Prevención de errores de medicación: metodología AMFE
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Inmaculada Vallejo Rodríguez 4 de Noviembre de 2013
PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN: AMFE
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Fundamentos de la prevención de los errores de medicación
• Analizar los errores de medicación como errores del sistema
• Crear una cultura de seguridad no punitiva que permita aprender de los errores
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Objetivos para la reducción de los errores de medicación
• Identificar los componentes del sistema proclives a errores (puntos de riesgo) que es preciso mejorar
• Implementar estrategias efectivas que permitan prevenir ó reducir errores
• Comprobar el resultado de las estrategias de mejora que se incorporen
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ANTECEDENTES
l Años 50: tácticas militares Evaluar la seguridad y determinar los fallos de los equipos
l Años 60: NASA l Industria del automóvil, aviación, química,
nuclear, aeroespacial… l Finales de los 90: sector sanitario
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¿QUÉ ES EL AMFE?
Es un método de análisis para evaluar diseños, procesos o servicios de forma estructurada y sistemática, con el propósito de identificar y prevenir los posibles fallos, evaluando su probabilidad de aparición, posibilidad de detección, los posibles efectos y su gravedad, así como sus causas. Permite la priorización para establecer acciones de mejora y poder eliminar o reducir la probabilidad de que se produzcan dichos fallos.
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l Método de trabajo en equipo l Tarea interdisciplinar l Técnica prospectiva y de prevención l Identifica fallos y problemas de seguridad
para prevenir la ocurrencia l Examina sistemas y procesos (no personas) l De forma estructurada se cuantifican los
efectos y se priorizan
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¿CUÁNDO REALIZAR UN AMFE?
l Al diseñar nuevos procesos, servicios, etc l Al modificar diseños, procesos o servicios. l Para mejorar los diseños, procesos o
servicios establecidos.
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CARACTERÍSTICAS DEL AMFE
l Proactiva: antes de que ocurran (preventivo). l Sistemática y estructurada. l Para cada posible fallo, identifica sus potenciales
efectos. l Contribuye a la estimación de la gravedad y
ocurrencia de un fallo así como a la posibilidad de su detección.
l Evalúa el impacto relativo de los diferentes tipos de fallo Prioriza las acciones preventivas.
l Fomenta la colaboración y la comunicación
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Bases de la metodología AMFE
l ¿Qué puede ir mal? l Si algo va mal, ¿cuál es la probabilidad de
que ocurra? l ¿Cuáles podrían ser sus consecuencias? l ¿Cuál es la posibilidad de detectarlo? l ¿Por dónde empiezo? l ¿Cómo lo puedo minimizar?¿Cómo
prevenir?
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1. Seleccionar el proceso de riesgo 2. Creación del equipo de trabajo 3. Hacer un diagrama del proceso 4. Hacer un análisis de riesgos 5. Definir acciones de mejora y medidas de
resultado 6. Definir responsabilidades 7. Analizar y evaluar de nuevo el proceso
METODOLOGÍA AMFE
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1. Seleccionar el proceso, diseño o servicio
l … un procedimiento especialmente problemático en nuestro medio: – Implica distintos niveles asistenciales – No existe protocolo o no está actualizado – Se lleva a cabo en situaciones de estrés – Se trata de un proceso nuevo – Están apareciendo muchos problemas
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2. Creación del equipo de trabajo
l 3-12 profesionales relacionados con el proceso y con formación en AMFE.
l Representadas todas las categorías. l Cada equipo:
– Objetivos definidos – Cronograma claro de reuniones – Acta de reuniones – Duración definida (< 2h) – Convocatoria con tiempo (orden del día y tareas)
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3. Hacer un diagrama del proceso
l Describir detalladamente el proceso:
Proceso Subproceso Pasos
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4. Hacer el análisis de riesgos
l Tormenta de ideas de los fallos para cada paso y probabilidad de aparición.
l Tormenta de ideas de posibles efectos y causas.
l Listar controles o métodos de detección de fallos.
l Priorizar los errores por el NPR (nº de Prioridad de Riesgo)
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l Asignar puntuaciones para identificar los riesgos principales: – Gravedad: evalúa la severidad del efecto o
consecuencia de un determinado fallo. – Detección: evalúa la probabilidad para detectar
la causa y modo de fallo de forma anticipada antes de que resulte afectado el paciente.
– Ocurrencia: evalúa la probabilidad de que un determinado modo de fallo suceda por alguna de las potenciales causas identificadas.
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• Cálculo del Número de Prioridad del Riesgo (NPR)
NPR = Ocurrencia (1-10) X Detección (1-10) X Gravedad (1-10)
• Permite priorizar las acciones de reducción del riesgo (nos da idea de cuáles son las causas del fallo sobre las que se debe actuar prioritariamente para evitar que aparezcan o para atenuar sus efectos)
• Varía entre 1-1000
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5. Definir áreas de mejora
l A partir de los NPR se propone: l Rediseñar circuitos, mejorar recursos,
supervisar capacitación, revisar entorno, condiciones laborales ….
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6. Definir responsabilidades
l Establecer responsabilidades por cada acción de mejora.
l Establecer fechas previstas de implantación de las mejoras
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7. Analizar y evaluar de nuevo el proceso
l Controlar y evaluar las medidas de mejora l Medidas de resultado:
– Determinar indicadores cuanti o cualitativos – Hacer estudios de evaluación – Registro de incidencias …
l Revisión periódica
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Ejemplo: Pedido de pizzas a domicilio
1. Seleccionar proceso 2. Creación el equipo de trabajo: pizzero,
motero, empresario.
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3. Hacer el diagrama del proceso
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4. Hacer al análisis de riesgos a) Tormenta de ideas de fallos b) Tormenta de ideas de consecuencias c) Tormenta de las causas d) Controles o métodos de detección
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Tormenta de ideas de fallos
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Tormenta de ideas de los efectos
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Tormenta de ideas de las causas
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Controles o métodos de detección
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Puntuar y calcular el NPR
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5. Definir acciones de mejora
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6. Definir responsabilidades 7. Analizar y evaluar de nuevo el proceso
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Ejemplo de NP
![Page 37: Prevención de errores de medicación: metodología AMFE](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020208/55aea2221a28abb6058b4625/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Prevención de errores de medicación: metodología AMFE](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020208/55aea2221a28abb6058b4625/html5/thumbnails/38.jpg)
Ejemplo de prescripción, validación y dispensación
Delgado Silveira E y cols. Análisis modal de fallos y efectos del proceso de prescripción, validación y dispensación de medicamentos. Farm Hosp 2011
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Ejemplo de pacientes externos
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