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Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia tramadol en orina en pacientes en
tratamiento de dolor no oncológico en una clínica de dolor. Bogotá. 2019
Claudia Ximena Robayo González
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Toxicología.
Bogotá, Colombia
2019
Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de
tramadol orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico en
una clínica de dolor. Bogotá. 2019
Claudia Ximena Robayo González
Tesis de investigación presentada como requisito parcial para optar al título de:
Magister en Toxicología.
Director (a):
MD. Ms Toxicología William Giovanni Quevedo Buitrago.
Codirector (a):
Química, Ms Toxicología Diana Carolina Chaves Silva.
MD. Esp Anestesiología. Ms Dolor, Edmundo Gónima Valero.
Línea de Investigación:
Comportamiento de las Variables Toxicológicas y de Salud relacionadas con el consumo
de sustancias psicoactivas Grupo de Investigación:
Sustancias Psicoactivas.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Toxicología.
Bogotá, Colombia
2019
IV Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos en
orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
INVESTIGADOR: Claudia Ximena Robayo González1 DIRECTOR: William Giovanni Quevedo Buitrago2
CODIRECTOR: Diana Carolina Chaves Silva3
CODIRECTOR: Edmundo Gónima Valero4 1Médico. Universidad Militar Nueva Granada. Especialista en Epidemiología, Universidad
Autónoma de Bucaramanga. Candidata a Magister en Toxicología, Miembro del Grupo de
Investigación en Sustancias Psicoactivas, Departamento de Toxicología, Universidad
Nacional de Colombia, Bogotá.
2 Médico y Magister en Toxicología de la Universidad Nacional de Colombia, Especialista
en Adicciones de la Universidad Católica Luís Amigo. Miembro del Grupo de Investigación
en Sustancias Psicoactivas, Departamento de Toxicología, Universidad Nacional de
Colombia, Bogotá.
3 Química. Química y Magíster en toxicología de la Universidad Nacional de Colombia.
Docente del departamento de toxicología, Coordinadora del laboratorio de toxicología de
la Universidad Nacional de Colombia. Miembro del grupo de investigación en sustancias
psicoactivas y Toxicao.
4 Médico anestesiólogo, Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos, Ms en
Tratamiento del Dolor. Coordinador de la Clínica de Dolor del Hospital Militar Central,
Profesor del área de post grado de las Universidades Militar Nueva Granada, Universidad
de la Sabana, Universidad El Bosque y Universidad del Rosario.
V
The whole purpose of education is turn mirrors
into Windows.
Sudney J. Harris
Agradecimientos VII
Agradecimientos A la Universidad Nacional de Colombia. Al departamento de Toxicología. A mi director y codirectores por el acompañamiento, asesoría y motivación constante durante todo el proceso y quienes han sido fundamentales para la culminación de esta investigación. Al laboratorio de toxicología de la Universidad Nacional de Colombia, por la realización de las pruebas. Al Hospital Militar Central, en especial al servicio de Clínica de dolor donde se realizó la totalidad de la investigación; a los médicos tratantes Wilson Vargas y Walter Sosa quienes permitieron el ingreso a la consulta y facilitaron el contacto con los pacientes. A las residentes Juliana Arce, Tatiana Daza, Jessica Santacruz y Paola Silva. A mi familia por su comprensión y colaboración. A Julián Quiroga por motivarme y ayudarme en cada momento. A mis amigos que me escucharon en los momentos de frustración. A Javesalud, por su colaboración y apoyo durante la realización de todo el postgrado. A todos los pacientes que hicieron parte del estudio.
VIII Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos en
orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Resumen
Entre los medicamentos utilizados para el manejo del dolor se encuentran los analgésicos
derivados de los opioides; los cuales representan parte del problema en la epidemia de
adicción en Estados Unidos. La información en Colombia es escasa, no hay claridad en
de los diagnósticos de dolor, la cantidad de analgésicos formulados, el tiempo de uso, y la
relación con el diagnostico de trastorno por consumo de opiáceos. Objetivos: evaluar el
trastorno por consumo de opiáceos en pacientes con dolor crónico no oncológico y los
factores relacionados. Metodología: Se evaluaron 76 pacientes según los criterios de
inclusión, teniendo en cuenta factores de riesgo de adicción, la cantidad de medicación
tomada y los criterios por DSM V de trastorno por consumo de opiáceos. Adicional se toma
una muestra de orina para evaluar la presencia del tramadol. Resultados: Se encontró
una edad promedio de 53,1 años. El 57,89% eran pacientes de sexo femenino, el 18,42%
de los pacientes solo cuentan con educación primaria. Los diagnósticos más frecuentes
fueron los relacionados con patologías osteomusculares como el lumbago (18,42%). La
Equivalentes Diarios de Morfina (EDM) promedio fue de 9,35, el tiempo de uso mas
frecuente fue mayor a 1 año. El 64,4% tienen adecuado control del dolor con el
medicamento. La valoración de Opioid Risk Tool (ORT) se aumenta si se tienen en cuenta
patologías como Trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno de ansiedad. Se
presentó una prevalencia del 23,8% de posible trastorno por consumo de opiáceos. Se
presentaron 48,64% inmunoensayos positivos. Conclusiones: La valoración y
caracterización de los pacientes con manejo analgésico con tramadol arroja datos que
demuestran la presencia de diversos factores de riesgo para la presencia de trastorno por
uso.
Palabras clave: Analgésicos Opioides, Trastornos Relacionados con Opioides, dolor
crónico, tramadol, test urinarios de drogas.
Abstract IX
Abstract
Opioid analgesics is one of the most frequent prescriptions for chronic non-cancer pain. It
is the leading cause of the opioid epidemic in the United States. In Colombia the information
about it is scarce. The statistics about pain diagnosis, opioid analgesics prescription, long
term use, and opioid use disorder is unknown.
Aim: To describe the population with tramadol as a prescription for chronic pain. Assess
the prevalence of opioid use disorder in patients with chronic non-cancer pain and the
related risk factors.
Methods: 76 patients with the inclusion criteria were included. A structured survey was
apply covering questions about pain, time with the medication, visual analog pain scale,
evaluation of risk factors with Opioid Risk Tool, meeting the DSM V criteria, and a urine
sample was taken.
Results: the simple mean age was 53,1 years. The 57,89% were women; 18,42% of the
patients only had primary education. The most frequent diagnosis was low back (18,42%).
The mean of Morphine Equivalent Miligram (MEM) was 9,35; most of the patients were on
tramadol for longer than a year. The 64,4% had control of the pain with the medication.
Opioid Risk Tool (ORT) rates higher with the inclusion of Postraumatic Stress Disorder
(PTSD) and anxiety disorder. The present of opioid use disorder was 23,8% in the sample,
and 17,11% in the patients with tramadol for longer than a year. 48,64% of the
immunoassays were positive.
Conclusions. The characterization of the patients with tramadol shows the presence of
various risk factors, an overdiagnosis of opioid use disorder with the DSM V criteria and
possible use of immunoassays on the follow up of patients.
Keywords: Opioid Analgesics, Opioid-Related Disorders, Chronic pain, tramadol, Urine
drug test.
Contenido X
Contenido
Pág
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 1
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................................................... 5
2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................................. 9
3. OBJETIVOS ...................................................................................................................................... 11
3.1 GENERAL ........................................................................................................................................... 11 3.2 ESPECÍFICOS ....................................................................................................................................... 11
4. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................................ 13
4.1 MARCO CONTEXTUAL .......................................................................................................................... 13 4.1.1 Descripción de la población con dolor crónico y uso de analgésicos opioides en dolor crónico a
nivel mundial, regional y nacional .......................................................................................................... 13 4.1.2 Descripción de la población con manejo analgésico con opioides ............................................. 15 4.1.3 Datos y cifras sobre la adicción a analgésicos opioides ............................................................. 18
4.2 MARCO CONCEPTUAL .......................................................................................................................... 20 4.2.1 Conceptos básicos de los opioides ............................................................................................. 20 4.2.2 Receptores opioides ................................................................................................................... 23 4.2.3 Tramadol ................................................................................................................................... 26 4.2.4 Equivalencia analgésica de los opioides .................................................................................... 30 4.2.5 Pruebas toxicológicas para el seguimiento de pacientes en manejo con opioides .................... 32 4.2.6 Valoración del dolor por escalas ................................................................................................ 34 4.2.7 Herramientas para la valoración del riesgo de adicción ............................................................ 35 4.2.8 Valoración del diagnóstico de trastorno por consumo de opioides ........................................... 37
4.3 MARCO LEGAL .................................................................................................................................... 40 4.3.1 Legislación internacional y Política antidrogas ......................................................................... 40
XI
4.3.2 Guías de manejo del dolor y analgésicos opioides ..................................................................... 41
5. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................................................... 45
5.1 TIPO DE ESTUDIO ................................................................................................................................ 45 5.2 UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA ........................................................................................................ 46 5.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ..................................................................................................... 47 5.4. INSTRUMENTOS Y RECOLECCIÓN DE DATOS ............................................................................................... 47
6. RESULTADOS .................................................................................................................................. 51
6.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS .......................................................................................................... 51 6.2 CARACTERIZACIÓN DEL DOLOR ............................................................................................................... 54 6.3 PRESCRIPCIÓN DE TRAMADOL Y OTROS MEDICAMENTOS .............................................................................. 58 6.4 VALORACIÓN DE RIESGO DE ADICCIÓN ..................................................................................................... 64 6.5 APLICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE DSM V ................................................................................................ 68 6.6 ANÁLISIS CUALITATIVO DE MATRIZ ORINA PARA PRESENCIA DE TRAMADOL ...................................................... 74 6.7 ANÁLISIS EXPLORATORIO EN TABLAS DE CONTINGENCIA ............................................................................... 76
7. DISCUSIÓN. .................................................................................................................................... 79
8. CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES .................................................................. 85
8.1 CONCLUSIONES ................................................................................................................................... 85 8.2 RECOMENDACIONES ............................................................................................................................ 87 8.3 LIMITACIONES .................................................................................................................................... 87
A. ANEXO: HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................................. 89
B. ANEXO: CONSENTIMIENTO INFORMADO ........................................................................................ 91
C. ANEXO: INSERTO DE INMUNOENSAYO ........................................................................................... 93
D. ANEXO: AVAL DE ÉTICA. ................................................................................................................. 95
BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................................... 97
XII Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Lista de gráficos
Grafico 1. Diagrama de distribución de densidad de la variable edad. ............................ 51 Grafico 2. Diagrama de nivel educativo segmentado por culminación de estudios en cada
nivel. .................................................................................................................................. 53 Grafico 3. Diagnóstico de dolor durante la consulta. ........................................................ 54 Grafico 4. Tipo de dolor. ................................................................................................... 55 Grafico 5 Topografía del dolor según la IASP. ................................................................. 56 Grafico 6. Tiempo de toma de tramadol desde la primera formulación. ........................... 60 Grafico 7. Intensidad del dolor reportada por el paciente según la EVA antes y después
del inicio del analgésico. ................................................................................................... 63 Grafico 8. Porcentaje de respuesta a cada criterio de DSM V disgregado por adherencia
al tratamiento instaurado. ................................................................................................. 70
XIII
Lista de figuras
Figura 1. Evolución del uso de analgésicos opioides en España según medicamento en
DDD/100 habitantes y día. ................................................................................................ 16 Figura 2. Metabolismo del tramadol .................................................................................. 29 Figura 3. Equivalencia analgésica de los opioides. .......................................................... 31 Figura 4 Comparación de criterios de diagnósticos por escalas. ..................................... 38
Figura 5. Identificación y control de temperatura de la muestra. ...................................... 48 Figura 6. Inmunoensayo de tramadol positivo. ................................................................. 48
Figura 7. Inmunoensayo de tramadol negativo. ................................................................ 49
Contenido XIV
Lista de tablas
Tabla 1. Factores de riesgo asociados a abuso o adicción a analgésicos opioides. ....... 19
Tabla 2. Características y clasificación de los opioides. ................................................... 21
Tabla 3. Receptores opioides. .......................................................................................... 23 Tabla 4. Variabilidad de los genes y sistemas enzimáticos para el metabolismo opioide.
.......................................................................................................................................... 25 Tabla 5. Pruebas de normalidad de la muestra ................................................................ 52
Tabla 6. Características demográficas. ............................................................................ 52 Tabla 7. Distribución del tipo de dolor por sexo. ............................................................... 55 Tabla 8. Servicio que inicia el analgésico opioide. ........................................................... 56
Tabla 9. Control del dolor según profesional de salud que indico el medicamento. ......... 57 Tabla 10. Toma adecuada del medicamento según profesional que indico el manejo
analgésico. ........................................................................................................................ 57
Tabla 11. Medicamentos orales formulados simultáneamente con el tramadol para el
manejo del dolor. .............................................................................................................. 58 Tabla 12. Presentación de tramadol indicada por el paciente. ......................................... 59
Tabla 13. Descripción del tiempo de formulación de tramadol en meses. ....................... 59 Tabla 14. Intervalo de horas para la toma del medicamento. ........................................... 61
Tabla 15. Seguimiento de recomendaciones de dosis de medicamento por sexo y control
del dolor. ........................................................................................................................... 61 Tabla 16. Dosis diaria de medicamento indicada comparada con la dosis tomada por el
paciente miligramos de tramadol y equivalentes de morfina oral. .................................... 62
Tabla 17. Intensidad del dolor antes y después de la toma del medicamento. ................ 63 Tabla 18. Presencia de factores de riesgo para adicción según escala de ORT por grupo
etario. ................................................................................................................................ 64
Tabla 19. Grado de riesgo de adicción por ORT según grupo etario con trastorno por
estrés postraumático y sin trastorno por estrés postraumático. ....................................... 65
XV
Tabla 20. Presencia de criterios de ORT según resultado del riesgo. .............................. 66
Tabla 21. Valoración de ORT con las diferentes variables. .............................................. 67
Tabla 22. Frecuencia de criterios de DSM V presentados por los pacientes. .................. 68
Tabla 23. Frecuencia de criterios DSM V presentados disgregados por cada criterio. .... 69 Tabla 24. Presencia de consumo elevado de medicamentos con el control del dolor. .... 71
Tabla 25. Presencia de posible trastorno por consumo de opiáceos según los criterios de
DSM V. .............................................................................................................................. 71 Tabla 26. Posible diagnóstico de trastorno por consumo con las diferentes variables. ... 72
Tabla 27. DSM V sin el primer criterio en pacientes con dolor no controlado. ................. 73
Tabla 28. Resultados de inmunoensayo de tramadol disgregados por toma de última
dosis reportada por el paciente. ........................................................................................ 74
Tabla 29. Tiempo en horas desde la última dosis de tramadol hasta la toma de la muestra
de orina. ............................................................................................................................ 75 Tabla 30. Relación entre diferentes factores y la presencia de diagnóstico de trastorno
por consumo de opiáceos. ................................................................................................ 77
Contenido XVI
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
AA Agonista/Antagonista
Ag Agonista
APS American Pain Society
COMT Catecol-o-metiltransferasa
CYP Citocromo P
DCNO Dolor Crónico No Oncológico
DDD Defined Daily Dose
EDM Equivalentes Diarios de Morfina
DOR Receptor delta opioide.
DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
EM Metabolizadores extensivos
ERAS Enhanced Recovery After Surgery
EVA Escala Visual Análoga
FDA Food and Drug Administration
FNE Fondo Nacional de Estupefacientes
GC/MS cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas
IASP International Association for the Study of Pain
IETS Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud.
IM metabolizadores intermedios
IMAO Inhibidor de la Monoaminooxidasa
IRN Inhibidor de la recaptación de noradrenalina
IRSN Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
KOR Receptor kappa opioide.
XVII
M1 O-desmetiltramadol
MDMA 3,4-metilendioxi-metanfetamina
Met Metionina
MIPRES Miprescripción
MOR Receptor Mu opioide.
NMDA Receptor N-metil-D-aspartato.
OMS Organización Mundial de la Salud.
OPRD1 Receptor opioide Delta 1
OPRK1 Receptor opioide Kappa 1
OPRM1 Receptor opioide Mu 1
ORT Opioid Risk Tool
ML Metabolizadores Lentos
SAHOS Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño
TEPT Trastorno de Estrés Postraumático.
UM Metabolizadores Ultrarrápidos
Val Valina
Introducción
El uso de opioides se reporta desde 1500 A. C., el Papiro de Ebers se reconoce como el
extracto de Paraver somnoferum como un calmante del llanto de niños (1,2). Para 300 A.
C., cuando Homero describe la preparación de opio para Telemachus con el objetivo que
olvide el dolor de la perdida de Odiseo (2). Posterior a su expansión de Asia a Europa, se
aísla el componente principal conocido como morfina, e inicia su uso en procedimientos
menores, manejo del dolor postoperatorio y crónico (2). Sin embargo, el potencial adictivo
y la presencia del síndrome de abstinencia empezaba a documentarse, como lo reporto el
doctor Jhon Jones en 1700 (3). Es así como surge el descubrimiento y síntesis de
diferentes derivados como la heroína, la meperidina y la metadona (3,4). Esta última
actualmente utilizada como parte del manejo de adicción a opioides (2–4).
