Prévention de la pneumopathie acquise sous ventilation ... · 15/09/09 1 Prévention de la...
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Prévention de la pneumopathie acquise sousventilation mécanique.
Ferron FredVersion 2
Année scolaire 2009_2010
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Pneumopathies nosocomiales:Définition, diagnostic et classement.
• Une pneumopathie infectieuse nosocomiale ( PN ) estdéfinie comme une infection pulmonaire acquise après aumoins 48 hrs d’hospitalisation.
• La pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilationmécanique ( PNAVM ) concerne les infections acquisesaprès 48 hrs au moins de ventilation artificielle invasive.
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Pneumopathies nosocomiales:Définition, diagnostic et classement.
• Prévalence:70 % chez les sujetsventilés depuis plusde 48 hrs.risque dégressif avecle temps:
3 % / jrs jusqu’àj5; 2 % / jrs à j10 et1 % / jrs à j15.
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Pneumopathies nosocomiales:Définition, diagnostic et classement.
• Diagnostic s’avère très difficile en pratique : l’étiologieinfectieuse est poly - microbienne dans ~ 50% des cas.
• diagnostic clinique par l’association d’un:syndrome infectieux ( fièvre et / ou leucopénie ouhyperleucocytose ),syndrome alvéolaire ou alvéolo – interstitiel( apparition ou modification d’un image radiologiquepréexistante ).bronchorrhée purulentedétérioration gazométrique.
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Pneumopathies nosocomiales:Définition, diagnostic et classement.
• pneumonie précoce:
• apparaît durant les 3 premières journées,• germes en principe gram – positif• origine de la flore résidente de la sphère
ORL comme le pneumocoque, l’hémophilusinfluenzae et sont souvent déjà présentavant l’hospitalisation.
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Pneumopathies nosocomiales:Définition, diagnostic et classement.
• pneumonie tardive:
• apparaît après le 3ième jrs d’hospitalisation.
• germes gram – négatifs
– Pseudomonas aeruginosa, Klebsiellapneumoniae
• transmis par voie endogène ( translocation )
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PNAVM:
• Physiopathologie de la pneumopathie acquise sousventilation mécanique,comment ça marche ?
• Elle est complexe avec des facteurs sur lesquels, il estpossible d’intervenir et d’autres notamment ceux liés aupatient difficilement modifiables…..
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Principaux facteurs de risque despneumopathies acquises sous ventilation
mécanique
ChastreJ.,Fagon JY, AJRCCM 2002;165: 867 - 903
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PNAVMdonc,engros….• conséquence d’une
ventilation artificielle,
• perturbation de la déglutitionet des reflux,
• micro - aspiration desecrétions orales, gastriqueet intestinale contaminées,
• opérations abdominales ,thoraciques et sphère ORL
• facteurs de prédisposition.
• APACHE II supérieur à 15
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Principaux facteurs de risques indépendants dePAVM retrouvés dans une revue de la
littérature (1980-2004)
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PNAVM - une rencontre
• Un hôte habituellement stérile
• Une bactérie
• Des facteurs favorisants
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PNAVMLes mécanismes de défense.
• mécanisme de la glotte.– évite l’aspiration.– toux si aspiration.
• flore résidente stable de l’oropharynx.– interférence bactérienne ; facteur de blocage– exp Streptocoque vs Pseudomonas.
• salive contribue à éviter une colonisation.
• filtre aerodynamique– bloque les germes aeroportés.
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PNAVMPrincipes des mécanismes de défense.
• particules infiltrés dans l’arbrebronchique sont confrontées à :
– la clearance ciliaire• le battement ciliaire et• le mucus ( fixation )• particules piégées / fixées sont
remontées hors des poumons.• soutien par la toux et le
toussotement• colonisation évitée
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Pneumopathies nosocomiales:Principes des mécanismes de défense.
• protection spécifique au niveaudes alvéoles:
– défense générale et spécifique
• Macrophages
• anti-corps IgA
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PNAVMConditions assurant l’efficacité de la défense
naturelle.
• Anaerobie prédomine ds flore résidente de l’oropharynx,comme:
• streptocoques, neisseria, germes du groupe del’hémophilus, staphylocoque, corynobactérie,lactobacilles, entérocoque.
• Part des gram-pos est plus grand.
• ventilation adaptée des poumons + capacité de tousser.• humidification et réchauffement adéquats de l’air inspiré.
• intégrité de la couche épithéliale des voies respiratoires etde l’oropharynx.
• bon état général.
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Méchanismes physiopathologiques. La flore résidente…..
bon à savoir:• la flore résidente gram pos de l’oropharynx se reconstitue
relativement vite après une « agression » par des gram nég;cependant…
» des personnes hospitalisées de longue date» personnes âgées» les diabétiques, les alcooliques» personnes avec des pharyngites virales
• sont colonisées par des gram nég avant même uneventilation artificielle.
