Presus Malaria

LAPORAN KASUS

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSAAN MALARIA

Penguji:

dr. Soroy Lardo, Sp.PD, MARS, FINASIM

Disusun oleh:

Karina (1102010139)

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

KEPANITERAAN KLINIK PERIODE 6 JANUARI – 15 MARET 2014

Fakultas Kedokteran YARSI KarinaRSPAD Gatot Soebroto 1102010139

BAB I

PENDAHULUAN

Malaria adalah penyakit yang mengancam jiwa yang disebabkan parasit yang

ditularkan pada manusia melalui gigitan nyamuk. Parasit yang menularkan malaria

pada manusia adalah Plasmodium. Anopheles merupakan vektor malaria, yang

terutama mengigit manusia pada malam hari mulai maghrib (dusk) sampai fajar

(dawn). Plasmodium yang dapat menyebabkan malaria adalah P. falciparum, P. vivax,

P. malariae, dan P. Ovale. Plasmodium falciparum dan P. vivax merupakan penyebab

malaria terbanyak. Plasmodium falciparum adalah penyebab kematian paling utama.

Akhir-akhir ini dilaporkan terjadinya penularan malaria yang disebabkan Plasmodium

knowlesi yang merupakan penyebab malaria kera, yang terjadi di kawasan hutan di

asia tenggara.

Pada tahun 2009, World Health Organization (WHO) membuat World Malaria

Report 2009 yang melaporkan bahwa 3,3 milyar manusia atau separuh penduduk

dunia, hidup di daerah berisiko tertular malaria di 109 negara, 89% kematian akibat

malaria terjadi di Afrika, dari data 2008 : 190-311 juta menderita malaria dan

708.000-1.003.000 meninggal dunia, dan malaria merupakan penyebab kematian no.

5 akibat penyakit infeksi di negara miskin, dan penyebab kematian no.2 di Afrika.

Pada tahun 2008, 278 juta kasus malaria dilaporkan dari seluruh dunia dan hampir

satu juta diantaranya meninggal, terutama anak-anak yang hidup di Afrika. Di Afrika

dalam setiap 45 detik seorang anak meninggal dunia akibat malaria, sehingga

merupakan 20% dari seluruh angka kematian di Afrika. Di Asia tenggara sendiri,

malaria merupakan masalah kesehatan penting. Sepuluh dari 11 negara di Asia

Tenggara merupakan daerah endemis malaria. Sekitar 40% penduduk dunia yang

berisiko tertular malaria, hidup di daerah Asia Tenggara, 15% dari kasus malaria

dunia yang dilaporkan dan 2,7% penduduk dunia yang meninggal dunia akibat

malaria yang berasal dari negara-negara Asia Tenggara. Penderita yang hidup di

daerah endemis malaria, bayi, anak kecil, dan wanita hamil adalah kelompok

penduduk yang berisiko tinggi terserang malaria. Kelompok lain yang juga berisiko

1


tinggi tertular malaria adalah orang-orang yang sering berpindah tempat, misalnya

pekerja penebangan hutan, pekerja tambang emas, nelayan, pekerja konstruksi jalan

dan industri. Daerah berhutan dan daerah yang sejenis dengan kehutanan, merupakan

daerah malaria yang harus selalu diperhatikan, mengingat kawasan tersebut

berhubungan dengan tingginya jumlah vektor/nyamuk yang efisien dalam menularkan

malaria. Di Indonesia, penyebaran malaria lebih tinggi di daerah perhutanan terutama

di Indonesia bagian timur, dimana sekitar 113 juta penduduk dari jumlah seluruh

penduduk Indonesia (sekitar 214 juta) berada di daerah beririko tertular malaria. Di

Indonesia, malaria terutama dilaporkan dari luar jawa, yaitu di Papua, Maluku, Nusa

Tenggara, Sulawesi, Kalimantan, dan Sumatera. Di Jawa dan Bali dimana 70%

penduduk Indonesia hidup, hanya sedikit kasus malaria yang dilaporkan. Semua

spesies malaria dapat ditemukan di Indonesia, dengan Plasmodium vivax dan

Plasmodium falciparum merupakan penyebab utama. Plasmodium malariae

dilaporkan dari propinsi Lampung, Nusa Tenggara Timur dan Papua, sedangkan

Plasmodium ovale pernah dilaporkan dari Nusa Tenggara Timur dan Papua.

Pada laporan kasus ini, penulis akan menjabarkan suatu kasus mengenai malaria.

Penulis berharap telah menjabarkan kasus ini dengan baik, meskipun penulis

menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna.