Posterior a los avances en la molécula, los hallazgos fisiológicos que permiten explicar
efectos neurológicos a nivel de sistema límbico y como estos se relacionan con el sistema
de recompensa y adicción, fueron descubiertos. Esto dejo claro que a nivel cerebral
tenemos receptores que responden a este tipo de moléculas, que existen los opioides
endógenos y que esta interacción produce alivio del dolor, pero también dependencia y
adicción (2,5,6).
Esta comprensión tardía de los efectos neurológicos permitió una expansión y uso de
opioides, junto con otras sustancias, sin control alguno. No obstante, en 1914 The Harrison
Narcotic Control Act, desmotivo el uso de analgésicos opioides hasta en casos de cáncer
2 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
(7). En 1980 a partir de los reportes médicos sobre la falla para tratar dolores crónicos
severos, surgen dos publicaciones: una carta al editor de los médicos Jane Porter y
Hershel Jick en la que indican que al realizar una revisión de historias clínicas no
encontraron una alta prevalencia de adicción y concluyen que la adicción es rara (8); la
otra, una serie de casos donde evalúan a 38 pacientes en manejo analgésico con opioides
potentes y de los cuales solo 2 presentan problemas de adicción, lo que lleva a concluir
que los opioides son seguros (9). Es claro que este tipo de reportes presentan un nivel de
evidencia bajo y se requerían de mas estudios para llegar a conclusiones contundentes.
Para el año de 1986, la Organización Mundial de la Salud publica sus monografías de
manejo de dolor agudo y en cáncer (10), la cual fue liberando progresivamente la
formulación de opioides y dejo en evidencia los vacíos en el manejo del dolor. No obstante,
despertó la inquietud sobre el uso de estos analgésicos en dolores crónicos no
relacionados con cáncer lo que permitió que se indicara su formulación en estas patologías
sin tener en cuenta las diferencias en las etologías y el contexto de los pacientes con y sin
cáncer (7).
Es por esto que en 1991 en Estados Unidos se inicia una campaña para educar a los
médicos por medio de conferencias y workshops con los miembros del Medical Boards
(11). El objetivo era cambiar la visión sobre los analgésicos opioides, la regulación legal y
dar reconocimiento al uso que estos analgésicos podían tener en el manejo del dolor
crónico. Esto lleva a generar unos lineamientos para guías de manejo de dolor que fueron
adoptadas en 1998.
Esto incrementó de forma significativa la prescripción de opioides en el manejo del dolor
oncológico, no oncológico, agudo y crónico (7,12), que en consecuencia llevaría al
aumento en el reporte de eventos adversos como la sedación y en el reporte de la
mortalidad asociada al uso de los analgésicos (13). De la misma forma, se presento un
aumento en el uso indebido, la dependencia y adicción a estos medicamentos llegando a
Introducción 3
2.5 millones de norteamericanos para el año 2014 (6). De aquí deriva parte de la epidemia
opioide en Norteamérica.
Para América Latina el uso de opioides difiere por varios aspectos según lo reportado en
el manual de uso de opioides en tratamiento del dolor (14); donde se manifiesta que la
presencia de barreras como las políticas, legislaciones, distribución, alto costo y
conocimientos del personal de salud interfieren de forma significativa en la región,
reduciendo el uso de medicamentos (14,15).
El reporte en América Latina del uso indebido de analgésicos opioides no se encuentra
claro. En el reporte de la Organización Panamericana de la salud de 2009 sobre la
epidemiologia del uso de drogas en América Latina y el Caribe, se encuentra que la
población estudiantil de secundaria tenía una prevalencia de uso de tranquilizantes que
iba desde 2,2% en Perú hasta 7,1% en Paraguay, la cifra para Colombia estaba en 6,4%
(16). No obstante, el reporte de consumo de opioides sin prescripción médica (Morfina,
Oxicodona, fentanilo, hidromorfona, meperidina, tramadol, hidrocodona,
acetaminofen/hidrocodona, iburpofeno/hidrocodona)se reportó en 1,07% para el 2013, un
aumento significativo con respecto a las cifras de 2006 de 0,3% (16) y de 2008 de 0,7%
(17).
Hasta el momento en Colombia se han presentado algunos estudios que reportan el uso
de analgésicos opioides a nivel hospitalario y se conoce muy poco sobre la adicción, por
ello es importante describir esta población, los diagnósticos, la forma de prescripción y
toma de la medicación, el riesgo de adicción y trastorno por consumo de opioides.
Aunque la cantidad de analgésicos opioides disponibles es amplia, se ha reportado al
tramadol como el más usado en sus diferentes presentaciones (18–20) por lo que se
evaluó este opioide débil. Por último, la necesidad de tener un seguimiento de estos
4 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
pacientes lleva a buscar formas relacionar el diagnóstico clínico y de laboratorio, por lo que
se realizó un screening en orina para detectar únicamente tramadol.
Este resultado, amplia el conocimiento en el área de la adicción a medicamentos
formulados, ayuda a establecer patrones en la toma de medicamento, factores de riesgo
asociados, dilucida la posibilidad del diagnóstico de trastorno por consumo opiáceos y
ayuda a comprender como relacionar la toma de inmunoensayo en orina con la medicación
indicada.
Como estudio de caracterización, describe algunas de las variables que podrían verse
asociadas a la formulación del medicamento, las patologías asociadas y el posible
diagnostico de trastorno por uso de opiáceos. Los análisis exploratorios en búsqueda de
asociaciones o relaciones entre los factores asociados permiten pensar en posteriores
investigaciones que logren determinar de manera significativa la presencia del trastorno
por consumo de opiáceos.
1. Planteamiento del problema
El dolor crónico no oncológico tiene diferentes aproximaciones terapéuticas, entre las que
se encuentran el manejo con analgésicos opioides. Si bien es cierto, el uso de estos
medicamentos se encuentra reportado a nivel mundial, no se toma como un manejo de
primera línea, por ejemplo, en Japón se ha reportado que cerca del 24,1% de los médicos
familiares raramente o casi nunca formulan analgésicos opioides, mientras que solo el 1%
de los médicos estadounidenses tienen esta percepción (21).
Cerca de 30% de estadounidenses presenta dolor crónico y en adultos mayores la
prevalencia es cerca del 40%(6,22). En Estados Unidos, la prescripción de medicamentos
para dolor crónico no oncológico puede llegar a ser del 65% para opioides de corta acción
y de 3 al 4% para opioides de larga acción (6,23,24), lo que representó para el año 2014
alrededor de 245 millones de analgésicos opioides recetados en ese año (6,23). Al mismo
tiempo, los médicos de este país reconocen que formulan de manera frecuente este tipo
de analgésicos (21).
En relación con la formulación, se debe hacer un recuento sobre como este tipo de
analgésicos llegó a los pacientes. Antes del año 1995 los analgésicos opioides solo se
estaban usando en pacientes con cáncer, heridas severas o cirugía mayor en los Estados
Unidos, pero en los años ochentas dos publicaciones indicaron la posibilidad de manejo
del dolor con este tipo de medicamento con pocos efectos adversos y sin problemas de
adicción (8,9,25).
6 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
A partir de ese momento y durante los años de 1990 hasta el 2015, se presentó un aumento
exponencial no solo en su uso, si no también, en las muertes asociadas a sobredosis
(6,25). La invitación del State Medical Board a los médicos para formular estos analgésicos
sin un seguimiento claro de los pacientes, generó la creación de estrategias para controlar
la formulación, programas de educación continua para enseñar el uso de analgésicos y
guías de manejo de dolor crónico no oncológico (11,25).
Dentro del marco de la epidemia de analgésicos opioides, las muertes relacionadas con
sobredosis siguen presentes y aumentando. En 2013 en Estados Unidos se reportó que
cerca del 37% de las muertes por sobredosis eran atribuibles a medicamentos opioides,
de igual forma se ha presentado un aumento en la adicción, siendo la segunda mayor
fuente los medicamentos prescritos (6). Entre el 2016 al 2017 se presentó un aumento de
la tasa de mortalidad del 12% (26). Sin embargo, las prevalencias de consumo reportadas
en algunos estudios son contradictorias con los datos de mortalidad, por ejemplo para el
2014 el 1.9% en los adolescentes de 12 a 17 años presentaba consumo de analgésicos
(27).
La tendencia, evaluada a la luz de los años de formulación ha demostrado que las muertes
por sobredosis por opioides sintéticos (fentanil y tramadol) aumentaron de 0,3 por 100.000
habitantes en 1999 a 1,0 en 2013, luego a 1,8 a 6,2 entre los años 2014 a 2016, lo que
significa un aumento aproximado de 88% entre estos últimos años, similar a lo encontrado
con opioides semisintéticos como oxicodona e hidrocodona (13).
El uso de estos medicamentos se expandió por el mundo, provocando reacciones similares
en otros países como Canadá y Reino Unido, donde las tasas de muerte por sobredosis
aumentaron hasta 5 veces por encima de los niveles reportados antes de 1991 (25).
Planteamiento del problema 7
En América Latina se han desarrollado estrategias para guiar a los médicos y mitigar el
uso de opioides, sin embargo, las barreras puestas para el acceso a estos analgésicos
también han dejado a los pacientes sin alivio de dolor efectivo (14), sin embargo, no hay
datos claros en la cantidad de pacientes que no logran control del dolor. Las creencias
sobre los efectos y la adicción a estos analgésicos mantuvo por mucho tiempo el consumo
de opioides bajo, no obstante en Colombia se ha venido presentado un aumento del
consumo de forma progresiva, evidenciando un incremento de 1,7 veces en los años 2006-
2010 (28). La facilidad para acceso a tramadol en forma de gotas, la posibilidad de comprar
algunos analgésicos opioides sin formula médica, la reciente facilidad para la formulación
a través del sistema MIPRES (Mi prescripción) y la eliminación de barreras para el uso de
oxicodona puede que estén colaborando con dicho aumento.
Colombia hasta el momento no ha tenido una evaluación con estadísticas claras del uso
de analgésicos opioides. A nivel de hospitalización se evaluó la utilización de estos,
encontrando que el tramadol por vía parenteral se ha usado en el 93% de casos para
manejo del dolor (19).
A nivel de consulta externa, un estudio de corte retrospectiva en Medellín evaluó las
historias clínicas de pacientes y sus características de toma de analgésicos opioides,
encontrando que el 1,8% de los pacientes presentaba criterios por DSM IV para
dependencia a analgésicos opioides de los cuales el 55% hacía uso indebido (29), de estos
el tramadol es el medicamento más utilizado a nivel ambulatorio en el 61% de estos
pacientes.
Las guías de manejo del dolor a nivel internacional dejan claro cómo y en qué orden iniciar
los diferentes tipos de analgésicos opioides, además que indican claramente las
estrategias de seguimiento y control. Ante esto, se ha propuesto una programación de
visitas acorde al riesgo individual de adicción de cada paciente, el conteo de medicamentos
8 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
y la necesidad de test urinarios para corroborar el uso de otras sustancias o el mal uso de
los medicamentos (10,12,14,30).
Hasta el momento, aunque el uso de test urinarios cualitativos y cuantitativos se encuentra
aprobado en guías de manejo de dolor y es recomendado de manera rutinaria en el
seguimiento del paciente dependiendo del riesgo de adicción (12,30), se desconoce su
aplicabilidad a la población colombiana con DCNO y su relación con el diagnóstico de
trastorno relacionado con uso de opioides. Ante esta problemática latente, el Fondo
Nacional de Estupefacientes (FNE) y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
(IETS) generaron la guía de la practica clínica para el uso de analgésicos opioides en
DCNO, la cual sigue en proceso de publicación, donde se dan unos lineamientos básicos
para el uso de analgésicos, pero no es muy claro en el diagnóstico de adicción y el
seguimiento de pacientes.
En Colombia, no se cuenta con registros sobre la cantidad de formulación de estos
medicamentos por paciente, los diagnósticos relacionados, las formas de uso, el control
clínico y de laboratorio de estos pacientes y la presencia de trastorno por consumo de
opiáceos.
2. Justificación
El uso de analgésicos opioides para dolor crónico no oncológico se ha convertido en la
alternativa para dolores severos en casi todos los rangos de edad; sin embargo, el
conocimiento sobre los efectos adversos, aunque amplio, parece no ser evaluado de forma
rutinaria.
Aunque Colombia no es un país con un alto índice de consumo de analgésicos opioides,
como si se reporta para países desarrollados (28,31), si ha aumentado en los últimos años,
haciendo necesario conocer a la población expuesta al uso de analgésicos opioides, las
características para riesgo de adicción, los patrones de uso de medicamentos, los
medicamentos coadyuvantes utilizados y la presencia de criterios que puedan alertar ante
la presencia de un posible diagnóstico de trastorno por consumo de opiáceos. La
evaluación del tramadol, como analgésico opioide más usado en Colombia y poco
estudiado a nivel mundial, permite realizar toda esta exploración arrojando resultados mas
claros para nuestra población y sistema de salud.
Es necesario adoptar las estrategias de organizaciones internacionales y de otros países,
para hacer seguimiento a los pacientes con DCNO que usen opioides. Por esto, y en
relación con guías internacionales, evaluar la asociación entre el diagnóstico de trastorno
por consumo de opiáceos y las pruebas urinarias cualitativas para seguimiento reviste gran
importancia. Estos últimos, pueden ayudar a identificar patrones de uso, seguimiento de la
adherencia al medicamento, posibles variaciones metabólicas de los pacientes y mal uso.
Pueden ser una herramienta para el seguimiento de pacientes con alto riesgo de adicción
10 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
y pueden ayudar a delimitar la dependencia; al final se podría dar paso a una mejor
evaluación de los pacientes con trastorno por consumo leve, moderado o severo.
3. Objetivos
3.1 General
Determinar la prevalencia del diagnóstico de “trastorno por consumo de opiáceos” y la
presencia tramadol en orina de pacientes tratados por dolor no oncológico, que reciben
atención en una clínica del dolor.
3.2 Específicos
• Caracterizar socio-demográficamente la población de estudio.
• Evaluar el riesgo de adicción a tramadol e identificar por criterios de DSM V el
trastorno por consumo de opiáceos en los pacientes a estudio.
• Establecer el perfil de uso de tramadol en dolor crónico no oncológico.
• Comparar la presencia tramadol en orina y el diagnóstico de trastorno relacionado
con el uso de opioides.
4. Marco teórico
4.1 Marco contextual
4.1.1 Descripción de la población con dolor crónico y uso de analgésicos opioides en dolor crónico a nivel mundial, regional y nacional
El dolor es una de las causas más frecuentes de consulta alrededor del mundo, por lo que
se ha convertido en un problema de salud pública(32,33), se le conoce como el quinto
signo vital y se define como un fenómeno biopsicosocial con componentes, sensoriales,
emocionales, cognitivos, comportamentales, de desarrollo, espirituales y culturales
(5,32,33). En 2010 la carga mundial de enfermedad mostraba que el dolor lumbar, el dolor
cervical y las migrañas eran la primera, cuarta y octava causa de carga de enfermedad no
transmisible en el mundo (34). El dolor crónico puede representar hasta 635 billones de
dólares anuales por perdida de productividad y consumo de recursos en salud a nivel
mundial (33)
Existen definiciones en tiempo para categorizar cuando un dolor se ha convertido en
crónico. Por consenso, el dolor crónico se define como un dolor que dura o es recurrente
por más de 3 meses (33,35–37), adicional, se puede decir que se presenta por más de 5
días a la semana, con una intensidad moderada a alta por la escala de valoración
14 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
correspondiente (33). Existes diversos diagnósticos de dolor tanto agudo como crónicos
que llevan al uso de los medicamentos opioides, entre estos el dolor postoperatorio, el
dolor neuropático, el dolor osteomuscular, fibromialgia y dolor de origen central (18,38).
En Estados Unidos, se estima que 100 millones de personas presentan dolor crónico, lo
que produce costos de tratamiento alrededor del medio billón de dólares cada año (39). La
caracterización de esta población revela que muchos pueden presentar otras patologías
asociadas que aumentan o permiten la persistencia del dolor a pesar del manejo. Se ha
evaluado que las personas con trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y
depresión tienen tasas de tiempo de uso de opioides más largas llegando a ser del 9,7%
mas elevadas que la población en general (5,40,41).
A nivel de Europa, la prevalencia de DCNO pude llegar al 19%, de los cuales el 50% puede
tener tratamiento insuficiente (33). Para el año 2010, Inglaterra, Francia, Alemania, Italia y
España presentaban 52,7 millones de personas con DCNO habían presentado dolor en el
último mes (33). En este mismo estudio, se encontró que la frecuencia de dolor era mas
alta en mujeres con el 61%.
A nivel de Latinoamérica, para el año 2010 en México el 5% de las consultas a centros de
medicina familiar fueron por dolor, con una prevalencia mayor en mujeres mayores de 65
años (55%) (42). Las estimaciones para Chile indican que para el año 2017 el 41,1% de la
población mayor de 17 años presentaba dolor crónico, con una prevalencia de dolor
moderado a severo del 34,3%. En cuanto a la evaluación de la localización del dolor, este
se encontraba mas frecuentemente en rodillas (29,7%), tobillos (11,6%) y región lumbar
(11,5%)(43).
En el VIII estudio nacional de dolor de 2104 (44) se encuestaron aproximadamente 1580
personas de las cuales 56% eran mujeres, el 46% había presentado dolor superior a 3
Marco teórico 15
meses de duración de predominio en miembros inferiores 28,6% y en región lumbar 23,6%.
