Prevention and Treatment 매몰형 정맥포트 삽입의 합병증: 예방

Copyrights © 2016 The Korean Society of Radiology 333

Review ArticlepISSN 1738-2637 / eISSN 2288-2928J Korean Soc Radiol 2016;75(5):333-345http://dx.doi.org/10.3348/jksr.2016.75.5.333

Complications of an Implantable Venous Access Port: Prevention and Treatment매몰형 정맥포트 삽입의 합병증: 예방과 치료

Tae-Seok Seo, MD1*, Myung Gyu Song, MD1, In-Ho Cha, MD2

1Department of Radiology, Guro Hospital, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea2Department of Radiology, Chung-Ang University Hospital, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea

서론

중심정맥 카테터 중에서 매몰형 정맥포트(이하 포트)는 항암

치료, 수액 및 항생제 투여, 수혈 등에 이용되며, 피부 밖으로 노

출된 부분이 없기 때문에 환자의 일상생활에 제한이 적어 간헐

적 정맥경로 확보가 필요한 환자에서 특히 유용하다. 1982년

Niederhuber 등(1)이 두정맥을 통하여 최초로 삽입을 시행한

후 다양한 포트가 개발되었다. 최초의 포트 삽입은 외과적 방법

으로 정맥을 절개하여 시행됐으나 1992년 영상유도 아래 Seld-inger법을 이용한 경피적 포트 삽입이 성공한 후 수술적 방법보

다 영상유도를 이용한 방법이 더 쉽고 안전한 것으로 알려져 많

은 시술자들이 경피적 방법에 비해 영상유도를 선호하고 있다

(2). 영상유도를 이용한 포트 삽입은 인터벤션 시술 중에서는

난이도가 높지는 않고 시술시간이 오래 걸리지 않아 인터벤션

영상의학 분야의 기본적인 시술로 많이 시행된다. 그러나 인터벤

션의 술기뿐만 아니라 창상봉합과 치유에 관한 외과적 지식과

술기가 필요하여 숙련되지 않은 시술자가 시술할 경우 폐색전

증이나 혈흉, 기흉 등의 치명적 합병증이 생기거나 창상감염의

빈도가 증가할 수도 있다(3). 포트 삽입 후에는 접근경로, 포트

의 종류와 카테터의 굵기, 카테터 말단의 위치에 따라 다양병증

이 발생할 수 있어 시술 과정에서 합병증 예방을 위한 많은 노

력을 기울여야 한다. 포트의 합병증은 대부분 작은 합병증으로

전체적인 발생률은 1.8~14.4%이며 영상유도하에 시술할 경우

발생빈도가 더욱 낮아진다(4-8). The Society of Interventional

Radiology (이하 SIR)의 진료지침에서 제시하는 영상유도 중심

정맥접근시술의 주요합병증 발생률은 3% 이내이다(9).

시술 과정 및 초기 합병증

시술 과정 및 30일 이내에 발생하는 초기 합병증에는 출혈,

기흉 및 혈흉, 공기색전, 카테터 손상, 터널 관련 합병증, 드레싱

과 관련된 피부합병증, 창상열개 및 감염, 심장합병증, 정맥혈

전, 시술 부위 불편감 등이 있다.

출혈

출혈은 시술 과정과 초기에 발생하는 가장 흔한 합병증으로

Placement of an implantable venous access port (IVAP) is a popular procedure for re-peated and intermittent chemotherapy in patients with malignancy. In this article, we present various IVAP related complications. In addition, we review the technical tips to prevent and manage the complications. It is important that the operator should keep the mechanism of the complications in mind, perform a careful procedure for preven-tion, and manage the complication properly and immediately in case of its develop-ment for safety and satisfaction of the patients.

Index termsCentral Venous CathetersDisease ManagementSafetyComplications

Received March 21, 2016Revised June 14, 2016Accepted June 24, 2016*Corresponding author: Tae-Seok Seo, MDDepartment of Radiology, Guro Hospital, Korea University College of Medicine, 148 Gurodong-ro, Guro-gu, Seoul 08308, Korea.Tel. 82-2-2626-3214 Fax. 82-2-863-9282E-mail: [email protected]

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distri-bution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.3348/jksr.2016.75.5.333&domain=pdf&date_stamp=2016-10-27

매몰형 정맥포트 삽입의 합병증

334 jksronline.org대한영상의학회지 2016;75(5):333-345

동맥천자와 관련된 혈종과 포켓 내 혈종이 있다(10). 포트 삽입

을 위해 천자하는 정맥은 동맥과 같이 주행한다. 중심정맥 접근

경로로 가장 많이 이용되는 내경정맥은 총경동맥이 같이 주행

하며 액와정맥이나 쇄골하정맥은 동명의 동맥이 같이 주행한

다. 내경정맥은 피부에서부터 얕게 위치하여 초음파에서 비교적

잘 보여 천자가 쉽지만, 천자를 성공하지 못하고 혈종이 형성되

어 정맥의 내강이 소실되면 천자가 어려워질 수 있다. 내경정맥이

총경동맥의 외측에 위치하므로 흉쇄골유양돌기근 후방의 후삼

각에서 천자하면 바늘이 외측상방에서 내측하방으로 향하여

동맥의 천자를 피하고 카테터의 꺾임을 방지할 수 있다(Fig. 1)

(11, 12). 그러나 흉쇄골유양돌기근 사이에서 천자할 때는 내측

에서 외측방향으로 천자해야 동맥천자를 피할 수 있다(13). 액

와정맥이나 쇄골하정맥은 외과적 술기를 이용하여 초음파 유도

없이 천자할 때는 흉골절흔을 향하여 천자하므로 쇄골하정맥

을 천자하지만 초음파 유도로 천자할 경우 쇄골하정맥은 쇄골

에 가려 초음파에서 보이지 않으므로 대부분 액와정맥을 천자

하게 된다(Fig. 2)(14). 액와정맥은 액와동맥의 전하방에 위치

하여 초음파 유도를 하면 동맥보다 더 피부에 가깝게 위치한다.

