PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA
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IAEAInternational Atomic Energy Agency
OIEA Material de Entrenamiento
PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA
Módulo 5.2
Reporte e investigación
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 3
Antecedentes
Concentración en el volumen blanco de planificación (PTV) mientras se evitan los órganos en riesgo (OAR, del inglés “organs at risk”)
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 4
Antecedentes
Concentración en el PTV mientras se evitan OAR
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 5
Antecedentes
Concentración en el PTV mientras se evitan OAR
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 6
Antecedentes
Concentración en el PTV mientras se evitan OAR
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 7
Antecedentes
Concentración en el PTV mientras se evitan OAR
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 8
Antecedentes
Concentración en el PTV mientras se evitan OAR
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 11
Tamaño y localización deseados del volumen blanco
Antecedentes
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 12
Tamaño y localización del volumen blanco no deseados
Antecedentes
Un error en los cálculos del tratamiento puede encoger el volumen a tratar inadvertidamente
Probabilidad de control tumoral insuficiente
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 13
Antecedentes
Un error al transferir los parámetros calculados puede cambiar el volumen a tratar a una posición no deseada.
PCT insuficiente, PCTN inaceptable
Tamaño y localización del volumen blanco no deseados
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 14
Antecedentes
Existen ejemplos de errores simples que provocan una dosis absorbida masivamente
diferente a la deseada.
PCTN inaceptable
Tamaño y localización del volumen blanco no deseados
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 15
Los errores médicos son un problema mayor (Instituto de Medicina, EE.UU., 1999):
• De 44,000 a 98,000 personas mueren cada año en hospitales (EE.UU.) como resultado de errores médicos
• Es comparable a 43,458 por accidentes automovilísticos o 42,297 por cáncer de mama
Comentario: Es probable que los errores médicos ocurran con al menos la misma frecuencia en otros países.
Antecedentes
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 16
Los errores médicos son un problema costoso (Instituto de Medicina, EE.UU., 1999):
• Existen estimaciones de que los errores médicos cuestan a los EE.UU. alrededor deUS$ 37,600,000,000 cada año
• Cerca de la mitad de este costo se asocia a errores evitables
Antecedentes
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 17
Antecedentes
“En retrospectiva, es sencillo ver un desastre en espera para ocurrir. Necesitamos desarrollar la capacidad para lograr lo más difícil: vislumbrar el que viene.”
DoH Una organización con Memoria
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 18
Al tratar esto, ¿qué necesitamos saber?
• ¿Qué puede salir mal en el proceso? (Identificación de riesgo)– Revisión sistemática de riesgos inherentes en el sistema– Se pueden usar muchos métodos, e.g. previsión y revisión de información
retrospectiva (incidentes reportados)
• ¿Qué tan probable es que suceda? (Análisis de frecuencia)– Determinación de la frecuencia de estos eventos– Información retrospectiva (incidentes reportados) – los “casi errores” juegan un
papel especial, ya que la información se captura en esta etapa con mayor frecuencia
• ¿Cuáles son las consecuencias? (Análisis de consecuencias)– Estimación del impacto si el evento ocurre– Se requieren modelos de consecuencia – en radioterapia, e.g. resultado no
deseado del tratamiento
La combinación de frecuencia y consecuencia nos dice el riesgo.
Antecedentes
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 19
Al tratar esto, ¿qué necesitamos hacer?
Para mejorar la seguridad en radioterapia, debemos enfocarnos en:
• Minimizar la ocurrencia de errores (aunque algunos errores seguirán presentándose)
• Encontrar los errores antes de que causen daño (aunque algunos errores seguirán presentándose en el tratamiento, donde pueden causar daño)
• Minimizar el daño ocasionado
Antecedentes
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 20
Al tratar esto, ¿qué necesitamos hacer?
