PREVANTIS Gestion et tarification des AT-MP ____________________ Impact du décret du 29 juillet...
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PREVANTIS
Gestion et tarification des AT-MP
____________________
Impact du décret du 29 juillet 2009
Projet de réforme de la tarification
PREVANTIS
PREVANTIS
Plan de la formation :
I. Point sur les risques professionnels
- La responsabilité en matière de risque professionnel
- Définitions des risques professionnels
- Déclaration & reconnaissance des sinistres professionnels
II. Procédure d’instruction
III. Contestation des sinistres et des taux
IV. Modes de contestation
1
PREVANTIS
I. Point sur la gestion et la tarification des risques professionnels
1
PREVANTIS
A. RESPONSABILITE EN MATIERE DE RISQUES
PROFESSIONNELS
PREVANTISRESPONSABILITE INITIALE
• Avant toute législation spécifique la réparation allouée aux victimes d’AT/MP se déclinait sur la base des principes du Code civil (Art. 1382):
Faute Préjudice
• Dans ce cadre, la victime pouvait obtenir indemnisation de l’intégralité de ses préjudices :
Economique Extra-patrimoniaux
Perte de salaire
Frais de santé
Esthétique
Agrément
Physique / Moral
PREVANTISRESPONSABILITE SPECIFIQUE
Engagement d’un procès
Difficulté de la preuve
Rapport de force
• Difficultés du droit commun:
88% des accidents restent à la charge des ouvriers
• Instauration d’une responsabilité spécifique via loi du 9 avril 1898
Présomption d’imputabilité
Faute de l’employeur présumée
Immunité de l’employeur
Réparation du seul préjudice économique
Sauf: faute inexcusable
PREVANTIS
B. DEFINITION DES RISQUES PROFESSIONNELS
PREVANTIS
« Accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail, à toute personne travaillant, à quelque titre et en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs »
Fait précis survenant soudainement à l’origine d’une lésion corporelle
- Maladie professionnelle- Maladie professionnelle (Processus évolutif interne)(Processus évolutif interne)
- Rechute - Rechute (aggravation séquelles/relation directe A.T.)(aggravation séquelles/relation directe A.T.)
- Accident de droit commun- Accident de droit commun
- Accident de trajet- Accident de trajet
événement survenant au temps et au lieu de travail, lorsque le salarié est soumis à l’autorité de l’employeur
ACCIDENT DU TRAVAIL
PREVANTIS
Accident survenu au travailleur pendant le trajet d’aller et de retour entre:
Lieu de travail
... dans la mesure où le parcours n’a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l’intérêt personnel et étranger aux nécessités de la vie courante
- Résidence principale
- Résidence secondaire- Lieu habituel
- Restaurant d’entreprise
- Lieu habituel des repas
ACCIDENT DE TRAJET
PREVANTIS
Trajet non protégé
Trajet protégé
TRAJET PROTEGE
Domicile Lieu de travailTrajet le plus court en distance
Trajet le plus court en temps
Ecole
Ecole
Ecole
Détours et interruptions tolérés...
… si dictés par nécessités de la vie courante
• achats denrées alimentaires courantes
• soins médicaux
• retrait d’argent
• actes d’autorité parentale
Temps normal de trajet
PREVANTISACCIDENT DE MISSION
« Exécution d ’une tâche en dehors du lieu habituel de travail du salarié, notion recouvrant non seulement la mission d ’une durée supérieure à la journée, imposant un hébergement hors de son domicile, mais également le déplacement professionnel de courte durée »
Mission
« L’accident de mission constitue un accident de travail pendant tout le temps de la mission, peu important qu’il survienne à l’occasion d’un acte professionnel ou d’un acte de la vie courante »
Qualification professionnelle
« Un acte dicté par un intérêt purement personnel constitue un accident de droit commun »
Preuve contraire
Arrêt Cour de Cassation du 19 juillet 2001
REGIME AT
PREVANTIS
Est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau
Codede la
Sécurité Sociale
• Intoxications liées à l’exposition habituelle à agents nocifs
• Intoxications par infection microbienne
• Maladies résultant d’ambiance, d’attitudes particulières impliquées par l’exécution de travaux définis
Types:Types:
• Etre atteint d’une affection inscrite dans le tableau
• Exposition aux risques définis par le tableau
• Preuve de cette exposition
• S’inscrire dans le délai de prise en charge
Conditions:
MALADIE PROFESSIONNELLE
PREVANTIS
Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes
Désignation des maladies
Délai de prise en charge
Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies
Sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte radiculaire de topographie concordante
Radiculalgie crurale par hernie discale L2-L3 ou L3-L4 ou L4-L5, avec atteinte radiculaire de topographie concordante
6 mois
(sous réserve d’une durée d’exposition de
5 ans)
Travaux de manutention manuelle habituelle de charges lourdes effectués:
• dans le fret routier, maritime, ferroviaire, aérien;• dans le bâtiment, le gros œuvre, les travaux publics• dans les mines et carrières;• dans le ramassage d’ordures ménagères et de déchets industriels;• dans le déménagement, garde-meubles• dans les abattoirs et les entreprises d’équarrissage;• dans le chargement et le déchargement en cours de fabrication, dans la livraison, y compris pour le compte d’autrui, le stockage et la répartition des produits industriels et alimentaires, agricoles et forestiers;• dans le cadre des soins médicaux et paramédicaux incluant la manutention de personnes;• dans le cadre du brancardage et du transport des malades;• dans les travaux funéraires.