De los participantes con dolor crónico, el 20% lo caracterizo como de intensidad leve. El
94,4% recibió tratamiento con medicamento, pero no se evalúa el tipo.
4.1.2 Descripción de la población con manejo analgésico con opioides
El uso de analgésicos opioides ha venido en aumento de forma progresiva en diferentes
partes del mundo. Estados Unidos tiene unos de los índices más elevados de consumo de
estos medicamentos llegando a dispensar hasta 245 millones de prescripciones de
analgésicos opioides en el 2014 para manejo agudo y crónico (6,41,45). En cuanto al uso
de opioides potentes este es 26 veces mayor en Estados Unidos que en Japón(21). Entre
los años 2007 y 2011 se encontró un aumento de 65% en la formulación de tramadol en
Estados Unidos posiblemente secundario a la creencia que es menos adictivo y tiene
menos efectos secundarios (46).
A nivel de Europa, el uso de estos medicamentos también ha presentado un aumento que
aunque menor al de Estados Unidos, ha requerido seguimiento y análisis de los casos de
adicción y mortalidad (41). En España para el periodo de 1992 a 2006, se incentiva el uso
de parches de fentanilo que aumenta los costos de manejo de dolor de 1,4 euros (manejo
con morfina) a 5,3 euros (41) lo que multiplico por 12 el consumo de opioides potentes(32).
En la figura 1, se puede observar el curso del consumo de analgésicos opioides en España
anotando que el tramadol tanto solo como en combinación es uno de los más utilizados
(41).
16 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Figura 1. Evolución del uso de analgésicos opioides en España según medicamento en
DDD/100 habitantes y día.
Fuente: Guía de consenso para el buen uso de analgésicos opioides (41).
En los países desarrollados se consume alrededor del 79% de la morfina global mientras
que en países en vías de desarrollo solo se llega al 6%(28,31). Este bajo consumo en
Latinoamérica ha sido asociado a la presencia de una no clara “opiofobia” que disminuye
de forma significativa la formulación y el seguimiento de los tratamientos que contienen
analgésicos opioides (31). No obstante, este consumo ha cambiado en Latinoamérica.
Chile, Colombia, Argentina, Brasil y Uruguay han venido aumentando a 200 dosis diarias
indicadas (DDD por sus siglas en inglés) (47).
En Latinoamérica, las barreras mas frecuentemente percibidas para el uso de analgésicos
opioides se pueden dividir en: falta de conocimiento, políticas de regulación de los
medicamentos, sistema de adquisición de los medicamentos, y el alto costo de los
medicamentos (14,31). La eliminación de estas se ha venido presentando de manera
Marco teórico 17
progresiva con la creación de programas de manejo del dolor, guías de manejo de dolor y
la eliminación en los tramites para la prescripción de medicamentos (41).
Por otra parte, se ha evaluado como el tiempo de formulación en caso agudo puede
cronificar el uso de estos analgésicos. En este aspecto, algunos estudios reportan que el
uso crónico de opioides aumenta de forma significativa entre el día 5 y el día 30 de inicio
del medicamento en dolor agudo, cuando se realiza una segunda prescripción, cuando se
llega a una dosis acumulada de equivalentes de morfina superior de 700 miligramos,
cuando la primera formula es por 10 o 30 días (12), así como se ha encontrado que el
11,7% de los pacientes con algún desorden del estado de animo que inician opioides para
manejo del dolor agudo, se convierten en consumidores crónicos de estos analgésicos
(40). En este mismo estudio se encontró una mayor probabilidad de uso continuo por 1 a
3 años en los pacientes que iniciaron tratamientos con opioides de larga acción (27,3% y
20,5%), seguido de pacientes que iniciaron con tramadol (13,7% y 6,8%), sin embargo, no
concluye sobre la adicción de pendiendo del tiempo de acción del medicamento y no se
incluyó el tipo de diagnóstico (12).
El estudio CONSORT (CONsortium to Study Opioid Risks and Trends) definió el uso
prolongado de analgésicos opioides teniendo en cuenta que un episodio se considera
como el uso por 90 días de un opioide, como un episodio de mas de 90 días, una
prescripción por mas de 120 días, o 10 formulaciones en un año (23,48).
En el estudio POINT, se encontró que los opioides con mayor uso son oxicodona 61%,
buprenorfina 22%, morfina 15% y fentanil 22% (34). A nivel de Colombia se encontró que
el manejo analgésico de predilección en el paciente hospitalizado es el tramadol seguido
de la morfina y la hidromorfona (19). A nivel de consulta externa de pacientes en
tratamiento de dolor con opioides y dependencia se encontró que 37 pacientes tomaban
tramadol, 23 morfina, 16 oxicodona, 7 codeina y 18 no reportaban el medicamento (29).
18 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Sin embargo, ninguno de estos estudios evalúa los tiempos de uso de medicamentos, las
reformulaciones y el uso crónico.
En cuanto a la dosis indicada de analgésicos opioides se han venido presentado cambios
importantes, Al inicio se tenia en cuenta EDM de 200 mg día como la dosis techo
(45,49,50). Sin embargo, las dosis máximas han presentado disminuciones progresivas
debido a los efectos secundarios y eventos adversos reportados en otros estudios llegando
a una dosis 80 a 100 EDM (49,51). Estudios recientes han demostrado que la dosis de 50
EDM disminuye los eventos adversos (41,45,49).
4.1.3 Datos y cifras sobre la adicción a analgésicos opioides
Es difícil establecer el nexo entre dolor y adicción. Podemos ver que un trastorno adictivo
causa alteraciones biopsicosociales que se relacionan de forma indirecta con la
concepción de dolor (5).
Para el año 2014 en Estados Unidos, en la población mayor de 26 años se presentó un
aumento en el trastorno asociado a uso de analgésicos con respecto a las encuestas de
salud del 2002 a 2008 llegando a presentarse en 1,3 millones de personas, similar al año
2009 (27). Este dato indica la asociación que existe entre la edad y el riesgo de adicción.
Otros estudios indican que la sobredosis de pacientes aumenta si el paciente es mayor de
65 años (6), contrario a lo encontrado por Scholl y cols., donde el grupo entre 45-54
presento 10 muertes por 100.000 habitantes para el 2017 asociadas a sobredosis de
analgésicos, el mas alto entre todos los grupos de edad (26). En general, las muertes
asociadas a sobredosis por opioides naturales y semisintéticos aumentaron de 1.0 en 1999
a 4.4 en 2016, y por metadona de 0.3 a 1.0 para el mismo periodo de tiempo (13).
Marco teórico 19
Otros factores de riesgo para la adicción a opioides se encuentran en la tabla 1. Se observa
como no solo la edad, también el genero femenino se ha identificado como un determinante
(41,52); sin embargo, la mortalidad por sobredosis es mayor en hombres que en mujeres
(26). Se ha encontrado que los pacientes con DCNO y los pacientes con adicción pueden
compartir características en común como ansiedad, depresión, problemas financieros,
alteraciones cognitivas, problemas para dormir, y problemas sociales (5,41,52). Harbert y
cols., encontraron que los pacientes con trastornos del animo, el 36,8% progresaba a
manejo crónico con analgésicos opioides (40). En un estudio realizado en Estados Unidos
en pacientes veteranos de Afganistán e Irak, se determino que el 48% presentaron algún
diagnostico de dolor, de estos el 51% presentaba diagnostico de trastorno mental que
incluía trastorno de estrés postraumático (32%). De todos los pacientes con diagnostico de
dolor el 11,1% recibió analgésicos opioides por más de 20 días, con un RR de 2,58 en
pacientes con trastorno de estrés postraumático, lo que demostró que esta población era
mas susceptible de uso de analgésicos(53). En Colombia se encontró que de 60 pacientes
con trastorno por uso de opioides relacionado con DCNO y 2 dos con dolor por cáncer, el
25% presentaban consumo de otras sustancias psicoactivas (29).
Tabla 1. Factores de riesgo asociados a abuso o adicción a analgésicos opioides.
Sociodemográficos Edad: 18-24 años
Sexo: Femenino
Relacionadas con el dolor Dolores múltiples.
• Dolor difuso.
• Quejas subjetivas.
• Mayor limitación funcional.
Genéticas Polimorfismos
Psicopatológicas Comorbilidad psiquiátrica (trastornos de
ansiedad, trastorno por estrés
postraumático, trastorno de personalidad,
trastornos depresivos,
trastorno por consumo de alcohol y otras
drogas).
20 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Estrés psicosocial intenso. (Problemas
familiares, sociales, laborales)
Relacionadas con los opioides Dosis elevadas.
• Agonistas puros.
• Formulaciones de acción rápida.
• Vía parenteral o transmucosa.
• Prescripción de múltiples opioides.
Fuente: Adaptado de Guía de consenso para el buen uso de analgésicos opioides (41).
Es relevante resaltar que los conocimientos de los pacientes frente a los efectos y riesgos
de estos analgésicos no esta completamente delimitado. En un estudio realizado en la
ciudad de Bogotá se evaluó los conocimientos de los pacientes que tenían este tipo de
medicación, encontrando que entre los efectos adversos mas frecuentemente conocidos
por los pacientes estaba la adicción en con el 44.4%(n=36); además, se indagó sobre la
disposición final al suspender el medicamento donde el 23,5% indico que lo guarda y el
9,9% lo regala (38).
4.2 Marco conceptual
4.2.1 Conceptos básicos de los opioides
La palabra opioide hace referencia a los compuestos relacionados con el opio, palabra del
griego opos que significa jugo (54,55). Los opiáceos son fármacos derivados del opio entre
los que se encuentran la morfina, codeína, tebaína y derivados semisintéticos (3,52,55,56).
Sin embargo, con el surgimiento de los compuestos sintéticos, el termino opioide se
empezó a usar para todos los compuestos (3).
Marco teórico 21
Los opioides constituyen la terapia de dolor más antigua, su uso se ha descrito desde el
1500 a.C., en el papiro de Ebers (1). Se derivan de la planta de la amapola o Paraver
somniferum, de cual se pueden obtener hasta 35 alcaloides sintéticos (1,57). Primero los
alcaloides derivados de la planta de amapola son la morfina, codeína, tebaína, papaverina
y noscapina. Existen composiciones semisintéticas que son aquellas derivadas de la
morfina como la heroína, la oxidocona, la hidrocodona, la buprenorfina y dexometorfano
los cuales se conocen como opioides semisintéticos. También existen los opioides
sintéticos entre los que se encuentra la metadona, meperidina, fentanil, tramadol y
propoxifeno. Por último, los opioides naturales o endógenos que son la endorfina y la
nociceptina/orfanina FQ (1). En la tabla 2 se pueden observar las características
principales de los opioides, la clasificación por su origen, el tipo de actividad, el
metabolismo y el receptor.
Tabla 2. Características y clasificación de los opioides.
Opioide Tipo de activida
d Derivación Metabolismo
Receptor
Metabolito Eliminació
n
Dextrometatorfano
NC Semisintétic
o
CYP2D6 O-
demetilación
CYP3A4 N-
demetilación; O,N
Acetilavión.
Hidroxilación.
NMDA
Dextorfano
(activo), 3-
metoximorfina
Renal
Codeína Ag Natural
UGT2B7
glucoronidación.
>CYP2D6 O-
demetilación.
MOR
Morfina,
norcodeina,
normorfina,
hidrocodeina,
codeína 6-
glucoronido.
Codeína-3-
glucuronido.
Renal
Hidrocodona Ag Semisintétic
o CYP3A4/2D6 MOR Hidromorfona Renal
Meperidina Ag Sintético CYP3A4/2B6 MOR Normeperidina Renal
Tramadol Ag Sintético CYP2D6 MOR
IRSN
O-
desmetiltramaol Renal
22 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Tapentadol Ag Sintético UGT2B7 /1A9 MOR
IRN Renal
Morfina Ag Natural UGT2B7 MOR
KOR M-6-glucuronido Renal
Oxicodona Ag Semisintétic
o CYP3A4/2D6
MOR
KOR Oximorfona Renal
Metadona Ag Sintético
CYP3A4/2B6/2/0C1
9. N-demetilación y
ciclación.
MOR
2-etileno-1,5-
dimethyl-3,3-
difenilpirrolidina
(EDDP) y 2-
etileno-5-metió-
3,3-
difenilpirridolina
(EMDP)
Biliar
Hidromorfona Ag Semisintétic
o UGT2B7 MOR Renal
Heroina Ag Semisintétic
o Hidrolisis MOR
6-
monoacetilmorfin
a.
Buprenorfina P/AA Semisintétic
o
N-demetilación
CYP3D4 CYP2C8.
Metabolismos de
segundo paso 1A1,
2B7, 1A3. CYP3A4,
UGT2B7.
MP, K- - Norbuprenorfina Biliar
Fentanilo Ag Sintético
N-dealquilación a
norfentanil.
Hidrolisis de amidas
al metabolito
desproponil.
CYP3A4
Hidroxilacion del
anillo piperidinico.
MOR Norfentanil Renal
*Fuente el autor: (1,14,46,55–61). Ag: Agonista. P: agonista parcial. AA: Agonista/Antagonista. NC: no clasificable. MOR:
Recerpto µ. KOR: Recepto k. NMDA: Receptor N-metil-D-aspartato. IRSN: Inhibidor de la recaptación de serotonina y
noradrenalina. IRN: Inhibidor de la recaptación de noradrenalina. MP: Receptor MOR parcial. K--: Antagonista de k.
Marco teórico 23
4.2.2 Receptores opioides
Los opioides actúan a nivel de sistema nervioso tanto central como periférico sobre tres
tipos de receptores, previamente clasificados como d k y µ. Pertenecen a la superfamilia
de receptores acoplados a proteína G que permiten la formación de receptores complejos
tanto homogéneos como heterogéneos (59). Actualmente los receptores fueron
reclasificados como se muestra en la tabla 3.
Tabla 3. Receptores opioides.
Nombre convencional IUPHAR* Nombre por la IUPHAR
d OP1 DOP
k1 OP2a KOP
k2 OP2b
k3 OP2c
µ1 OP3a MOP
µ2 OP3b
Nociceptina/Orfanina FQ OP4 NOP Fuente: Goldfrank´s Toxicologic Emergencies (1). .*IUPAHAR International Union of Pharmacology.
Los receptores MOP, son los mas conocidos y estudiados; producen analgesia
supraespinal, a nivel espinal, y pueden verse activados por los opioides endógenos, de
estos el tipo específico OP3b produce analgesia a nivel espinal y depresión respiratoria.
También son responsables de los efectos de estreñimiento producido por los
opioides(1,59).
Los receptores KOP se encuentra predominantemente en la medula espinal, región
antinociceptiva en cerebro y sustancia negra pero no se asocia con depresión respiratoria
(1,56,59). Se ha sugerido que su ligando endógeno son más dinorfinas. Otros ligandos
pueden ser el mentol y la salvia alucinógena, por lo que se ha sugerido están relacionados
con los efectos de disforia, depresión, disociación y alucinaciones (59).
24 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Los receptores DOP parecen estar relacionados con la analgesia espinal y supraespinal y
supresión de la tos, pero no son competitivos con los MOP (1). No obstante, son motivo
de investigación por la posible relación con la adicción y dolor crónico (59). Al parecer sus
ligandos naturales pueden ser las encefalinas. Pueden mediar la liberación de dopamina
de la vía nigroestriada, pero no del sistema mesolímbico (1).
Por último, el receptor NOP, previamente llamado Opioid recetor-like 1 o ORL por su
similitud con los anteriores (59) se distribuye de manera similar a los previos y sobre estos
actúan los opioides endógenos nociceptina y orfanina FQ (1). Al parecer están
relacionados con funciones cognitivas de aprendizaje y memoria, estrés, ansiedad,
alimentación entre otros (59). Es importante reconocer la interacción de los medicamentos
opioides con estos receptores, ya que algunos a ser selectivos y llevarse a dosis elevadas
pueden generar cambios del perfil farmacológico, principalmente como se observa en la
tolerancia (56).
Otras características de importancia son los sistemas reguladores de los opioides, de estos
el mas conocido y estudiado es el NMDA con su receptor. Este juega un rol importante en
el aprendizaje, la depresión, esquizofrenia, autismo y dolor crónico. Se ha estudiado como
el antagonismo al NMDA disminuye el desarrollo de tolerancia(59).
En cuanto a la variabilidad genética de los receptores y sistemas enzimáticos ha llevado
al estudio de los polimorfismos identificando características fundamentales para la acción
y presencia de efectos secundarios de los analgésicos opioides (59). Ver tabla 4. Cuando
hablamos de los sistemas enzimáticos o citocromos, se debe tener en cuenta 4 tipos de
metabolizadores. Metabolizadores extensivos ME, metabolizadores intermedios MI,
metabolizadores lentos ML y metabolizadores ultrarrápidos UM. Cada uno de estos
presenta un genotipo diferente. Un EM tendrá 2 alelos normales, IM tendrá un alelo normal
y uno recesivo, un ML tendrá dos alelos mutantes (62).
Marco teórico 25
Los genes que codifican para los receptores opioides MOR, KOR y DOR son OPRM1,
OPRK1 y OPRD1. Los polimorfismos de OPRM1 de SNP (por sus siglas en ingles Single
Nucleotide Polymorphism) de A118G son menos frecuentes en pacientes en tratamiento
de dolor crónico con opioides que en pacientes que nunca han usado opioides (62). Las
alteraciones del gen OPRK1 producen un efecto que previene el desarrollo del refuerzo
positivo sobre opioides y se ha demostrado que su presencia en mujeres ha permitido una
mejora analgesia, pero no se cuenta con datos estadísticos claros sobre esta hipótesis.