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Méchanismes physiopathologiques.Aspiration de sécrétions oro – pharyngée et / ou
gastrique
• physiologique: grand nombre de germes gram pos auniveau des sécrétions oropharyngéales.
microaspiration• malade intubé: sécrétions s’accumulent au dessus du cuff
( « Jammerecke » ) écoulement entre la paroie trachéaleet le cuff dans les poumons.
• il y aura pneumonie en fonction de:• du type de germe• la quantité de germes aspirée• les capacités de défense des poumons• la capacité immunologique du patient.
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Méchanismes physiopathologiques. Aspiration de sécrétions oro – pharyngée et / ou
gastrique
• ballonnets à basse pression diminuent les lésionsmuqueuses mais favorisent les micro - aspirations.
• la position en décubitus dorsal strict = facteur derisque indépendant responsable de 4 fois plusd’inhalation que la position proclive à 45°.
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•pression du cuff:–une pression n’atteignant pas 20 cmH2O multiplie par 2,5 le risque de PNAVM.–contrôle au minimum une fois par équipe.
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Aspiration sous-glottique et PAVM
Impact de l’aspiration des sécrétions sous-glottiques surl’incidence des pneumonies acquises sous ventilationmécanique (PAVM) en réanimation, étude randomiséemulticentrique.JC. Lacherade, P. Guezennec, K. Debbat,J. Hayon, A. Monsel, H. Outin, S. Bastuji-Garin
• Dans cette étude multicentrique portant sur une population de patientsadmis en réanimation et nécessitant une ventilation artificielle dedurée supérieure à 24 heures, l’aspiration discontinue des sécrétionssous-glottiques est associée à une réduction significative du risque desurvenue de PAVM tardive.
SRLF congès 2007
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Méchanismes physiopathologiques.
• germes de la flore intestinale lors de pneumonie tardive ?
• en principe la flore intestinale ne peut pas migrer vers lespoumons ( pH du suc gastrique )
• prévention de l’ulcère de stress = pH avecprolifération de germe gram neg migration.
• risque accrue si présence d’une sonde gastrique etdecubitus dorsale plat reflux / regurgitation.
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Conclusions: No single strategy of stress ulcer prophylaxisis preferred when mortality is used as the outcome.In theabsence of a clinical trial demonstrating survival benefit theindividual clinician’s assumptions regarding the effect ofprophylaxis on gastrointestinal bleeding and pneumoniaand the attributable mortality of pneumonia vs.gastrointestinalbleeding will have a significant effecton the decision.
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Méchanismes physiopathologiques.Contamination exogène des voies
respiratoires basses.• accumulation d’humidité dans les tuyaux par condensation.
risques de contamination:
mains du personnel lors des manipulations
manipulation ne répondant pas aux exigenceshygiéniques
désinfection / stérilisation inadéquate des tuyaux
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Méchanismes physiopathologiques.Contamination exogène des voies
respiratoires basses.• système d’humification
• système d’aérosol
• aspiration trachéale
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PNAVM: Mesures d’hygiène de base.
• désinfection des mains avant le contact avec l’aérosol, après le contact avec des muqueuses,sécrétions bronchique ou objets pouvant êtrecontaminés par ces sécrétions. avant et après la manipulation du tubeendotrachéale, trachéo et matériel respiratoire,du circuit. avant et après l’intubation, l’extubation,l’aspiration, l’évacuation du condensat destuyaux.
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PNAVM: Mesures d’hygiène de base.
• mettre des gants pour toute manipulation desécrétions et lors de changements des tuyaux( malade sortant )
• désinfection journalière voir bi - journalière dessurfaces de travail et de contact direct (monitoring, boutons de contact …… )
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PNAVM:voie d’intubation
• Discussion actuellement close• 90% des patients sont intubés par la bouche.• respect d’indications strictes pour intuber.• extuber le plus vite possible.• l’intubation doit toujours être un acte aseptique:
désinfection des mains, port de gants de protection ne pas enlever le tube préalablement de l’emballage
( maintient de la stérilité )
• pour l’extubation:– aspiration préalable de l’oropharynx et du pharynx.
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PNAVM:voie d’intubation
• la ré - intubation = risque important de survenuede PNAVM.
• l’extubation accidentelle augmente le risque dePN.
Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 152, No. 1, Jul 1995, 137-141.
Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patientsneeding mechanical ventilation
A Torres, JM Gatell, E Aznar, M el-Ebiary, J Puig de la Bellacasa, J Gonzalez, M Ferrer and R Rodriguez-RoisinHospital Clinic, Departament de Medicina, Universitat de Barcelona, Spain.
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PNAVMintubation versus trachéotomie précoce
• Une réduction des PNAVM n’est actuellement pas prouvée.• Il n’y a pas de limite pour la durée de l’intubation.
– rien ne prouve que la trachéotomie diminue le risque dePNAVM
Early versus late tracheostomy in patients who require prolonged mechanicalventilationAD Brook, G Sherman, J Malen, and MH Kollef .
