STATUS PASIENIdentitas PenderitaNama: Tn. M. Ali HanfiahUmur: 29 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Jl. Merdeka, PalembangPekerjaan: SatpamStatus Poliklinik: BPJS Umum

AnamnesisKeluhan Utama: Telinga kiri berairKeluhan Tambahan: Nyeri pada telinga kiriRiwayat Penyakit Sekarang:Telinga kiri berair sejak. Telinga kiri mengeluarkan air hilang timbul. Timbul terutama pada saat pilek. Terdengar suara berdengung disangkal. Terkadang seperti terasa menelan cairan yang berasal dari hidung. Cairan telinga berwarna bening, putih, kekuning-kuningan. Cairan berbau. Pendengaran dirasa masih normal, telinga kanan sama dengan kiri. Cairan yang keluar dari telinga tidak disertai darah.Nyeri pada telinga kiri dirasa 1 hari sebelum telinga mengeluarkan air. Nyeri dirasa hilang timbul.Riwayat Penyakit Dahulu: Telinga kiri pasien pernah mengeluaran air setahun yang lalu. Alergi (-). Riwayat pembesaran amandel (-).Riwayat Penggunaan Obat: -Riwayat Kebiasaan: Merokok (+) sejak 10 tahun yang lalu, 16 batang per hari.Pemeriksaan Status GeneralisKeadaan Umum:Kesadaran:Gizi:Tekanan Darah:Pernapasan:Jantung:Paru-paru:Abdomen:Ekstremitas:

Status LokalisTelingaI. Telinga LuarKanan Kiri

Regio Retroaurikula

AbsesTidak adaTidak ada

SikatrikTidak adaTidak ada

PembengkakkanTidak adaTidak ada

FistulaTidak adaTidak ada

Jaringan granulasiTidak adaTidak ada

Regio Zigomatikus

Kista Brankial Klep

Fistula

Lobulus Aksesorius

Aurikula

MikrotiaTidak adaTidak ada

Efusi perikondriumTidak adaTidak ada

KeloidTidak adaTidak ada

Nyeri tarik aurikulaTidak adaTidak ada

Nyeri tekan tragusTidak adaTidak ada

Meatus Akustikus Eksternus

Lapang/sempitLapangLapang

OedemaTidak adaTidak ada

HiperemisTidak adaTidak ada

Pembengkakkan

Erosi

Krusta

Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)Pus

PerdarahanTidak adaTidak ada

Bekuan darahTidak adaTidak ada

Cerumen plugTidak adaTidak ada

Epithelial plugTidak adaTidak ada

Jaringan granulasiTidak adaTidak ada

DebrisTidak adaTidak ada

Benda AsingTidak adaTidak ada

Sagging

Exostosis

II. Membran Timpani

Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma)SuramSuram

Bentuk (oval/bulat)

Pembuluh darah

Refleks cahayaPositifNegatif

Retraksi

Bulging

BullaTidak adaTidak ada

Ruptur

Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic)

Perforasi (kecil/besar/subtotal/total)

Pulsasi

Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)

Tulang pendengaran

Kolesteatoma

Polip

Jaringan granulasi

III. Tes KhususKanan Kiri

1. Tes Garpu Tala

Tes Rinne

Tes Webber

Tes Scwabach

2. Tes Audiometri

3. Tes Fungsi Tuba

Tes Valsava

Tes Toynbee

4. Tes Kalori

Tes Kobrak

HidungI. Tes Fungsi HidungKananKiri

Tes aliran udara

Tes penciuman

The

Kopi

Tembakau

II. Hidung LuarKananKiri

Dorsum nasi

Akar Hidung

Puncak Hidung

Sisi hidung

Ala nasi

Deformitas

Hematoma

Pembengkakkan

Krepitasi

Hiperemis

Erosi kulit

Vulnus

Ulkus

Tumor

Duktus nasolakrimalis (tersumbat/tidak tersumbat)

III. Hidung DalamKananKiri

1. Rinoskopi Anterior

a. Vestibulum Nasi

Sikatrik

Stenosis

Atresia

Furunkel

Krusta

Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)

b. Kolumela

Utuh/tidak utuh

Sikatrik

Ulkus

c. Kavum nasi

Luasnya (lapang/cukup/sempit)

Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)

Krusta

Bekuan darah

Perdarahan

Benda asing

Rinolit

Polip

Tumor

d. Konka Inferior

Mukosa (erutopi/hipertrofi/atrofi)

Mukosa (basah/kering)

Mukosa (licin/tak licin)

Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)

Tumor

e. Konka Media

Mukosa (erutopi/hipertrofi/atrofi)

Mukosa (basah/kering)

Mukosa (licin/tak licin)

Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)

Tumor

f. Konka Superior

Mukosa (erutopi/hipertrofi/atrofi)