EXEMPLE: TABLEAU N°98
PREVANTIS
La loi du 27 janvier 1993 a institué 2 nouvelles modalités de reconnaissance du caractère professionnel d’une maladie
L’une ou plusieurs des conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d ’exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies
La maladie n’est pas désignée dans un tableau des maladies professionnelles mais entraîne une incapacité permanente au moins égale
à 25 % ou le décès de la victime
La victime doit démontrer que la maladie est essentiellement et directement causée par le travail
habituel
La victime doit démontrer que la maladie est directement causée par le travail habituel
RECONNAISSANCE INDIVIDUELLE
PREVANTIS
Aggravation des lésions entraînant pour la victime la
nécessité d’un traitement médical
qu’il y ait ou non une nouvelle incapacité
temporaire
Fait nouveau dans l’état de la victime
Aggravation objective de la lésion organique
Lien de causalité direct et unique avec la lésion initiale sans intervention d’un événement extérieur
RECHUTE
Pas de présomption d’imputabilité
PREVANTIS
C. DECLARATION ET RECONNAISSANCE DES
RISQUES PROFESSIONNELS
PREVANTIS
VICTIME
Déclaration journée du sinistre ou au plus tard dans les 24h
EMPLOYEURsanction: fragilisation de la preuve de la
survenance de l ’AT aux temps et lieu de travail
sanction civile: remboursement à la CPAM de la totalité des dépenses occasionnées par l ’AT
sanction civile: recours en remboursement de la CPAM peut être dirigé contre l’utilisateur
sanction pénale: 750 euros d ’amende
OBLIGATIONS DECLARATIVES EN MATIERE D’AT
C.P.A.M.
Déclaration par L.R.A.R. au plus tard dans les 48h
UTILISATEUR
E.T.T.
INSPECTEUR
C.R.A.M.
Déclaration / Information dans les 24h
PREVANTIS
Etablissement d’attache de la victime
Date et heure de l ’AT
RENSEIGNEMENT DE LA DAT
Date de connaissance
Lieu précis AT
Circonstances détaillées
Siège/ nature des lésions
Constaté / connu / registre
Témoin
Tiers
PREVANTISOBLIGATIONS DECLARATIVES: MP / RECHUTE
VICTIME
Déclaration dans un délai de 15 jours à compter de la cessation
du travail
Communication du certificat médical de première constatation
CPAM
EMPLOYEUR
INSPECTEUR
Maladie Professionnelle Rechute
Déclaration sans condition de délai
Communication du certificat attestant de l’aggravation de
l’état de la victime
Transmission du double de la déclaration de maladie
professionnelle
Sanction: inopposabilité de la décision de prise en charge à
l ’employeur
Transmission du double de la déclaration de rechute
Sanction: inopposabilité de la décision de prise en charge à
l ’employeur
PREVANTIS
Nature de la pathologie
Date 1ère constatation
Emplois ayant exposé au risque
DMP
PREVANTISRECONNAISSANCE: DELAIS D’INSTRUCTION
DECLARATION AT DECLARATION MP
Délai d’instruction 30 jours 3 mois
A l’intérieur du délai
Décision expresse refus
A l’expiration des délais Absence de décision = reconnaissance implicite
Utilisation du délai complémentaire d’instruction
Décision expresse reconnaissance
2 mois 3 mois
PREVANTISRECONNAISSANCE: OBLIGATIONS D’INFORMATION
• CSS R.441-11 « Hors les cas de reconnaissance implicite, et en l’absence de réserves de l’employeur, la caisse primaire assure l ’information de l ’employeur, préalablement à sa décision, sur la procédure d ’instruction et sur les points susceptibles de lui faire grief »
Obligation générale d ’information incombant à la Caisse Primaire
• Sanction du défaut d’information: inopposabilité de la décision
AT MP - Rechute
Réserves émises par l’employeur Décision sur le
fondement de la DAT
(Prise en charge d’emblée)
Instruction diligentée à
l’initiative de la CPAM
Information Pas d’information Information
Instruction obligatoire(Exposition ou Aggravation)
PREVANTIS
A la lumière du décret…
II. Procédure d’instruction des AT-MP
1
PREVANTISPREVANTISDéclaration des sinistres
VICTIME
Déclaration de maladie professionnelle
EMPLOYEUR
Déclaration d’accident du travail
C.P.A.M.