American Journal of Critical Care, Vol 9, Issue 5, 352-359
Early tracheostomy is associated with shorter lengths of stay and lower hospital coststhan is late tracheostomy among patients in the medical intensive care unit. Prospectiveclinical trials are necessary to determine the optimal timing of tracheostomy in that setting.
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PNAVM:Humidification.
• objectif principal: maintien des capacités de défensephysiologiques des poumons.
• discussion HME ( HMEF ) humidificateurs chauffants
evidence:• les humidificateurs chauffants ne seraient que très peu en
cause dans la survenue de PNAVM.• les échangeurs de chaleur et d’humidité ne semble pas
diminuer l’incidence des PNAVM.• condensat formé dans les tuyaux peut contenir de 106
bactéries à gram nég.déversement dans la trachée ou vers l’extérieurcontamination des mains lors de la manipulation des circuits.
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Filtres (ECH) vs Humidification chauffant (HC) et PNAVM
Intensive and critical care nursing (2003) 19, 75 - 85
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Filtres (ECH)
• manipulation aseptique• le changement devrait se faire:
– si visiblement sale ( sécrétions )– en cas d’augmentation des pressions resp.– pas plus souvent que tt les 48 hrs.
L’utilisation des filtres permet de diminuer significativement la colonisation des circuits mais ne
modifie pas l’incidence de PNAVM.
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Filtres (ECH)
• pour l’anesthésie: si utilisation d’un filtre HMEF– le malade quitte le bloc avec « son filtre ».– reconnection en ICU sur des tuyaux désinfectés /
stérilisés.– les tuyaux peuvent être gardés jusqu’à la fin du
programme.
• si pas d’utilisation de filtre HMEF:– changement des tuyaux après chaque malade.
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Humidification chauffante.
• sterilisation des tuyaux y inclus la cascadeentre deux malades.
• choix de l’humidificateur éviter les cascades à circuit fermé échangeur d’humidité ( pas de contact direct
eau – air )• utilisation de l’eau stérile, désinfections des
mains avant connection.
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Gestion des circuits et PNAVM
• pas de changement de routine des tuyaux ( voir siimpureté )– changement tt les 7 jours suggéré ( max. ).– changement des tuyaux d’office si sales.
• vider régulièrement le condensat des tuyaux,• vider le condensat avant de tourner le malade
– porter des gants– désinfecter vos mains
• stockage sec, sans poussières, dans des armoires• clairement démontré que les circuits ne sont pas
responsables de PNAVM.
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Gestion des circuits et PNAVM
• l’utilisation de tuyaux « chauffés » prévient ledéveloppement d’eau de condensation.
– non-aspiration du condensat
– réduction des possibiltés de contamination ( exp. viderl’eau,…)
• actuellement le bénéfice en terme de réduction des PNAVMn’est pas prouvé.
• les tuyaux « chauffés » sont à usage unique.
• Le changement ne s’effectue que lors de l’arrêt de laventilation mécanique.
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Gestion des circuits et PNAVM
• surveillance• réduction des légionnelles au niveau du
circuit: température constante à > de55°C au niveau du circuit chaud et de <de 20°C au circuit froid.
• si malades immunodéprimés: utilisationd’eau stérile uniquement
• installation de filtres sur les robinets etdouches ( frais +++++, entretien+++++++)
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PNAVM:Aspirationtrachéale.
• asp.trach: risque de contamination exogène par voiemanuportée.
• utilisation d’un système fermé / clos:– la ventilation n’est pas interrompue– pas de collapsus pulmonaire ( air trapping )– pas de contamination de l’environnement par des germes
respiratoire.
• utilisation d’un système ouvert.– risque d’un air trapping– dispersion germes
• pas de recommandation pour l’une ou l’autre méthode !!!
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PNAVM:Impactdusystèmed’aspirationtrachéaleclos.
• Les systèmes clos ne dimininuent pas l’incidence desPNAVM
• Bénéfices majeures:– Diminution de la contamination bactérienne des
soignants et– la réduction du poids de la transmission croisée
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PNAVM:Nébuliseurs / aerosols
• les nébuliseurs pour aérosols peuvent entraînerdes pneumopathies.
• les risque n’a pas encore été analysé de façonsystématique.
• l’utilisation d’aerosol de dosage voir un « in-line-nebulizer » aurait un effet protecteur;
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Prévention de la PNAVM: Nébuliseurs: mesures
« in - line nebulizer »:• s’assurer de l’absence d’eau de condensation dans les
tuyaux avant la mise en route.• pour les médicaments: n’utiliser que des dosages uniques• vider le nébulisateur après utilisation; rincer avec de l’eau
stérile ( suivant le cas sécher avec des compressesstériles)
• désinfection des mains avant la manipulation dunébulisateur.
• maintenir de préférence en système clos• si déconnecté du respirateur: éviter la contamination
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Consensus:- si ventilation mécanique: entamer le plus vite possible le weaning- Utilisation d’un mode ventilatoire permettant une respiration spontanée- protocole de sédation !!