그러나 체질량지수가 높은 비만 환자에서는 피부에서부터 깊은

곳에 위치하거나 호흡을 할 때 흉강의 압력변화에 의해 액와정

맥의 내강이 허탈을 보이는 경우 천자가 어려울 수 있으므로 시

술 전에 미리 초음파로 혈관의 구조와 호흡에 따른 변화를 평

가하는 것이 좋다. 액와정맥 천자가 숙달되지 않은 시술자나 시

술 전 초음파에서 천자가 어려운 정맥인 경우 다른 경로를 선택

하는 것이 좋다. 정맥 주변에 마취를 위해 리도카인을 다량 주

입하거나 반복해서 천자하여 혈종이 형성된 경우에도 정맥 내

강이 소실될 수 있으므로 주의가 필요하다. 또 간혹 고령의 환

자에서는 액와동맥이 구불구불하여 액와정맥과 위치가 바뀌어

정맥의 하방에 위치할 수 있으므로 단순히 위치로만 동맥과 정

맥을 구별해서는 안 되고 혈관의 직경과 모양, 혈관벽의 두께,

박동, Dopper 초음파에서 혈류의 방향 등을 충분히 평가하여

천자할 혈관을 결정해야 한다.

포켓 내 혈종은 포켓을 만드는 과정에서 손상된 동맥에 대한

지혈을 충분히 하지 않은 경우 발생하며 혈종이 생긴 경우 환

자는 포트 삽입 부위의 통증 및 압통을 호소하며 피부에는 반

상출혈을 보일 수 있다. 혈종은 천자를 위해 외부에서 포트를

만지는 것을 방해하거나 포켓 내부의 압력이 높아져 창상봉합

을 방해할 수 있으며, 감염의 위험이 증가할 수 있으므로 포트를

포켓에 삽입하기 전에 충분히 지혈됐는지 확인해야 한다(15).

포켓의 지혈은 거즈를 포켓에 채워 주변 조직을 압박하면 대부

분 이루어지지만 충분하지 않은 경우 출혈 부위를 봉합사로 결

찰하거나 전기소작을 할 수도 있다(14). 혈종이 형성된 경우 작

은 혈종은 특별한 조치 없이 관찰하면 되지만 큰 경우 혈전을 제

거하거나 봉합한 부위를 다시 절개하여 치료 후 재봉합해야 한

다(15). 포트 삽입에 있어서 대부분은 출혈이 큰 문제가 되지 않

지만 간기능부전이나 종양으로 인한 혈액응고장애가 있는 경우

주의가 필요하며 교정이 가능할 경우 출혈성향을 교정한 후 시

Fig. 1. Chest PA shows an implantable venous access port placed via the right internal jugular vein.

Fig. 2. Chest PA shows placement of an implantable venous access port (IVAP) with an asymmetric shape via the right axillary vein. The radiopaque “CT” marking indicates good position and availability of the IVAP without flip.

서태석 외

335jksronline.org 대한영상의학회지 2016;75(5):333-345

술하는 것이 좋다(Fig. 3). 혈소판 수치가 50000 이하이거나

프로트롬빈 시간(prothrombin time)이 18 이상일 경우 정맥을

천자하는 것은 피해야 하며 clopidogrel은 사용을 중지하는 것

이 추천되지만 시술자가 충분히 지혈한다면 시술이 가능하다

(15, 16). 또 21 G 미세천자바늘과 유도관(micropuncture nee-dle and introducer)을 사용하면 혈관손상을 줄일 수 있으며 동

맥을 천자한 경우 5~10분 이상 충분히 지혈한 다음 다시 천자

를 시도하는 것이 좋다.

기흉 및 혈흉

내경경맥과 액와정맥을 통하여 삽입하는 경우 모두 시술 부

위가 폐첨부에 가까워 초음파 유도가 미숙하여 바늘의 끝을 보

지 못한 상태에서 너무 깊게 전진하면 폐가 천자되어 기흉이나

혈흉이 발생할 수 있다. 기흉이 소량인 경우 대부분 치료 없이 호

전되나 다량의 기흉이나 혈흉이 발생하면 폐의 허탈로 인하여 저

산소증이 발생하므로 흉관을 삽입해야 한다. 영상유도하 중심

정맥관 삽입 후 기흉 발생은 매우 적어 모든 환자에서 흉부단순

촬영을 하는 것은 불필요하지만 시술 과정에서 기흉을 의심하

는 환자에서는 촬영해야 한다(17).

공기색전

공기색전은 흔하게 발생하지는 않지만 발생할 경우 매우 치

명적일 수 있는 합병증이다. 포트 카테터는 제거 가능한 피포

(peel-away sheath)를 통하여 정맥 내로 삽입하는데 피포로부

터 확장기를 제거하고 카테터를 피포로 진입시키는 동안 환자가

숨을 들이 쉬면 흉강 내의 압력이 대기압보다 낮아 음압이 형성

되므로 피포를 통해서도 압력차가 형성되어 다량의 공기가 순

간적으로 혈액 내로 들어갈 수 있으며 압력차가 클수록 그리고

피포의 직경이 클수록 흡인되는 공기의 양이 많아진다(18). 소

량일 때는 무증상인 경우도 있고, 기침, 흉통, 빈맥 등의 증상이

생길 수 있으나 대부분 회복되며 다량일 때는우심실출구 폐쇄,

좌심방으로의 혈액유입 감소, 저혈압, 관상동맥허혈 등으로 인

하여 심장혈관계 허탈을 일으킬 수 있는 치명적인 합병증이므로

주의해야 한다. 예방을 위해서는 협조가 가능한 환자에서는 흉

강의 압력을 양압으로 유지하기 위해 발살바법(Valsalva ma-neuver)을 시행하거나 환자에게 숨을 내쉬거나 ‘흠~’ 소리를

내게 하면서 시술자는 확장기를 제거하고 즉시 피포의 입구를

손가락으로 막은 상태에서 피포를 꺾거나 보조자가 겸자로 피

포를 잡아서 공기의 흐름을 차단한 후 카테터를 밀어 넣어야 한

다(Fig. 4). 공기색전이 발생한 경우 100% 산소를 흡입시켜야

하고, 환자를 좌측 측와위로 눕혀서 우심방에 흡인된 공기를

저류시키는 방법도 있으나 유용성이 증명되지는 않았다(18). 최

근에는 공기의 흐름을 차단하는 밸브가 달린 피포도 개발되어

점차 사용이 증가하고 있다. 공기색전증은 삽입 과정뿐만 아니

라 중심정맥관을 교환하거나 제거할 때도 발생할 수 있으므로

주의해야 한다(19, 20).