(62). Los polimorfismo del gen OPRD1 parecen tener importancia en la adicción a cocaína
en poblaciones afrodescendientes (62).
En cuanto a la Catecol-o-metiltransferasa (COMT); el gen que la codifica, presenta
variaciones de Val/Val y Val/Met que se han visto asociadas con un requerimiento de
morfina del 63 y del 23%, esto en comparación con los portadores del genotipo Met/Met
(62). En pacientes con fentanil se ha evidenciado que la presencia de halotipo ACCG los
expone a mayor consumo del medicamento que los GCGG y que ATCA a las 24 y 48 horas
posteriores a la cirugía(63).
Tabla 4. Variabilidad de los genes y sistemas enzimáticos para el metabolismo opioide.
Enzima/receptor Variante Efecto
COMT Val158Met Disminución del metabolismo de las
catecolaminas.
Aumento de la percepción de dolor
Disminución de la efectividad del opioide
Otros trastornos psiquiátricos
OPRM1 A118G Aumento de la percepción de dolor
Disminución de la efectividad del opioide
CYP2B6 Actividad reducida Disminución del metabolismo de S-metadona con
aumento de torcida de puntas.
CYP2D6 Metabolizador Lento Disminución de los niveles plasmáticos/eficacia de
las prodrogas (codeína, hidrocodona).
26 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Disminución del metabolismo de tramadol,
oxicodona y metadona.
Metabolizador
Ultrarrápido
Aumento de los niveles plasmáticos/eficacia de
las prorrogas (codeína, hidrocodona).
Aumento del metabolismo de tramadol, oxicodona
y metadona.
UGT2B7 Actividad reducida Disminución del metabolismo/aumento de las
concentraciones plasmáticas de morfina. Fuente: libro Opioid Dependence (59)
Por último, los métodos para detectar algunos de los polimorfismos mas frecuentes tanto
para citocromos como para receptores opioides ayudan a identificar y evaluar respuesta a
medicamentos como por ejemplo en el estudio de Senagore et al., donde se compararon
pacientes que fueron llevados a cirugía abdominal y en quienes se había determinado los
polimorfismos presentes para administrar manejo analgésico acorde a los hallazgos,
contra los pacientes que se dio manejo analgésico según los protocolos ERAS,
encontrando que aquellos pacientes donde se había identificado los polimorfismos tenían
una estancia hospitalaria menor que los pacientes y una mejoría en la escala de valoración
de dolor (p=0,01)(64).
4.2.3 Tramadol
Es una piperidina sintética análogo de la codeína (46,59) El tramadol tiene buena absorción
oral con biodisponibilidad que puede llegar al 95% (59) y cercanas al 100% con
administraciones múltiples o intramuscular (14,56). Tiene un inicio de acción una hora
después de su administración (59) con una vida media de 6 horas y 7,5 para metabolitos
(56). Presenta una unión a proteínas del 20% (59). Su equipotencia con la morfina es del
orden de 1:10 lo que se relaciona con su acción analgésica por medio de la inhibición de
la recaptación de la serotonina (59). Se presenta como en mezcla racemica del isómero R
que tiene acción de inhibición de la recaptación de serotonina y el isómero S que inhibe la
recaptación de noradrenalina (46,59).
Marco teórico 27
En la biotransformación ocurren reacciones de fase I que corresponden al 80% del
metabolismo y que pueden ser lentas (46,59). Se metaboliza por el citocromo CYP2D6
produciendo O desmetiltramadol (ODT) o M1 (14,46,59,65) que tiene 200 veces mayor
afinidad por el MOR y 6 veces mas potencia que su precursor y combinado con el N,O-
desmetiltramadol o M5 generan la acción analgésica (46). El metabolismo por CYP3A4 y
CYP2B6 genera N-desmetiltramadol o M2, inactivo (59). Ver figura 2.
Se ha encontrado que aquellos pacientes clasificados como ML presentan
concentraciones de M1 de alrededor del 3% de la dosis administrada, mientras que EM
presentan un 63% y UM un 86% (46). En un estudio de 187 pacientes de cirugía abdominal
se determinaron los polimorfismos para CYP2D6 y su relación con la disposición de
tramadol. De los 187 pacientes, 68 (36%), 18 (10%) y 8 (4%) fueron IM, ML y UM,
respectivamente. Las Ml tuvieron el AUC más bajo para M1 (0 ng/ml/hora, IC 95% 0-11,4),
que difería significativamente de los de ME (38,6 ng/ml/hora, IC 15,9-75,3), ML (66,5
ng/ml/hora, IC 95% 17,1-118,4), y MU (149,7, IC 35,4-235,4) (p <0.001). (65) Lo anterior
soporta la hipótesis que el consumo de tramadol es mas alto en pacientes ML y usualmente
fallan en tener una buena respuesta al tramadol (65). Este mismo tipo de pacientes también
presentan menos efectos adversos secundarios a su consumo (62).
Otros estudios en pacientes en postoperatorio donde se evaluaron diferentes
polimorfismos se encontró que los pacientes con acción reducida de OCT1 (por sus siglas
en inglés Organic Cation Transporter) pero ML tenían que suspender la medicación debido
a la ineficacia en el control del dolor y efectos secundarios (66). Adicional, se realizó una
regresión lineal donde se encontró que los predictores para alto uso de tramadol en
postoperatorio eran la presencia de valores elevados en la valoración de dolor, la presencia
de variaciones de CYP2D6 y OCT1, y la cirugía extensa (F(4,190) = 27.48, P , 0.001, R2 =
0,367) (66).
28 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
En cuanto a la depresión respiratoria severa, esta se ha evidenciado en metabolizadores
rápidos (59)y en menores de 18 años para amigdalotomía(65), por lo que no se recomienda
en menores de edad. También se encuentra contraindicado en menores de 12 años con
obesidad y SAHOS o disfunción pulmonar severa (65).
Otro mecanismo de acción es la inhibición de la recaptación de la serotonina y
norepinefrina, la cual es marcada con el (-)tramadol que con el (+) tramadol o M1 (67). LA
acción sobre los receptores opioides tiene diferentes repercusiones como el aumento de
las corrientes de potasio, la inhición de los canales de calcio y la activación de la proteína
quinasa mitogenoactivada (68). No obstante, los receptores de NMDA se pueden ver
bloquedados dependiendo de la concentración del medicamento (69).
Los metabolitos del tramadol se excretan por vía renal en un 90% (14); en los pacientes
con disminución de la tasa de filtración glomerular se puede duplicar la vida media del
tramadol y del M1 (46).
Marco teórico 29
Figura 2. Metabolismo del tramadol
Fuente. Trends in Tramadol: Pharmacology, Metabolism, and Misuse (46).
La presentaciones de tramadol incluyen las tabletas de liberación prolongada o intermedia
de 50 y 100 mg, las tabletas de acetaminofén 325 mg y tramadol 37,5 mg, las gotas de
100 mg/ml y las ampollas de 50mg/ml (46). Para las presentaciones de liberación
intermedia el efecto máximo se presenta a las 3 horas de toma del medicamento y puede
extenderse hasta por 7 horas, la biodisponibilidad es del 70% con una vida media de 6
horas. Las tabletas de liberación prolongada y extendida aumentan la biodisponibilidad con
una concentración máxima a las 12 horas y una vida media de eliminación de 9 horas (46).
Entre las interacciones con medicamentos se destaca la presencia de síndrome
serotoninérgico, el cual se presenta al administrar con otros IRS (46,59), antidepresivos
tricíclicos, triptanes, antipsicóticos, anticolvulsivantes, antiparkinsonianos, medicamentos
para la tos y el resfriado con dextrometorfano, hierva de san Juan e inhibidores de la
monoamino oxidasa IMAO (46). Este síndrome puede tener presentaciones leves y
30 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
severas, las primeras usualmente posterior al inicio del tratamiento con síntomas como
temblor, taquicardia, diaforesis y midriasis (46). Los traumas craneoencefálicos y la
epilepsia son contraindicaciones para la toma de tramadol por la posibilidad de actividad
de DOR en las convulsiones (46,59).
Los síntomas de abstinencia con tramadol pueden ser significativamente diferentes a los
de otros opioides por su actividad de IRSN, presentando cambios del estado mental,
agitación y paranoia (46,59). A pesar que el tramadol no se ha reportado como uno de los
opioides con mayor problema de adicción, se ha demostrado que al producir euforia y
relajar, por lo que se ha venido aumentando su abuso (46), por esto para el año 2014 FDA
fue reclasificada como Schedule 4, lo que significa que se reconoce un bajo potencial para
abuso (59)
4.2.4 Equivalencia analgésica de los opioides
Los opioides presentan una clasificación de equianalgésica que permite conocer la
potencia y establecer los cambios que se pueden hacer según el opioide (57,70). El opioide
de comparación es la morfina que equivale a una potencia analgésica de 1, a partir de esta
se clasifican los opioides en débiles o potentes como se evidencia en la figura 3.
Marco teórico 31
Figura 3. Equivalencia analgésica de los opioides.
Fuente: El autor
Esta comparación con la morfina permite realizar la rotación opioide en el momento de
titulación de analgésicos en el manejo del dolor y comparar los manejos con diferentes
opioides en dosis equivalente de morfina EDM (70).
Para el calculo de EDM y rotación opioide se deben seguir los siguientes pasos(57,70):
1. Evaluar el opioide en la dosis y vía que se esta administrando.
2. Calcular la dosis de opioide diaria.
32 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
3. Pasar la dosis del opioide a morfina teniendo encuentra su equianalgesia por la misma
vía de administración.
3.1. Se multiplica si el opioide es mas potente que la morfina.
3.2. Se divide si el opioide es menos potente que la morfina.
4. Se realiza el cambio de la vía de administración de la dosis de morfina calculada.
4.1. De morfina intravenosa a morfina oral se multiplica por 3.
4.2. De morfina oral a intravenosa se divide por 3.
5. Se calcula la dosis del opioide al que se quiere llegar.
5.1. Se multiplica si el opioide es menos potente que la morfina.
5.2. Se divide si el opioide es mas potente que la morfina.
Los analgésicos opioides se clasifican como débiles o fuertes, los primeros usados en dolor
leve a moderado y los segundos en dolor severo. Dentro de los débiles se encuentran la
codeína, tramadol y dihidrocodeína, mientras que los fuertes son el morfina, oxicodona,
metadona, fentanilo y buprenorfina (18).
4.2.5 Pruebas toxicológicas para el seguimiento de pacientes en manejo con opioides
La valoración con test de tamizaje en orina ha presentado posiciones enfrentadas. Primero,
muchos reportan la utilidad de estos en el seguimiento de pacientes a nivel clínico (52),
examen que difiere en el objetivo de los realizados en el área laboral pero ha venido usando
de manera similar en cuanto a los puntos de corte para cada sustancia (71,72). Otra
diferencias importante, es que los test de tamizaje de sustancias a nivel clínico se usaban
para pacientes con diagnóstico o seguimiento de abuso de sustancias (71) y no como
seguimiento de pacientes en manejo de dolor con medicamentos opioides (52).
El objetivo de realizar estos exámenes en pacientes en tratamiento con medicamentos
opioides es determinar la adherencia al tratamiento y monitorear el uso de otras sustancias
Marco teórico 33
ilícitas o no prescritas (52,73–75). Algunos estudios han revelado que el 21% de los
pacientes examinados han tenido presencia de alguna otra sustancia ilícita en el examen
(73), en otros estudios este valor puede llegar hasta 46,5%(52). Las sustancias mas
frecuentemente encontradas en los exámenes realizadas a los pacientes son marihuana,
cocaína y MDMA(73).
Estos estudios aseguran que el seguimiento de pacientes con exámenes representa una
herramienta complementaria a la evaluación de riesgo de adicción (52,73). No obstante,
los resultados pueden ser contradictorios al momento de determinar la adherencia al
tratamiento. Un resultado negativo en un paciente que está tomando el medicamento se
puede deber a factores como error humano, contaminación con bacterias o falta del
medicamento por reformulación atrasada (73). Un falso negativo puede ser el resultado de
un paciente puede presentar concentraciones en orina que no sean detectables aun
cuando sean cercanas punto de corte y que al realizar el examen confirmatorio si presenta
el medicamento (73). También se puede deber a un fenómeno descrito como “atracones”
o “bingeing”, donde el paciente toma más medicamento del indicado y se queda sin
medicación al momento de la prueba; por ultimo esta el factor que la prueba sea negativa
simplemente porque el paciente no es adherente a las indicaciones de toma del
medicamento (73).
Otro factor para tener en cuenta son las sustancias que se están evaluando en la prueba.
Los test realizados a nivel laboral contienen una variedad de sustancias ilícitas pero no de
opioides (71), por lo que al momento de evaluar a pacientes en manejo de dolor no
oncológico con opioides es necesario reconocer que el inmunoensayo a utilizar también
mide esta molécula, las reacciones cruzadas que se pueden presentar y el punto de corte
que presenta (75).
En un estudio realizado en Illinois se encontró que el 77,2% de los pacientes eran
adherentes al tratamiento y no tenían evidencia de uso de otras sustancias en sus
34 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
exámenes, en seguimientos posteriores, 49 pacientes continuaron el manejo analgésico
sin mostrar alteración en exámenes ni en el cumplimiento de citas (74). En una revisión
sistemática realizada por Starrels y cols., se encontró una disminución moderada en el mal
uso de opioides del 7 a 23% con o sin test urinario de seguimiento (76). Otros reportes
indican que el 55% de los pacientes presentan resultados acorde a lo indicado en la toma
del medicamento, donde 10,3% no tenían la presencia del opioide formulado (75). Ante
estos resultados tan variables, se realizó un estudio al personal de salud sobre las
opiniones y percepciones sobre la realización de este tipo de pruebas encontrando que
representan un alto grado de confiabilidad para el médico tratante y que han permitido la
identificación de otras sustancias no reportadas previamente (77)
Se ha reportado el uso de estos test en centros de manejo de dolor como forma de
seguimiento de pacientes, con posteriores análisis confirmatorios por cromatografía de
gases acoplada a espectrometría de masas GC/MS (30,52,73,75).
4.2.6 Valoración del dolor por escalas
Las escalas de valoración del dolor son la forma objetiva de cuantificar la sensación
dolorosa y son la forma de lograr un mejor control de los síntomas y realizar evaluaciones
periódicas para saber qué tan efectivo está siendo el tratamiento analgésico en su
propósito.
Las escalas más conocidos, son la numérica donde se asignan valores de 0 a 100, siendo
este último el dolor insoportable; la escala de expresión facial comúnmente usada en niños
y la escala visual análoga donde en un escala de 10 centímetros se valora el dolor como
no dolor en 0 y dolor inimaginable en 10 (18).
La escala seleccionada para evaluar la magnitud de dolor del paciente debe ser evaluada
en cada consulta para saber si el tratamiento instaurado está siendo efectivo. Adicional a
Marco teórico 35
esto, se debe realizar la evaluación del inventario breve de dolor, en el cual el paciente
identifica el nivel del dolor, la interferencia con su actividad laboral y la interferencia con su
vida en familia en un escala de 1 a 10, siendo 10 la interferencia total con todas las
actividades y la no mejoría del dolor (78).
4.2.7 Herramientas para la valoración del riesgo de adicción
La evaluación inicial de los pacientes que van a iniciar manejo con opioides se puede llevar
a cabo por medio de diferentes encuestas que valoran los antecedentes personales y
familiares relacionados con el uso de sustancias psicoactivas, condiciones de abuso físico
o psicológico, enfermedades psiquiátricas y labilidad emocional.
Algunas guías usan el SOAPP (por sus siglas en ingles Screener and Opioid Assessment
for Patients with Pain) que busca evaluar por medio de 14 preguntas comportamientos
relacionados con el uso de sustancias, alcohol y medicamentos tanto en lo personal como
en lo familiar. El resultado se considera positivo si da un valor mayor a 7, lo que equivale
a que en un 91% puede tener una conducta de riesgo con el uso de opioides (79).
También se cuenta con la herramienta D.I.R.E. Score: Patient Selection for Chronic Opioid
Analgesia, la cual tiene en cuenta el diagnóstico de dolor, la intensidad del dolor, el riesgo
de uso de sustancias psicoactivas y la eficacia del analgésico, donde un puntaje menor de
13 indica que el paciente no es candidato a uso de analgésicos opioides (80).
Otras iniciativas promueven el uso de la pregunta ¿cuántas veces en el último año ha
tomado 5 o mas bebidas alcohólicas en un día? (para mujeres más de 4 veces al día); en
caso de ser positiva se debe realizar el Audit, en caso que la pregunta sea positiva para
otras sustancias indican realizar el DAST (Drug Abuse Screen Tool) (78).
36 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Otra herramienta es el ORT (por sus siglas en ingles Opioid Risk Tool) que da un puntaje
basado en 5 preguntas que contienen aspecto como el uso de sustancias a nivel personal,
familiar, maltrato físico y antecedentes psiquiátricos, teniendo en cuenta la diferencia de
sexos, dando riesgo bajo como 0-3, moderado de 4-7 y alto mayor a 8 (79,81). Esta es una
de las herramientas más usadas, sin embargo, algunos estudios indican que la predicción
para un trastorno por consumo severo no se relaciona claramente con un riesgo de
adicción severo (82).
