Presus Sinusitis
-
Upload
muhammad-faris -
Category
Documents
-
view
112 -
download
8
Transcript of Presus Sinusitis
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU PENYAKIT THT NO.RM : --
IDENTITAS Nama : Ny. MRuang : Cempaka
Umur : 63 tahun
Nama Lengkap : Ny. M
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 63 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Campursalam
Kunjungan RS tanggal : 28 November 2012 Jam : 10.00 WIB
Dokter yang merawat : dr. Pramono, Sp. THT Ko asisten : Muhammad Faris. N
Tanggal 28/11/2012 jam : 10.00 WIB (Autoanamnesis)
KELUHAN UTAMA : Hidung berdarah
KELUHAN TAMBAHAN : Hidung tersumbat (+), batuk (+), pilek (+).
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan hidung berdarah (+) dan tidak nyaman (+), keluhan disertai dengan
hidung tersumbat (+). Batuk (+), pilek (+), demam (-). Pasien sudah berobat di puskesmas dn
diberi amoxycilin namun tidak sembuh. Keluhan dirasakan sejak 3 hari SMRS.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa disangkal.
Riwayat batuk (+) dan pilek (+) ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat trauma kepala/ muka atau telinga kemasukan benda asing disangkal.
Riwayat penyakit alergi atau asma disangkal.
Riwayat mondok atau operasi di rumah sakit disangkal.
3. Riwayat Penyakit pada Keluarga
Riwayat gejala yang sama pada anggota keluarga disangkal.
RM.01.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU PENYAKIT THT NO.RM : --
RIWAYAT PRIBADI
1. Anamnesis sistem
Sistem Syaraf : demam (-), kejang (-), penuruna kesadaran (-)
Sistem Respirasi : batuk (+), pilek (+), epistaksis (+), sesak nafas (-), mengi (-)
Sistem Kardiovaskular : nyeri dada (-), pucat (-), sianosis (-)
Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB cair (-): lendir (-), darah (-)
Sistem Urogenital : keluhan BAK (-)
Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-), tanda peradangan (-), nyeri tekan pada otot (-)
Sistem Intergumentum : ikterik (-), sianosis (-), skin rash (-), petekie (-), udem (-)
RM.02.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU PENYAKIT THT NO.RM : --
PEMERIKSAAN
JASMANI
Nama : Ny. MRuang : Cempaka
Umur : 63 tahun
Tanggal 28/11/2012 Jam : 10.00 WIB
KESAN UMUM
KU : cukupKesadaran : compos mentis
VITAL SIGNTekanan darah : 120/ 80 mmHg
Nadi : 88x/ menit, kuat angkat cukup, reguler
Suhu badan axilla : 36,7 ⁰C
Pernapasan : 18x/ menit, regular, pola nafas normal
Kulit : tidak ikterik, turgor kulit baik
Kelenjar limfe : kelenjar limfe leher, aksila, supraklavikula dan inguinal tidak teraba
Otot : tonus baik
Tulang : tidak tampak adanya deformitas, tidak tampak adanya tanda peradangan
Sendi : tidak tampak adanya tanda peradangan
Ekstremitas : akral hangat, tak tampak adanya udem pada kedua kaki
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALABentuk : mesocefal
Muka : pucat (-), udem (-)
Mata : simetris, konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), discharge (-/-), pupil mata
berbentuk bulat dan simetris, diameter pupil 3-4 mm, reflek cahaya pupil (+/+)
Hidung : simetris, discharge (+/+), serous (+/+), pus meatus mediana (+/+), epistaksis
(+/+) pada pemeriksaan rhinoskopi anterior.
Telinga : tanda deformitas (-/-), tanda radang (-/-), discharge (-/-), tinitus (-/-), canalis
akustikus eksternus (lapang/lapang), membrana timpanika: cone of light (+/+),
udem (-/-), tanda peradangan (-/-), perforasi (-/-), bulging (-/-)
RM.03.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU PENYAKIT THT NO.RM : --
Mulut : trismus (-), bibir sianosis (-), mukosa pucat (-), mukosa lembap (+), gusi edema
(-) radang (-) nyeri (-), lidah tremor (-)
Gigi-geligi : karies dentis (-), maloklusi (-)
Tenggorokan : arkus anterior dan posterior dbn, tonsil (T1-T1), kripte dbn, permukaan rata,
hiperemis (-), orofaring dbn.
