Prevenção de VAP
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Prevenção de VAP
O papel da odontologia no controle de infecção hospitalar
Paulo A Pimentel Jr
WWW.MEDICINAORAL.ORG
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Definição de VAP (ou PAV)
Infecção pulmonar que ocorre no paciente que necessita assistência ventilatória invasiva, após 48 horas de internação hospitalar;
• precoce = até 5 dias
• tardia = após 5 dias
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• Via hematogênica (ex. S aureus)
• Por contiguidade ou inoculação direta
(trauma aberto)
• Por aspiração de secreções
contaminadas por bactérias de
orofaringe (mais comum)
Etiologia
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Microbiologia - VAP
Precoce• Hemophilus influenza• Streptococcus pneumoniae• Staphylococcus aureus (sensível à
meticilina)• Escherichia coli• Klebsiella pneumoniae
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Microbiologia - VAP
Tardia
• Pseudomonas aeruginosa• Acinetobacter sp• Staphylococcus aureus (resistente à
meticilina)
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Microbiologia Depende do Local
Hasan et al, Curr Op Pulm Med 2002
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VAP precoce vs tardia
Bornstain et al, Clin Infectious Dis 2004
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Incidência de VAP• Estados Unidos entre 5 e 10 episódios de
pneumonia / por 1000 admissões
• 15% das infecções hospitalares
• 25% de todas as infecções adquiridas nas UTI
• Maioria associada à ventilação mecânica
Cook et al, Ann Intern Med 1998
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Tipo de CTI Casos por 1000 dias de VM
Estado de São Paulo UTI geral -Adultos 16,25
UTI coronariana 21,06
Hospitais de ensino EUA UTI -Adultos 2,3
UTI coronariana 1,2
VAP - Mediana da Incidência 2008
Incidência nacional - mais elevada do que a desejada
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Diagnóstico
Clínico- Novo infiltrado pulmonar - Rx tórax OU persistência por 2 dias- Febre (>38o C) ou alteração série branca- Mudança do aspecto da secreção traqueal OU piora da troca gasosa
Microbiológico- Coleta de culturas quantitativas de secreção
respiratória- Resultados isolados de cultura- Derrame pleural
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Diagnóstico Microbiológico
• Culturas de aspirado traqueal (SCT):
• Culturas de lavado broncoalveolar (BAL):
– Crescimento de colônias > 104
• Gold standard = biópsia pulmonar (tecido
infectado)
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Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
• Temperatura > 38.5-38.9 o C = 1 ponto• Temperatura < 36 ou > 39 o C = 2 pontos• Leucócitos < 4000 ou > 11000/mm3 = 1 ponto• Bastões > 50% = 1 ponto• Secreção traqueal presente = 1 ponto• Secreção traqueal purulenta presente = 2
pontos• Relação PaO2/FiO2 < 240 e ausência de SARA = 1 ponto• Infiltrado pulmonar difuso no Rx = 1 ponto• Infiltrado pulmonar localizado no Rx = 2 pontos• Progressão de infiltrado radiológico = 2 pontos• Cultura de SCT isolando 1 germe = 1 ponto• Germe isolado + presença no Gram = 1 ponto
TOTAL= 16CPIS > 6 apresenta boa correlação com
pneumonia
Pugin et al, Am Rev Resp Dis 1991
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Tratamento
• Orientação da CCIH
• VAP precoce: Cefalosporina de 3 ou 4
geração OU Ticarcilina-clavulanato OU
outras associações
• VAP tardia: Piperacilina-tazobactam OU
Carbapenem...