Tabla 5. Opioid Risk Tool
Fuente: Predicting Aberrant Behaviors in Opioid-Treated Patients: Preliminary Validation of the Opioid Risk Tool (81)
La ORT es la herramienta recomendada por la guía colombiana de manejo de dolor crónico
no oncológico con opioides (83), no obstante, la valoración de los factores asociados al
riesgo de consumo no incluye patologías como el trastorno de estrés postraumático ni el
trastorno de ansiedad, patologías que otros estudios han revelado aumentan el riesgo de
adicción (84–86).
La guía del SCOPE of Pain, da recomendaciones de seguimiento según la valoración de
riesgo de adicción sin indicar que en caso de riesgo alto no se deba iniciar manejo con
opioides. Proponen que los pacientes con riesgo bajo sean valorados con exámenes de
Marco teórico 37
laboratorio cada año; los de riesgo moderado cada 6 meses y los de riesgo alto cada 3
meses (78).
4.2.8 Valoración del diagnóstico de trastorno por consumo de opioides
Al evaluar las diferentes definiciones del trastorno por consumo de sustancias psicoactivas
nos encontramos con dos definiciones, primero los trastornos relacionados con el uso de
la sustancia y segundo las complicaciones derivadas de este uso (87). En los sistemas de
clasificación nos encontramos con el CIE 10, CIE 11 y DSM IV y DSM-V. En los tres
primeros esta la dependencia de sustancias mientras que en el DSM-V se encuentra el
trastorno por consumo de sustancias, el cual agrupa los conceptos de dependencia de
sustancias y abuso de sustancias del DSM-IV (34,87). En el CIE 10 se encuentra una
separación del uso perjudicial de una sustancia definida como un patrón de uso que causa
daño físico y mental, y la dependencia, como una grupo de síntomas que incluyen
ansiedad, dificultades para controlar el uso, uso persistente a pesar de las consecuencias
adversas, tolerancia y abstinencia (34).
En cuanto a la clasificación de DSM V, el trastorno relacionado con el consumo de
sustancias es el eje principal e incluye el craving como criterio lo que asemeja al CIE. Un
criterio previamente incluido en el DSM-IV eran los problemas legales, el cual no se tiene
en cuenta en la nueva clasificación (34,87,88). Ver figura 4.
38 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Figura 4 Comparación de criterios de diagnósticos por escalas.
Fuente: Substance use and addictive disorders in DSM-5 and ICD 10 and the draft ICD 11 (87).
No obstante, algunos autores manifiestan que los diferentes sistemas siguen dejando un
vacío al momento de realizar diagnóstico y manejo. El DSM-V indica diagnóstico de
trastorno por consumo de sustancias cuando se cumplen 2 de los 11 criterios diagnósticos.
Se ha demostrado que con DSM-V, el diagnóstico en cuanto a alcohol y cannabis ha
aumentado de forma significativa (87). En el estudio POINT (34), donde se valuaron los
criterios de diagnóstico por DSM IV y V y CIE 10 y 11 en pacientes con DCNO y uso de
opioides, se encontró que los pacientes que cumplían criterios por DSM-IV también los
cumplían por CIE-11, mientras que fue un poco menor por CIE-10.
Otro aporte fue un aumento significativo en la prevalencia de trastorno por consumo de
opioides diagnosticado por DSM-V comparado a cualquiera de los otros tres sistemas (34).
Se evidenció que la prevalencia o la fuerza que tenía cada paciente con los criterios de
DSM-V era mucho menor que la de CIE-10, CIE-11 y DSM-IV (34).
López y cols., evaluaron el trastorno por consumo de alcohol en mujeres argentinas 12
meses antes del parto usando CIE 10, DSM-IV y V, encontrando que la prevalencia de
dependencia era de 2,2% y de abuso de 4,2% con CIE 10 y DSM-IV, mientras que con
DSM-V una de cada cuatro pacientes tenían el diagnostico en valoración moderado (89).
Por otro lado, indican que la concordancia entre diagnósticos puede ser similar para DSM
Marco teórico 39
IV y V, similar a lo encontrado por Bartoli y cols (89,90). Estos resultados contrastan con
lo encontrado en la encuesta de la OMS sobre consumo de alcohol, donde se comparó
DSM IV y V, encontrando que la prevalencia de abuso fue de 8,3% y de dependencia 4,3%
con DSM-IV (12,3% global), con unos resultados sub-clasificados del 5,3%; con DSM-V la
prevalencia fue de 10,8% con un 6,5% por debajo del límite (91).
En este mismo estudio, un tercio de los que tenían diagnóstico de abuso se cambiaron a
sub-clasificados por DSM-V. Llama la atención que entre los países encuestados, el
diagnóstico varió de forma significativa entre los dos sistemas, mientras que en Colombia,
los resultados fueron iguales (91).
De la encuesta de alcohol y sustancias relacionadas del 2012-2013, se encontró que la
prevalencia de diagnóstico de trastorno por uso de sustancias era del 0,9% en 12 meses
con una prevalencia de vida de 2,1%, resultado similar cuando se evaluaba con criterios
de DSM-IV, sin embargo, cabe anotar que el consumo de opioides no prescritos había
tenido una aumento significativo durante el periodo evaluado, lo que pudo aumentar el
diagnóstico en ambos sistemas sin ser equivalente el diagnóstico (92).
Cuando se evalúa el diagnóstico a nivel de atención primaria se puede observar que hay
un aumento evidente en la prevalencia del diagnóstico en todas las sustancias, pero se
debe aclarar que al clasificar en leve, moderado y severo, se hacen diferencias
significativas de manejo y tratamiento que previamente no cubrían a los pacientes con
pocos criterios para el diagnóstico (93).
La evidencia hasta el momento indica que el cambio en el sistema de clasificación ha
permitido abarcar una población de pacientes que tienen trastornos leves y que se
benefician de otras intervenciones, así pues, la evaluación con DSM-V puede permitir
40 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
diagnosticar pacientes con trastorno por uso de opioides medicados aun cuando cumplan
pocos criterios diagnósticos.
4.3 Marco legal
4.3.1 Legislación internacional y Política antidrogas
A nivel internacional, existen una serie de normas y convenios que buscan controlar el uso
de estupefacientes por la población en general y algunas en grupos específicos. A grandes
rasgos, el tema se encuentra enmarcado como primera medida en la convención única de
1961 de Naciones Unidas, donde se determina el uso y control de la comercialización de
opio y sus derivados, indicando sobre todo, el uso de los derivados de la morfina como
principal medida (94). En Colombia, la ley 43 de 1980 aprueba el convenio sobre
sustancias sicotrópicas, suscrito en Viena el 21 de febrero de 1971 (95).
En la ley 30 de 1986, se adopta el estatuto nacional de estupefacientes. Se establecen las
definiciones de adición, abuso, dependencia, dosis de uso personal entre otras, que
ayudan a delimitar el problema; también indica quienes son los encargados de control de
la producción, fabricación, exportación etc., de estupefacientes además de delimitar que
estos solo se usarán con fines médicos. Adicional, indica las entidades encargadas de las
campañas de promoción y prevención solamente de consumo de alcohol y tabaco (96).
En la resolución 2240 de 2008, se establece la necesidad de la idoneidad del personal de
farmacia para ejercer en el cargo cuando se habla de medicamentos de control; en este
se estable la necesidad del registro del personal y la acreditación (97).
Marco teórico 41
Para complementar la regulación, la resolución 1478 de 2006 expide las normas para
control, seguimiento y vigilancia de todo lo relacionado con medicamentos que tienen
sustancias sometidas a fiscalización. En el artículo 6 presenta el listado de sustancias a
tener en control entre las que se encuentran la hidromorfona, morfina, la metadona y el
opio con fines terapéuticos (98). Estos se encuentran en las listas de seguimiento violeta,
roja y amarilla del Fondo Nacional de Estupefacientes, mientras que el tramadol solo
aparece en la comisión revisora (98).
La dirección Nacional de Estupefacientes en conjunto con el Ministerio de Salud, publican
en 2016 un listado que contiene los medicamentos de control, que son aquellos cuya
prescripción no sobrepasa los 30 días y que requieren seguimiento debido a su posible
uso delictivo, entre estos se encuentran buprenorfina en parches, el fentanilo para inhalar,
inyectar y en parche, la oxicodona en tabletas, inyección y solución oral, en remifentanilo,
la hidromorfona en tableta e inyectable, la metadona en tabletas, y la morfina inyectable y
en solución oral (99); llama la atención la ausencia de opioides de corta acción, lo que
implicaría la posible venta de estos sin formula médica.
4.3.2 Guías de manejo del dolor y analgésicos opioides
A nivel internacional diferentes organizaciones y asociaciones han percibido el manejo del
dolor crónico como una patología multidimensional que requiere un manejo adecuado y
multidisciplinar, es por esto se han creado guías de manejo del dolor y guías especificas
de uso de opioides en dolor crónico no oncológico que ayuden a minimizar los riesgos de
adicción (39).
Las guías de manejo deben abarcar desde la evaluación inicial del paciente, un plan de
tratamiento, la posibilidad de consultas a necesidad, la revisión periódica de la eficacia y
documentación periódica del estado del paciente (39). En marzo de 2016, el CDC realiza
una guía para la prescripción de opioides en dolor crónico donde se dan una serie de
42 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
recomendaciones sobre el uso, la duración y el tipo de opioide a seleccionar (45); sin
embargo, existe una dificultad para evaluar el momento de transición de dolor agudo a
crónico ya que no se cuentan con estadísticas claras, y por ende si hay un cambio en el
manejo del paciente (12).
En la iniciativa de Scope of pain, llevada a cabo por la Federation of State Medical Boards
de los Estado Unidos en conjunto con hospitales y universidades, genero una guía para
manejo de DCNO y opioides que se brinda como una herramienta de educación médica
continuada entrenando a los médicos en el uso de analgésicos opioides (78).
En la guía de la sociedad Americana de Dolor (APS por sus siglas en inglés) se abarca de
forma completa tanto las definiciones de dolor como los tipos de tratamientos
farmacológicos y no farmacológicos para dolor tanto agudo como crónico, aunque no hace
mucho énfasis en el manejo con opioides y las estrategias de seguimiento con estos
medicamentos (36). Por otra parte, la guía canadiense de manejo del dolor con opioides
da unas recomendaciones claras sobre el uso de estos analgésicos en diferentes
poblaciones de riesgo, las restricciones de dosis, la rotación de opioides, los efectos
adversos y el uso test urinarios de seguimiento (100).
En España se han generado diferentes documentos de instituciones de salud que abogan
por el adecuado uso de opioides en dolor crónico no oncológico documentando
estadísticas nacionales y las estrategias posibles para mitigar la posible adicción a
analgésicos (33,41).
En Colombia se han realizado guías de manejo institucionales que han permitido tratar a
los pacientes con dolor de forma integral y clara (37,57,101), a pesar de esto no se había
generado una guía de manejo de opioides en dolor crónico no oncológico. En 2018 el
Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS) y el FNE inician la creación de la
Marco teórico 43
guía de la practica clínica de manejo con opioides tanto en adultos como en niños (83). En
el documento socializado previo a publicación oficial se recogen las recomendaciones
entre las que cabe destacar, una EDM máxima de inicio de 50 mg, la valoración de los
pacientes con la ORT previo a inicio de tratamiento, la realización del contrato opioide con
el paciente y la necesidad de seguimiento con test urinarios.
En conclusión, numerosos documentos y guías de manejo se establece el paso a paso de
los pacientes en manejo con opioides (30,41,57,101). Posterior a establecer el riesgo, se
identifica el tipo de dolor y su valoración según el inventario breve del dolor, se establece
el control del dolor con medicamento, terapias y en algunos casos psicología (43). Para
finalizar, se analiza si el uso de opioides necesario, calculan la dosis equivalente de morfina
(EDM) y en algunos casos teniendo en cuenta todo esto, se decide si es necesario hacer
un test urinario que confirme si hay una adherencia al tratamiento o presencia de otras
sustancias (30,45,78).
5. Materiales y métodos
5.1 Tipo de estudio
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, debido a que solamente se tomó una
medida de los pacientes en el tiempo donde se evaluó el diagnóstico de trastorno por uso
de opioides y se realizará la recolección del examen de orina. En este estudio es
exploratorio sobre el manejo de opioides, el riesgo de adicción y el uso de DSM V.
Ubicación geográfica: Bogotá, Colombia. Hospital Militar Central. Institución de cuarto nivel
de atención, sitio de remisión para las fuerzas militares. Las características demográficas
de los pacientes de consulta externa para el 2018 evidencia que la mayor proporción se
encuentra en el grupo de 45 a 59 años en el grupo de mujeres y al género masculino, la
mayor parte de atenciones se concentran en el grupo de 18 a 29 años. Recibe pacientes
de todas partes del país con mayor predominio de Bogotá, Cundinamarca, Tolima, Huila y
Boyacá. Presta servicios a afiliados y beneficiarios tanto activos como pensionados, a
personal civil vinculado con las fuerzas militares y a militares activos. (102).
46 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
5.2 Universo, población y muestra
Universo: Pacientes con dolor crónico no oncológico en el Hospital Militar Central.
Población: Pacientes con uso de analgésicos opioides.
Muestra: Paciente con uso de tramadol superior a 3 meses.
La muestra se calculó basado en la prevalencia de pacientes con diagnóstico dependencia
a analgésicos opioides en el estudio colombiano de Garcia et. Al donde se encontró una
prevalencia del 1,8% (29). Se realizó un cálculo de muestra para proporciones, teniendo
en cuenta una población infinita, una proporción esperada de 1,8% y una precisión de 3%.
Para el cálculo de muestra se utilizó la fórmula:
𝑛 = 𝑍%∗'∗()
𝑑)
Donde:
Z =95% nivel de confianza
p= 1,8% es la probabilidad de éxito.
q= es la probabilidad de fracaso
d= precisión.
𝑛 =1,96) ∗ 0,018 ∗ 0,982
0,03)
n=76
A partir del cálculo se obtuvo una muestra de 76 pacientes. Se realizó un muestreo por
conveniencia. Se seleccionaron todos los pacientes que asistieron a consulta externa
programada de clínica del dolor en el tiempo del estudio y que cumplan los criterios de
inclusión y no presenten criterios de exclusión.
Materiales y métodos 47
5.3. Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión. • Ser mayor de 18 años.
• Uso mayor a 3 meses de tramadol para manejo del dolor crónico no oncológico.
• Firma de consentimiento informado.
Criterios de exclusión. • Uso de opioides en combinación con benzodiacepinas.
• Combinación de dos o más opioides diferentes de tramadol.
• Imposibilidad de obtener la muestra de orina.
• Imposibilidad de comunicarse con el entrevistador.
5.4. Instrumentos y recolección de datos
Se realizó una evaluación inicial personalizada durante la consulta de los pacientes que
cumplen con los criterios de inclusión. En ellos se realizó una evaluación según lo
consignado en el anexo 1; se aplicaron los conceptos de evaluación previa a inicio de
opioides según la escala ORT (Opioid Risk Tool) en la cual no se toma el tramadol que
estaba consumiendo en la actualidad como medicamento prescrito de control (ítem 2 del
ORT) y se aplicó el DSM V para diagnóstico de trastorno relacionado con uso de opioides.
Se realizó la conversión de la dosis de opioides de cada paciente a equivalentes de morfina
por medio de las tablas de equivalencia (70).
Posterior, se realizó la toma de muestra de orina en dos recipientes siguiendo las buenas
prácticas de laboratorio, cadena de custodia y lo recomendado por el laboratorio de
Toxicología de la Universidad Nacional. Se recolectó bajo supervisión entre 5 a 10 ml de
orina identificado con el código asignado a cada paciente y con medición de temperatura,
requisito necesario para identificar posibles adulteraciones de la muestra con agua
48 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
corriente (Ver figura 5). Las muestras se almacenaron a 2-8ºC por un máximo de 12 horas
durante el transporte al laboratorio (103–105).
Figura 5. Identificación y control de temperatura de la muestra.
Una vez realizado el test de tamizaje para tramadol se procedió al almacenamiento bajo
congelación a -20ºC. El test presenta un punto de corte de 100 ng/ml con un intervalo de
+/- 25 ng/ml. (Ver figura 6 y 7)
Figura 6. Inmunoensayo de tramadol positivo.
Materiales y métodos 49
Figura 7. Inmunoensayo de tramadol negativo.
Se realizó el análisis estadístico de los datos obtenidos por medio del programa Epi info ®
versión 7.4.
6. Resultados
Desde diciembre de 2018 hasta junio de 2019 se realizó el muestreo hasta completar los
76 pacientes participantes que cumplieran con los criterios de inclusión. De acuerdo con
la metodología propuesta se aplicó estadística descriptiva por ser el primer estudio
exploratorio en este tema en el país.
6.1 Características demográficas
La edad presenta una distribución normal como se puede observar en la Grafico 1. Se
realizaron los test de normalidad como se puede observar en la tabla 6. El promedio de
edad de los participantes fue de 53,1 años, con una mínima de 18 años y una máxima de
84 años (DS 17,68); de estos el 57,89% pertenece al sexo femenino. La distribución de
otras características demográficas se puede encontrar en la tabla 7.