Se busca minimizar el riesgo por medio de una prevención mediante barreras múltiples
Antecedentes
Eventos iniciadores
Exposiciones accidentales
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 21
Las barreras deben abarcar:
Acciones donde pueden encontrarse desviaciones potenciales de la dosis y geometría deseadas antes de la primer fracción del tratamiento del paciente (e.g. revisión del expediente u hoja de tratamiento)
Antecedentes
PATIENT PHOTO
• SAINT LUKE’S HOSPITAL • UNIT NAME: CONSULTANT:
Name: __________________________________________________ Address: __________________________________________________ __________________________________________________ D.O.B.: Patient ID No.: __________________________________________________
Contact No.: ______________________________________________
TRANSPORT
Own
Taxi
Ambulance ______________________
RESIDENCE
IP St. Luke’s
Out Patient
IP Other Hospital ______________________
Diagnosis: __________________________________________________ Stage: __________________________________________________ TNM: __________________________________________________
PATIENT AND TREATMENT STATUS
New Patient Re-treat Patient
Radical Palliative
Chemotherapy Trial
Phase I Phase II
Other ___________________________________
BOOKINGS FOR
Phase II
Electron boost
MDR
HDR
TREATMENT PRESCRIPTION
Target A Date: B Date: C
Target Description
Target Dose
Dose per Fraction
Total No. of Fractions
Fractions per Day
Fractions per Week
Prescr. Isodose Level
Re-evaluation Dose
Field Number
Field Name
Dose per Fraction / Field
Photon Energy [MV]
Electron Energy [MeV]
Diaphragm Setting [w l]
Fixed SSD / Isocentric
Bolus
Signature
BREAK CATEGORY
Category 1 (no break)
Category 2 (maximum = d)
Category 3 (flexible)
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 22
Los niveles deben abarcar:
Acciones donde puedan encontrarse desviaciones durante o después del curso del tratamiento (e.g. dosimetría in vivo)
Antecedentes
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 23
Las barreras deben abarcar:
Aplicación de tecnología de seguridad (e.g. red de radioterapia integrada)
Antecedentes
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 24
Las barreras deben abarcar
Acciones dónde se consideren los factores coadyuvantes, como los niveles y estructura de personal, capacitación y comunicación (e.g. monitoreo de la carga de trabajo)
Antecedentes
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 25
Las barreras deben abarcar:
Aplicación de procedimientos de seguridad (e.g. sistemas de reporte de incidentes)
ROSIS
Antecedentes
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 26
Sistemas de reporte de incidentes:
• sistemas obligatorios, o
• voluntarios
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 27
Sistemas de reporte de incidentes
Distintos tipos de sistemas de reporte de incidentes
• Sistemas de reporte obligatorios
Se requiere reportar un cierto tipo de eventos (e.g. reportar a las autoridades reguladoras los eventos superiores a cierta magnitud)
• Sistemas de reporte voluntarios
Se fomenta el reporte (e.g. reportar a un organismo profesional)
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 28
Sistemas de reporte obligatorios
El reporte obligatorio (a las autoridades reguladoras) debe…
• Asegurar que los proveedores del cuidado médico rindan cuentas al público
• Enfocarse en errores serios que provocan lesiones o muerte
• Requerir un reporte de información en formato estandarizado para una base de datos nacional
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 29
Sistemas de reporte obligatorios
Tres propósitos principales
• Brindar al público un nivel de protección garantizado asegurándose de que los errores más serios sean reportados e investigados y se emprendan acciones
• Ofrecer un incentivo a los hospitales para mejorar la seguridad de los pacientes
• Requerir a los hospitales que inviertan en la seguridad de los pacientes, ayudando a asegurar que los hospitales ofrezcan cuidados de nivel comparable
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 30
Sistemas de reporte obligatorios
¡La entrega de un reporte no debería ser un disparador para hacer la información pública!
• La acción de reportar debería ser disparador de una investigación
• La liberación de información debería ocurrir sólo después de que un incidente ha sido investigado completamente
• La información liberada debe ser exacta
Los empleados deberían sentirse confiados en que la respuesta al reportes de errores significativos será razonable y justificada.
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 31
Sistemas de reporte obligatorios
Radioterapia: Una combinación de radiación y medicina
• Las legislaciones y regulaciones concernientes al reporte de incidentes en radioterapia pueden cubrirse con relación a la protección radiológica y/o la salud.
• En algunos países, la legislación de protección radiológica hace obligatorio reportar incidentes de radioterapia a la autoridad superior.
• En algunos países, la legislación de la salud hace obligatorio reportar incidentes de radioterapia a la autoridad superior.