• Infusão venosa intermitente ou contínua
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Letalidade e VAP
Vallés et al, Intensive Care Med 2007
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DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
• 20 a 60%
Aproximadamente 33% dos pacientes com VAP morrem em decorrência direta desta infecção
MORTALIDADE NA VAP
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40000 dólares por episódio
Prolongamento da hospitalização (em torno de 12 dias)
Aumento no tempo de VM
Incremento no uso de medicações antimicrobianas
AUMENTO NOS CUSTOS
SHEA / IDSA
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• Indicador da qualidade do atendimento prestado
• Orientar na notificação de infecções
• Auxiliar elaboração de manual para prevenção de eventos infecciosos
Acompanhamento dos índices de VAP
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Patogênese
Interação Patógeno / Hospedeiro / Variáveis Epidemiológicas
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ESTAGIO 1
•Fatores relacionados ao paciente•Uso de antimicrobianos e outras indicações
•Cirurgia•Dispositivos invasivos
•Contaminação de equipamentos de terapia respiratória e anestesia
Colonização do trato digestivo e respiratório
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• Dificuldade de deglutição
• Nível de consciência rebaixado (coma)
• Entubação / ventilação mecânica
• Doença ou instrumentação do TGI
• Cirurgia de cabeça e pescoço, torácica ou
abdominal
• Imobilização, posição supina
Fatores de risco relacionados à aspiração e
refluxo
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ESTAGIO 2
•Aspiração•Biofilme em sondas (nasogástrica, nasoenteral) e tubo traqueal
•Água e soluções contaminadas•Esterilização ou desinfecção inadequada
•Inoculação•Inalação
Interação entre defesas do pc e microorganismos
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• Hipocloridria (idoso, antiácidos, doença TGI)
• Uso de antimicrobianos
• Admissão na UTI
• Doença pulmonar crônica de base
Fatores de risco relacionados à colonização de orofaringe e
estômago
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ESTAGIO 3
•Número de bactérias•Virulência
•Defesa mecânica insuficiente•Defesas humoral e celular• incompetentes
•Translocação bacteriana•Bacteremia
Colonização traquealTraqueobronquite ou pneumonia
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PREVENÇÃO DA VAP
Dados baseados em evidências
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Society for Healthcare Epidemiology of America - SHEA
IDSA - Infectious Diseases Society of America
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MEDIDAS ESPECÍFICAS FORTEMENTE RECOMENDADAS
PARA
PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS HOSPITALARES E
MORTALIDADE
RELACIONADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA:
A. Manter cabeceira elevada entre 30° e 45°;
B. Avaliar diariamente a sedação e diminuir
sempre que possível;
C. Aspirar a secreção acima do balonete
(subglótica);
D. Higiene oral com antissépticos (clorexidina
veículo oral).
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Higiene oral (clorexidina veículo oral)
• Atenuar colonização bacteriana orofaríngea
• Diversos estudos: - diminuição VAP com higiene oral + clorexidina (0,12% ou 0,2%)
• Limpeza com esponja, evitando lesões da cavidade, 3-4x / dia
• Atenção - alergias, irritação da mucosa ou escurecimento dentário
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Seção 3: Estratégias para prevenção da VAP
“A frequência ideal dos cuidados bucais ainda não foi estabelecida”
Seção 4: Estratégias de monitoramento
b. monitoramento de intervalos regulares pré-agendados
SHEA / IDSA
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SEÇÃO 4:
3. Realizar cuidados bucais com antissépticos de acordo com as recomendações do produto (A-I).
SHEA / IDSA
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“The Centers for Disease Control
and Prevention guideline for the
prevention of healthcare-associated pneumonia
published in 2004 made no recommendation
on routine oral decontamination with chlorhexidine
solution.”
Tantipong et al , Infect Control Hosp
Epidemiol 2008
DEFASADO
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Lorente et al, Eur Respir J 2007
Alguns estudos desfavoráveis, mas vários favoráveis
Efeito da CHD é mais significativo se acompanhado de limpeza mecânica da boca.
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CLOREXIDINA (Bisbiguanida policatiônica)
Afinidade pela mucosa oral, ptns salivares, bacts. e biofilme
Danifica a parede celular bacteriana (0,12 a 0,2%) Ruptura de membrana celular
Intervalos de 12 hs – previne formação do biofilme oral
Amplo espectro de ação // G(+) e G (-) Baixas taxas de resistência.
Sekino et al. J Clin Periodontol 2004Lim, Anaesth Intensive Care 2008
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TOMADA DE DECISÕES BASEADA EM EVIDÊNCIAS
GRAU DE CRENÇA• TRADICIONALISTA, DOGMÁTICA
PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA• MECANICISTA
FREQUÊNCIA• BASEADA EM OBSERVAÇÕES
SISTEMÁTICAS
http://www.cochrane.org
“...integração criteriosa de avaliações sistemáticas da evidência científica relevante para a prática clínica, relacionada à história médica e à condição bucal do paciente, com a experiência clínica do dentista e com as necessidades e preferências do paciente”
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Estudo RCT e Meta-análiseClorexidina 2% vs. Solução salina
contra VAPTantipong et al , Infect Control Hosp Epidemiol 2008
Grupo CHD 2%
VAP = 4,9% (p= 0,08)
7 episódios por 1.000 dias de VM (p = 0.04)
Irritação da mucosa oral =10 (9.8%) (p =0.001)
Grupo controle
VAP = 11,4% 21 episodes por 1.000
dias de VM Irritação da mucosa oral
=1 (0,9%)
Mortalidade não diferiu significativamente
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META-ANÁLISE (com mais 3 estudos RCT)
GRUPO CHDRisco relativo geral de VAP = 0.53 (95% interv. conf., 0.31-0.90; P =.02)
CONCLUSÃO
Descontaminação com Clorexidina 2% é um método efetivo e seguro para prevenção da VAP em pacientes com VM Tantipong et al , 2008
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OUTRAS META-ANÁLISES
- Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for
prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic
review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:889-899.