Leher : kelenjar limfonodi kanan-kiri tak teraba, kelenjar tiroid tak teraba.
DADA Paru Kanan Kiri
Inspeksi : simetris, retraksi (-), ketinggalan
gerak (-)
Palpasi : ketinggalan gerak (-), vocal fremitus
(+) ka=ki
Perkusi : sonor (+)
Auskultasi : suara nafas bronkovesikular,
wheezing (-), ronkhi (-)
Inspeksi : simetris, retraksi (-), ketinggalan
gerak (-)
Palpasi : ketinggalan gerak (-), vocal fremitus
(+) ka=ki
Perkusi : sonor (+)
Auskultasi : suara nafas bronkovesikular,
wheezing (-), ronkhi (-)
Kesimpulan paru : tidak ditemukan adanya abnormalitas pada paru kiri dan kanan.
JantungInspeksi : Iktus kordis tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V pada linea mid klavikularis sinistra
Perkusi : redup
Auskultasi : suara S1 = S2, irama regular
Kesimpulan jantung : tidak ditemukan adanya abnormalitas pada jantung
Abdomen Inspeksi : datar
Auskultasi : peristaltik 16x/ menit
Perkusi : timpani di 4 kuadran
Palpasi : supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor kulit baik
RM.04.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU PENYAKIT THT NO.RM : --
Ekstremitas Akral hangat pada keempat ekstremitas (+), perfusi jaringan baik, udem (+) pada kedua kaki.
Refleks Fisiologis
- Refleks bisep (+)
- Refleks trisep (+)
- Refleks patella (+)
- Refleks aschilles (+)
Refleks Patologis
- Refleks Hoffman (-)
- Refleks Trmner (-)
- Refleks Babinsky (-)
- Refleks Chaddock (-)
- Refleks Oppenheim (-)
- Refleks Gordon (-)
Meningeal Sign
- Kaku kuduk (-)
- Brudzinki I (-)
- Kernig sign (-)
Sensibilitas
- Nyeri (+)
- Sentuhan (+)
RM.05.
Tungkai Lengankanan kiri kanan kiri
Gerakan aktif aktif aktif aktifTrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofiTonus normal normal normal normalKekuatan cukup cukup cukup cukupKlonus (-) (-) (-) (-)
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU PENYAKIT THT NO.RM : --
DATA DASAR
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Lengkap :
Hemoglobin 11,4 L 13,2-27,3
Leukosit 7,2 H 3,8-10,6 10^3/uL
Hematokrit 34 L 40-52%
Eritrosit 3,71 L 4,4-6,9 10^6/uL
Trombosit 316 150-400 10^3/uL
MCV 90,3 80-100 fL
MCH 30,7 26-34 pg
MCHC 34,0 32-36 g/dL
CT 6,00 1-2 menit
BT 2,00 3-6 menit
Kimia Klinik
GDS 182 H 70-150 mg/dL
Ureum 16,1
Creatinin 0,81
RM.06.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU PENYAKIT THT NO.RM : --
RINGKASAN ANAMNESIS
DAN PEMERIKSAAN
JASMANI
Nama : Ny. M
Ruang : Cempaka Umur : 63 tahun
1. Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan hidung berdarah (+) dan tidak nyaman (+), keluhan
disertai dengan hidung tersumbat (+). Batuk (+), pilek (+), demam (-). Pasien sudah
berobat di puskesmas dn diberi amoxycilin namun tidak sembuh. Keluhan dirasakan sejak
3 hari SMRS.
2. Pemeriksaan Fisik :
KU & kesadaran : cukup, compos mentis
Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Nadi : 88x/ menit, kuat angkat cukup, teratur
Suhu badan : 36,7 ⁰C (axilla)
Pernapasan : 18x/ menit, teratur
Bentuk kepala : mesocefal
Muka : pucat (-), udem (-)
Mata : simetris, konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), discharge (-/-), pupil mata
berbentuk bulat dan simetris, diameter pupil 3-4 mm, reflek cahaya pupil (+/+)
Hidung : simetris, discharge (+/+), epistaksis (+/+).