• Algunos países estipulan que es obligatorio un registro local de incidentes. Los incidentes potenciales están cubiertos en algunos países.
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 32
Sistemas de reporte voluntarios
Los sistemas de reporte voluntarios deben:
• Promover que los hospitales se enfoquen al mejoramiento del ambiente de seguridad
• Enfocarse a errores que resulten en poco o ningún daño a los pacientes
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 33
Sistemas de reporte voluntarios
El énfasis debe estar en mejorar la seguridad del paciente
• Los mecanismos deben garantizar que la información y las lecciones aprendidas puedan ser compartidas de manera efectiva
• Los sistemas de reporte deben permitir el análisis para seleccionar los medios más efectivos para mejorar la seguridad
• La atención debe centrarse en un reporte con información exacta y completa que facilite una rápida investigación y acción
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 34
Sistemas de reporte voluntarios
• Los sistemas de reporte voluntarios deben estar protegidos del sistema legal
– El mecanismo debe permitir su manejo en confianza– Los mecanismos deben permitir el reporte anónimo de errores
o circunstancias que pudieran conducir a errores
• El personal no debe temer a castigos– Señalar la probabilidad de retribución o castigo desalienta el
reporte de errores– El no reportar errores aumenta la probabilidad de que el error
se repita– También incrementa la probabilidad de que los errores no se
detecten sino hasta que las consecuencias sean severas
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 35
Sistemas de reporte de incidentes:
• sistemas internos, o
• externos
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 36
Sistemas de reporte de incidentes
Distintos tipos de sistemas de reporte de incidentes
• Sistemas de reporte internos
Se reporta al interior de la organización (e.g. reportes locales de incidentes)
• Sistemas de reporte externos
Se reporta fuera de la organización (e.g. sistemas basados en plataforma web)
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 37
Sistemas de reporte internos
Reporte de incidentes dentro de la organización
• Específicos en relación al interior de la organización– Procedimientos– Equipo– Características
• Las “lecciones que aprender” se vuelven más directas y explícitas
• Da seguimiento al manejo de pacientes afectados por los incidentes
• Debe evolucionar localmente, pero puede ser apoyado desde el exterior
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 38
Sistemas de reporte internos
¿Qué tipo de información es útil para incluir en un reporte de incidente interno?
1. Información administrativa (firmas, etc.)
2. Información del paciente (nombre y número, etc.)
3. Información del incidente (descripción del evento, causa del evento, cuándo y dónde ocurrió, quién lo detectó [y cuándo, dónde y cómo], estimación de desviación, importancia clínica, factores de contribución, etc.)
4. Información sobre acciones (acción correctiva [y quién es responsable], acción preventiva [para prevenir recurrencia], información para comunicar [al paciente, médico, autoridades], etc.)
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 39
Sistemas de reporte externos
Reporte de incidentes fuera de la organización
• Las “lecciones a aprender” surgen de una muestra de eventos más amplia
• Un incidente en otro hospital puede conducir a la identificación del peligro antes de que un incidente similar sea detectado localmente
• Con una muestra de eventos más extensiva, se puede identificar los pasos críticos de seguridad en el proceso de radioterapia
• Se puede crear una cultura general de conciencia de seguridad al hacer esta información disponible
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 40
IRID - Base de Datos de Incidentes de Radiación Ionizante
Organizaciones de apoyo (UK):• Junta Nacional de Protección
Radiológica (NRPB)• Ejecutivo para la Salud y la Seguridad
(HSE)• Agencia Ambiental
Algunas características:• Base de datos nacional (Reino Unido)
de incidentes de radiación en el sector no nuclear
• Excluye incidentes de exposición en pacientes
http://www.irid.org.uk/
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 41
ENR - Reportes de Notificación de Eventos
Organización de soporte• Comisión Reguladora Nuclear
(EE.UU.) – Regula el uso civil de materiales nucleares
Algunas características• En su mayoría eventos industriales,