- Kola A, Gastmeier P. Efficacy of oral chlorhexidine in preventing lower
respiratory tract infections: meta-analysis of randomized controlled trials.
J Hosp Infect 2007; 66:207-216.
- Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al. Oral decontamination with
chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia.
Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1348-1355.
- Chlebicki M P, Safdar N Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis. Critical Care Medicine 2007; 35: 595–602
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Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis
Chlebicki et al, Crit Care Med 2007
RCT – 7 estudos para eficáciada clorexidina vs. placebo
Redução da VAP (risco relat. 0.74; p = .02)
Subgrupo cirurgia cardíaca - maior benefício (risco relat, 0.41; p = .04)
Conclusão: Benefício para prevenção da VAP (+++ cirurgia cardíaca)
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N = 520% VAP GRUPO clorexidina – 7,1%% VAP GRUPO controle – 7,7% (p= 0,82)Sem diferença entre os grupos
ERROS DE MÉTODOUsou antisséptico em grupo controleÍndices da pesquisa ficaram menores que estatísticas fora da pesquisa
Tanmay et al, CHEST 2009
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META ANÁLISE
CONCLUSÃO Não viu correlação entre CHD e redução da VAP e mortalidade
Pineda et al, Crit Care, 2006
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Antissepsia Oral
• Higiene oral com Clorexidina e Povidine reduzem VAP precoce
• Racional: reduzir microbiota oral e faríngea - microaspirações
• Efeito similar a descontaminação seletiva de trato digestivo
Koeman et al, Am J Resp Crit Care Med 2006; Mori et al, Int Care Med, 2006
![Page 42: Prevenção de VAP](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012906/56815798550346895dc52da3/html5/thumbnails/42.jpg)
Outros Antissépticos
Rohrer et al, jul, 2010
Sensibilidade / Alergia / Resistência à CHD(*) uso em traqueostomizados independentes
Conclusão: octenidina e PHMB podem ser
alternativas
![Page 43: Prevenção de VAP](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012906/56815798550346895dc52da3/html5/thumbnails/43.jpg)
DÚVIDAS A SEREM SANADAS
PACIENTES INTERNADOS – QUAL O REGIME ÓTIMO PARA HIGIENE ORAL ?
AGENTES QUÍMICOS OU MÉTODOS MECÂNICOS ? OU AMBOS?
PAPEL DA HIGIENISTA
FAZER RASPAGEM ?
PAPEL DA SALIVA
NECESSIDADE DE MAIS PESQUISAS MULTIINSTITUCIONAIS
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MINISTÉRIO DA SAÚDESECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
DEPARTAMENTO DE GESTÃO HOSPITALAR HOSPITAL FEDERAL DOS SERVIDORES
Introdução da rotina de visitas odontológicas aos pacientes
sob cuidados intensivos
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• ODONTOLOGIA• CCIH• CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA
SERVIÇOS ENVOLVIDOS
![Page 46: Prevenção de VAP](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012906/56815798550346895dc52da3/html5/thumbnails/46.jpg)
CCIH – HSEAVALIAÇÃO DO CTI em 2009
CARACTERÍSTICAS DO CTI
indivíduos com múltiplas comorbidades
frequente uso prolongado de VM
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CCIH – HSEAVALIAÇÃO DO CTI em 2009
“Dentre as infecções relacionadas à
assistência à saúde, no CTI do HSE, no
período de 2009, a VAP continua sendo a
mais incidente”.
![Page 48: Prevenção de VAP](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012906/56815798550346895dc52da3/html5/thumbnails/48.jpg)
CCIH – HSEAVALIAÇÃO DO CTI em 2009
PROPOSTAS DE ADEQUAÇÃO
Adesão à higiene das mãos.
Manter a cabeceira elevada a 30-45°
Protocolos para desmame precoce
Higiene oral Rotinas de desinfecção/esterilização/manutenção de
equip. respirat.