카테터 손상

시술 과정에서 겸자로 카테터를 직접 잡으면 겸자가 맞물리는

부위의 톱니에 의해 카테터에 손상을 유발할 수 있다(Fig. 5).

또 내경정맥 천자 부위를 봉합하는 과정에서 바늘이 카테터 위

치까지 깊게 들어가 카테터를 찌르면 카테터가 손상된다. 이와

같은 카테터 손상은 시술 과정에서는 인지되지 않으나 손상 부

위가 혈관 내에 위치하면 손상 부위보다 원위부가 혈전으로 막

혀 카테터가 기능을 하지 못하며 손상 부위가 혈관 밖의 터널에

위치할 경우 항암제를 주입할 때 주변 조직으로 유출되면서 조

Fig. 3. A 68-year-old woman with stomach cancer presented with swelling in the right infraclavicular area 3 weeks after placement. She had a history of warfarinization after placement. Sonographic examina-tion shows a heterogeneous echoic hematoma around the cuff (arrow).

Fig. 4. Clamping of the peel-away sheath is useful for prevention of air embolism during removal of the dilator and insertion of the catheter.



직의 괴사를 유발할 수 있으므로 시술 과정에서 카테터가 손상

되지 않도록 주의해야 한다(Fig. 6)

터널 관련 합병증

포트 삽입의 전통적 방법은 천자가 쉬운 곳에서 정맥을 천자

한 후 천자 부위와 떨어진 곳에 포켓을 만들어 포트를 이식하고

두 부위를 피하터널로 연결하는 것이다. 피하터널은 지방층에 만

드는 것이 좋다. 터널기구가 진피층을 통과할 경우 조직이 치밀

하여 진입이 어렵고 통증과 피하출혈을 유발하며, 시술 후에도

피부 위로 카테터가 만져져 환자가 미용적인 불만을 호소하는

원인이 되므로, 특히 쇄골을 지나가는 부위에서는 카테터 위에

충분한 조직이 위치하도록 터널을 만들어야 한다(Fig. 7). 또

터널기구가 천자 부위에서 나갈 때 진피증을 통과하면 조직이

단단하여 카테터가 부드러운 곡선으로 혈관에 진입하지 않고

꺾여서 기능부전을 일으킨다. 최근에 소개된 단일절개법의 경우

내경정맥의 절개 부위와 터널이 없어 시술방법이 간단하고 시간

이 단축되며, 환자들의 만족도, 특히 여성환자들의 만족도가 매

우 높은 방법이다(14).

피부합병증

절개 부위를 봉합한 후 7~10일 후 봉합사를 제거할 때까지

는 거즈-테이프를 이용한 폐쇄 드레싱(occlusive dressing)을 한

다. 그러나 이 드레싱 방법은 테이프 접착 부위에 심한 홍반, 소

양감, 통증을 유발하는 접착성 피부염(adhesive dermatitis)을

일으킬 수 있다(Fig. 8)(15). 치료를 위해서는 드레싱을 제거하

고 절개 부위를 노출시켜야 한다. 예방을 위해서는 종이테이프

를 사용하거나 알러지를 적게 일으키는 제품을 사용해야 한다.

Fig. 6. A 66-year-old man with colon cancer presented with pain, swelling and discoloration around the puncture site after the first in-fusion of the chemotherapeutic agent. Inspection of the catheter after removal showed perforation of the catheter near the apex of the curve and the suggestive cause of catheter leakage was puncture of the catheter during suturing of the vein puncture site. The lesion healed with local wound care.

Fig. 5. A 77-year-old man with lung cancer presented with malfunc-tion of the port due to occlusion 1 month after placement. Catheto-gram shows leakage of contrast media into the axillary vein. Inspec-tion of the catheter after removal showed a small laceration of the catheter that correlated with the direction of teeth of Kelly and the suggestive cause of catheter leakage was pinching of the catheter dur-ing placement.

Fig. 7. Palpation of the catheter on the skin can cause discomfort or cosmetic problem.

서태석 외


포트 포켓의 압박을 위해 테이프의 긴장도를 높여서 붙이는

경우 여성 환자들에서는 유방의 움직임에 의해 테이프가 표피를

진피로부터 박리시켜 수포를 형성한다(Fig. 9). 수포가 감염되

면 포트 포켓으로 파급될 우려가 있으므로 유방의 움직임을 고

려하여 드레싱을 해야 한다. 히스토아크릴(Histoacryl, B.Braun

Surgical S.A., Rubi, Spain)과 같은 피부접착제를 이용하여 절

개 부위를 봉합할 경우 24시간 이후 드레싱을 제거하고 샤워가

가능하여 드레싱 테이프를 부착하고 있는 시간이 감소하므로

접착성 피부염의 발생을 줄일 수 있어 본원에서는 대부분의 환

자들이 히스토아크릴을 이용한 봉합을 선호하고 사용 후 만족

도가 높다(Fig. 10). 또 외래나 일일입원병실을 통하여 시술을

하는 경우 봉합사로 봉합을 하면 환자가 드레싱이나 봉합사 제

거를 위해 2회 이상 병원을 방문해야 하지만 히스토아크릴을 사

용할 경우 그 빈도를 줄일 수 있다는 점도 환자들이 히스토아크

릴을 선호하는 이유 중의 하나다. 그 밖에 히스토아크릴은 밀폐

된 창상치유환경을 만들고 항균력이 있어 창상에서의 세균 수와

창상감염의 빈도를 감소시키는 장점이 있다(21, 22). 그러나 현

재 의료보험 비급여 품목으로 지정되어 환자가 전액 부담해야

하는 단점이 있다.

창상열개 및 감염

포켓의 봉합이 벌어지는 원인으로는 포켓에 혈액이나 수액이

고인 경우, 압력이 증가된 경우, 창상감염과 농양 형성, 조기 봉

합사 제거 등이 있다. 포트 포켓 주변으로 압통, 발적, 부종 등이

있는 경우 포켓 감염을 의심하고 창상치료 및 항생제 치료를 시

작해야 한다(23). 창상치유가 완전히 이루어지지 않아도 포트

를 사용할 수 있으나 포켓에 액체가 고이지 않도록 해야 하며,

시술 과정에서 기구나 시술 부위가 오염될 경우 포켓과 창상의

감염이 일어나지 않도록 멸균상태를 유지해야 한다. 예방적 항

생제 사용에 대한 합의된 의견은 없지만 SIR의 진료지침에는

면역력 저하의 위험성이 있는 환자에서는 cefazolin 1 g 정맥주

사를 권장하고 있다(24).Fig. 8. Adhesive dermatitis. Erythema of the skin is correlated with the application site of the plaster for dressing.