pero también algunos médicos (cobalto y braquiterapia)
• Retroalimentación como informes preliminares de notificación
http://www.nrc.gov/
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 42
RELIR - Reporte de Experiencias en Incidentes Radiológicos
Organizaciones de soporte• Sociedad Francesa de Protección
Radiológica (SFRP)• Instituto Curie (Francia)
Algunas características• Como la IRID, pero también sobre
exposición médica accidental• Incidentes evaluados por un
especialista de protección a la radiación, para la actividad específica: “Moderador”
http://relir.cepn.asso.fr/
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 43
AHRQ WebM&M Morbilidad & Mortalidad
Organización de soporte:• Agencia par la Investigación y Calidad
del Cuidado de la Salud (AHRQ) EE.UU., parte de US DoH
Algunas características:• Foro nacional (EE.UU.) sobre
seguridad en pacientes y calidad del cuidado de la salud
• Presenta análisis expertos sobre errores médicos reportados anónimamente
• Presenta módulos de aprendizaje interactivo sobre la seguridad del paciente y foros de discusión en línea
http://www.webmm.ahrq.gov/
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 45
RADEV – Base de Datos de Eventos de Radiación
Organizaciones de soporte:• Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA)• Autoridades reguladoras nacionales de países afiliados
DESCONTINUADO
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 46
El propósito de RADEV es ayudar a prevenir accidentes o mitigar sus consecuencias, así como ayudar a países miembros, OIEA y otras organizaciones a identificar las prioridades en sus programas de seguridad radiológica y facilitar una asignación eficiente de recursos
RADEV
DESCONTINUADO
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 47
Se está estableciendo una base de datos centralizada de RADEV en las oficinas principales del OIEA en Viena para:
• Proporcionar un depósito central de información sobre accidentes, casi-errores y cualquier otro evento inusual que involucre fuentes de radiación no directamente relacionadas en la producción de energía nuclear o su ciclo de combustible
• Categorizar eventos en una forma estandarizada para facilitar la búsqueda de eventos que encajen en perfiles particulares, así como la identificación de causas y las lecciones por aprender
RADEV
DESCONTINUADO
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 48
Se está estableciendo una base de datos centralizada de RADEV en las oficinas principales del OIEA en Viena para:
• Proveer los medios para analizar tendencias en eventos de radiación
• Proveer resúmenes de descripciones de eventos que puedan ser usados directamente como material de capacitación
RADEV
DESCONTINUADO
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 49
Alcance de RADEV
Eventos de consecuencias realmente/ potencialmente significativas en protección radiológica y de las cuales hay lecciones por aprender:
• Accidentes• Casi-errores• Cualquier otro evento inusual*
(*e.g.: actos maliciosos, actos deliberados)
RADEV
DESCONTINUADO
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 50
Alcance de RADEV
Incluye:• Exposición de trabajadores / público• Pérdida de control de fuentes (extraviadas, halladas,
robadas, transportadas ilegalmente o vendidas)• Exposición en pacientes significativamente distinta
de lo deseado
Excluye:• Plantas de energía nuclear, ciclo de combustible y
armas• Transporte• Tráfico ilícito de materiales nucleares
RADEV
DESCONTINUADO
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 51
RADEV
Recolección y difusión de datos
RADEVInternacional
RADEVNacion
al
RADEVNacion
al
OIEA
DESCONTINUADO
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 52
Difusión de la información
RADEVInternacional
OIEA
Internet
Publicacionesprofesionales
OIEA
Reporteanual deRADEV
OIEA
Reporteanual deRADEV
RADEV
DESCONTINUADO
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 53
Información incluida en la búsqueda en ésta base de datos:
• Descripción del evento (texto gratuito)• Tipo de práctica involucrada en el evento (enlistado)• Fuente de radiación (enlistado)• Tipo de evento (enlistado)• Causas (enlistado)• Lecciones para aprender (texto gratuito)• Respuesta provocada por el evento (selección de
campos)• Acción correctiva (texto gratuito)
RADEV
DESCONTINUADO
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 54
Prevention of accidental exposure in radiotherapy 54
DESCONTINUADO
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 56
