfârşitul programului operator curăţarea şi dezinfectarea completă a săliisăptămânal curăţarea şi dezinfectarea completă a întregului bloc operator (săli şi anexe)respectarea strictă a tehnicilor de asepsie, antisepsie şi prezervarea statusului steril al echipamentelor şi materialelorpentru chirurgia cu risc înalt (proteze ortopedice, transplant) – măsuri suplimentare privind ventilarea sălilor de operaţie (flux unidirecţional al aerului).

99

Personalul din sălile de operaţii:

Obligatorie spălare chirurgicală a mâinilor de către toţi cei care sunt implicaţi în procedurile operatoriiPurtarea mănuşilor sterile (2 perechi în situaţii cu risc –artroplastii, pacienţi cu HIV, VHB, VHC). Schimbarea imediată a mănuşilor în caz de accident.Echipament strict destinat blocului operator pentru întregul personalAcoperirea completă a părului şi pilozităţii faciale; îndepărtarea bijuteriilorPurtarea corectă a măştii chirurgicale a tuturor celor prezenţi în sala de operaţie (să acopere gura şi nasul)Şorţuri impermeabile pentru procedurile cu risc crescut de contaminare cu sângeNumărul de persoane care intră în sală pe durata procedurilor trebuie redus la minimum necesarEvitarea mişcărilor / discuţiilor inutile

100

Pregătirea pentru intervenţie a pacientului:

Pentru chirurgia electivă (la rece) – tratarea oricărei infecţii existente, reducerea spitalizării preoperatorii, echilibrare nutriţională şi metabolicaIgienizarea pacientului (baie, duş) cu un săpun antimicrobianDacă se impune eliminarea pilozităţii –pensare / epilare, în locul raderii păruluiAntiseptizarea corectă (timp de contact, aplicare centrifugă) a locului viitoarei incizii şi a zonei adiacenteInstalarea corectă a câmpurilor sterile (acoperirea pacientului cu excepţia zonei desemnate pentru intervenţie şi pentru intervenţiile legate de anestezie, imobilizarea câmpurilor)

101

Profilaxia cu antibiotice (antibioprofilaxia):

justificată, selectivă, nu substituie respectarea strictă a asepsiei chirurgicale, limitată ca durată

Mai frecvent indicată pentru:Chirurgie gastrointestinală –esofag, stomac, duoden, tract biliar, pancreas, intestinUrologie – prostatectomie, biopsie prostatică transrectalăGinecologie – histerectomia totalăOrtopedie – artroplastii, proteze, osteosinteză, amputaţiiChirurgie vasculară – reconstructivă, amputaţii, instalarea de stenturi pe aortăChirurgie toracică –intervenţii pe plămânChirurgie cardiacă –implantarea de pacemaker

102

Supravegherea plăgii operatorii:

1.Depinde de tipul intervenţiei

2.Funcţie de gradul de contaminare – chirurgie curată,

contaminată, urgenţă

3.Funcţie de durata intervenţiei şi statusul pacientului

103

3. IN respiratorii

Pneumonia asociată ventilaţiei în secţiile de terapie intensivă:

Dezinfecţia / sterilizarea adecvată a echipamentelor

(tubulatură, ventilatoare, umidificatoare)

Evitarea înlocuirii nejustificate a tubulaturii

Aspirare traheală sterilă

Poziţionarea pacientului cu capul ridicat

104

În secţiile medicale:

Limitarea medicaţiei sedative

Limitarea riscului de aspiraţie la comatoşi

Evitarea alimentaţiei orale la pacienţii cu probleme de

deglutiţie

Prevenirea expunerii pacienţilor imunodeprimaţi la

sporii fungilor (mucegaiuri)

105

În secţiile chirurgicale:

Toate materialele invazive utilizate pentru anestezie să fie

sterile

Personalul – trebuie să poarte măşti şi mănuşi când

efectuează manevre de intubare traheală, aspiraţie traheală.

Fizioterapia preoperatorie la pacienţii cu afecţiuni cronice

respiratorii previne pneumonia postoperatorie

Pacienţii neurologici cu traheostomie (ventilaţi sau nu):

Aspirare sterilă frecventă

Dezinfecţie riguroasă a echipamentelor de ventilaţie

Fizioterapie pentru drenajul secreţiilor

106

4. IN de cateter

Reguli generale:Evitarea cateterizării inutileTehnici aseptice pentru instalarea cateterului şi menţinerii luiLimitarea duratei cateterizăriiPregătirea aseptică şi extemporanee a soluţiilor de administratInstruirea personalului

Cateterele vasculare periferice:Spălarea mâinilor înainta oricărei manevre asupra cateteruluiAntiseptizarea pielii la locul inserţiei cateteruluiSe schimbă între transfuziiÎndepărtare imediată la orice semn de infecţie

107

Cateterele vasculare centrale:

Antiseptizarea locului de inserţieNu se aplică solvenţi sau unguente (chiar antimicrobiene) la locul introducerii cateteruluiPurtarea măştii, bonetei şi mănuşilor sterileProceduri aseptice la fiecare manevrare a cateterului (dezinfecţie externă)Se preferă cateterele cu un singur lumenCateterele impregnate cu antibiotice reduc riscul de infecţie la cateterizările < 10 zileReconsiderarea periodică a menţinerii cateterului central şi înlocuirea cu un cateter perifericSe schimbă după transfuzii, administrarea de produse de sânge şi soluţii de lipide

