PREVENCION DE VENTRICULITIS ASOCIADA A DVE · 2017-12-29 · • estudio prospectivo para evaluar...
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Universidad de Chile
Hospital Clínico José Joaquín Aguirre
Departamento de Neurología y Neurocirugía
PREVENCION DE VENTRICULITIS
ASOCIADA A DVE
Dr. Patricio Bustos G.
NEUROCIRUJANO
FELLOW UCLDepartamento de Neurología y Neurocirugía
Hospital Clínico Universidad de Chile
Universidad de Chile
Hospital Clínico José Joaquín Aguirre
Departamento de Neurología y Neurocirugía
SIN CONFLICTOS DE INTERES EN
RELACION AL TEMA EXPUESTO
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INFECCION RELACIONADA A DVE
• EL DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO ES
UN PROCEDIMIENTO NEUROQUIRURGICO
DE BAJA COMPLEJIDAD Y FRECUENTE EN
LA PRACTICA DIARIA,TIENE INDICACIONES
PRECISAS Y RIESGOS ASOCIADOS A SU
INSTALACION Y MANEJO.
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INFECCION RELACIONADA A DVE
• INDICACIONES :
1. HIDROCEFALIA AGUDA, SHEC.
2. MONITOREO DE PIC.
3. MANEJO DE FISTULA DE LCR
4. PUEDE PERMITIR LAVADO DE SANGRE
VENTRICULAR Y PRODUCTOS DE LA LISIS
DE LA MISMA.
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INSTALACION DVE
• RASURADO
• INCISION FRONTAL
• TREPANO EN PUNTO DER
KOCHER
• INSERCION DE CV
• TUNELIZACION
• EXTERIORIZACION Y
FIJACION A LA PIEL
• CONECCION CON
RESERVORIO ESTERIL
• VENDAJE
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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
• COMPLICACIONES:
• INFECCION ( 0% AL 22%)
• HEMORRAGIA IV-TRAYECTO (0%-15%)
• OCLUSION-DISFUNCION-SOBREDRENAJE
• DESPLAZAMIENTO
• FISTULA PERI DRENAJE
• MALPOSICION (4-20%)
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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
• VRI : VENTRICULOSTOMY-RELATED INFECTIONS
• EVD-RELATED INFECTIONS
• VRC: VENTRICULOSTOMY-RELATED COLONIZATION
• MECANISMO DE INFECCION:
1. COLONIZACION INTERNA : AL INYECTAR, AL MANIPULAR
POR DESCONECCION.
2. COLONIZACION EXTERNA: AL INSTALAR EL DVE.
3. COLONIZACION HEMATOGENA: MENOS COMUN.
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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
HOSPITAL
DE PUERTO MONTT
2012-2016.
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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
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HCUCH
2007
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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
• ESTUDIO PROSPECTIVO PARA EVALUAR UTILIDAD DE CATETERES
IMPREGNADOS CON PLATA .
• N: 263 PAC., ADULTOS, 5,2% INFECCION ,TASA 6,4 POR 1000 DIAS DVE.
• ALTA SIGNIFICACION ENTRE : REEMPLAZO DVE, DVE BILATERAL Y FISTULA
DE LCR Y ALZA DE INFECCIONES.
• LO MAS FRECUENTE FUERON GERMENES G -, COMO AGENTE ESPECIFICO
EL ESTAFILOCOCO.
• ALTA INFECCION, MORTALIDAD 11% EN EVD INFECTADO SIN CONCLUSION
SOBRE DVE IMPREGNADO EN PLATA.
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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
• P
• ESTUDIO QUE EVALUA LA PRACTICA CORRIENTE DEL USO DE DVE
EN ALEMANIA. 99 /127 CENTROS NEUROQUIRURGICOS . MAS DE
10000 DVE SE INSTALAN EN ALEMANIA AL AÑO.
• 20% USO DE CATETERES IMPREGNADOS, 50% USA PROFILAXIS
ABT, 15 / 99 USAN ABT MIENTRAS ESTA EL DVE. INSTALACION EN
PAB. 64%, 24% EN UCI, 18 UNIDADES NO TUNELIZAN COMO REGLA.
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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
• GRAN VARIABILIDAD EN LAS
PRACTICAS ENTRE DISTINTOS
CENTROS EN ALEMANIA
EXISTIENDO UNA
RECOMENDACION UNICA DE LA
SOCIEDAD DE NEUROCIRUGIA
ALEMANA.
• SIN ACUERDO SOBRE COSAS
FUNDAMENTALES : PROFILAXIS ,
TUNELIZACION, TIPO DE
HARDWARE, DONDE REALIZAR EL
PROCEDIMIENTO,ETC.