Grafico 1. Diagrama de distribución de densidad de la variable edad.
52 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Tabla 6. Pruebas de normalidad de la muestra
Test de normalidad p<0.05 Pearson chi-square P = 9.8947, p-value = 0.3591 Anderson-Darling A = 0.71341, p-value = 0.06013
Cramer-von Mises W = 0.09107, p-value = 0.1465
Lilliefors (Kolmogorov-Smirnov) D = 0.08761, p-value = 0.159
Shapiro-Francia W = 0.97054, p-value = 0.06952
Se puede observar en la tabla 7 que, a pesar de ser un régimen de excepción constituido
dentro de las fuerzas militares, el 50% de los participantes son beneficiarios del sistema,
al igual que el 57,89% son civiles. El estado civil más frecuente es casado, sin embargo,
el 32,9% de los pacientes se encuentran sin pareja en el momento (entre viudos,
separados y solteros). De los pacientes evaluados, el 67,11% (n=51) y el 7,89% (n=6)
provenían de Bogotá y Cundinamarca respectivamente.
Tabla 7. Características demográficas.
Frecuencia Porcentaje IC 95%
Sexo Femenino 44 57,89% 46,02-69,14
Masculino 32 42,11% 30,86-53,98
Estado civil Casado/a 45 59,21% 47,33-70,35
Separado/a 8 10,53% 4,66-19,69
Soltero/a 9 11,84% 5,56-21,29
Unión libre 6 7,89% 2,95-16,40
Viudo/a 8 10,53% 4,66-19,69
Afiliación al sistema de salud Cotizante 38 50% 38,30-61,70
Beneficiario 38 50% 38,30-61,70
Nivel educativo Primaria 11 14,47% 7,45-24,42
Secundaria 27 35,53% 24,88-47,34
Resultados 53
Técnico 12 15,79% 8,43-25,96
Tecnólogo 8 10,53% 4,66-19,69
Universitario 12 15,79% 8,43-25,96
Postgrado 3 3,95% 0,82-11,11
Ninguno 3 3,95% 0,82-11,11
Ocupación Civil 44 57,89% 46,02-69,14
Militar 32 42,11% 30,86-53,98
Dentro de los datos de nivel educativo es importante resaltar que el 18,42% (14,47%
primaria y 3,95% ninguno) de los participantes no cuenta con educación mayor al nivel de
primaria. Al realizar una evaluación sobre las diferentes características del nivel educativo,
segmentando si fue completo o incompleto, se encontró que el 23,69% presentan un nivel
educativo menor a la educación secundaria, dado por la no culminación de este grado
académico como se observa en el grafico 2. Estos hallazgos se pueden analizar a la luz
de otros estudios sobre dolor, donde se encontró que los pacientes con dolor crónico no
oncológico y nivel educativo no mayor a primaria, ven el dolor como una discapacidad (OR
1,72) (106).
Grafico 2. Nivel educativo segmentado por culminación de estudios en cada nivel.
10.53%
26.32%
14.47%
9.21%11.84%
3.95%3.95%
9.21%
1.32% 1.32%3.95% 3.95%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Primaria Secundaria Técnico Tecnológo Universitario Postgrado Ninguno
Completo Incompleto
54 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
6.2 Caracterización del dolor
La presencia de una gran variedad de diagnósticos genera dificultades en su agrupación.
El dolor lumbar (Discopatía lumbar con o sin radiculopatía, sacroileitis y lumbago) se
presenta en el 23,68% (n=18) de los pacientes, siendo el lumbago el 18,42% (n=14) de los
casos. Otros diagnósticos de importancia son la presencia de trauma en miembros inferior
derecho (7,89%; n=6), izquierdo (2,63%; n=2) y síndrome doloroso de miembro fantasma
(2,63%; n=2). La fibromialgía se presentó en el 10,53% (n=8). Ver Grafico 3.
Grafico 3. Diagnóstico de dolor durante la consulta.
La clasificación del dolor se realizó basado en la taxonomía de la IASP (35,107) para tipo
de dolor y topografía. En cuanto al primero, se puede observar que el 49% (n=37) presenta
un dolor de características nociceptivas somáticas, seguido del dolor mixto (neuropático y
1 1 1
5
1 2 1 13 4
1 1 1
8
1
14
2 13
13 2 3
5
1 1
6
2
02468
10121416
Artr
itis r
eum
atoi
dea.
Artr
osis
face
taria
Burs
itis d
elto
idea
.
Cana
l lum
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l
Disc
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…
Disc
opat
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r sin
…
Dolo
r en
mie
mbr
os…
Dolo
r pel
vico
Espo
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Fibr
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trig
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Neur
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Ost
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Que
mad
ura
en ca
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Sacr
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Sínd
ome
de m
iem
bro…
Sínd
rom
e de
man
guito
…
Sínd
rom
e do
loro
so…
Sínd
rom
e…
Trau
ma
con
frac
tura
…
Trau
ma
en M
ID
Trau
ma
en M
II
Frec
uenc
ia (n
=76)
Diagnostico durante la consulta
Resultados 55
somático) (ver grafico 4) lo cual está asociado con los tipos de diagnósticos mas frecuentes
que corresponde a este tipo de dolor.
Grafico 4. Tipo de dolor.
Al revisar el tipo del dolor por sexo se puede encontrar que el dolor nociceptivo somático
es más frecuente en mujeres, mientras que el dolor de características mixtas se presenta
en el 17,11% de los hombres (ver tabla 8)
Tabla 8. Distribución del tipo de dolor por sexo.
Tipo de dolor Femenino Masculino
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Mixto 6 7,89 13 17,11
Neuropático 12 15,79 7 9,21
Nociceptivo somático 25 32,89 12 15,79
Nociceptivo visceral 1 1,32 - -
La segunda clasificación por localización del dolor se relaciona igualmente con el tipo de
diagnóstico durante la consulta, en el cual 30 pacientes (39,47%) presentaron dolor de
localización en columna lumbar como se observa en el grafico 5. Es importante resaltar
25%
25%
1%
49%
Mixto.
Neuropático.
Nociceptivo visceral.
Nociceptivo somático.
56 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
que, a pesar del tipo de población seleccionada, solo el 22,37% (n=17) de los diagnósticos
de dolor correspondían a una lesión traumática o quirúrgica, siendo en los pacientes
militares más frecuente el dolor lumbar 36,67%(n=11).
Grafico 5 Topografía del dolor según la IASP.
Aunque los pacientes que ingresaron al estudio pertenecían al servicio de consulta externa
de clínica de dolor, el 39,47% había iniciado manejo para el dolor por medio de otra
especialidad o de medicina general (17,11%) como se puede observar en la tabla 9. Entre
las otras especialidades que iniciaron el manejo se encuentra ortopedia con el 19,74%
(n=15), medicina interna con 7,89% (n=6) y neurología y reumatología cada una con 3,95%
(n=3) respectivamente.
Tabla 9. Servicio que inicia el analgésico opioide.
Servicio que inicio el manejo Frecuencia Porcentaje IC 95% Clínica de dolor. 28 36,84% 26,06-48,69
Otra especialidad. 30 39,47% 28,44-51,35
Medicina general. 13 17,11% 9,43-27,47
Desconocido. 5 6,58% 2,17-14,69
Total 76 100,00%
4
11
17
47
30
2 10
5
10
15
20
25
30
35
Cabeza, cara yboca.
Más de tresregiones.
MsIs. R. Cervical. R. Escapular ymiembrossuperiores
R. Lumbar,sacra y
coccigea.
R. Pélvica. R. Torácica
Frec
uenc
ia (n
=76)
Resultados 57
Al respecto de profesional que indica el manejo se buscaron diferencias para el control del
dolor, donde el control del dolor es más frecuente en los pacientes formulados por clínica
de dolor (23,68%) y por otras especialidades (25%), contrastado con un 13% de los
pacientes que asisten a clínica de dolor, pero manifiestan un mal control del dolor. (ver
tabla 10)
Tabla 10. Control del dolor según profesional de salud que indico el medicamento.
Profesional que indica el analgésico
Controlado No controlado
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Clínica de dolor. 18 23,68 10 13,16 Desconocido. 4 5,26 1 1,32 Medicina general. 8 10,53 5 6,58 Otra especialidad. 19 25,00 11 14,47
Al observar si los pacientes que han sido valorados y tratados por clínica de dolor
presentan mejor seguimiento de indicaciones del medicamento; encontramos que el
22,37% de los pacientes toman el medicamento según lo indicado, sin embargo, es un
porcentaje similar a aquellos pacientes valorados por otra especialidad que no siguen las
indicaciones como se puede ver en la tabla 11.
Tabla 11. Toma adecuada del medicamento según profesional que indico el manejo
analgésico.
Profesional que indico el analgésico
Toma el medicamento según indicación
No toma el medicamento según indicación
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Clínica de dolor. 17 22.37 11 14.47
Desconocido. 3 3.95 2 2.63
Medicina general. 6 7.89 7 9.21
Otra especialidad. 12 15.79 18 23.68
58 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
6.3 Prescripción de tramadol y otros medicamentos
Se exploro el uso de otros medicamentos asociados a las presentaciones de tramadol que
manejaban los pacientes. Aunque el tramadol que en su mayoría usaban los pacientes ya
viene en presentación con acetaminofen, un paciente tenía requerimientos de dosis
adicionales de acetaminofen de 500 mg para el control del dolor. El 44,74% de los
pacientes no reportaron el uso de otros medicamentos analgésicos asociados. Entre los
otros medicamentos coadyuvantes para el manejo del dolor se encuentran el uso frecuente
de neuromoduladores como el gabapentin 35,53%(n=27) y la pregabalina 10,53% (n=8),
con efectos sedativos en los primeros días de tratamiento. Adicionalmente, se encuentra
una combinación del tramadol con duloxetina en el 9,21% (n=7) y amitriptilina 10,52% (n=8)
sin reporte de efectos secundarios o síntomas de síndrome serotoninérgico. Ver tabla 12.
Tabla 12. Medicamentos orales formulados simultáneamente con el tramadol para el
manejo del dolor.
Medicamentos asociados Frecuencia Porcentaje IC 95% Acetaminofen* 1 1,32% 0,03-7,11
Amitriptilina 2 2,63% 0,32-9,18
Carbamazepina 1 1,32% 0,03-7,11 Duloxetina 3 3,95% 0,82-11,11
Gabapentin 20 26,32% 16,87-37,68
Gabapentin/amitriptilina. 6 7,89% 2,95-16,40
Gabapentin/duloxetina 1 1,32% 0,03-7,11
Pregabalina 5 6,58% 2,17-14,69
Pregabalina/duloxetina 3 3,95% 0,82-11,11
No reporta 34 44,74% 33,31-56,59
Total 76 100,00%
* En este caso se reporto la administración de dosis adicionales de acetaminofen. Sin embargo, se debe considerar que la mayoría
de formulación de tramadol más utilizada se da en tableta combinada de acetaminofen con tramadol.
Resultados 59
El tramadol como medicamento evaluado durante el estudio se encontraba en las
presentaciones de liberación estándar y de liberación prolongada, siendo la primera la más
frecuentemente usada como se puede observar en la tabla 13.
Tabla 13. Presentación de tramadol indicada por el paciente.
Presentación de tramadol indicada Frecuencia Porcentaje IC 95%
Acetaminofén tramadol 325 mg/ 37,5 mg 70 92,11% 83,60-97,05
Tramadol 100 mg 5 6,58% 2,17-14,69
Tramadol 50 mg 1 1,32% 0,03-7,11
Total 76 100,00%
El tiempo de toma del tramadol desde la primera formulación hasta el momento de estudio
no presenta una distribución normal dada por valores de 8 hasta 10 años. La mediana de
distribución fue de 24 que coincide con la moda. Presenta un valor mínimo de 3 meses y
uno máximo de 120 meses o 10 años. Tabla 14.
Tabla 14. Descripción del tiempo de formulación de tramadol en meses.
Tiempo de uso de tramadol en meses
N 76
Media 29.5
Mediana 24
Moda {24}
Desviación estándar 29.45
Varianza 867.293
Mínimo 3
Máximo 120
60 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Aunque se presentan valores de tiempo extensos, se debe tener en cuenta que los
pacientes que suspendieron el medicamento por mas 6 meses desde la primera
formulación, se les descontó el tiempo previo a la suspensión y solo se conto desde el
reinicio del medicamento según los establecido para uso crónico de opioides (23).Se
observa como el manejo en el 28,96% (n=22) de los pacientes es menor a un año, seguido
de los tratamientos de hasta 2 años consecutivos como se observa en la gráfica 6.
Grafico 6. Tiempo de toma de tramadol desde la primera formulación.
Al interrogar a los pacientes se preguntó la dosis e intervalo de horas indicado por el
médico para la toma del medicamento, donde la toma cada 8 horas era la mas frecuente
(65,79%). Sin embargo, llama la atención que reportan que solo toman una vez al día o en
casos de dolor lo que produce un mal control del dolor. En cuanto a la dosis que refiere el
paciente, queda claro como los pacientes manejan el tramadol solo en caso de presentar
dolor y no de forma permanente (27,63%) como se observa en la tabla 15. Esto se analizó
bajo el concepto de seguimiento de las recomendaciones de toma del medicamento
observando que el 50% de los pacientes no sigue las recomendaciones de horario de toma
de medicación indicadas por su médico tratante sin importar el intervalo de tiempo
indicado.
28.9
6
15.7
9
2.64
17.1
1
14.4
7
1.32 2.
63 3.95 5.
26
1.32
1.32 2.
63
2.63
T R E S A O N C E
M E S E S
1 A Ñ O 1 , 5 A Ñ O S
2 A Ñ O S
3 A Ñ O S
3 , 5 A Ñ O S
4 A Ñ O S
5 A Ñ O S
6 A Ñ O S
7 A Ñ O S
8 A Ñ O S
9 A Ñ O S
1 0 A Ñ O S
% P
ORC
ENTA
JE (N
=76)
Resultados 61
Tabla 15. Intervalo de horas para la toma del medicamento.
Intervalo de horas para la toma del medicamento
% de pacientes según medico (n)
%Tomado por el
paciente(n) c/12 horas 17,11% (13) 19,74% (15)
c/6 horas 9,21% (7) 9,21% (7)
c/8 horas 65,79% (50) 35,53% (27)
c/día 3,95% (3) 7,89% (6)
Si dolor 3,95% (3) 27,63% (20)
Al revisar si los datos de seguimiento de recomendaciones de toma del medicamento por
sexo se pueden observar que hay un leve porcentaje mayor en las mujeres que no siguen
las recomendaciones en comparación con los hombres, al igual que no hay una diferencia
clara en cuanto al control del dolor con el seguimiento de las recomendaciones como se
observa en la tabla 16.
Tabla 16. Seguimiento de recomendaciones de dosis de medicamento por sexo y control
del dolor.
Toma indicada
Femenino Masculino Controlado No controlado Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
Si 20 26,32 18 23,68 25 32,89 13 17,11
No 24 31,58 14 18,42 24 31,58 14 18,42
La dosis diaria de tramadol para posterior calculo de los EDM presenta una dosis minina
de 37,5 mg con una dosis máxima de 412,5 mg de tramadol que es levemente superior a
la dosis máxima recomendada del medicamento de 400 mg/día (41), esto al hablar de las
dosis indicadas. Como se menciono previamente, los pacientes podían tomar dosis
diferentes lo que llevo al cálculo de la dosis diaria basados en lo reportado por los
pacientes, donde si bien la dosis de los extremos permaneció igual, el promedio de dosis
62 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
de tramadol tomada disminuyó de 112,5 mg a 75 mg día (ver tabla 17). A pesar de ser
valores que parecen elevados, al realizar la conversión a morfina por vía oral se puede
observar que la dosis máxima en los dos casos es de 41,25 mg de morfina o EDM.
Tabla 17. Dosis diaria de medicamento indicada comparada con la dosis tomada por el
paciente miligramos de tramadol y equivalentes de morfina oral.
Dosis diaria de
tramadol indicada (mg)
Dosis diaria de tramadol
tomada (mg)
Dosis en equivalentes de morfina indicada
Dosis en equivalentes de morfina tomada
n 76 76 76 76 Media 115,293 93,559 11,529 9,356
Mediana 112,5 75 11,25 7,5
Moda {112,5} {112,5} {11,25} {11,25}
Desviación estándar
52,389 63,285 5,239 6,329
Varianza 2.744,58 4.005,05 27,446 40,05 Mínimo 37,5 37,5 3,75 3,75
Máximo 412,5 412,5 41,25 41,25
Por otra parte, la valoración del dolor antes y después de la toma del medicamento es
imprescindible para comprender la efectividad. La media de dolor referida por los pacientes
antes de la toma de medicamento era de 8, lo que clasifica el dolor como severo, el cual
al parecer mejora 4 horas después llegando a una media de dolor de 3 (ver tabla 18). Si
bien los pacientes contaban en su mayoría con dosis adecuadas, el control del dolor no
era adecuado en los casos de moderado a severo al hacer el análisis estratificado como
se observa en el grafico 7.
Resultados 63
Tabla 18. Intensidad del dolor antes y después de la toma del medicamento.