Fig. 9. The photogram obtained 7 days after placement in a 59-year-old woman shows vesicle at the upper margin of the application site of the plaster for dressing (arrow).

Fig. 10. The photogram obtained the next day after closing the wound with Histoacryl shows complete approximation and good cosmetic re-sults without any stitch marks caused by the suture.



심장합병증

이상적인 카테터 말단의 위치에 대해서는 논란이 있으나 대정

맥우심방경계로 알려져 있다. 카테터 말단을 우심방에 위치시

킬 경우 부정맥을 유발하거나 말단이 심장 벽이나 삼첨판에 밀

착돼서 흡인이 불가능한 경우가 발생한다. 이와 같은 현상은 카

테터의 재질이 경직될수록 잘 발생한다. 그러나 심장합병증을

예방하기 위하여 말단을 상대정맥에 위치시킬 경우 내경정맥이

나 반대쪽 완두정맥으로 이동할 수 있으므로 주의해야 한다. 대

정맥우심방경계는 일반적으로 기관분기점에서 척추체 2개 하

방에 위치한다(25).

정맥혈전

포트 삽입을 위해 천자한 정맥의 혈전에 의한 폐색은 시술 며

칠 이후부터 포트를 가지고 있는 동안 항상 발생할 위험이 있다.

내경정맥은 보통은 증상이 없으나 액와정맥이나 쇄골하정맥은

동측 상지의 정맥혈류장애를 유발하므로 환자는 보통 부종을

호소한다. 악성종양이 있는 환자는 혈전형성이 과다하게 일어

날 수 있어 시술 후 상지의 부종이 있는 경우 급성혈전증의 가능

성을 고려해야 하며 CT 정맥조영상이나 천자 부위 정맥의

Dopper 초음파를 시행하면 쉽게 진단할 수 있다. 삽입된 정맥

포트를 즉각 제거하고 항응고치료를 하면 환자의 증상은 호전

된다.

시술 부위 불편감

시술 과정에서 약 25%의 환자는 중등도 이상의 불편감을 느

낀다(26). 내경정맥을 천자하여 포트를 삽입한 경우 환자는 목

을 움직이거나 음식물을 삼킬 때 불편감을 호소할 수 있다. 특

히 흉쇄골유양돌기근을 관통하여 시술한 경우 불편감이 심해질

수 있으므로 근육복부(muscle belly)를 직접 천자하지 말고 흉

쇄골유양돌기근의 두 복부 사이나 외측을 천자하는 것이 좋다

(Fig. 11). 단일절개법을 이용하면 목을 천자하지 않아 이와 같

은 불편함이 없는 장점이 있다(14). 포트 포켓 주변으로 둔통을

호소하거나 팔저림을 호소할 수도 있다. 이와 같은 불편감은 시

간이 지나면서 특별한 치료 없이 대부분 호전되므로 환자에게

증상에 대한 충분한 설명을 해주는 것이 중요하다.

지연 합병증

포트를 장기간 유치할 때 발생하는 지연 합병증에는 감염, 혈

전과 혈관 협착 및 폐색, 카테터 기능부전, Pinch-off 증후군,

카테터 이동, 포트 전도(flip over), 포트 노출 등이 있다.

감염

감염은 포트의 가장 흔한 합병증으로 발생빈도는 0.6~27%

(0.067 to 0.35 events/1000 port days)며 합병증으로 인한 포

트 제거의 원인 중 가장 흔한 원인으로 약 46%가 감염으로 인

한 제거다(27-29). 그 발생빈도는 카테터의 위치, 형태, 종양

의 종류, 환자의 면역상태에 따라 달라지며, 실질기관의 악성종

양보다 혈액암에서 더 높은 빈도를 보인다(28). 감염은 포켓과

터널의 봉소염이나 농양과 같은 국소감염보다 카테터 관련 균

혈증(catheter related blood stream infection)이 훨씬 흔하다

(Fig. 12). 일반 바늘로 포트를 천자할 경우 실리콘 막에 손상

을 입혀 약물누출을 유발하고 이에 따른 조직괴사, 포켓 감염

Fig. 11. Neck CT obtained after placement via posterior triangular ac-cess shows the direction of the catheter (arrows) towards the postero-medial side lateral to the sternocleidomastoid muscle. M = sternocleidomastoid muscle, V = right internal jugular vein

Fig. 12. The photogram of the patient with an infection of the pocket shows erythema and a small hole covered by a clot on skin over the implantable venous access port. There was pus-like discharge during removal.

서태석 외


및 농양 형성 등이 발생할 수 있으므로 반드시 전용바늘(non-

coring needle)을 사용해야 한다.

포트 관련 감염이 발생한 경우 국소감염과 카테터 관련 균혈

증 모두 항생제 치료가 원칙으로 일단 균이 동정될 때까지는 광

범위 항생제를 정맥투여하고 포트를 사용하지 않는 동안에는

고농도의 항생제와 헤파린 혼합용액을 포트와 카테터에 채워

넣어 치료한다(30). 그러나 효과는 18~100%로 보고되며 실패

의 원인으로는 환자의 면역력 감소, 반복적인 감염, 패혈증 유

발 감염, 진균 감염 등이 있다. 항생제 치료가 실패할 경우 포트

를 제거해야 감염이 치료된다. 만약 포트 관련 감염의 빈도가

0.3/1000 port day 이상인 경우 포트 삽입과 관리에 관해 다시

검토하는 절차가 필요하다(15).