Telinga : tanda deformitas (-/-), tanda radang (-/-), discharge (-/-), tinitus (-/-), canalis
akustikus eksternus (lapang/lapang), membrana timpanika: cone of light (+/+),
udem (-/-), tanda peradangan (-/-), perforasi (-/-), bulging (-/-)
Mulut : trismus (-), bibir sianosis (-), mukosa pucat (-), mukosa lembap (+), gusi edema
(-) radang (-) nyeri (-), lidah tremor (-)
Gigi-geligi : karies dentis (-), maloklusi (-)
Tenggorokan : arkus anterior dan posterior dbn, tonsil (T1-T1), kripte dbn, permukaan rata,
hiperemis (-), orofaring dbn.
Leher : kelenjar limfonodi kanan-kiri tak teraba, kelenjar tiroid tak teraba.
RM.07.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU PENYAKIT THT NO.RM : --
Thorax : simetris, retraksi (-), tidak ada ketinggalan gerak, sonor, cor s1-s2, regular dan
suara dikedua lapang pulmo vasikuler, ronki (-/-)
Abdomen : datar, supel (-), peristaltik 16x/ menit (baik), timpani, hepar dan lien tak teraba
Ekstremitas : akral hangat (+) pada keempat ekstremitas, udem (-)
Laboratorium : terdapat peningkatan jumlah netrofil dan penurunan jumlah limfosit.
3. Kemungkinan penyebab masalah :
Sinusitis bisa bersifat akut (berlangsung selama 3 minggu atau kurang) maupun kronis
(berlangsung selama 3-8 minggu tetapi dapat berlanjut sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun).
Penyebab sinusitis akut:
- Infeksi virus.
Sinusitis akut bisa terjadi setelah suatu infeksi virus pada saluran pernafasan bagian atas
(misalnya common flu).
- Infeksi bakteri.
Di dalam tubuh manusia terdapat beberapa jenis bakteri yang dalam keadaan normal
tidak menimbulkan penyakit (misalnya Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae).
Jika sistem pertahanan tubuh menurun atau drainase dari sinus tersumbat akibat pilek atau
infeksi virus lainnya, maka bakteri yang sebelumnya tidak berbahaya akan berkembang biak
dan menyusup ke dalam sinus, sehingga terjadi infeksi sinus akut.
- Infeksi jamur.
Kadang infeksi jamur bisa menyebabkan sinusitis akut. Aspergillus merupakan jamur
yang bisa menyebabkan sinusitis pada penderita gangguan sistem kekebalan. Pada orang-orang
tertentu, sinusitis jamur merupakan sejenis reaksi alergi terhadap jamur.
- Peradangan menahun pada saluran hidung.
Pada penderita rinitis alergika bisa terjadi sinusitis akut. Demikian pula halnya pada
penderita rinitis vasomotor.
- Penyakit tertentu.
Sinusitis akut lebih sering terjadi pada penderita gangguan sistem kekebalan dan
penderita kelainan sekresi lendir (misalnya fibrosis kistik).
Penyebab sinusitis kronis:
o Asma
RM.08.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU PENYAKIT THT NO.RM : --
o Penyakit alergi (misalnya rinitis alergika)
o Gangguan sistem kekebalan atau kelainan sekresi maupun pembuangan
lendir.
Penyebab lain:
o Deformitas septum/ nasal
o Obstruksi kompleks ostiomeatal
o Konka hipertrofi
o Polip, tumor
o Adenoid hipertrofi
o Sumbatan benda asing.
Gejala penyakit sinus serupa dengan gejala-gejala penyakit hidung. Nyeri merupakan gejala
penting. Nyeri dari penyakit sinus yang terlokalisir biasanya dirasakan di daerah yang terletak diatas
sinus yang bersangkutan. Satu-satunya pengecualian adalah penyakit sinus sfenoidalis, yang dirasakan
secara difus. Nyeri sinus maksilaris dirasakan di belakang mata dan di dekat gigi premolar kedua dan
gigi molar pertama dan kedua. Nyeri sinus frontalis dirasakan diatas mata. Nyeri sinus ethmoidalis
biasanya periorbital. Kadang-kadang nyeri sinus dapat dialihkan ke daerah lain.