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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
• ESTUDIO REALIZADO PARA EVALUAR LA ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD DEL INDICE
CELULAR ( CELL INDEX) EN EVD-RELATED INFECTIONS EN: HSA, TEC Y HIC.
• TIPO PROSPECTIVO, ENFERMOS CON DGS. DE HSA,TEC HIC, CON DVE , >18 AÑOS DE
EDAD, CELL INDEX AL INSTALAR DVE Y AL SOSPECHAR INFECCION, AGREGARON USO
DE LACTATO COMO PARAMETRO PARA DG DE INFECCION MENINGEA, CON UN
CUTTOFF DE 4 MMOL/LT.
• N: 34 , 17 HOMBRES, EDAD MEDIA: 54 AÑOS.
• DG MAS PREVALENTE HSA ANEURISMATICA (58%),TEC (23,6%) Y HIC (17,6%)
• DESCRIBEN EL VALOR DE CORTE DEL CI EN 2,8 ( VALOR DE LITERATURA: 1) PARA HSA.
• EL INDICE CELULAR RESULTO SENSIBLE PARA EL DG PERO NO PARA EL SEGUIMIENTO
DE LA INFECCCION RELACIONADA A DVE.
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INFECCION RELACIONADA A DVE
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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
ESTUDIO REALIZADO CON EL
PROPOSITO DE DETERMINAR LA VIA
MAS FRECUENTE DE COLONIZACION
DE LOS DVE.
• ESTUDIO PROSPECTIVO,2009-2011
• EDAD >18 AÑOS, HOSP EN UCI CON
MENOS DE 48 HORAS DE DVE.
• CATETER : BACTISEAL (CLIND.+RIF.)
• OR, RASURADO, NO ABT
PROFILACTICO. TUNELIZACION >5 CMS.
• LAVADO DE MANOS CON SOL.
HIDROALCOHOLICA.
• CURACION CADA 48 HRS.Y MUESTRAS
DE LCR Y PIEL ADYACENTE AL
INGRESO DEL CATETER.
• N : 101,16 PAC.:16% DE INFECCION (VRI:
10, VRC: 6), TASA 10.9 X 100 DIAS DE
DVE.
• 20% DE MORTALIDAD DE LA
VENTRICULITIS.
• LA MAYOR RUTA DE COLONIZACION
FUE LA PIEL Y FUE PRECOZ.
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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
• EL ESTUDIO DE REGRESION
LOGISTICA MOSTRO QUE LA
FISTULA DE LCR EN RELACION AL
DVE Y LA PRESENCIA DE UN
PATOGENO EN LA PIEL DEL SITIO
DE INSERCION DEL CATETER
FUERON FACTORES DE RIESGO
SIGNIFICATIVOS DE INFECCION.
• CONCLUYEN QUE VRC Y VI
PROBABLEMENTE RESULTAN DE
DE UNA PROGRESION
EXTRALUMINAL DE PATOGENOS
QUE SE ENCONTRABAN EN LA
PIEL DONDE OCURRIO FISTULA DE
LCR.
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INFECCION RELACIONADA AL DVE
ESTUDIO RETROSPECTIVO, DE UN PROTOCOLO PUESTO
EN MARCHA PARA CONTROLAR LA INFECCION RELACIONADA
A DVE.
SEGUIMIENTO DE 7 AÑOS, N: 308 PACIENTES, LA POSITIVIDAD
DEL CULTIVO DE LCR BAJO DESDE 9.8% HASTA 0,8% AL TERCER
AÑO Y A 0% EN LOS ULTIMOS 4 AÑOS. EN EL PERIODO COMPLETO
SE LLEGO AUN CULTIVO + EN 0,3% DE LOS CASOS (1/308 DVE).
CON UNA TASA DE 0,29 POR 1000 DIAS DE EXPOSICION.
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INFECCION RELACIONADA AL DVE
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INFECCION RELACIONADA AL DVE
• EXTENSO RASURADO CON CLIPERA
FINA. USO DE STERI-DRAPE.
• PREPARACION DE LA PIEL CON
CLORHEXIDINA.
• CATETER IMPREGNADO RIFAMPICINA-
MINOCICLINA.
• TUNELIZACION DE 3-5 CMS.
• Y FIJADO CON GANCHOS
QUIRURGICOS. TINTURA DE BENZOIN
PARA SECADO FINAL
• PARCHE DE CLOREXIDINA EN ZONA DE
EXTERIORIZACION DEL CATETER Y
TEGADERM O SIMILAR.
• SE TOMO MUESTRAS DEL LCR AL
INSTALAR Y CUANDO EXISTIA CLINICA
DE INFECCION : FIEBRE ,
LEUCOCITOSIS,COMPROMISO DE
CONCIENCIA NO EXPLICADO.