2


DAFTAR ISI

PENDAHULUAN.................................................................................................................. 1

DAFTAR ISI.......................................................................................................................... 3

STATUS PASIEN.................................................................................................................. 4

A. IDENTITAS PASIEN.............................................................................................................4

B. ANAMNESIS........................................................................................................................... 4

C. PEMERIKSAAN FISIK..........................................................................................................6

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG............................................................................................8

E. RINGKASAN MASALAH......................................................................................................3

F. DAFTAR MASALAH...........................................................................................................13

G. PENGKAJIAN...................................................................................................................... 13

H. FOLLOW UP........................................................................................................................ 16

TINJAUAN PUSTAKA....................................................................................................... 17

DEFINISI DIABETES MELITUS...............................................................................................17

KLASIFIKASI DIABETES MELITUS.......................................................................................17

DIAGNOSIS DIABETES MELITUS..........................................................................................17

PENATALAKSANAAN DIABETES MELITUS.......................................................................19

ULKUS DIABETIK...................................................................................................................... 20

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................... 27

3


STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MY

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 22 th

Pekerjaan : TNI AD

Status : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Asrana Yonif Cilodong Bogor

MRS : 17 Agustus 2014

No. CM : 046854

B. ANAMNESIS

Auto dan Allo anamnesis (tanggal 17 Agustus 2014 pukul 13.00)

Keluhan utama : Pasien datang diantar oleh rekan. Pasien

merupakan pasien rujukan dr RS Salak dgn diagnosis Malaria. Keluhan yang

dirasakan saat ini pasien merasa lemas.

Keluhan tambahan : Badan terasa sakit

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Salak Bogor dengan

diagnosis malaria. Pasien datang dengan keluhan pucat dan badan lemas sejak

4 hari SMRS. Lemas terjadi pada seluruh tubuh pasien dan tidak membaik

dengan istirahat.

22 Juli 2014 pasien mengeluh demam dan menggigil. Demam

dirasakan setiap hari dan terjadi terus menerus. Pasien sudah minum

paracetamol 500 mg 1x1 untuk menurunkan demamnya, demam sempat turun

beberapa saat kemudian meningkat lagi. Pasien tidak mengalami keluhan

4


batuk, pilek. Pasien merasa mual sepanjang hari namun tidak ada muntah.

Pasien tidak merasa nyeri otot dan nyeri sendi. Keluhan gusi berdarah

disangkal.

28 Juli 2014, pasien berobat ke RS Salak dan dirawat dengan diagnosis

demam berdarah karena dari hasil pemeriksaan lab darah trombositnya kurang

dari 100.000. 2 Agustus 2014 pasien pulang dari RS untuk mengurus cuti

sakit. Pasien merasa keluhannya tidak mengalami perbaikan.

4 Agustus 2014 pasien kembali di rawat di RS Salak dengan keluhan

yang sama. Pasien mendapat perawatan selama 3 hari kemudian pasien di

pulangkan karena trombosit pasien sudah mencapai 100.000. Pada 11 Agustus

2014 pasien kembali ke RS Salak karena merasa lemas, pucat dan menggigil,

pasien di rawat dengan diagnosis malaria. 17 Agustus 2014 pasien

dipindahkan ke RSPAD Gatot Soebroto atas dasar keluhan penurunan

kesadaran, bicara meracau dan halusinasi.

Pasien memiliki riwayat perjalanan pendidikan di Papua selama 8

bulan (Desember 2013 – 16 Juli 2014). Pasien tidak memiliki riwayat makan

di tempat sembarangan. Daerah tempat tinggal pasien tidak banjir. Tidak ada

di daerah lingkungan pasien yang memiliki keluhan yang sama. Pasien tidak

memiliki riwayat merokok dan minum alkohol. Pasien tidak memiliki riwayat

mengkonsumsi obat-obatan.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat penyakit ginjal disangkal.

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada di keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa

Habitus :

Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

5


C. PEMERIKSAAN FISIK

Autoanamnesis dilakukan pada hari Senin, 20 Januari 2014, pukul 10.00 WIB

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan gizi : Baik

Tinggi badan 162 cm, berat badan 60 kg,

IMT = 22.9 kg/m2 (Normoweight)

Tanda vital : Tekanan darah = 100/80 mmHg

Nadi = 80 x/menit, equal, isi cukup, reguler

Suhu = 36.5 0C

Laju Pernafasan (RR) = 20 x/menit, tipe normal, jenis

thorakoabdominal

Kulit : Sawo matang, ikterik (-), lembab

Kepala : Normocephal, rambut hitam dan sedikit rambut putih,

distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Wajah : Simetris, ekspresi baik.