혈전과 혈관 협착 및 폐색

포트 삽입 후 많게는 약 2/3의 환자에서 혈전과 관련된 합병

증을 경험하는 것으로 알려져 있다(31-33). 혈전과 관련된 합

병증은 혈관벽이 손상되어 발생하는 혈전으로 인한 정맥의 협

착과 폐색, 그리고 카테터 말단에 생기는 혈전으로 나눌 수 있다

(15). 전자는 상지를 포함하는 상체의 부종을 주증상으로 하며

후자는 카테터의 기능부전으로 나타난다. 천자와 카테터에 의

해 혈관벽이 손상되면 포트 삽입 후 24시간 이내에 알부민, 지

질단백, 피브리노겐 등이 침착하기 시작하면서 발생한다(34).

그 이후 응고인자와 혈소판이 카테터 주변에 침착하면서 피브

린 피막(fibrin sheath)을 형성하며 빈도는 카테터 조영상에서

78~87%이고 부검에서는 100%로 보고되었다(Fig. 13)(31,

32, 35). 카테터 주변의 혈전은 혈관의 폐색 및 카테터의 기능

부전을 일으킬 뿐만 아니라 세균이 자랄 수 있는 생체막을 형성

하기도 한다. 혈전 외에도 정맥의 협착은 카테터와 혈관벽의 마

찰이나 카테터를 통해 주입되는 약물에 의한 혈관내막의 지속

적인 손상에 의해 발생할 수 있다. 따라서 카테터의 직경이 크

거나 경도가 높은 카테터를 가진 포트를 삽입하면 협착의 빈도

가 증가하고 혈관의 경로가 더 복잡한 좌측 내경정맥이나 쇄골

하정맥을 접근경로로 이용할 경우 좌측 완두정맥의 협착이 더

빈번하게 발생한다(36, 37). 따라서 우측 유방암 환자나 림프

절 비대 등으로 인하여 우측으로 포트 삽입이 불가능한 경우들

을 제외하고 가능하면 좌측 혈관을 통한 포트 삽입은 피하는 Fig. 13. A fibrin sleeve covers the surface of the catheter.

Fig. 14. Chest PA obtained just after placement in a 72-year-old woman with colon cancer shows the location of the catheter tip at the junction of the right internal jugular and subclavian veins (A). Axial (B) and coronal reformatted (C) images of the chest CT obtained 2 months after placement show thrombosis of the right internal jugular vein (arrowheads) around the catheter (thin arrow) and stenosis of the right brachioce-phalic vein (white arrows).

A B C



것이 좋다. 혈관의 협착 및 혈전형성은 카테터 말단의 위치와도

밀접한 관계가 있다. 카테터 말단이 제3 흉추보다 또는 상대정

맥보다 높게 위치하면 혈전형성의 위험이 증가한다(Fig. 14)

(36, 38, 39). 그러나 누운 상태에서 결정한 카테터의 길이는

환자가 일어나면 달라지고 여성 환자에서는 특히 많이 변하고,

카테터 길이를 결정하는 방법에 따라 편차가 발생하므로 원하는

위치에 카테터를 위치시키는 것은 쉽지 않다. 여성 환자에서는

유방에 의한 이동을 고려하여 약간 더 길게 넣는 것이 좋다(15).

혈관 내 혈전형성은 약 70%의 환자에서 증상이 없는 것으로

추측되지만 장기간 포트를 유치할 경우 만성 상대정맥 폐쇄(상

대정맥 증후군)를 일으키기도 한다(38). 상대정맥 증후군은 양

측 상지, 목, 안검 등의 부종이 발생하고 피부가 푸르스름하게

변색되며 흉부에는 피부에 측부순환을 위한 많은 정맥들이 보인

다. 상대정맥의 협착 및 폐쇄는 CT로 쉽게 진단할 수 있으며 포

트를 제거하고 항응고치료를 시도할 수 있으나 협착이 심하여 증

상의 호전이 없는 경우는 스텐트를 삽입하면 즉각적인 증상의 호

전을 보인다. 상지의 정맥혈전증이 있는 경우 중심정맥의 협착이

원인인 경우가 많고 약 5.6%만 폐색전증을 동반하므로 증상이

없는 상지의 혈전증은 특별한 치료 없이 관찰하면 된다(40).

카테터 기능부전

카테터 기능부전의 원인은 카테터 내강에 혈전이 형성되거나

약물사용 후 침전물이 형성되어 내강을 직접 막는 경우와 카테

터 주변에 피브린 피막이 형성되는 것이다. 혈전에 의한 카테터

기능부전은 혈전용해제의 주입으로 약 88%에서 기능을 회복시

킬 수 있고, 피브린 피막은 올가미를 이용하여 제거할 수 있다

(41). 그러나 이와 같은 방법은 일시적으로 이용가능하며 장기

적으로는 결국 포트를 제거하고 새로운 포트를 삽입해야 한다.

카테터 말단의 혈전형성은 포트에서 바늘을 제거할 때 바늘의

부피만큼 음압이 생겨 카테터 내로 혈액이 역류하면 역류된 혈

액이 응고되어 발생할 수도 있다. 그러나 카테터 말단에서의 혈

액응고에 의한 카테터 폐쇄는 카테터 내에 잔류하는 혈액이나

약물의 침전물에 의한 폐쇄와 감별하기 어렵다. 이와 같은 카테

터 폐쇄를 예방하기 위해서는 포트 사용 후 약 100 IU/mL의 헤

파린 용액으로 포트와 카테터 내강의 2배 용량을 이용하여 잘

세척해야 하며 바늘을 제거할 때는 연결된 주사기에 양압을 가

하면서 제거하여 혈액의 역류가 일어나지 않도록 해야 한다. 혈

전에 의한 폐쇄를 예방하기 위해서는 포트를 사용하지 않을 때

도 1개월마다 헤파린 용액으로 관을 세척하는 것이 추천되고 있

으나 3개월마다 세척하여도 혈전이나 감염과 같은 합병증이 증

가하지 않고 환자의 만족도가 증가된다는 보고도 있다(42, 43).

Pinch-off 증후군

쇄골하정맥을 통하여 포트를 삽입할 때 쇄골과 첫 번째 늑골

의 경계 부위에 있는 쇄골하근이나 늑골쇄골인대를 통과하여

천자하면 카테터의 경로가 근육이나 인대를 통과하여 팔의 움

직임에 따라 카테터에 지속적인 힘이 가해져 카테터의 피로골절

Fig. 15. Chest PA obtained after placement with puncture of the sub-clavian vein with use of an anatomical landmark by the surgeon shows extrinsic compression of the catheter (arrow) at the crossing point of the clavicle and the first rib. Pinch-off syndrome may develop due to repeated stress.