http://www.rosis.info
ROSIS - Sistema de Información de Seguridad Radiológica en Oncología
Organización de soporte durante la fase de desarrollo:
• Sociedad Europea para Radiología Terapéutica y Oncología (ESTRO)
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 57
• Propuesta en 2001 por M.Coffey y O.Holmberg
• Comité directivo:– Ola Holmberg, Jefe del Proyecto (Malmö)– Mary Coffey (Dublin)– Joanne Cunningham, Asistente de investigación
(Dublin)– Tommy Knöös (Lund)– Ingrid Kristensen (Lund)– Torsten Landberg (Copenhagen)– Håkan Nyström (Copenhagen)– Ann Barrett (Norwich)– Hans Svensson (Stockholm)– Guy François, ESTRO (Brussels)
ROSIS
Grupo de trabajo
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 58
Objetivos principales
1. Establecer un sistema de plataforma web en donde los incidentes de radioterapia puedan analizarse de forma sistemática y objetiva, y la información se comparta por medio de una plataforma web a una base de datos centralizada
2. Permitir a las clínicas de radioterapia exponer temas de seguridad antes de que ocurra una exposición accidental, así como crear una cultura general de conciencia de seguridad poniendo a disposición información sobre detalles de los incidentes, casi-incidentes y acciones correctivas, presentadas en línea por otras clínicas de radioterapia
ROSIS
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 59
Objetivos principales
3. Definir un sistema de clasificación de riesgo, y llevar a cabo un análisis de frecuencia que lleve a la identificación de pasos de seguridad críticos en los procesos de tratamiento de radioterapia donde es posible que los errores sucedan o sean detectados
4. Permitir que las mejores prácticas profesionales en el reporte de incidentes en manejos médicos y no médicos sean utilizadas en radioterapia, al identificar organizaciones altamente confiables fuera de radioterapia y los métodos empleados por éstas para reportes de incidentes y casi-incidentes, evaluación y retroalimentación
ROSIS
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 60
¿Cómo funcionan los reportes?
• En el sitio web de ROSIS: www.rosis.info
• Primera vez: completar “Forma del Departamento” (perfil del depto.)
• Enviar “Forma del Departamento” en línea
• Una “ID Clínica” (número único) será enviada de regreso
• Cuando la clínica desea ingresar un evento / incidente a ROSIS, se llena la “Forma de Incidente” y se ingresan en línea
ROSIS
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 61
Prevention of accidental exposure in radiotherapy 61
Information about who is filling out the report:
Clinic Id number
Treatment modality where the incident occured/was discovered/about to occur
External beam therapy
Brachytherapy
Other
Who discovered the incident?
Radiation oncologist (physician)
Medical physicist
Radiation therapist / Staff at treatment unit treating patients
Radiation therapist / Staff at simulator and/or in-house CT
Staff doing dosimetry i.e. treatment planning etc
Staff doing technical maintenance on the radiotherapy equipment
Other (please specify):
Was anyone affected by the incident?
Yes, several patients, number of patients affected
Yes, one patient
Yes, staff or other non-patient
None (but they could have been - potential incident)
How was the incident discovered?
Chart-check
In-vivo dosimetry
Portal imaging by film
Portal imaging by electronic port film unit i.e. EPID
Clinical review of patient
Quality control of equipment
Found at time of patient treatment
External audit
Outcome or potential outcome for the patient / person(s) affected
None
Light (e.g. corrective action possible)
Moderate (some clinical adverse effect cannot be ruled out)
High (clinical adverse effect is likely)
Severe (high probability for severe adverse effects or demonstrated effect)
Other, please specify
If the incident is related to a process
(please specify the process in one single sentence "headline").
If the incident-cause is related to equipment (hardware or software)
Please specify the make/model including version number.
Description of the incident
Cause of the incident (after your own analysis)
Some standard phrases could be pre-stored here af ter the initial pilot studie
Suggestions for preventive action(s)
Some standard phrases could be pre-stored here af ter the initial pilot studie
About the incident report form:
How much time did you spend to fill out this form?
Did this form properly cover the incident you have reported?