Mata : Pupil bulat isokor +/+, edema palpebra -/-, conjungtiva

pucat -/-, sklera ikterik -/-, gerakan bola mata kesegala

arah.

Telinga : Normotia, normosepta, gangguan pendengaran (-/-)

bentuk telinga normal simetris kanan dan kiri, lubang

lapang, serumen +/+

Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-

purulen -/-

Mulut : Bibir lembab, faring tidak hiperemis, tonsil tidak

membesar (T1/T1).

Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak

ada deviasi trakea, tidak teraba pembesaran KGB.

Thoraks : Paru : I = Normochest, retraksi -/-, sela iga tidak

melebar

P = Fremitus taktil dan fremitus vokal sama

kanan dan kiri

6


P = Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru

hati pada linea midclvavicula dextra ICS VI

A = Suara nafas utama vesikuler, Ronkhi -/-

Whezzing -/-

Jantung : I = Iktus cordis tidak tampak

P = Iktus cordis teraba, tidak kuat angkat

P =Batas atas ICS III linea parasternal sinistra

Batas kiri ICS V linea axila anterior sinistra

Batas kanan ICS IV linea parastemal dextra

A =BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen : I = Datar, sikatrik tidak ada

P = Dinding perut supel, turgor kulit baik

Hepar dan lien tidak teraba membesar.

Terdapat nyeri pada epigastrium.

P = Timpani pada seluruh lapang abdomen.

A = Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai tidak ada, terdapat

ulkus pada kaki kiri sampai ke punggung kaki

serta melingkari pergelangan kaki, nyeri tidak ada.

Refleks fisiologi normal, refleks patologis tidak

ada.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM DARAH

Jenis Pemeriksaan 17/08/2014 18/08/2014 Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 8.6 * 9.2* 12 – 16g/dL

Hematokrit 25 * 26 * 37 – 47%

Eritrosit 2.9* 2.9 * 4.3 – 6.0juta/uL

Leukosit 4.400* 5.400 4.800 – 10.800/uL

Trombosit 231.000 246.000 150.000 – 400.000/uL

7


MCV 87 89 80 – 96 fL

MCH 30 31 27 – 32 pg

MCHC 35 34 32 – 36 g/dL

Bilirubin Total 1.05 <1.5 mg/dL

Protein Total 6.8 6 – 8 g/dL

Albumin 3.1* 3.5 – 5.0 g/dL

Globulin 3.7* 2.5 – 3.5 g/dL

SGOT (AST) 27 < 35 U/L

SGPT (ALT) 50* < 40 U/L

Ureum 17* 20 – 50 mg/dL

Kreatinin 0.8 0.5 – 1.5 mg/dL

Glukosa Darah Sewaktu

(GDS)

100 < 140 mg/dL

Natrium (Na) 138 135 – 147 mmol/L

Kalium (K) 4.4 3.5 – 5.0 mmol/L

Klorida (Cl) 104 95 – 105 mmol/L

JENIS PEMERIKSAAN(18/8/14) HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Malaria

I. Plasmodium Falcifarum

Tropozoit

Schizont

Gametosit

Tropozoit

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

2/200LK

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

II. Plasmodium Vivax Negatif Negatif

Tropozoit

Schizont

Gametosit

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

8


III. Plasmodium Malariae

Tropozoit

Schizont

Gametosit

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

IV. Plasmodium Ovale

Tropozoit

Schizont

Gametosit

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Jenis Pemeriksaan 18/08/2014 19/08/2014 Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 8.0 * 10.1* 12 – 16g/dL

Hematokrit 24 * 30 * 37 – 47%

Eritrosit 2.7* 3.4 * 4.3 – 6.0juta/uL

Leukosit 5.300 4.700* 4.800 – 10.800/uL

Trombosit 224.000 252.000 150.000 – 400.000/uL

MCV 88 87 80 – 96 fL

MCH 30 30 27 – 32 pg

MCHC 34 34 32 – 36 g/dL

Kimia Klinik

Ureum 23 13* 20 – 50 mg/dL

Kreatinin 0.8 1.1 0.5 – 1.5 mg/dL

Glukosa Darah

Sewaktu (GDS)