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INFECCION RELACIONADA AL DVE
• A. MUESTRA COMO DE EL
NIVEL BASAL DESCENDIO LA
POSITIVIDAD DE LOS
CULTIVOS DE LCR EN LOS
AÑOS DEL 1 AL 3 Y DEL 4 AL 7.
• B. MUESTRA LO MISMO EN
RELACION A LA VENTRICULITIS
CLINICA.
• LO ANTERIOR EXPRESA LA
EFECTIVIDAD DEL USO DE UN
EVD INFECTION CONTROL
BUNDLE SOBRE EL
FENOMENO DE LA INFECCION
RELACIONADA AL USO DE
DVE.
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INFECCION RELACIONADA AL DVE
ESTE TRABAJO PROPONE UN CONSENSO Y
RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA SOBRE LA
INSERCION Y MANEJO DE EL DVE. ENTRE LOS TEMAS
ESTA LA PREVENCION DE LAS INFECCIONES LIGADAS A
DVE
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INFECCION RELACIONADA AL DVE
• LA GUIA DE CONCENSO DE EXPERTOS
RESPALDADA POR LA NCS RECONOCE LA
PROFUSA Y EN OCASIONES CONTRADICTORIA
INFORMACION SOBRE LA INFECCION LIGADA A
DVE Y LAS DISTINTAS ESTRATEGIAS PARA
ENFRENTAR EL FENOMENO.
• LAS RECOMENDACIONES SE EXPRESAN DE
ACUERDO A LA EVIDENCIA EXISTENTE CON
DISTINTOS GRADOS DE FUERZA .
• SE REFUERZA EL ENFRENTAMIENTO TIPO
“BUNDLE APPROACH TO VRI”
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INFECCION RELACIONADA A DVE
FACTORES ASOCIADOS CON UNA MAYOR
TASA DE INFECCION DEL DVE:
1. HSA
2. HIC
3. HEMOVENTRICULO
4. PIC MANTENIDA SOBRE 20 MMHG
5. PROLONGADO USO DEL DVE, DESCONECCIONES.
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INFECCION RELACIONADA A DVE
6. IRRIGACION , FLASHEO DEL SISTEMA.
7. FISTULA DE LIQUIDO EN SITIO DE INSERCION O
CONTRAABERTURA DEL DVE.
8. FRACTURAS DE BASE DE CRANEO + FISTULA DE LCR.
9. ADMINISTRACION INTRAVENTRICULAR DE MEDICAMENTOS.
10. OTRAS INFECCIONES : SEPTICEMIA, PNEUMONIA,ETC.
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INFECCION RELACIONADA A DVE
DIAGNOSTICO:
• PUEDE SER DIFICIL DADO QUE :
1. PACIENTES MULTICOMPROMETIDOS
2. VM
3. SEPSIS DE OTROS FOCOS
4. SEDADOS Y/O REBAJADOS DE CONCIENCIA POR
PATOLOGIA DE BASE ( HIC, HSA, ETC.)
5. TRATAMIENTOS ABT POR CUADROS EXTRA SNC
6. PARAMETROS DE LAB ALTERADOS
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INFECCION RELACIONADA A DVE
• DIAGNOSTICO:
I. CONTAMINACION : CULTIVO DE LCR O GRAM POSITIVOS CON
CITOQUIMICO EN RANGO ESPERADO.
II. COLONIZACION : GRAM O CULTIVOS REPETIDOS POSITIVOS CON
CITOQUIMICO EN VALORES ESPERADOS Y SIN CLINICA DE VRI.
III. INFECCION DEL DVE : ALTERACION PROGRESIVA DEL
CITOQUIMICO, CULTIVO O GRAM POSITIVO Y CLINICA
INESPECIFICA.
IV. VENTRICULITIS : ALTERACION MAXIMA DEL CITOQUIMICO CON
CLINICA DE INVECCION MENINGEA Y CULTIVO (+).
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INFECCIONES DVE HCUCH
• CARACTERISTICAS DEL CENTRO:1. RECIBE POCO TRAUMA SNC SOLO ENFERMOS
EN ETAPA SUBAGUDA.
2. HOSPITAL PRINCIPALMENTE DE ADULTOS CON
SERVICIO DE PEDIATRIA SIN UCI.
3. ULTIMOS 4-5 AÑOS BAJA EN FRECUENCIA DE HSA
ANEURISMATICA.