108

Cateterele vasculare centrale implantate total:

Indicate la pacienţii care necesită >30 zile de terapie

Instalarea cateterului în sala de operaţie

Pregătirea pacientului asemănător unei intervenţii

chirurgicale

Menţinerea unui sistem închis pe durata utilizării

Înlocuirea la fiecare 5 zile în caz de utilizare continuă şi

după fiecare transfuzie sau în caz de perfuzie intermitentă

109

VII. Antibioticoterapia

110

1.Utilizarea antibioticelor

2.Rezistenţa microbiană

3.Controlul antibioticoterapiei

111

Începând cu jumătatea sec. XX au devenit disponibile numeroase clase de agenţi antimicrobieni –antibiotice, antivirale, antifungice – care au asigurat succesul în tratarea unor infecţii grave.

Utilizarea, de multe ori în exces sau greşită a acestor medicamente a produs şi efecte nedorite, cel mai important fiind apariţia rezistenţei microbiene, la unul sau chiar mai multe clase de substanţe, acest fenomen fiind cel mai bine cunoscut în cazul bacteriilor. Frecvent tulpinile bacteriene cu rezistenţă la antibiotice se întâlnesc în mediul de spital, aducând un risc suplimentar pentru pacienţi, în special pentru cei cu afecţiuni imunodeprimante.

112

Utilizarea corectă a antibioticelor

Fiecare unitate sanitară ar trebui să elaboreze un ghid de

utilizare a antibioticelor, în scopul utilizării eficiente a

acestora şi pentru a diminua riscul apariţiei rezistenţei

bacteriene la antibiotice.

113

Principii generale de utilizare a antibioticelor:1.orice antibiotic trebuie utilizat pe baza diagnosticului clinic şi a cunoaşterii / presupunerii agentului etiologic2.recoltarea de probe biologice pentru analize de microbiologie trebuie realizată înainte de iniţierea tratamentului3.alegerea unui antibiotic trebuie să ţină seama nu numai de agentul etiologic al infecţiei, dar şi de spectrul de sensibilitate, toleranţa pacientului şi costuri4.clinicienii trebuie să fie informaţi în mod regulat despre tulpinile circulante în spital şi despre rezistenţa acestora la antibiotice5.trebuie utilizat un agent antibacterian cu un spectru cât mai îngust6.dacă este posibil, asocierile de antibiotic trebuie evitate7.antibioticele de rezervă trebuie utilizate cu prudenţă8.este foarte important dozajul corect al antibioticelor administrate9.un tratament antibiotic trebuie să fie limitat în timp (exceptând indicaţiile speciale pentru cure antibiotice de durată); atunci când un tratament antibiotic este ineficace după 3 zile situaţia pacientului trebuie reevaluată.

114

Profilaxia cu antibiotice trebuie instituită atunci când sunt

bine documentate beneficiile acesteia, unele din indicaţiile mai

frecvente fiind profilaxia pre-/ intra-/ post-operatorie sau

profilaxia endocarditei infecţioase.

Administrarea profilactică a antibioticelor pe termen lung nu

este indicată, deoarece poate selecta patogeni rezistenţi, şi

nici nu trebuie să fie considerată un substitut al practicilor

chirurgicale aseptice.

115

Rezistenţa microbiană

IN sunt frecvent cauzate de tulpini rezistente la antibiotice, impunând măsuri specifice de control.Măsuri de control al IN determinate de microorganisme rezistente:identificarea rezervorului – pacienţi infectaţi / colonizaţi; mediu contaminatstoparea transmiterii prin:

îmbunătăţirea spălării mâinilor şi a asepsiei; izolarea pacienţilor colonizaţi / infectaţi; decontaminarea mediului; izolarea pacienţilor susceptibili; carantinarea secţiei / spitalului (dacă se impune)

revizuirea terapiei antibiotice.

116

Rezistenţa microbiană în UE

S. Pneumoniae – rezistenţă la penicilină la <5% dintre tulpinile izolate în ţările nordice până la 7-25% în ţările din sudul UE (Cipru, Franţa, România şi Spania ->25%)Staphyloccocus aureus methicilin rezistent -<4% în ţările nordice la 25% sau mai mult în ţările din sudul UE, Marea Britanie şi Irlanda•Escherichia coli – rezistenţa în continuă creştere la fluorochinolone este considerată alarmantăPseudomonas aeruginosa –în 2006 1/5 din izolate erau rezistente la cel puţin 3 antibiotice, în special în ţările din sudul UE

117

Prevenirea apariţiei rezistenţei la antibiotice:

utilizarea corectă a antibioticelor

utilizarea ghidurilor de practică şi asigurarea resurselor

îmbunătăţirea practicilor de prescriere a antibioticelor prin

măsuri educaţionale sau administrative

limitarea utilizării topice a antibioticelor

monitorizarea consumului / prescrierii de antibiotice

implicarea activă a laboratorului de microbiologie în practicile

de utilizare a antibioticelor.