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Prévention des Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique Clotilde Schilte Grenoble le...
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Prévention des Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique
Clotilde Schilte
Grenoble le 11/02/2011
Introduction Un enjeu de santé publique :
20% de PAVM en réanimation Augmentation de la durée de VM de 7jours Surmortalité de 10-30%
Beaucoup de littérature
Plan
Différents types de mesuresMesures généralesMesures pharmacologique
Conférence de Consensus 2008 SRLF/SFAR
Mesures générales
Formation du personnel Zack. , Crit Care Med 2002 Tolentino-DelosReyes et al. Am J Crit Care 2007
Diminuer les indications et durées de VMFavoriser la VNI
Carlucci et al., Am J Respir Crit care Med 2003
Algorythme de sevrage de la sédation Quenot et al., Crit Care Med 2007 Strøm T,Lancet. 2010 : pas de sédation vs sédation
Diminution durée VM Pas de diminution des PAVM
Privilégier l’intubation orotrachéale/ nasale
Sondes imprégnés d’antiseptiques Kollef et al. JAMA 2008
Position demi assise > 30 ° Drakulovic et al. Lancet 1999 Méta-analyse J Crit Care 2009
Pression ballonnet de la sonde d’IOT >20mm Hg
Rello et al. AJRCCM 1996, observationnelle sur 83 patientsIn addition, trend toward a higher risk of pneumonia (RR = 2.57; 95% CI = 0.78 to 8.03) among patients with persistent intracuff pressures < 20 cm H2O
PEP Manzano, Crit Care Med 2008 : PEP 5-8cmH20 vs ZPEP
Incidence PAVM : 25% vs 9% p=0.017
Mode d’humidification des voies aériennes supérieures
Lacherade et al. Am J Respir Crit Care Med 2005Controverse Lorente et al. Am J Respir Crit Care Med 2006
Système clos d’aspiration : Lorente et al. Crit Care Med 2005 : étude négative
Tendance à la diminution des PAVM si VM prolongée
Fréquence de changement : Kollef et al. Am J Respir Crit Care Med 1997
Systèmes d’aspiration sous-glottique 5 études randommisée positives :
Valles et al. Ann Intern Med 1995 Lacherade et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010
Bouza et al. Chest 2008
Rapport coût/bénéfice/risques à démontrer
risque d’ulcération, hémorragie au contact
Fréquence de changement
du circuit du respirateur Kollef et al. Ann Intern Med 1995 ( 7j vs pas de routine)
du filtre humidificateur Davis et al. Crit Care Med 2000 (3 vs 24 heures)
Trachéotomie précoce Rumbak et al., Crit Care Med 2006
Mesures pharmacologiques
Antisepsie oropharyngée Antiseptiques = baisse l’incidence, faible
coût Koeman et al. AJRCCM 2006 Chan et al. BMJ 2007
Antibio-prophylaxie Intraveineux Sirvent et al. Am J Crit Care 1997
Cefuroxime 1,5g 12h avant puis après IOT Coma + VM >72h Baisse significative des PAVM
Décontamination digestive sélective (DDS) Plusieurs études en faveur
De Jonge et al. Lancet 2003 polymyxine E-tobramycine-amphoB + cefotaxime IV 4 jours)
De La Cal et al. Ann Surg 2005 Schultz et al, Crit Care 2011
Décontamination Orale Sélective (DOS) De Smet et al. NEJM 2009 : DOS vs DDS Schultz et al, Crit Care 2011
Les probiotiques : Schultz et al, Crit Care 2011
Synthèse des recommandations SFAR-SRLF 2008
Consensus fort : Décontamination naso et oropharyngée régulière par
solution antiseptique Privilégier l’intubation orotrachéale Maintenir la pression des ballonnets de sonde entre 25
et 30 mm Hg Maintenir la tête du patient dans une ante flexion > 30° Diminuer la durée de ventilation (algorithme de sédation ,
privilégier la VNI…)
En faveur : DDS : surveillance de l’écologie, définir une population cible
A évaluer : aspiration sous-glottiques
Non recommandé : Antibioprophylaxie Sondes d’intubation imprégnés d’antiseptiques
Merci
Application des recommandations Tolentino et al. Am J Crit Care 2007 Bouadma L, Crit Care Med 2010
A multifaceted program to prevent ventilator-associatedpneumonia: Impact on compliance with preventive measures*Lila Bouadma, MD; Bruno Mourvillier, MD; Ve´ ronique Deiler, RN; Bertrand Le Corre, RN;Isabelle Lolom, BS; Bernard Re´ gnier, MD; Michel Wolff, MD; Jean-Christophe Lucet, MD, PhD
Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 3
Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia*
Jeanne E. Zack, BSN; Teresa Garrison, MSN; Ellen Trovillion, BSN; Darnetta Clinkscale, RRT;Craig M. Coopersmith, MD; Victoria J. Fraser, MD; Marin H. Kollef, MD
Crit Care Med 2002; 30:2407–2412
Crit Care Med 2007
Am J Crit Care 2007
J Crit Care. 2009 Dec;24(4):515-22
Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9.