4. RESIDENCIA DE NEUROCIRUGIA
5. FORMACION DE ESPECIALISTAS EN
NEUROCIRUGIA
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INFECCIONES DVE HCUCH
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INFECCIONES DVE HCUCH
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INFECCIONES DVE HCUCH
• PERIODO DE VIGILANCIA DE INFECCIONES RELACIONADAS A
DVE EN UPC DE HCUCH DESDE EL AÑO 2002 AL 2016 (ULTIMOS
15 AÑOS) :
• NUMERO DE PACIENTES CON DVE: 655
• NUMERO DE PACIENTES CON DVE INFECTADO : 12
• INCIDENCIA DE INFECCION EN PERIODO : 1,8%
• DIAS DE EXPOSICION (Permanencia del DVE) : 3.627
• TASA DE INFECCION ( INF/1000 DIAS EXPOSICION): 3,3
• MORTALIDAD LIGADA A LA INFECCION DEL DVE: 0%
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INFECCIONES DVE HCUCH
• PERIODO DE VIGILANCIA DE INFECCIONES
RELACIONADAS A DVE EN UPC DE HCUCH DESDE EL
AÑO 2002 AL 2016 (ultimos 15 años) POBLACION
ADULTA :
• NUMERO DE PACIENTES CON DVE: 629
• NUMERO DE PACIENTES CON DVE INFECTADO : 11
• INCIDENCIA DE INFECCION EN PERIODO : 1,75%
• DIAS DE EXPOSICION (Permanencia del DVE) : 3.393
• TASA DE INFECCION ( inf/1000 dias de exposicion): 3,2
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INFECCIONES DVE HCUCH
• PERIODO DE VIGILANCIA DE INFECCIONES RELACIONADAS A
DVE EN UPC DE HCUCH DESDE EL AÑO 2002 AL 2016
ADULTOS :
TOTALPACIENTES
INFECCIONES629
(98,25%)
11
(1,75%)
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INFECCIONES DVE HCUCH
• PERIODO DE VIGILANCIA DE INFECCIONES RELACIONADAS A
DVE EN UPC V/S INQ DE HCUCH DESDE EL AÑO 2002 AL 2016
ADULTOS :
0
100
200
300
400
500
600
UPC-INQ
INQ
INFECCIONESDVE
PACIENTES CONDVE0
126
503
11
(2,1%)
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INFECCIONES RELACIONADAS A DVE
• RECOMENDACIONES :
1. INSTALACION EN PABELLON QUIRURGICO.
2. PROFILAXIS ABT EN INDUCCION ANESTESICA.
3. TUNELIZACION MAYOR A 6 CMS.
4. USO DE CATETERES IMPREGNADOS (ABT,
PLATA).
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INFECCIONES RELACIONADAS A DVE
• RECOMENDACIONES :
5. EVITAR MANIPULACION DE DVE (MUESTRAS
SERIADAS, PERMEABILIZACION, ETC.).
6. RETIRO OPORTUNO.
7. OPERACION POR UN EQUIPO ENTRENADO.
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CONCLUSIONES
• LA INFECCION ASOCIADA A DVE ES UNA COMPLICACION
GRAVE QUE GENERA MORBILIDAD Y MORTALIDAD.
• EN LOS PACIENTES NEUROCRITICOS TRIBUTARIOS DE DVE ,
LAS COMORBILIDADES E INTERCURRENCIAS AUMENTAN EL
RIESGO DE INFECCION.
• LA CONDICION PREVIA QUE MAS SE ASOCIA CON AUMENTO
DE LA INFECCION DEL DVE ES LA PRESENCIA DE SANGRE
VENTRICULAR.
• LOS GERMENES MAS FRECUENTES EN INFECCION DE DVE
PROVIENEN DE LA PIEL.
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CONCLUSIONES
• EL USO DE NUEVOS CATETERES VENTRICULARES
RECUBIERTOS/IMPREGNADOS CON ABT O PLATA TIENEN UN
ROL EN LA PREVENCION DE INFECCION RELACIONADA A
DVE.
• NO EXISTE EVIDENCIA QUE JUSTIFIQUE MANEJAR ESTOS
PACIENTES (DVE) EN CENTROS SIN PRESENCIA
PERMANENTE DE NEUROCIRUJANO.
• EL ESFUERZO DEBE CONCENTRARSE EN ESTANDARIZAR LA
INSTALACION Y EL MANEJO DEL DVE Y QUE CADA
INTEGRANTE DEL EQUIPO TRATANTE CUMPLA SU ROL Y NO
EN LA POLIVALENCIA.
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CONCLUSIONES
• LA PROTOCOLIZACION DE UN CONJUNTO DE MEDIDAS Y ACCIONES
RESPETADAS POR TODO EL EQUIPO Y REPETIDAS
RIGUROSAMENTE EN CADA PACIENTE (BUNDLE) DISMINUYE EL
RIESGO DE INFECCION DEL DVE.
• LA DISMINUCION DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS A DVE NO
SOLO MEJORAN EL AUTCOME NEUROLOGICO SINO TAMBIEN
DISMINUYEN LA ESTADIA HOSPITALARIA Y EL COSTE SANITARIO.
• EL ENFRENTAMIENTO DE ESTA IAAS ES ESCENCIALMENTE
MULTIDISCIPLINARIO.
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