Intensidad del dolor antes de la toma del medicamento
Intensidad del dolor aprox. 4 horas después.
n 76 76
Media 7,803 3,566
Mediana 8 3 Moda {10} {3}
Desviación estándar
1,925 2,418
Varianza 3,707 5,849
Mínimo 3 0
Máximo 10 10
Grafico 7. Intensidad del dolor reportada por el paciente según la EVA antes y después
del inicio del analgésico.
2.63%
36.84%
60.53%
15.79%
36.84%43.42%
3.95%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Sin dolor Leve Moderado Severo
Antes del medicamento Después del medicamento
64 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
6.4 Valoración de riesgo de adicción
El uso de la ORT para la valoración del riesgo de adicción previo al inicio del tramadol
permitiendo el análisis de los diferentes puntos estratificado por los grupos etarios como
esta indicado en la validación de la escala. En la revisión se encuentra como la historia
familiar de abuso de sustancias tiene un gran peso para ambos sexos, siendo el consumo
de alcohol la principal sustancia reportada por los participantes (18,18% para mujeres y
28,13% para hombres). En la tabla 19 se puede observar como solo los hombres
reportaron uso personal de otras sustancias. Es importante resaltar como ninguno de los
pacientes reporto abuso de medicamentos de control en el ámbito personal previo al inicio
de tramadol.
Tabla 19. Presencia de factores de riesgo para adicción según escala de ORT por grupo
etario.
Factor de riesgo Femenino (n=44) Masculino (n=32)
Historia Familiar de abuso de sustancias Alcohol 18,18% (n=8) 28,13% (n=9)
Drogas 9,09%(n=4) 9,38% (n=3)
Medicamentos de control 2,33%(n=1) 3,13%(n=1) Historia personal de abuso de sustancias Alcohol - -
Drogas - 9,38%(n=3)
Medicamentos de control - -
Edad 16-45 6,82% (n=3) 71,88%(n=23)
Historia de abuso sexual en la pre-adolescencia 13,64%(n=6) -
Enfermedad psicológica Déficit de atención, TAB, trastorno obsesivo compulsivo, esquizofrenia
-* -*
Depresión 25%(n=11) 12,5&(n=4) *Un paciente femenino presentaba trastorno de ansiedad. Seis pacientes masculinos presentaban trastorno de estrés postraumático.
Resultados 65
Un factor de riesgo evaluado es la edad encontrando que el 71,88% de los pacientes
masculinos presentaban una edad entre 16-45 años, mientras que las mujeres aun cuando
eran 57,89% de la muestra, se encontraban en rangos de edad superiores a los 45 años.
Para el análisis de los factores psicológicos asociados se tuvo en cuenta dos trastornos
que no se encuentran contemplados en el ORT como el trastorno de ansiedad y el trastorno
de estrés postraumático (TEPT). Los resultados de la valoración con estos diagnósticos se
encuentran en la tabla 20.
Tabla 20. Grado de riesgo de adicción por ORT según grupo etario con trastorno por
estrés postraumático y sin trastorno por estrés postraumático.
Valoración ORT Femenino Masculino Sin Trastorno de estrés postraumático Bajo 90,91%(n=40) 62,5%(n=20)
Moderado 9,09%(n=4) 37,5%(n=12)
Alto - -
Con Trastorno de estrés postraumático Bajo 88,64%(n=39) 59.38% (n=19)
Moderado 11,36%(n=5) 34.38%(n=11)
Alto - 6.25%(n=2)
La valoración de ORT difiere en un grado leve con los diagnósticos psiquiátricos
mencionados. De los 6 pacientes con TEPT, dos presentan un riesgo alto de adicción a
analgésicos opioides con la adición del diagnóstico (6,25%), mientras que la adición de
trastorno de ansiedad reclasifica a un paciente en riesgo moderado (9,09% a 11,36%). La
depresión que es otra alteración relativamente frecuente en este tipo de pacientes presenta
con mayor frecuencia en mujeres que en hombres sin cambio en el valor asignado por
grupo etario.
66 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Esta herramienta no permite la categorización sin riesgo, por lo que todo paciente con
puntaje de 0 será valorado como riesgo bajo, debido a lo anterior, se evaluó cuales eran
los criterios que presentaban los pacientes en cada ítem de la encuesta según la valoración
de riesgo (Ver tabla 21). Uno de los factores que más se presenta es la edad a pesar de
que no presenta un puntaje elevado para riesgo. El alcohol persiste como un factor de
riesgo importante en las dos categorías encontradas. (ver tabla 20)
Tabla 21. Presencia de criterios de ORT según resultado del riesgo.
Factor de riesgo Bajo Moderado Historia Familiar de abuso de sustancias Alcohol 6 11
Drogas 2 5
Medicamentos de control - 2 Historia personal de abuso de sustancias Alcohol - -
Drogas - 4
Medicamentos de control - -
Edad 16-45 16 10
Historia de abuso sexual en la pre-adolescencia 4 2
Enfermedad psicológica Déficit de atención, TAB, trastorno obsesivo compulsivo, esquizofrenia
- -
Depresión 10 5
Al revisar las variables de interés con la valoración de ORT moderado/Alto, se encuentra
con mayor frecuencia en los pacientes que iniciaron manejo para dolor por otra
especialidad (32,89%), como aumenta para todas las clasificaciones en pacientes que
llevan más de un año con medicamento. Cabe anotar que, al evaluar a los pacientes con
mal control del dolor, no se evidencia una diferencia marcada entre el ORT bajo (17,11%)
y el ORT moderado/alto (18,42%). Ver tabla 22.
Resultados 67
Tabla 22. Valoración de ORT con las diferentes variables.
Variable ORT Bajo ORT Moderado/Alto Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Sexo Femenino 26 34,21 18 23,68 Masculino 17 22,37 15 19,74 Ocupación Civil 26 34,21 18 23,68 Militar 17 22,37 15 19,74 Profesional que inicia el manejo Clínica de dolor. 19 25,00 9 11,84 Desconocido. 3 3,95 2 2,63 Medicina general. 6 7,89 7 9,21 Otra especialidad. 15 19,74 25 32,89 Tipo de tratamiento Tramadol Long 4 5,26 2 2,63 Acetaminofen tramadol 39 51,32 31 40,79 Tiempo de uso
Menor a un año 9 11,84 13 17,11 Más de un año 34 44,74 20 26,32 Dosis EDM Inferior a 20 EDM 40 52,63 31 40,79 Superior a 20 EDM 3 3,95 2 2,63 Seguimiento de indicaciones de medicamento Si 24 31,58 14 18,42 No 19 25 19 25 Horas desde la última dosis Menor de 48 29 38,16 21 27,63 Mayor de 48 14 18,42 12 15,79 Control del dolor Controlado 30 39,47 19 25 No controlado 13 17,11 14 18,42 Resultado de inmunoensayo Positivo 24 31,58 13 17,11 Negativo 19 25 20 26,32
68 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
6.5 Aplicación de los criterios de DSM V
Los criterios para el diagnóstico de trastorno por consumo de opiáceos se utilizaron durante
una entrevista con el paciente donde se preguntaban las conductas asociadas a la toma
del medicamento. Como indica el DSM V se tomaron los 9 criterios que se pueden evaluar
en pacientes con medicamentos opioides bajo prescripción médica, no se evaluó síntomas
de abstinencia o tolerancia de forma independiente.
La tabla 23 presenta la frecuencia y el porcentaje de presencia de los criterios en la muestra
estudiada. Se observa como el 59,21% de los pacientes no presentan ningún criterio,
seguido de los que presentan por lo menos uno. Lo anterior clasifica a estos pacientes
como trastorno por consumo. Por otra parte, los pacientes con 4 criterios son de
importancia al valorar la presencia del posible diagnóstico con el ORT. Estos dos pacientes
presentaban ORT sin TEPS moderado y con TEPS Alto y moderado.
Tabla 23. Frecuencia de criterios de DSM V presentados por los pacientes.
DSM V Frecuencia Porcentaje IC 95% 0 45 59,21 47,33-70,35
1 13 17,11 9,43-27,47
2 10 13,16 6,49-22,87 3 6 7,89 2,95-16,40
4 2 2,63 0,32-9,18
Total 76 100.00%
Con la revisión de cada uno de los criterios se encuentra que el 17,11% (ver tabla 24) de
los pacientes presenta un aumento del consumo de medicamentos, de estos solo uno
presenta un consumo de EDM superior a 20, y tres pacientes manifestaron tomar el
medicamento en intervalos horarios más cortos que lo indicado por el médico tratante.
Resultados 69
Tabla 24. Frecuencia de criterios DSM V presentados disgregados por cada criterio.
Criterios del DSM V Si No ¿Se consumen los medicamentos con mayor frecuencia o en
cantidades superiores a lo previsto?
17,11%
(n=13)
82,89%
(n=63)
¿Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar
o controlar el consumo de medicamento? 9,21%(n=7)
90,79%
(n=69)
¿Invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para
conseguir el medicamento, tomarlo y recuperarse de sus efectos?
11,84%
(n=9)
88,16%
(n=67)
¿Le dan ansias por tomar el medicamento? 9,21%(n=7) 90,79%(n=69)
¿El tomar el medicamento de forma constante lo lleva a incumplir
con sus deberes fundamentales en el trabajo, el estudio o el
hogar?
3,95%
(n=3)
96,05%
(n=73)
¿toma el medicamento a pesar de sufrir problemas sociales o
interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por sus efectos?
2,63%
(n=2)
97,37%
(n=74)
¿el tomar el medicamento provoca el abandono o la reducción de
importantes actividades sociales, profesionales o de ocio?
10,53%
(n=8) 89,47% (=68)
¿Toma el medicamento en situaciones en las que provoca un
riesgo físico?
11,84%
(n=9)
88,16%
(n=67)
¿Se continúa con el consumo de medicamentos a pesar de saber
que se sufre un problema físico o psicológico persistente o
recurrente probablemente causado o exacerbado por ellos?
2,63%
(n=2)
97,37%
(n=74)
Otros criterios con frecuencias elevadas como la toma del medicamento en situaciones
que provoca riesgo físico (11,84%) y el abandono de actividades sociales o profesionales
(10,53%) podrían indicar situaciones relacionadas con efectos secundarios del
medicamento como la somnolencia o el vértigo.
Al revisar la adherencia al tratamiento contrastada con la presencia de los criterios
diagnósticos se identifica que de los pacientes adherentes presentan mayores porcentajes
70 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
de respuesta a alguno de los criterios como se observa en el grafico 8. Es importante
resaltar que los pacientes no adherentes están presentes en todos los criterios.
Grafico 8. Porcentaje de respuesta a cada criterio de DSM V disgregado por adherencia
al tratamiento instaurado.
Al realizar una valoración detallada del criterio que identifica una mayor toma de dosis del
medicamento con el control del dolor, se puede observar que el 26,32%(n=20) de los
pacientes que no tienen control del dolor respondieron de manera afirmativa a este criterio
(ver tabla 25). Por otra parte, no se encontró ningún paciente con posible diagnóstico de
trastorno por consumo de opiáceos severo como se evidencia en la tabla 26.
5.26%
5.26%
5.26%
2.63%
5.26%
5.26%
2.63%
2.63%
2.63%
21.05%
13.16%
18.42%
15.79%
2.63%
0.00%
18.42%
21.05%
2.63%
0% 5% 10% 15% 20% 25%
¿Se consumen los medicamentos con mayor frecuencia o en cantidades superiores a loprevisto?
¿Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar elconsumo de medicamento?
¿Invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir el medicamento,tomarlo y recuperarse de sus efectos?
¿Le dan ansias por tomar el medicamento?
¿El tomar el medicamento de forma constante lo lleva a incumplir con sus deberesfundamentales en el trabajo, el estudio o el hogar?
¿toma el medicamento a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonalespersistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por sus efectos?
¿el tomar el medicamento provoca el abandono o la reducción de importantesactividades sociales, profesionales o de ocio?
¿Toma el medicamento en situaciones en las que provoca un riesgo físico?
¿Se continúa con el consumo de medicamentos a pesar de saber que se sufre unproblema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o
exacerbado por ellos?
Adherente No Adherente
Resultados 71
Tabla 25. Presencia de consumo elevado de medicamentos con el control del dolor.
Se consumen más
medicamentos
Controlado No controlado Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Si 6 7.89 20 26.32
No 43 56.58 7 9.21
Tabla 26. Presencia de posible trastorno por consumo de opiáceos según los criterios de
DSM V.
Trastorno por consumo de opiáceos Frecuencia Porcentaje IC 95%
Ausente 58 76,32% 65,18-85,32
Leve 16 21,05% 12,54-31,92
Moderado 2 2,63% 0,32-9,18
Total 76 100%
Con respecto al posible diagnóstico de trastorno por consumo y su presentación acorde a
las diferentes variables, se pueden ver diferentes datos de interés como los reportados en
la tabla 26. El diagnóstico es mas frecuente en mujeres y en la población civil, se presenta
con la misma frecuencia los pacientes que iniciaron manejo en clínica de dolor como por
otros profesionales. Es más frecuente en pacientes que llevan un tiempo superior a un año
con el analgésico y que tiene dosis superiores a 20 EDM. Llama la atención que es mas
frecuente en pacientes con dolor controlado con un 14,47% y que no hay diferencia
porcentual en la cantidad de pacientes que presentaron ORT e inmunoensayo positivo.
72 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Tabla 27. Posible diagnóstico de trastorno por consumo con las diferentes variables.
Variable Ausente Trastorno por consumo
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Sexo Femenino 34 44,74 10 13,16
Masculino 24 31,58 8 10,53
Ocupación Civil 34 44,74 10 13,16
Militar 24 31,58 8 10,53
Profesional que inicia el manejo Clínica de dolor. 19 25 9 11,84 Desconocido. 4 5,26 1 1,32
Medicina general. 11 14,47 2 2,63
Otra especialidad. 24 31,58 6 7,89
Tipo de tratamiento Tramadol Long 3 3,95 3 3,95
Acetaminofen/tramadol 55 72,37 15 19,74
Tiempo de uso Menor a un año
17 22,37 5 6,58
Más de un año 41 53,95 13 17,11
Dosis EDM Inferior a 20 EDM 2 2,63 3 3,95
Superior a 20 EDM 56 73,68 15 19,74
Seguimiento de indicaciones de medicamento Si 24 31,58 14 18,42 No 34 44,74 4 5,26
Horas desde la última dosis Menor de 48 36 47,37 14 18,42
Mayor de 48 22 28,95 4 5,26
Control del dolor Controlado 38 50 11 14,47
No controlado 20 26,32 7 9,21
ORT sin TEPT
Resultados 73
Bajo 51 67,11 9 11,84
Moderado 7 9,21 9 11,84
Resultado de inmunoensayo Positivo 28 36,84 9 11,84
Negativo 30 39,47 9 11,84
Al tener en cuenta que se indica el uso del DSM V cuando se ha presentado los síntomas
en los últimos 12 meses, se realiza un análisis solo en los pacientes con manejo analgésico
superior a este tiempo encontrando que el 17,11% (n=13) de los pacientes presentan
trastorno por consumo de opiáceos como se observa en la tabla 27.
Entendiendo que existen diversos factores que puede llevar a la toma del medicamento
con mayor frecuencia o más dosis como el no controlar el dolor, se realizó un análisis de
primer criterio diagnóstico retirándolo de los pacientes que no tenían adecuado control del
dolor. Con lo anterior se encontró que solo uno de los pacientes saldría de la clasificación
de trastorno por consumo. Sin embargo, si disminuyó la cantidad de pacientes con
trastornos leves y moderados. (Ver tabla 28).
Tabla 28. DSM V sin el primer criterio en pacientes con dolor no controlado.
DSM V Frecuencia Porcentaje 0 47 61,84
1 12 15,79 2 9 11,84 3 8 10,53
74 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
6.6 Análisis cualitativo de matriz orina para presencia de tramadol
El inmunoensayo de tramadol reportó resultados positivos en el 48,64% de los pacientes.
Como se mencionó previamente, el análisis de este resultado con el intervalo de tiempo
de la última dosis de medicamento revela que los pacientes con toma de medicamento en
24 horas previas presentan resultados positivos en un 53,95%, al aumentar este intervalo
a 48 horas, se observa un aumento en resultados positivos 11,84% (Ver tabla 29). Llama
la atención la presencia de resultados positivos en intervalos más amplios de tiempo aun
cuando los pacientes manifestaban más de dos días sin tomar el medicamento y no
reportaban medicamentos o moléculas que pudieran presentar interferencia.
Tabla 29. Resultados de inmunoensayo de tramadol disgregados por toma de última
dosis reportada por el paciente.
Última toma. Frecuencia Porcentaje Positivo Negativo 24 horas 41 53,95% 32 9
Mas de 24 horas 35 46,05% 5 30
48 horas 50 65,79% 35 15
Mas de 48 horas 26 34,21% 2 24
Para poder establecer una relación entre la toma de tramadol y el resultado del
inmunoensayo de tramadol se requirió que el paciente indicara un aproximado del tiempo
transcurrido desde la última toma. Se tuvieron en cuenta pacientes que indicaron fechas
de última toma hasta de un mes máximo para corroborar la información indicada por el
paciente. En consecuencia, se observan datos en horas que van desde 1 hasta un mes
(ver tabla 30).
Resultados 75
Tabla 30. Tiempo en horas desde la última dosis de tramadol hasta la toma de la muestra
de orina.