Instruction du dossier par le service AT-MP
A ce stade ni accident du travail ni maladie professionnelle
2
PREVANTISPREVANTISDélai d’instruction des sinistres
DECLARATION AT DECLARATION MP
Délai d’instruction 30 jours 3 mois
A l’intérieur du délai
Décision expresse refus
A l’expiration des délais Absence de décision = reconnaissance implicite
Utilisation du délai complémentaire d’instruction
Décision expresse reconnaissance
2 mois 3 mois
3
PREVANTISPREVANTISIntervention de l’employeur à la procédure d’instruction
RESERVES
Employeur dispose de la faculté de présenter des réserves
Décret n°2009-938 du 29 juillet 2009 :
• Réserves doivent être motivées
• Ne peuvent porter que sur la contestation du caractère professionnel du sinistre : circonstances de temps et de lieu ou l’existence d’une cause totalement étrangère au travail
• En tout état de cause, avant décision de prise en charge
• Idéalement concomitamment à l’envoi de la déclaration
• Dans le corps de la déclaration CERFA
• Idéalement dans un courrier ad hoc
• Matérialité (Absence de témoin, déclaration et consultation tardives)
• Soustraction autorité de l’employeur
• Qualification trajet
• Etat pathologique antérieur
Quoi ?
Quand ?
Comment ?
Quels motifs ?
4
PREVANTISPREVANTISClôture de l’instruction
• CSS R.441-11 « Hors les cas de reconnaissance implicite, et en l’absence de réserves de l’employeur, la caisse primaire assure l ’information de l ’employeur, préalablement à sa décision, sur la procédure d ’instruction et sur les points susceptibles de lui faire grief »
Obligation générale d ’information incombant à la Caisse Primaire
Forme de l’information: délai de 10 jours francs (jours entiers décomptés de 0h à 24h)
AT MP - Rechute
Réserves émises par l’employeur Décision sur le
fondement de la DAT
(Prise en charge d’emblée)
Information Pas d’information Information
Instruction obligatoire(Exposition ou Aggravation)
5
PREVANTISPREVANTISDécision finale
Refus de prise en charge Prise en charge
Décision expresse
Notification au salariéInformation à l’employeur
Décision expresse
Notification à l’employeurInformation au salarié
Décision implicite
Aucune information ni notification
Décision attribution IPP
Décision expresse
Notification à l’employeurNotification au salarié
Systématisation+ LRAR+ indication voies et délais de recours
6
PREVANTISPREVANTIS
J’ai l’honneur de vous notifier la prise en charge au titre de la législationsur les risques professionnels de l’accident survenu à votre salarié, Monsieur X.
Si vous estimez devoir contester cette décision, vous devez adresservotre réclamation par lettre recommandée avec accusé de réception à la Commission de recours amiable de notre organisme:
Secrétariat de la commisison de recours amiableDe la Caisse Primaire d’assurance maladie61 Rue F. Gauthier62309 LENS CEDEX
Dans les deux mois suivant la réception de cette lettre en joignant toutélément que vous jugerez utile pour l’examen de votre recours.
Notification de décision de prise en charge
… la décision devient définitive et ne sera plus
jamais contestable
A défaut, il y a forclusion…
Lettre recommandée avec accusé de réception
Décision finale
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PREVANTISPREVANTISDécision attribution IPP
J’ai l’honneur de vous notifier l’attribution d’une rente d’incapacitépermanente à votre salarié, Monsieur X, suite à l’accident du travail survenule 14 juin 2001.
Si vous estimez devoir contester cette décision, vous devez adresservotre réclamation par lettre recommandée au Tribunal du Contentieux del’Incapacité compétent:
Tribunal du contentieux de l’IncapacitéRue de la Mouzaïa75019 PARIS
Dans les deux mois suivant la réception de cette lettre en joignant toutélément que vous jugerez utile pour l’examen de votre recours.
Notification d’attribution de taux d’incapacité permanente
Lettre recommandée avec accusé de réception
J’ai l’honneur de vous notifier l’attribution d’une rente d’incapacitépermanente à votre salarié, Monsieur X, suite à l’accident du travail survenule 14 juin 2001.
Si vous estimez devoir contester cette décision, vous devez adresservotre réclamation par lettre recommandée au Tribunal du Contentieux del’Incapacité compétent:
Tribunal du contentieux de l’IncapacitéRue de la Mouzaïa75019 PARIS
Dans les deux mois suivant la réception de cette lettre en joignant toutélément que vous jugerez utile pour l’examen de votre recours.