Ringkasan lokasi nyeri yang berkaitan dengan penyakit sinus diberikan pada tabel dibawah ini.
Tabel Lokasi Nyeri yang Berkaitan dengan Penyakit Sinus
Sinus yang sakit Nyeri setempat Nyeri alih
Maksilaris Belakang mata
Pipi
Hidung
Gigi atas
Bibir atas
Gigi
Retrobulbar
Ethmoidalis Periorbital
Retronasal
Retrobulbar
Oksipital
Servikal atas
Frontalis Supraorbital
Frontal
Nyeri kepala bitemporal dan
oksipital
RM.09.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU PENYAKIT THT NO.RM : --
Tabel dibawah ini memuat daftar tanda dan gejala klinis lain yang berkaitan dengan penyakit sinus.
Tabel Tanda dan Gejala Klinis pada Penyakit Sinus
Sinus yang sakit Tanda dan gejala
Maksilaris Kelainan mata:
Diplopia
Proptosis
Epifora (keluar air mata)
Hidung tersumbat dan rinore
Epistaksis
Gigi goyah
Ethmoidalis Pembengkakan orbital
Hidung tersumbat dan rinore purulen
Kelainan mata
Proptosis
Diplopia
Nyeri tekan pada kantus internus mata
Frontalis Hidung tersumbat dan rinore
Nyeri tekan diatas sinus frontalis
Pus pada meatus medius
Tanda-tanda meningitis
Gejala lainnya adalah:
- tidak enak badan
- demam
- letih, lesu
- batuk, yang mungkin semakin memburuk pada malam hari
- hidung meler atau hidung tersumbat.
Berdasarkan gejalanya disebut akut bila terdapat tanda-tanda radang akut, subakut bila tanda akut
sudah reda dan perubahan histologik mukosa sinus masih reversibel, dan kronik bila perubahan tersebut
sudah irreversibel, misalnya menjadi jaringan granulasi atau polipoid.
RM.010.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU PENYAKIT THT NO.RM : --
Terapi Sinusitis :(1) Non medikamentosa
Menghindari kontak langsung dengan sumber alergen atau faktor pencetus, seperti:
a) tidak menyapu lantai, sebaiknya langsung di pel saja
b) tidak membersihkan debu dengan kemucing, sebaiknya menggunakan kain yang telah dibasahi
sebelumnya
c) menjauhi bahan-bahan seperti: karpet, bantal dan boneka berbulu yang dapat berdebu
d) menggunakan masker bila pekerjaan berhubungan dengan bahan-bahan yang berdebu
Kompres hangat pada wajah berguna untuk meringankan gejala.
(2) Medikamentosa
a) Non operatif (untuk sinusitis akut)
- Antibiotik empirik (2x24 jam). Antibiotik lini I yakni golongan penisilin atau cotrimoxazol
- Terapi tambahan yakni obat dekongestan oral + topikal berupa tetes hidung poten fenilefrin
(Neosynephrine) atau oksimetazolin dapat digunakan selama beberapa hari pertama infeksi
namun kemudian harus dihentikan
- Mukolitik untuk memperlancar drenase
- Analgetik untuk menghilangkan rasa nyeri.
- Pada pasien atopi, diberikan antihistamin atau kortikosteroid topikal.
Jika ada perbaikan maka pemberian antibiotik diteruskan sampai mencukupi 10-14 hari.