Mukosa (basah/kering)

Mukosa (licin/tak licin)

Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)

Tumor

g. Meatus Medius

Lapang/sempit

Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)

Polip

Tumor

h. Meatus Inferior

Lapang/sempit

Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)

Polip

Tumor

i. Septum Nasi

Mukosa (erutopi/hipertrofi/atrofi)

Mukosa (basah/kering)

Mukosa (licin/tak licin)

Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)

Tumor

Deviasi (ringan/sedang/berat)

Deviasi (kanan/kiri)

Deviasi (superior/inferior)

Deviasi (anterior/posterior)

Deviasi (bentuk C/bentuk S)

Krista

Spina

Abses

Hematoma

Perforasi

Erosi septum anterior

2. Rinoskopi PosteriorKananKiri

postnasal drip

mukosa (licin/tak licin) (merah muda/hiperemis)

adenoid

tumor

koana ( sempit/lapang)

fossa Russenmullery (tumor/tidak)

torus tubarius (licin/tak licin)

muara tuba (tertutup/terbuka) (sekret/tidak)

IV. Pemeriksaan Sinus ParanasalKananKiri

Nyeri tekan/ketok

infraorbitalis

frontalis

kantus medialis

Pembengkakan

Transiluminasi

regio infraorbitalis

regio palatum durum

TenggorokI. Rongga MulutKananKiri

Lidah

(hiperemis/udem/ulkus/fissura)

(mikroglosia/makroglosia)

(leukoplakia/gumma)

(papilloma/kista/ulkus)

Gusi (hiperemis/udem/ulkus)

Bukal

(hiperemis/udem)

(vesikel/ulkus/mukokel)

Palatum durum

(hiperemis/ulkus)

(pembengkakan/abses/tumor)

(rata/tonus palatinus)

Kelenjar ludah

(pembengkakan/litiasis)

(striktur/ranula)

Gigi geligi

(mikrodontia/makrodontia)

(anodontia/supernumeri)

(kalkulus/karies)

II. FaringKananKiri

Palatum molle (hiperemis/udem/asimetris)

Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating)

Pilar anterior

(hiperemis/udem/perlengketan)

(pembengkakan/ulkus)

Pilar posterior

(hiperemis/udem/perlengketan)

(pembengkakan/ulkus)

Dinding belakang faring

(hiperemis/udem)

(granuler/ulkus)

(sekret/membran)

Lateral band (menebal/tidak)

Tonsil palatine

(derajat pembesaran)T1/T2/T3T1/T2/T3

(permukaan rata/tidak)

(konsistensi kenyal/tidak)

(lekat/tidak)

(kripta lebar/tidak)

(dentritus/membran)

(hiperemis/udem)

(ulkus/tumor)

III. LaringKananKiri

1. Laringoskopi indirect

dasar lidah (tumor/kista)

tonsila lingualis (eutropi/hipertropi)

valekula (benda asing/tumor)

fossa piriformis (benda asing/tumor)

epiglotis (hiperemis/udem/ulkus/membran)

aritenoid (hiperemis/udem/ulkus/membran)

pita suara

(hiperemis/udem/menebal)

(nodus/polip/tumor)

(gerak asimetris/simetris)

pita suara palsu (hiperemis/udem)

rima glottis (lapang/sempit)

trakea

2. Laringoskopi direct

Pemeriksaan Laboratorium-Darah

-Urine

-Feces

-Mikrobiologi (kultur dan tes resistensi) sekret telinga sekret hidung/sinus pharyngeal swab-Tes alergi (prick testPemeriksaan Radiologi- foto mastoid (posisi Stenvert/posisi Schuller)- foto sinus paranasal (posisi AP/posisi lateral/posisi Water)- foto thoraks- lain-lain

Diagnosa Banding

Diagnosa Kerja

PengobatanI.Istirahat (bed rest)

II.Diet

III.Medikamentosa1. Lokal Tetes telinga Kompres telinga Tampon telinga Irigasi (spoeling telinga) Tetes hidung Tampon hidung Kausatik konka Kumur-kumur tenggorok (gargle) Obat kecap-kecap (lozenges) Kausatik faring1. Sistemik Kausatif antibiotik Simpomatis Analgetika Antipiretik Antiinflamasi Antisekretorik Antitusif Antivertigo Vasodilator Bronkodilator Dekongestan Ekspektoran Mukolitik Antijamur

IV.Operatif1. Polipektomi1. Tonsilektomi1. Pungsi/irigasi1. Antrostomi1. Konkotomi1. SMR1. Mastoidektomi1. Timpanoplasti1. Caldwell luc1. Lain-lain

V.Nasihat

VI. Pemeriksaan Anjuran

VII. Prognosis