Tiempo de la última dosis
Frecuencia Positivo Negativo
1 hora 2 1 1
2 horas 3 3 -
3 horas 1 1 -
4 horas 4 4 -
5 horas 1 1 -
6 horas 2 2 -
7 horas 3 1 2
8 horas 7 5 2 9 horas 2 2 -
10 horas 2 2 -
11 horas 2 2 -
12 horas 6 5 1
13 horas 1 1 -
14 horas 1 - 1
16 horas 1 - 1
18 horas 2 2 - 24 horas 1 - 1
28 horas 1 1 -
36 horas 2 2 -
2 días 2 - 2
3 días 4 - 4
4 días 1 - 1
5 días 5 1 4 7 días 5 - 5
15 días 8 1 7
20 días 3 - 3
1 mes 4 - 4
Total 76
76 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Se observa como el 53,95% (n=41) de los pacientes manifestó la toma del medicamento
en las últimas 24 horas, no obstante, al momento de la realización del inmunoensayo 9
pacientes presentaron pruebas con resultados negativos; de estos, solo dos pacientes no
eran adherentes a las indicaciones de toma de medicamento, sin embargo, el intervalo de
horas referido por el paciente era de 8 y 12 horas en cada uno. Otros dos de estos
pacientes tenían formulaciones de liberación prolongada de 100 mg con última toma
referida de 8 y 12 horas. De estos pacientes 8 eran personal militar, 6 con etiología del
dolor traumática.
6.7 Análisis exploratorio en tablas de contingencia
Se realizó un análisis exploratorio en tablas de contingencia para buscar relaciones entre
las diferentes variables y la presencia de criterios para posible diagnóstico por consumo
de opiáceos.
Se tomó como diagnóstico de trastorno por consumo de opiáceos desde el cumplimiento
de dos criterios en adelante ya que no se presentó ninguna clasificación como severa. Se
encontró que el 10,52% (n=8) del personal referido como militar presentaba diagnóstico de
trastorno por consumo de opiáceos. No se encontró diferencia en la prevalencia de
pacientes con diagnóstico que iniciaron tratamiento por otro profesional fuera de clínica de
dolor como por esta especialidad (11,84%; n=9). El tipo de analgésico (larga acción o
liberación normal) y el tiempo de uso de este, no presentaron diferencias significativas para
la presencia de diagnóstico de trastorno por consumo de opiáceos (OR 0,27; IC95% 0,04-
1,4 y OR 1,01; IC95% 0,35-2,94 respectivamente).
Por otra parte, la poca adherencia a las indicaciones de toma del medicamento
determinada como la toma del medicamento en las dosis e intervalos horarios indicados
por el médico tratante, presentó una asociación significativa con la presencia del trastorno
por consumo, al igual que las variables depresión y la valoración final de ORT con TEPT y
sin este; como se puede observar en la tabla 31.
Resultados 77
Tabla 31. Relación entre diferentes factores y la presencia de diagnóstico de trastorno
por consumo de opiáceos.
Presencia de criterios para diagnóstico de trastorno por consumo de opiáceos.
2 o más criterios p< 0,05
Adherencia al tratamiento Si 1 0,01
No 4,9 (1,45-16,9)
Depresión Si 5,8 (1,72-19,74) 0,005*
No 1
ORT Moderado/Alto 7,18 (2,08-24,8) 0,001
Bajo 1
ORT con TEPT Moderado 7,28 (2,16-24,57) 0,001*
Bajo 1
*Prueba exacta de Ficher
7. Discusión.
El uso de medicamentos para el manejo del dolor ha venido evolucionando a través del
tiempo, siempre teniendo un punto de encuentro con los opioides. Es claro que en el DCNO
los diferentes factores personales y familiares revisten importancia para el riesgo de
adicción y en el diagnóstico de trastorno por consumo de opiáceos.
Este estudio encontró una frecuencia del posible diagnóstico de trastorno por consumo de
23,8%; resultado elevado si se tiene en cuenta el reporte previo en la ciudad de Medellín
de una prevalencia del 1,8% con el uso de DSM-IV(29). En cuanto al contraste de este
resultado con las estadísticas estadounidenses repostadas por el NIDA, se puede decir
que aunque elevado se puede comparar con el porcentaje de muertes por sobredosis que
fueron asociadas a analgésicos opioides en el 2014 que fue del 37% (6) y con las tasas
reportadas superiores del 20% de desarrollo de trastorno por uso de opioides por Salsitz
en 2015 (5). Para ese mismo año se reportó que aproximadamente tres millones de
estadounidenses hicieron uso indebido de medicamentos opioides de los cuales 2 millones
tenían criterios de DSM-IV para trastorno por uso (108). En un estudio de cohorte
prospectiva realizado en Australia se encontró una prevalencia de cualquier grado de
trastorno por consumo de 20,8% (IC95% 18,8-23) usando DSM-V y de 19% con DSM-IV
(34). Por otra parte, los pacientes que llevan un año o mas con tramadol presentan una
prevalencia de posible trastorno por consumo de opiáceos del 17,11% comparable con
algunos de los estudios antes mencionados. Si bien es cierto el tramadol no se ha asociado
en la mayoría de los estudios al diagnóstico de trastorno por consumo probablemente
debido a que no se incluyen opioides de baja potencia, si ha venido aumentando su
80 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
consumo a tal punto que en diferentes países africanos se han tomado medidas para el
control del medicamento, puesto que ha llegado a representar hasta un 70% de los casos
de ingreso a rehabilitación (59,109). Si se tomaran únicamente los pacientes que
presentaron 4 o más criterios, se podría hablar de una prevalencia del 2,63%, similar a los
resultados obtenidos en el estudio previo colombiano y con otras estadísticas mundiales
(27,29,110)
Con respecto a la presencia del inmunoensayo específico positivo en casi la mitad de la
muestra, hace pensar en la adherencia al tratamiento más que en el mal uso del
medicamento. Aunque los resultados encontrados en pacientes que llevaban más de 48
horas son contradictorios, se debe analizar cada caso puntual con el objetivo de no llegar
a conclusiones erradas. Como se ha mencionado, los resultados de este tipo pueden
deberse a varios factores (73,74), en este caso uno de los pacientes tomaba medicamento
de liberación prolongada donde la vida media de eliminación se prolonga y la concentración
en orina podría ser permanentemente mas baja (46). Al mismo tiempo se debe valorar si
los pacientes están realizando el manejo analgésico de la forma recomendada, ya que
algunos de los resultados negativos encontrados se presentan en pacientes que no toman
las dosis indicadas por el médico tratante (74,76). En cuanto a los casos que dieron un
resultado positivo, en el análisis detallado no se identifica un diagnóstico moderado o
severo y presentan un riesgo de adicción bajo. Estos resultados pueden ayudar al
seguimiento de pacientes en términos de adherencia al tratamiento (52,73–75). En el caso
del tramadol, se debe tener en cuenta que el punto de corte de algunos inmunoensayos
se encuentra en el rango terapéutico del medicamento (100 a 300 ng/ml) (111). En esta
investigación se realizaron análisis cualitativos de tramadol con una prueba específica con
punto de corte de 100 ng/ml, que al ser un medicamento las pruebas existentes en el
mercado detectan en el rango terapéutico. Las pruebas de inmunoensayo para
medicamentos y drogas de abuso no han sido diseñadas para evaluar adicción. Esto
demuestra la importancia de conocer la toxicocinética de la molécula y la especificidad y
rangos en que la prueba la mide.
Discusión 81
Al comparar las características de los pacientes en el estudio se observa lo similares que
son con las descripciones de otros estudios (42–44,112) donde el DCNO se presenta más
en mujeres mayores de 45 años. El estado civil de los pacientes debería ser un factor para
tener en cuenta como parte de los factores de riesgo asociados a la red de apoyo en la
relación entre dolor y trastorno por uso. De esta muestra también podemos anotar como
siendo del régimen de excepción, el 57,8% de los pacientes eran civiles bien sea como
beneficiarios del sistema o como personas que trabajan para las fuerzas militares. Estos
datos demográficos permiten ver unas características similares a la población general del
régimen contributivo.
La herramienta ORT, ampliamente utilizada y recomendada en diversas guías de manejo
DCNO y de opioides, presentó en este estudio una valoración del 90,91% de riesgo bajo
que en su mayoría se debía a la ausencia de puntaje o al factor de riesgo de la edad. Las
diferencias encontradas entre los criterios revelan como los factores familiares se
presentan con mayor frecuencia que los personales, siendo el consumo de alcohol uno de
los más frecuentes. Al comparar ORT con otras recomendaciones de valoración de riesgo
de adicción, como la indica por la iniciativa de SCOPE of pain (78), vemos que la valoración
de consumo de alcohol puede que no se ajuste a nuestra población y por lo tanto no
permita continuar con la tamización de riesgo de adicción. Al buscar la identificación de los
trastornos psiquiátricos y solo evaluar los contemplados por ORT (Déficit de atención, TAB,
trastorno obsesivo compulsivo, esquizofrenia, depresión) se puede observar que la
valoración es baja. Al dar el mismo puntaje a otros trastornos como TEPT y trastorno de
ansiedad se aumenta en algunos casos el riesgo de moderado a severo. Previamente se
han documentado en varios estudios que identifican cómo estos diagnósticos están
asociados a un mayor riesgo de uso crónico de medicamentos opioides, mal uso de
medicamentos y aumento del trastorno por consumo de opiáceos (5,40,41,84–
86,113,114).
82 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
La identificación de los criterios para el trastorno por consumo de opiáceos del DSM V
revela lo reportado previamente en la literatura acerca del sobre diagnóstico que se puede
producir al utilizarlos (93,115). Un punto importante del uso de este manual es el no contar
con los criterios de tolerancia y abstinencia que si se tienen en cuenta en el DSM IV (16,34)
y que se pueden desarrollar en pacientes con uso de estos analgésicos sin tener un
trastorno por consumo (6). Entre los criterios que se encontraron con mayor frecuencia
esta el de toma de medicamentos en dosis superiores, el cual podría estar relacionado con
un mal control del dolor en el 26,32% de los pacientes. Hallazgos como este demuestran
la importancia de la confirmación del diagnóstico por parte del médico especialista en
psiquiatría y la revaloración del paciente en el contexto de su medicamento y el control del
dolor. Adicional, al desarrollarse como una encuesta y entrevista, puede presentarse sesgo
de entrevistado ya que los pacientes pueden dar las respuestas que parecen ser las
buscadas por el investigador, lo que puede aumentar el diagnóstico.
Se ha descrito en diversas publicaciones el perfil de uso de otros medicamentos opioides.
En este caso, el uso de tramadol para el manejo de DCNO presenta horarios y dosis de
toma en su mayoría acordes al tipo de formulación y no presenta diferencias claras entre
la formulación por clínica de dolor y por otras especialidades. Al realizar la conversión de
las dosis de tramadol a EDM podemos encontrar que no se llega a la dosis máxima
recomendada en las guías nacionales (83) y esta aún más alejada de las guías
internacionales (45). No obstante, si se presentaron formulaciones cercanas a los 20 EDM
que se han reportado asociadas a un aumento en el riesgo de trastorno por consumo de
opiáceos (49). En cuanto al tiempo de uso del tramadol, se puede observar que los
pacientes pueden presentar tiempos que superan los 3 años y pueden llegar incluso a los
10 lo cual puede estar relacionado con el factores al inicio del tratamiento como la falta de
un manejo multidisciplinario para el control del dolor (12,45,113). Ahora bien, la presencia
de medicamentos comúnmente restringidos para uso concomitante con tramadol sin que
se hayan reportado efectos adversos leves o severos deja inquietudes en cuanto a lo
descrito en la literatura sobre el síndrome serotoninérgico (46). Esto puede deberse a la
diversidad en el metabolismo del tramadol, donde los metabolizadores lentos pueden
Discusión 83
presentar menos efectos adversos del medicamento y de interacciones medicamentosas.
Por otra parte, puede existir un subregistro de estos casos a nivel mundial.
Para complementar el análisis descriptivo obtenido con los datos se realizó un análisis
exploratorio para encontrar asociaciones por medio de tablas de contingencia, donde se
encontró una relación que a pesar de ser débil deja claro la necesidad de estudios más
extensos que permitan encontrar asociaciones claras entre los diferentes factores de
riesgo, la toma de medicamento y el trastorno por consumo de opiáceos.
8. Conclusiones, recomendaciones y limitaciones
8.1 Conclusiones
Este estudio busca ser la puerta de entrada que ayude a generar una conciencia sobre un
problema subvalorado en nuestra población y del que se han estudiado barreras claras
como la formación y las creencias reportadas en estudios regionales. El uso de analgésico
opioides en DCNO es una realidad desde hace muchos siglos y aunque su efectividad se
ha cuestionado a luz de los efectos adversos, es importante dejar claro el panorama actual
y nacional al respecto.
Al comparar la prevalencia de trastorno por consumo de opiáceos encontrada con la
estadística mundial se debe tener en cuenta que el uso de una herramienta que
sobrevalora el diagnostico de trastorno por consumo de opiáceos como el DSM V requiere,
sin lugar a duda, la confirmación por el psiquiatra del diagnóstico. En todo caso, el aplicar
unos criterios a una población expuesta permite afirmar que se puede usar como
herramienta por los profesionales de la salud en atención primaria, creando una puerta de
entrada al sistema, evaluando de forma mas clara a los pacientes que se les inicie
medicación opioide para el DCNO. No se espera que se convierta en una limitante para el
manejo.
Si bien es cierto, se realizó en una población que se cree tiene unas características únicas
frente al resto del sistema de salud, los datos encontrados revelan un comportamiento
86 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
similar al reportado en otras investigaciones y en estadísticas mundiales. La frecuencia del
diagnóstico en mujeres y las patologías osteomusculares no traumáticas resaltan como
características con una relación en cuanto al manejo.
En cuanto al seguimiento de las indicaciones de toma del medicamento los resultados
encontrados pueden estar asociada a un desconocimiento de este o a creencias sobre los
efectos secundarios y adversos que en este estudio no fueron evaluadas tanto de
pacientes como de profesionales de la salud. Esto analizado frente al control del dolor no
permite establecer si el mal control del dolor está relacionado con esta toma inadecuada
ya que los datos del estudio son similares en ambas poblaciones.
La prescripción de medicamentos opioides por profesionales diferentes a clínica de dolor
deja entrever la importancia de la capacitación en el tema para disminuir una de las
brechas de manejo de dolor y mejorar el control de los pacientes con uso de opioides. Ante
este aspecto, las formulaciones que fueron por otros profesionales evidenciaron una toma
inadecuada del medicamento lo que se puede relacionar con la reportada opiofobia
latinoamericana y colombiana.
El uso crónico de tramadol identificado durante esta investigación permite ver como el
manejo integral de los pacientes con dolor es fundamental para evitar el uso continuo de
un medicamento como en los casos donde el paciente lleva mas de 3 años con el
medicamento. Se requieren mas estudios para establecer la relación con los resultados de
exámenes como el inmunoensayo realizado.
Para finalizar, es importante reconocer que este tipo de estudios aportan datos que
permitirán la construcción de proyectos a futuro que aclaren mucho mas el panorama del
uso de medicamentos controlados como los opioides y la presencia de trastorno por
consumo de opiáceos en la población colombiana. Si bien todos los objetivos del estudio
Conclusiones, recomendaciones y limitaciones 87
se cumplieron no se pudo generar un análisis estadístico más profundo y que ahora se
hace necesario para aclarar los conceptos que estos resultados dejan sin resolver. Aunque
los análisis bivariados arrojan valores de OR e IC validos, es necesario realizar estudios
donde se pueda evaluar asociación y causalidad de todas las variables involucradas.
8.2 Recomendaciones
Crear nuevas investigaciones en el área de medicamentos de control que permitan
esclarecer el panorama nacional de uso y de abuso de estas, asociaciones claras entre los
factores de riesgo de Colombia y de poblaciones especificas.
Fortalecer la creación de políticas que promuevan el uso seguro de medicamentos opioides
en los pacientes que lo requieren, acercando al personal no especializado y de áreas
diferentes a dolor al manejo y control de los pacientes con DCNO.
Aclarar las recomendaciones para la toma de exámenes de tamizaje de consumo de
sustancias en pacientes que se encuentran en manejo con analgésicos opioides y difundir
la necesidad de la firma del contrato opioide con el paciente para su seguimiento.
8.3 Limitaciones
El presente estudio presenta limitaciones dadas por diversos factores como la recolección
de la muestra indicada y la dificultad para encontrar una institución participante. Al no tener
estandarizado el contrato opioide donde se especifique la toma de exámenes urinarios de
forma rutinaria, los pacientes rehusaban a participar posiblemente por temor a
señalamientos y seguimiento en el área laboral.
88 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Otro factor es la realización del estudio en forma de encuesta que introdujo el sesgo de
entrevistado, reportando respuestas que pueden estar sobrevaloradas por parte de los
pacientes y sujetas a verificación.
La toma de un examen confirmatorio recomendado para estos pacientes cuando un
inmunoensayo es positivo y para valorar posibles falsos negativos requiere de una alta
tecnología no disponible en el momento y que en futuros estudios podría aclarar el
panorama sobre los resultados contradictorios.
A. Anexo: Historia Clínica
90 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Anexos 91
B. Anexo: Consentimiento informado
92 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Anexos 93
C. Anexo: Inserto de inmunoensayo
94 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos
en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.
Anexos 95
D. Anexo: Aval de ética.
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