Yes
No
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 63
¿Cómo funciona el intercambio de información?• En el sitio web de ROSIS: www.rosis.info
• Hacer clic en “Información de ROSIS” e “Ir a preguntas”
• Ahí es posible llevar a cabo búsquedas (gratuitas) en toda la base de datos de incidentes reportados (>1000 en 2007) o hacer búsquedas específicas como “Dónde en el proceso / Por quién / A través de qué tipo de procesos de garantía de calidad – se descubren los incidentes en radioterapia”
• Cualquiera puede buscar, pero la clínica necesita estar registrada para enviar y publicar información
ROSIS
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 64
ROSIS
Incidente: 265
Descripción breve: Una cuña no fue usada donde debería
Modalidad de tratamiento: Externo
Descubierto por: técnico (unidad de tratamiento)
Cómo fue descubierto: Encontrada al momento del tratamiento al paciente
Alguien afectado: 1 paciente
Severidad: Ligera
Descripción: El paciente recibió 2 fracciones de tratamiento sin una cuña en los campos laterales. El tratamiento se había planeado con cuñas laterales.
Causa: El accesorio no se había ingresado en el sistema de verificación y no se encontró el error a través de los procesos de revisión.
Sugerencia: Reiterar el procedimiento de revisión del cuarto y el proceso de revisión del monitor de control
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 65
ROSIS – primeros 200 reportes
¿Quién descubrió el evento reportado?
Principalmente, técnicos radioterapeutas en las unidades de tratamiento
Therapist (Sim/CT)7%
Dosimetrist2%
Oncologist4%
Physicist13%
Other5%
Therapist (treatment unit)69%
Terapeuta (unidad de tratamiento)
69%
Terapeuta (Sim/CT)
7%
Físico 13%
Oncólogo 4%
Dosimetrista 2%
Otro 5%
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 66
ROSIS – primeros 200 reportes
¿En qué “etapa de revisión” ocurrió el descubrimiento?
Principalmente en la revisión del expediente de tratamiento. Sin embargo, la mayoría ocurrió durante la “vigilancia” al momento del tratamiento.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
No
of
rep
ort
s
Revisi
ón del ex
pedien
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Portal d
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Revisi
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trata
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Auditoría
exter
na.
Otra.
In - Vivo
.
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 67
ROSIS – primeros 200 reportes
¿Cuál es el resultado estimado o resultado potencial para el paciente / persona(s) afectado? (Respuesta)Por encima de 128 incidentes (y sin los “casi-errores”)
High2%
Severe1%
Moderate13%
Light48%
None36%
Ninguno36%
Severo1%Alto
2%Moderado
13%
Leve48%
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 68
ROSIS
Se encuentra en proceso un sistema de detección de riesgo basado en los reportes enviados y 910 reportes en papel (retrospectivos) previamente enviados por clínicas. Las categorías tienen sub-categorías, etc. Se trata de realizar un análisis de frecuencia.
RIESGOS
OtrosRelacionados con
el paciente
Documentación
Trt erróneo
Violación de GC
Adquisición /ID Posicionamiento
Marcación
Volumen blanco
Dosis
Accesorios
FSD
Técnico
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 69
Resumen
• Los sistemas de reporte de incidentes representan uno de las múltiples barreras de prevención de exposiciones accidentales – otras barreras, como procedimientos, etc, también son necesarias
• Existen sistemas de reporte de incidentes obligatorios/voluntarios e internos/externos – distintos tipos de sistemas tienen diferentes objetivos, pero todos son importantes
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 70
Resumen
• Los departamentos deben trabajar en desarrollar una cultura de seguridad que estimule el reporte y seguimiento de errores, incidentes, y circunstancias potencialmente peligrosas
• Los incidentes deben investigarse rápidamente y se deben de tomar acciones para:
– Mitigar los efectos del incidente– Educar al personal sobre las causas y efectos
del incidente– Establecer procedimientos para prevenir un
incidente similar
IAEAMódulo 5.2. Reporte e investigación 71
Referencias
• Department of Health (UK) – An organization with a memory (2000)
• Croft J R, Crouail P, Wheatley J S. Review of the development of incidents databases and feedback mechanism: IRID, RELIR, EURAIDE and RADEV
• Holmberg O, Coffey M, Knöös T, Cunningham J and the ROSIS Steering Committee. ROSIS - at the conclusion of ESQUIRE. ESTRO News 57: 15-16 (2004)
• Holmberg O. Ensuring the intended volume is given the intended absorbed dose in radiotherapy - Managing geometric variations and treatment hazards (ISBN 91-628-6002-X) (2004)