102 81 < 140 mg/dL

Natrium (Na) 138 141 135 – 147 mmol/L

Kalium (K) 4.3 4.8 3.5 – 5.0 mmol/L

Klorida (Cl) 106 107 95 – 105 mmol/L

JENIS PEMERIKSAAN

9


HEMATOLOGI

Malaria

V. Plasmodium Falcifarum

Tropozoit

Schizont

Gametosit

Tropozoit

Positif*

Positif

Negatif

Negatif

2/200LK

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

VI. Plasmodium Vivax Negatif Negatif

Tropozoit

Schizont

Gametosit

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

VII. Plasmodium Malariae

Tropozoit

Schizont

Gametosit

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

VIII. Plasmodium Ovale

Tropozoit

Schizont

Gametosit

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

KOAGULASI

D - dimer 1730* <550 ng/mL

KIMIA KLINIK

Laktat 2.70* 0.55 – 2.2 mmol/L

E. RINGKASAN MASALAH

Tn. M.Y, 22 tahun, compos mentis, merupakan pasien rujukan RS Salak

dengan total perawatan 8 hari, dengan diagnosis malaria. Pasien sempat

mengalami penurunan kesadaran pada saat perjalanan ke RSPAD, keluhan yang

dirasa berupa demam, lemas, pucat, menggil.

10


Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, keadaan umum

sakit sedang, Tekanan darah 100/70 mmHg, Nadi 80x/menit, Laju pernafasan

20x/menit, Suhu 36.5 derajat Celcius, Paru dan Jantung dalam batas normal

Pada pemeriksaan lab didapatkan penurunan hemoglobin, hematokrit, eritrosit,

leukosit dan ureum. Hasil positif plasmodium falciparum stadium gametosit pada

pemeriksaan darah tepi, dan pada pemeriksaan koagulasi didapatkan peningkatan d-

dimer dan laktat.

F. DAFTAR MASALAH

1. Malaria

2. Anemia Nomositik Normokrom

G. PENGKAJIAN

1. Malaria

Anamnesis

Demam, lemas, pucat, menggigil, penurunan kesadaran

Pemeriksaan Fisik

Tidak ada

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan hematologi rutin menunjukkan penurunan hemoglobin,

hematokrit, eritrosit, leukosit, dan pemeriksaan darah tepi didapat hasil positif

pada plasmodium falciparum stadium gametosit

Rencana Diagnosis

Tidak ada

Rencana Terapi

IVFD Ringer Laktat 500 cc/4 jam

Antracine tab 120 mg 1x3 tab

11


Primakuin tab 15 mg 3x1

Paracetamol 500 mg 3x1

2. Anemia Normositik Normokrom

Anamnesis

Lemas pada seluruh tubuh, pucat

Pemeriksaan Fisik

Mata : Konjungtiva anemis (+/+)

Pemeriksaan Laboratorium

Penurunan hemoglobin, hematokrit, leukosit

Rencana Diagnosis

Tidak ada

Rencana Terapi

Transfusi PRC

ΔHB x 3 = (12 gr/dL – 8.6 gr/dL) x 3

= 10.2

H. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad sanastionam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

12


I. FOLLOW UP

19/08/2014 21/01/2014 21/08/2014

S: Demam tidak ada

O:

TD 120/80mmHg, HR 80

x/m, RR 20 x/m, S 36,5oC

Mata: CA +/+, SI -/-

Thorax: BJ I/II regular,

murmur (-) gallop (-), SN

vesikuler, rhonchi -/-,

wheezing -/-.

Abd: Datar, supel, BU dbn,

nyeri epigastrium tidak ada

DPL :

10.1/30//4.700/252/000

MC : 87/30/34

Albumin : 3.5

Ur/Cr : 13/1.1

GDS : 81

Na/K/Cl : 141/4/8/107

A: Penurunan Kesadaran e.c

malaria berat

Th/

IVFD Ringer Laktat

500 cc/4 jam

Antracine tab 120

mg 1x3 tab

Primakuin tab 15 mg

3x1

Paracetamol 500 mg

3x1

S: keadaan pasien sudah

membaik tidak ada keluhan

tambahan

O: CM/TSS


x/m, RR 18 x/m, S 36,5 oC

Mata: CA -/-, SI -/-




wheezing -/-.

Abd: Datar, supel, BU dbn,

nyeri epigastrium tidak ada

Ext: Akral hangat, edema (-)

A: malaria

P:

Th/

IVFD Ringer Laktat

500 cc/4 jam

Antracine tab 120

mg 1x3 tab

Primakuin tab 15 mg

3x1

Paracetamol 500 mg

3x1

S: keadaan pasien sudah

membaik tidak ada keluhan

tambahan.

O: CM/TSS


x/m, RR 18 x/m, S 36,5oC

Mata: CA -/- SI -/-




wheezing -/-.

Abd: Datar, supel, BU dbn

Ext: Akral hangat, edema (-)

A: Malaria

P:.

Th/

IVFD Ringer Laktat

500 cc/4 jam

Antracine tab 120

mg 1x3 tab

Primakuin tab 15 mg

3x1

Paracetamol 500 mg

3x1

13


14

Presus Malaria

Documents

Transcript of Presus Malaria