Fig. 16. Chest PA after placement via the right internal jugular vein in a 58-year-old woman with pendulous breast shows extravascular mi-gration of the implantable venous access port and location of the catheter in the infraclavicular area.

서태석 외


이 발생하며 이를 pinch-off 증후군이라고 한다(Fig. 15)(44).

초음파 유도하에 내경정맥이나 액와정맥을 천자하여 시술하는

경우에는 발생하지 않으며 주로 외과적으로 쇄골하정맥을 천

자하는 경우 발생하지만 액와정맥을 천자할 때도 혈관이 너무

내측에서 천자되어 쇄골하정맥이 천자되지 않도록 주의해야 한

다(14). 골절된 카테터의 원위부는 혈류를 따라 심장이나 폐로

이동하며 카테터 절단을 인지하지 못하고 항암제를 투여할 경

우 주변 조직의 괴사를 유발하게 된다(45). 폐로 이동한 카테터

는 올가미를 이용하여 제거가 가능하다.

카테터 이동

카테터의 이동은 혈관 외 이동과 혈관 내 이동이 있다. 혈관

외 이동은 주로 여성 환자에서 누운 상태와 일어선 상태에서 포

트 포켓의 위치가 유방의 위치에 따라 변하면서 일어선 자세에

서 포켓이 하방으로 이동하여 이에 따라 카테터 말단이 상방으

로 이동하는 것으로, 심한 경우에는 피하조직까지 이동하기도

한다(Fig. 16). 좌측에서 포트 삽입을 한 경우 상대정맥에 위치

시킨 카테터 말단이 완두정맥으로 이동한 후 다시 상대정맥으로

돌아가지 못하고 상대정맥이나 우측완두정맥의 벽에 닿아 지

속적으로 혈관벽을 자극함으로써 혈관의 협착을 일으키기도 한

다(Fig. 17). 여성 환자에서 앉은 자세에서 유방과 복부를 반창

고를 이용하여 고정한 후 누워서 시술하면 누운 자세에서 유방

이 머리쪽으로 많이 이동하지 않아 일상생활을 할 때 일어선 자

세에서도 유방의 하방이동이 상대적으로 적어 포트의 이동을

감소시키는 데 도움이 된다(46).

혈관 내 이동은 심한 기침이나 재채기 또는 무거운 물건을 들

때 복압이 증가하면서 순간적으로 빠른 속도의 정맥역류가 내

경정맥이나 쇄골하정맥으로 일어나면서 이와 함께 카테터 말단

이 이동하는 현상이다(Fig. 18)(47, 48). 포트는 사용할 수 있

으나 내경정맥에 말단이 위치한 포트를 통하여 항암제를 3회

투여한 후 뇌경색이 발생한 보고도 있어 처음부터 내경정맥에

Fig. 17. Chest PA obtained just after placement shows the catheter tip in the superior vena cava (SVC) (arrow) (A). Follow-up image obtained af-ter 2 months shows location of the catheter tip (arrow) at the junction of both brachiocephalic veins due to failure of return to the SVC and downward migration of the implantable venous access port chamber (white arrows) (B).

A B

Fig. 18. Chest PA shows intravascular migration of the catheter into the right internal jugular vein.



위치시켰거나 이동한 카테터 말단은 복원시키는 것이 좋다

(23). 이동한 카테터 말단을 복원시키는 방법으로는 수액을 주

입하여 반작용으로 복원시키거나 올가미를 이용하여 복원시킬

수 있으나 카테터가 짧거나 기침 등의 근본적인 원인이 해결되

지 않으면 카테터 이동이 재발할 수 있다(48).

포트 전도

포트는 전면만 실리콘 막으로 이루어져 뒤집어지면 사용할 수

없다(Fig. 19). 대부분의 포트는 카테터 연결 부위를 기준으로

좌우대칭형으로 이루어져 전도의 가능성이 있으나 그 빈도는

고정봉합을 하지 않은 경우 약 0.2%에서 발생하여 고정이 필

요없다는 주장도 있다(49). 최근 개발된 포트는 비대칭형으로

제작되어 전도의 위험을 감소시키고 포트에 방사선 비투과성

글씨를 새겨 뒤집어진 경우 쉽게 진단할 수 있도록 제작된 포트

도 있다(Fig. 2).

포트 노출

비만한 체형의 환자에서 포트를 삽입하는 포켓이 피하지방

층의 깊은 곳에 만들어지면 포트가 만져지지 않아 사용할 수 없

게 되나 우리나라 사람들에서는 이에 해당하는 경우는 거의 없

고 오히려 피하지방이 너무 적은 것이 문제가 된다. 피하지방층

이 얇은 환자나 포트 위에 충분한 지방층을 형성하지 못하고

너무 얕은 부위에서 포켓을 만들어 포트를 삽입한 경우, 그리고

위장관의 악성종양 등으로 항암치료를 받는 과정에서 체중이

감소하면서 피하지방층이 얇아지면서 카테터와 포트가 피부 바

로 아래에서 만져져 환자의 불편함을 초래하고 미용적으로도

좋지 않다(Fig. 20). 이런 경우 피부에 반복적인 장력이 가해지

면서 피부가 괴사되어 포트가 노출될 수 있으며, 크기가 크고

높이가 높은 포트를 사용할수록 피부의 장력이 증가하므로 위

험성이 커진다. 또 반복적인 포트 천자로 인하여 천자 부위에 감

염이 발생한 경우에도 포트가 노출된다(Fig. 21).

결론

포트는 시술 과정 및 포트를 사용하는 과정에서 다양한 합병

증이 발생한다. 시술자가 합병증이 발생하는 기전을 숙지하여

이를 예방하기 위한 주의 깊은 시술을 하며 만약 합병증이 발생

했을 때 적절한 조치를 즉각적으로 취하는 것은 환자의 안전과

시술에 대한 만족도를 높이는 데 중요하다. 또 시술 과정뿐만 아

니라 삽입 후 병동이나 외래에서 사용하는 과정에서도 합병증이

발생할 수 있으므로 시술하는 영상의학과 의사뿐만 아니라 포

트를 사용하는 임상의사 및 간호사들도 사용법을 숙지하고 합

Fig. 19. Chest lateral view shows the base of the port towards the an-terior direction due to flipping over.