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IMPLICAÇÕES IMPORTANTES
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DAS LESÕES ORAIS
ATENUAÇÃO DE EMERGÊNCIA ODONTOLÓGICA
ADEQUAÇÃO DO MEIO AMBIENTE ORAL
e.g.: PREVENÇÃO DA VAP
CAPACITAÇÃO DE EQUIPE DO CTI
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS
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Capacitação de equipes de Enfermagem
a) Exames bucais de rotina
b) Critérios para pedidos de avaliação ou parecer
c) Sequência de higienização bucal
d) Condições que permitam o atendimento no leito
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FASES DE IMPLANTAÇÃO
1ª fase
Vivência da realidade do CTI
acompanhamento da
enfermagem
realização de procedimentos
necessários
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS
![Page 52: Prevenção de VAP](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012906/56815798550346895dc52da3/html5/thumbnails/52.jpg)
2ª fase
Apenas realização de procedimentos
específicos
Supervisão das rotinas de cuidados
bucais
Acompanhamento índices VAP (com
CCIH)
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS
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AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE
PRONTUÁRIO
SITUAÇÃO MÉDICA E SISTEMAS AFETADOS
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELO
PACIENTE
DISCRASIAS SANGUÍNEAS
SITUAÇÕES ESPECÍFICAS
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS
![Page 54: Prevenção de VAP](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012906/56815798550346895dc52da3/html5/thumbnails/54.jpg)
LEMBRETES
IMUNOSSUPRESSÃO;
INFECÇÕES INÓCUAS EVOLUEM RAPIDAMENTE PARA
CELULITE
AVALIAR ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA
CANDIDÍASE – CONTROLE COM ANTIFÚNGICOS ORAIS OU
SISTÊMICOS
USO DE COLUTÓRIOS ANTIMICROBIANOS (CLOREXIDINA
0,12%);
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS
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REALIZAÇÃO DOS CUIDADOS BUCAIS
RELATÓRIO DOS CUIDADOS
EVOLUÇÃO – PRONTUÁRIO
→ DISCUSSÃO: PROCEDIMENTOS / CONDUTAS
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS
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AFERIR (QUANTO À HIGIENE BUCAL)
conhecimento técnico do paciente
coordenação / capacidade motora
para autocuidado
cooperação do paciente
CONDUTASPACIENTES SEM VM
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ANTISSÉPTICOS (AVALIAR O CASO)
Solução de clorexidina 0,12%,
alternativa (PVP, octenidina,
PHMB)
DESODORIZANTE / FLAVORIZANTE
gel (H2O2 1,5% sabor menta)
OU dentifrício (1h antes de CHD – inativação
aniônicos)
CONDUTASPACIENTES SEM VM
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LUBRIFICANTES / SALIVA ARTIFICIAL
LIMPEZA MECÂNICA
Escova dentária MACIA
Fio dental
Raspador de língua
CONDUTASPACIENTES SEM VM
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CONDUTASPACIENTES SEM VM
(ou VM por TQT)
EVITAR TRATAMENTOS ELETIVOS - MAS -
AVALIAR CUSTO BENEFÍCIO EM SITUAÇÕES DE
EMERGÊNCIA
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Relação de materiais odontológicos
Ex: cureta periodontal, ionômero rest.
(presa rápida)
material p/ citologia, fotóforo,
instrumental geral, equipo portátil
CONDUTASPACIENTES SEM VM
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PREVENÇÃO DA VAP
ELIMINAÇÃO DE PLACA BACT., CROSTAS, RESTOS
ORGÂNICOS, SABURRA LINGUAL E RESSECAMENTO
SE POSSÍVEL ESCOVAÇÃO (COM ASPIRAÇÃO) OU
ESPONJA (COM ASPIRAÇÃO) EMBEBIDA
GEL ENZIMÁTICO (ANTISSEPSIA E LUBRIFICAÇÃO
DAS MUCOSAS), H2O2 ou BICARBONATO
(*) PREFERENCIALMENTE PRODUTOS DESCARTÁVEIS
PACIENTES COM VM
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PREVENÇÃO DA VAP
SOLUÇÃO DE CLOREXIDINA A 0,12% (ESSENCIAL)
ESPONJA (COM ASPIRAÇÃO) ou GAZE MONTADA
EM ESPÁTULA DE MADEIRA
aplicação delicada sobre dentes, gengiva e
mucosa oral
FREQUENCIA – 12/12 HS, ATÉ RETIRADA DA VM
ASPIRAÇÃO DO CONTEÚDO BUCAL
EVITAR MOVIMENTAÇÃO TUBO / BALONETE
PACIENTES COM VM
![Page 65: Prevenção de VAP](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012906/56815798550346895dc52da3/html5/thumbnails/65.jpg)
ENTUBAÇÃO POR TQT(*) Possibilidades de algumas condutas do paciente sem VM
AVALIAR POSSIBILIDADE DE ESCOVAÇÃO
TRACIONAMENTO DE LÍNGUA PARA FAVORECER
HIGIENE
PACIENTES COM VM
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ODONTOLOGIA HOSPITALAR
É COISA SÉRIAIII ENCONTRO DE
ODONTOLOGIA HOSPITALAR E MEDICINA ORAL DO RIO DE
JANEIRO