Jika tidak ada perbaikan maka diberikan terapi antibiotik lini II selama 7 hari yakni amoksisilin
klavulanat/ampisilin sulbaktam, cephalosporin generasi II, makrolid dan terapi tambahan. Jika
ada perbaikan antibiotic diteruskan sampai mencukupi 10-14 hari.
b) Operatif (untuk sinusitis kronik)
Tindakan bedah sederhana pada sinusitis maksilaris kronik adalah membuat suatu lubang
drainase yang memadai. Prosedur yang paling lazim adalah nasoantrostomi atau pembentukan
fenestra nasoantral
Etmoiditis kronik hampis selalu menyertai penyakit kronik pada sinus frontalis atau
maksilaris, dan mungkin membutuhkan terapi bedah. Etmoiditis kronik dapat menyertai
poliposis hidung kronik dan tentunya pengangkatan polip penyakit. Prosedur yang dikenal
sebagai etmoidektomi ini, dapat dilakukan dengan jalan intranasal, transnasal, atau eksternal
RM.011.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU PENYAKIT THT NO.RM : --
Komplikasi seperti abses subperiosteum, osteitis dan osteomielitis lebih sering terjadi pada
sinusitis frontalis. Pengobatan sinusitis frontalis kronik seringkali memerlukan intervensi bedah
setelah infeksi akut dan faktor lainnya diatasi. Duktus nasofrontalis biasanya tersumbat dan tak
dapat diperbaiki, sehingga teknik-teknik bedah diarahkan untuk menciptakan suatu duktus
nasofrontalis yang baru atau menutup sinus.
Suatu frontoetmoidektomi eksternal memungkinkan akses ke dalam sinus frontalis guna
mengangkat mukosa yang sakit, mengeksisi sel-sel udara etmoidalis dan memungkinkan
pembentukan duktus nasofrontalis yang baru, yaitu di sekitar suatu slang drainase plastik yang
dibiarkan di tempat berkisar 2 bulan. Prosedur bedah yang lebih radikal adalah tindakan
obliterasi.
Sinusitis sfenoidalis kronik biasanya merupakan bagian dari infeksi kronis sinus etmoid dan
frontal, dan tindakan bedah untuk mengatasi penyakit-penyakit ini dengan mudah dapat
meliputi eksplorasi sfenoid.
Terapi dengan Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) atau Functional Endoscopic
Sinus Surgery (FESS) yakni teknik operasi pada sinus paranasal dengan menggunakan
endoskop yang bertujuan memulihkan “mucociliary clearance” dalam sinus. Prinsipnya ialah
membuka dan membersihkan daerah kompleks osteomeatal yang menjadi sumber penyumbatan
dan infeksi sehingga ventilasi dan drenase sinus dapat lancar kembali melalui ostium alami.
Indikasi umumnya adalah untuk rinosinusitis kronik atau rinosinusitis akut berulang dan
polip hidung yang telah diberi terapi medikamentosa yang optimal. Indikasi umumnya adalah
untuk rinosinusitis kronik atau rinosinusitis akut berulang dan polip hidung yang telah diberi
terapi medikamentosa yang optimal.
Kontraindikasi:
a. Osteitis atau osteomielitis tulang frontal yang disertai pembentukan sekuester.
b. Pasca operasi radikal dengan rongga sinus yang mengecil (hipoplasi)
c. Penderita yang disertai hipertensi maligna, diabetes mellitus, kelainan hemostasis yang tidak
terkontrol oleh dokter spesialis yang sesuai.
RM.012.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU PENYAKIT THT NO.RM : --
DIAGNOSIS BANDING
1. Sinusitis2. Rinitis alergika3. ISPA4. Neoplasma
DIAGNOSIS KERJA
Pasien wanita usia 63 tahun dengan Sinusitis Maksilaris Dextra KronikAnemiaDMEpistaksis
RENCANA PENGELOLAAN
- Rencana diagnosis :- Foto Rontgen Kepala- CT-SCAN
- Medikamentosa (terapi) :
o Inj. Ceftriaxon 1 gr
o Asam mefenamat 500 mg 3x1
o Inj. Kalnex 500 mg
Edukatif :
Memberitahu kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien serta memberi
pengertian mengenai terapi yang akan dijalani oleh pasien.
PROGNOSIS :
- Vitam : dubia et bonam
- Sanam : dubia et bonam
- Fungsionam : dubia et bonam
Diperiksa dan disahkan oleh: Dokter Pembimbing Koasisten
dr. Pramono, Sp. THT Muhammad Faris.N
RM.013.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU PENYAKIT THT NO.RM : --
RM.014.