Fig. 20. Protrusion of the implantable venous access port caused by thinning of the subcutaneous fat layer due to weight loss after place-ment.

Fig. 21. Exposure of the implantable venous access port caused by thinning of the subcutaneous fat layer and injury to the skin due to re-peated puncture.

서태석 외


병증을 이해하여 합병증이 발생했을 때 조기에 발견하고 조치

를 취해야 포트를 더욱 안전하게 사용할 수 있다.

REFERENCES

1. Niederhuber JE, Ensminger W, Gyves JW, Liepman M, Doan

K, Cozzi E. Totally implanted venous and arterial access sys-

tem to replace external catheters in cancer treatment. Sur-

gery 1982;92:706-712

2. Morris SL, Jaques PF, Mauro MA. Radiology-assisted place-

ment of implantable subcutaneous infusion ports for long-

term venous access. Radiology 1992;184:149-151

3. Deogaonkar K, Shokrollahi K, Dickson WA. Haemothorax: a

potentially fatal complication of subclavian cannulation-

-a case report. Resuscitation 2007;72:161-163

4. Simpson KR, Hovsepian DM, Picus D. Interventional radiologic

placement of chest wall ports: results and complications in

161 consecutive placements. J Vasc Interv Radiol 1997;

8:189-195

5. Ballarini C, Intra M, Pisani Ceretti A, Cordovana A, Pagani M,

Farina G, et al. Complications of subcutaneous infusion port

in the general oncology population. Oncology 1999;56:97-

102

6. Schwarz RE, Groeger JS, Coit DG. Subcutaneously im-

planted central venous access devices in cancer patients: a

prospective analysis. Cancer 1997;79:1635-1640

7. Di Carlo I, Cordio S, La Greca G, Privitera G, Russello D,

Puleo S, et al. Totally implantable venous access devices im-

planted surgically: a retrospective study on early and late

complications. Arch Surg 2001;136:1050-1053

8. Skolnick ML. The role of sonography in the placement and

management of jugular and subclavian central venous cath-

eters. AJR Am J Roentgenol 1994;163:291-295

9. Dariushnia SR, Wallace MJ, Siddiqi NH, Towbin RB, Wojak

JC, Kundu S, et al. Quality improvement guidelines for cen-

tral venous access. J Vasc Interv Radiol 2010;21:976-981

10. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E,

et al. Complications of femoral and subclavian venous

catheterization in critically ill patients: a randomized con-

trolled trial. JAMA 2001;286:700-707

11. Denys BG, Uretsky BF, Reddy PS. Ultrasound-assisted can-

nulation of the internal jugular vein. A prospective com-

parison to the external landmark-guided technique. Circu-

lation 1993;87:1557-1562

12. Song D, Yun S, Cho S. Posterior triangle approach for lateral

in-plane technique during hemodialysis catheter insertion

via the internal jugular vein. Ann Surg Treat Res 2015;

88:114-117

13. Dilisio R, Mittnacht AJ. The “medial-oblique” approach to

ultrasound-guided central venous cannulation--maximize

the view, minimize the risk. J Cardiothorac Vasc Anesth

2012;26:982-984

14. Seo TS, Song MG, Kang EY, Lee CH, Yong HS, Doo K. A sin-

gle-incision technique for placement of implantable ve-

nous access ports via the axillary vein. J Vasc Interv Radiol

2014;25:1439-1446

15. Walser EM. Venous access ports: indications, implantation

technique, follow-up, and complications. Cardiovasc In-

tervent Radiol 2012;35:751-764

16. Patel IJ, Davidson JC, Nikolic B, Salazar GM, Schwartzberg

MS, Walker TG, et al. Consensus guidelines for periproce-

dural management of coagulation status and hemostasis

risk in percutaneous image-guided interventions. J Vasc

Interv Radiol 2012;23:727-736

17. Thomopoulos T, Meyer J, Staszewicz W, Bagetakos I, Schef-

fler M, Lomessy A, et al. Routine chest X-ray is not manda-

tory after fluoroscopy-guided totally implantable venous

access device insertion. Ann Vasc Surg 2014;28:345-350

18. Vesely TM. Air embolism during insertion of central ve-

nous catheters. J Vasc Interv Radiol 2001;12:1291-1295

19. Hsu M, Trerotola SO. Air embolism during insertion and

replacement of tunneled dialysis catheters: a retrospective

investigation of the effect of aerostatic sheaths and over-

the-wire exchange. J Vasc Interv Radiol 2015;26:366-371

20. Kolbeck KJ, Stavropoulos SW, Trerotola SO. Over-the-wire

catheter exchanges: reduction of the risk of air emboli. J

Vasc Interv Radiol 2008;19:1222-1226

21. Eiferman RA, Snyder JW. Antibacterial effect of cyanoac-

rylate glue. Arch Ophthalmol 1983;101:958-960

22. Narang U, Mainwaring L, Spath G, Barefoot J. In-vitro analy-

sis for microbial barrier properties of 2-octyl cyanoacrylate-

derived wound treatment films. J Cutan Med Surg 2003;

7:13-19

23. Jan HC, Chou SJ, Chen TH, Lee CI, Chen TK, Lou MA. Man-



agement and prevention of complications of subcutane-

ous intravenous infusion port. Surg Oncol 2012;21:7-13

24. Venkatesan AM, Kundu S, Sacks D, Wallace MJ, Wojak JC,

Rose SC, et al. Practice guidelines for adult antibiotic pro-

phylaxis during vascular and interventional radiology proce-

dures. Written by the Standards of Practice Committee for

the Society of Interventional Radiology and Endorsed by the

Cardiovascular Interventional Radiological Society of Europe

and Canadian Interventional Radiology Association [correct-

ed]. J Vasc Interv Radiol 2010;21:1611-1630; quiz 1631

25. Baskin KM, Jimenez RM, Cahill AM, Jawad AF, Towbin RB.

Cavoatrial junction and central venous anatomy: implica-

tions for central venous access tip position. J Vasc Interv

Radiol 2008;19:359-365

26. Taxbro K, Berg S, Hammarskjöld F, Hanberger H, Malmvall

BE. A prospective observational study on 249 subcutane-

ous central vein access ports in a Swedish county hospital.