Notification d’attribution de taux d’incapacité permanente
J’ai l’honneur de vous notifier l’attribution d’une rente d’incapacitépermanente à votre salarié, Monsieur X, suite à l’accident du travail survenule 14 juin 2001.
Si vous estimez devoir contester cette décision, vous devez adresservotre réclamation par lettre recommandée au Tribunal du Contentieux del’Incapacité compétent:
Tribunal du contentieux de l’IncapacitéRue de la Mouzaïa75019 PARIS
Dans les deux mois suivant la réception de cette lettre en joignant toutélément que vous jugerez utile pour l’examen de votre recours.
Notification d’attribution de taux d’incapacité permanente
Lettre recommandée avec accusé de réception
… le taux de rente devient définitif et ne
sera plus jamais contestable
A défaut, il y a forclusion…
8
PREVANTIS
III. Contestation des sinistres et des taux
9
PREVANTISÉléments de tarification
FEUILLE DE CALCUL
COMPTE EMPLOYEUR ANNUEL
CE n en septembre n+1
FC n en janvier n
NOTIFICATION
NOTIF n en janvier n
11
PREVANTIS
Compte Employeur (régime AT)
Accident de travail
Accident de mission
Maladie professionnelle
Accident de trajet
Accident de droit commun
Mutualisé
Assurance Maladie
Rechute AT/MP
Sinistres facturés
12
PREVANTIS
Prestations en nature
Prestations en espèces
Frais médicaux
Frais chirurgicaux
Frais pharmaceutiques
Indemnités journalières
Indemnités en capital
Rentes d’incapacité
IT
PIP
Prestations imputées
répercutées au réel
répercutées selon coefficients multiplicateurs
13
PREVANTISTaux d’IP < 10%
Taux d’IP Montant en euros
1% 381.29
2% 619.713% 905.57
4% 1429.26
5% 1810.59
6% 2239.397% 2715.64
8% 3239.929% 3811.63
* Revalorisation au 01/09/08
Indemnité forfaitaire perçue par le salarié :
Toute activité
Montant de l’indemnité X 1,1 Imputation sur le CE:
14
PREVANTISTaux d’IP ≥ 10% et décès
Toute activité
Montant de la rente X 32
416 000 €
Capital représentatif rente imputé sur le CE :
Montant rente salarié
(salaire annuel du salarié)X
(taux d’incapacité / 2)Rente perçue par la victime ou ses
ayants droit
Montant rente ayants droit
10 à 30% du salaire annuel
15
PREVANTIS
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Période triennalede référence taux 2009
Notification dutaux de cotisation
Taux année n: CE n-2 , n-3 , n-4
• CE 06
Taux 2008: 06 , 05 , 04
Taux 2009: 07 , 06 , 05
Taux 2010: 08 , 07 , 06
Taux de cotisations
16
PREVANTISProjet de réforme de la tarification
Instauration d’un système de coûts forfaitaires favorisant les entreprises « sûres » et pénalisant les « moins
sûres »
Suppression des imputations au réel
sur le compte employeur
IPP
Taux d'IPP Coût forfaitaire
Moins de 10 % 2000 €
De 10 à 19 % 40 000 €
De 20 à 39 % 84 000 €
40 % et plus 350 000 €
Arrêts de travail
Nombre de jours d'arrêt de travail Coût Forfaitaire
Moins de 4 jours d'arrêt 200 €
Entre 4 et 15 jours 400 €
Entre 16 et 45 1350 €
Entre 46 et 90 3900 €
Entre 91 et 150 7780 €
151 jours et plus 27250 €
17
PREVANTIS
IV. Modes de contestation
18
PREVANTIS
1. GESTION PREVENTIVE
2. GESTION ADMINISTRATIVE
En amont3. GESTION CURATIVEEn aval
Réduire le coût des AT/MP
OBJECTIF =
Axes de gestion
19
PREVANTIS
Contestation du fondement juridique des imputations
3. TECHNIQUE
1. GENERAL
Contestation du caractère professionnel d’un accident ou
d’une maladie2. MEDICAL
Contestation de l’évaluation du taux d’incapacité permanente
« Chaque contentieux est gouverné par le principe d’indépendance des rapports »
Contestations en aval
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PREVANTISNouveautés quant aux modes opératoires
Sinistres antérieurs au 01/01/2010 Sinistres postérieurs au 01/01/2010
Pas de changement
Contentieux général
Obligation de contester dans les 2 mois
Facturation au résultat réel Maintien possible de la facturation au résultat si réforme de la tarification
Contentieux technique
Pas de changement = Pas de délai
Facturation au résultat réel
IPP antérieures au 01/01/2010 IPP postérieures au 01/01/2010
Pas de changement
Contentieux médical
Obligation de contester dans les 2 mois
Facturation au résultat réel Facturation au résultat réel (simulation)
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