Continuous Aspiration of Subglottic Secretions in Preventing Ventilator-Associated Pneumonia
Jordi Vallés, MD; Antonio Artigas, MD; Jordi Rello, MD; Natalia Bonsoms, MD; Dionisia Fontanals, PharmD;Lluis Blanch, MD; Rafael Fernandez, MD; Francisco Baigorri, MD; Jaume Mestre, MD
Ann Intern Med. 1995 Feb 1;122(3):179-86.
Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia: a multicenter trial.Lacherade JC, De Jonghe B, Guezennec P, Debbat K, Hayon J, Monsel A, Fangio P, Appere de Vecchi C, Ramaut C, Outin H, Bastuji-Garin S.
Am J Respir Crit Care Med. 2010 Oct 1;182(7):910-7.
1509 patients IOT > 24 hPAVM : 7,5 % vs 4,8 %Evite 1 / 37 épisodesCoût : $90.00 vs $2.00
JAMA. 2008 Aug 20;300(7):805-13
Am J Respir Crit Care Med. 2005 Nov 15;172(10):1276-82
Ventilator-associated pneumonia using a heated humidifier or a heat and moisture exchanger: a randomized controlled trial.Lorente L, Lecuona M, Jiménez A, Mora ML, Sierra A.
.
Crit Care. 2006;10(4):R116
Crit Care Med. 2004 Aug;32(8):1689-94
Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis.
Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ.
BMJ. 2007 Apr 28;334(7599):889.
Antibiotics or probiotics as preventive measures against ventilator-associated pneumonia: a literature review.
Schultz MJ, Haas L.
Crit Care. 2011 Jan 13;15(1):R18
Antibiotics or probiotics as preventive measures against ventilator-associated pneumonia: a literature review.
Schultz MJ, Haas L.
Crit Care. 2011 Jan 13;15(1):R18
Schultz MJ, Haas L.
Antibiotics or probiotics as preventive measures against ventilator-associated pneumonia: a literature review.
Crit Care. 2011 Jan 13;15(1):R18
Fagon and Chastre. Am J Respir Crit Care Med 2002
Tolentino-DelosReyes et al. Am J Crit Care 2007
Prolonged use of heat and moisture exchangers does not affect device efficiency or frequency rate of nosocomial pneumoniaDavis, Kenneth Jr. MD, FACS; Evans, Susan L. MS; Campbell, Robert S. RRT; Johannigman, Jay A. MD, FACS; Luchette, Fred A. MD, FACS; Porembka, David T. DO, FCCM; Branson, Richard D. BA, RRT
Facteurs de risque3. Aspiration Hygiène oro-pharyngéeVentilation mécanique :6 vs 9 j (P < 0,02)Mortalité :16 vs 23 % (NS)PAVM :16 vs 53% (P < 0.01)Continuous infusionof topical antiseptics (2 ml/h)Pneumatikos et al. Intensive Care Med 2002
THE LANCET • Vol 354 • November 27, 1999
A randomized clinical trial of continuous aspiration of subglottic secretions in cardiac surgery patients.
Kollef MH, Skubas NJ, Sundt TM. Chest. 1999 Nov;116(5):1339-46.Evaluation of continuous aspiration of subglottic secretion in an in vivo study.
Berra L, De Marchi L, Panigada M, Yu ZX, Baccarelli A, Kolobow T.Crit Care Med. 2004 Oct;32(10):2071-8.
Continuous Aspiration of Subglottic Secretions in the prevention of Ventilator-Associated Pneumonia in the postoperative period of major heart surgery Bouza E, PérezMJ, Munoz P, Rincon C, Barrio JM, Hortal J.
[Effect of continuous aspiration of subglottic secretions on the prevention of ventilator-associated pneumonia in mechanically ventilated patients: a prospective, randomized, controlled clinical trial].Yang CS, Qiu HB, Zhu YP, Huang YZ, Xu XT, Gao L.Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Aug;47(8):625-9. Chinese.