Acta Oncol 2013;52:893-901

27. Yildizeli B, Laçin T, Batirel HF, Yüksel M. Complications and

management of long-term central venous access catheters

and ports. J Vasc Access 2004;5:174-178

28. Shim J, Seo TS, Song MG, Cha IH, Kim JS, Choi CW, et al.

Incidence and risk factors of infectious complications re-

lated to implantable venous-access ports. Korean J Radiol

2014;15:494-500

29. Fischer L, Knebel P, Schröder S, Bruckner T, Diener MK,

Hennes R, et al. Reasons for explantation of totally implant-

able access ports: a multivariate analysis of 385 consecutive

patients. Ann Surg Oncol 2008;15:1124-1129

30. Bouza E, Burillo A, Muñoz P. Catheter-related infections:

diagnosis and intravascular treatment. Clin Microbiol Infect

2002;8:265-274

31. Balestreri L, De Cicco M, Matovic M, Coran F, Morassut S.

Central venous catheter-related thrombosis in clinically as-

ymptomatic oncologic patients: a phlebographic study. Eur

J Radiol 1995;20:108-111

32. De Cicco M, Matovic M, Balestreri L, Panarello G, Fantin D,

Morassut S, et al. Central venous thrombosis: an early and

frequent complication in cancer patients bearing long-term

silastic catheter. A prospective study. Thromb Res 1997;86:

101-113

33. Bern MM, Lokich JJ, Wallach SR, Bothe A Jr, Benotti PN, Ar-

kin CF, et al. Very low doses of warfarin can prevent throm-

bosis in central venous catheters. A randomized prospective

trial. Ann Intern Med 1990;112:423-428

34. Beathard GA. Catheter thrombosis. Semin Dial 2001;14:

441-445

35. Hoshal VL Jr, Ause RG, Hoskins PA. Fibrin sleeve formation

on indwelling subclavian central venous catheters. Arch

Surg 1971;102:353-358

36. Puel V, Caudry M, Le Métayer P, Baste JC, Midy D, Marsault

C, et al. Superior vena cava thrombosis related to catheter

malposition in cancer chemotherapy given through im-

planted ports. Cancer 1993;72:2248-2252

37. Song MG, Seo TS, Kang EY, Yong HS, Seo JH, Choi YY. In-

nominate vein stenosis in breast cancer patients after to-

tally implantable venous access port placement. J Vasc Ac-

cess 2015;16:315-320

38. Schwarz RE, Coit DG, Groeger JS. Transcutaneously tun-

neled central venous lines in cancer patients: an analysis

of device-related morbidity factors based on prospective

data collection. Ann Surg Oncol 2000;7:441-449

39. Yerdel MA, Karayalcin K, Aras N, Bozatli L, Yildirim E, An-

adol E. Mechanical complications of subclavian vein cath-

eterization. A prospective study. Int Surg 1991;76:18-22

40. Owens CA, Bui JT, Knuttinen MG, Gaba RC, Carrillo TC. Pul-

monary embolism from upper extremity deep vein throm-

bosis and the role of superior vena cava filters: a review of

the literature. J Vasc Interv Radiol 2010;21:779-787

41. Daeihagh P, Jordan J, Chen J, Rocco M. Efficacy of tissue

plasminogen activator administration on patency of hemo-

dialysis access catheters. Am J Kidney Dis 2000;36:75-79

42. Kuo YS, Schwartz B, Santiago J, Anderson PS, Fields AL,

Goldberg GL. How often should a port-A-cath be flushed?

Cancer Invest 2005;23:582-585

43. Vescia S, Baumgärtner AK, Jacobs VR, Kiechle-Bahat M,

Rody A, Loibl S, et al. Management of venous port systems

in oncology: a review of current evidence. Ann Oncol 2008;

19:9-15

44. Hinke DH, Zandt-Stastny DA, Goodman LR, Quebbeman

EJ, Krzywda EA, Andris DA. Pinch-off syndrome: a compli-

cation of implantable subclavian venous access devices.

Radiology 1990;177:353-356

45. Surov A, Wienke A, Carter JM, Stoevesandt D, Behrmann C,

서태석 외


Spielmann RP, et al. Intravascular embolization of venous

catheter--causes, clinical signs, and management: a system-

atic review. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:677-685

46. Song MG, Seo TS, Kim YH, Cho SB, Jung E, Chung HH, et al.

Effectiveness of breast fixation to reduce migration of the

tip of a totally implantable venous access port in women. J

Vasc Access 2016 Jun 1 [Epub ahead of print]. http://dx.doi.

org/10.5301/jva.5000565

47. Rasuli P, Hammond DI, Peterkin IR. Spontaneous intrajugu-

lar migration of long-term central venous access catheters.

Radiology 1992;182:822-824

48. Ahn KS, Yoo K, Cha IH, Seo TS. Spontaneously migrated tip

of an implantable port catheter into the axillary vein in a

patient with severe cough and the subsequent interven-

tion to reposition it. Korean J Radiol 2008;9 Suppl:S81-S84

49. McNulty NJ, Perrich KD, Silas AM, Linville RM, Forauer AR.

Implantable subcutaneous venous access devices: is port

fixation necessary? A review of 534 cases. Cardiovasc Inter-

vent Radiol 2010;33:751-755

매몰형 정맥포트 삽입의 합병증: 예방과 치료

서태석1* · 송명규1 · 차인호2

매몰형 정맥포트는 악성종양 환자에서 반복적, 간헐적 항암치료를 위해 널리 사용된다. 이 논문에서 저자들은 매몰형 정

맥포트와 관련된 다양한 합병증을 소개하고 이를 예방 및 치료하기 위한 방법들을 정리하고자 한다. 시술자가 합병증이

발생하는 기전을 숙지하여 이를 예방하기 위한 주의 깊은 시술을 하며 만약 합병증이 발생했을 때 바로 적절한 치료를 하

는 것은 환자의 안전과 시술에 대한 만족도를 높이는 데 중요하다.

1고려대학교 의과대학 구로병원 영상의학과학교실, 2중앙대학교 의과대학 중앙대학교병원 영상의학과학교실

Prevention and Treatment 매몰형 정맥포트 삽입의 합병증: 예방

Documents

Transcript of Prevention and Treatment 매몰형 정맥포트 삽입의 합병증: 예방