Presus Hemoroid
-
Upload
rizky-isnanda -
Category
Documents
-
view
150 -
download
1
Transcript of Presus Hemoroid
BAB I
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIENNama : Ny. IJenis Kelamin : PerempuanUmur : 43thnStatus : MenikahAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Bekasi
B. ANAMNESISAutoanamnesa, Senin, tanggal 11 Juni 2012 Pukul 11.00 WIBKeluhan Utama : Terasa seperti ada benjolan yang keluar dari AnusKeluhan Tambahan : -Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli bedah RSPAD pada hari senin tanggal 11 Juni 2012, dengan keluhan terasa seperti ada benjolan yang keluar dari anus, sebesar 1-2cm, sudah terasa menggaggu. setiap ingin BAB, yang keluar hanya lendir dan benjolan saja, tetapi benjolan itu bisa dimasukan sendiri dengan tangan. Tidak ada darah.
1 tahun yang lalu, pasien merasakan sulit BAB, feses terasa keras sehinggan pasien harus mengedan sangat kuat, dan terasa nyeri saat BAB. Dan dirasakan seperti ada yang mau keluar dari anus nya sebesara 1-2 cm. Dan di dapatkan lendir berwarna hijau cingcau, tidak terdapat darah.
Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan yang berserat, suka mengkonsumsi makanan pedas, dan minum kurang dari 8 gelas perhari. Pasien mengaku tidak pernah berobat sebelum nya, karen belum merasakan gangguan.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi disangkal Riwayat keganasan disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat sakit kuning disangkal
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 1
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hemorrhoid disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat keganasan disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat Alergi Obat : di sangkalRiwayat Kebiasaan :
Makanan : Pasien mengaku jarang mengkonsumi makanan bersehat, suka makanan pedas, dan sedikit minum air putih (<8 Gelas per hari)
Aktivitas : Pasien menyangkal sering melakukan aktifitas yang berat, duduk atau berdiri yang lama.
Pola defekasi : Rutin, 2 kali/hari (BAB posisi jongkok) namun BAB terasa keras sehingga pasien harus mengedan untuk mengeluarkan feses.
C. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum : BaikKesadaran : Compos MentisTanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 80x/menitRR : 24x/menitSuhu : 37, 5 ‘C
Kepala : NormocephalMata : conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-Telinga : Bentuk Normal, serumen -/-Hidung : deviasi septum (-), sekret (-)Mulut : Bibir sianosis (-), Mukosa Basah
Gusi berdarah (-), Lidah Kotor (-)Tonsil tidak membesar (T1-T2) tenang
Tenggorokan : Faring tidak hiperemisLeher : Kelenjar tyroid tidak teraba membesar
Kelenjar getah bening tidak teraba membesarThorax : Simetris saat statis dan dinamis
Pulmo : I = normochest, retraksi -/-, sela iga tidak melebar
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 2
P = fremitus taktil vokal hemithorak kanan = kiri P = sonor padda seluruh lapanga paru A = suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor : I = tidak tampak iktus cordis P = iktus cordis teraba P = Batas pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra Batas kiri jantung ICS V linea midclavicula Sinistra Batas Kanan jantung ICS IV linea sternalis DextraA = BJ I dan II reguler, gallop -/-, Murmur -/-
Abdomen : I = Datar, Jaringan parut (-)
A = Bising Usus (+) normal
P = Timpani
P = supel, defans muskuler (-), Nyeri Tekan (-)
hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : akral hangat, uedem -/-
Status Lokalis
Pemeriksaan colok dubur :
Inspeksi : Fisure (-), Abses (-), hematom perianal (-), tak tampak benjolan keluar dari anus
Palpasi : Tonus sphingter ani cukup, mukosa rektum licin, tidak teraba massa dan pada sarung tangan tidak didapatkan darah, lendir (+), feses (-).
Anuskopi : tidak dilakukan.
D. DIAGNOSIS KERJAHemorrhoid grade II
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 3
E. PENATALAKSANAANNon farmakologi :
Perubahan Pola hidup :Makan-makanan berserat setiap hari, minum air putih minum 8 Gelas sehari, banyak bergerak, banyak berjalan.
Perubahan pola defekasi :Hindari mengedan yang berlebih dan lama.
F. PROGNOSISQuo ad vitam : BonamQuo ad fungsionam : BonamQuo ad sanactionam : Bonam
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMIHemorrhoid adalah bantalan dari jaringan vascular yang sudah ada
dari lahir yang dianggap normal.
Hemorrhoid interna adalah pelebaran dari plexus vena
hemorrhoidalis superior, ‘cephalad’ dari garis ‘dentate’ dan tertutup oleh
mukosa.
Hemorrhoid eksterrna adalah dilatasi dari plexus hemorrhoidalis
inferior. Lokasi dibawah garis dentate, tertutup dengan anoderm dan kulit
perianal dan di tutupi oleh epitel gepeng. Karena plexus-plexus nya
berhubungan, dan kombinasi dari ekterna dan interna hemorrhoid
(hemorrhoid campuran).1
Sumber : http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids/
Kedua pleksus hemorrhoid, interna dan eksterna saling
berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang
kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemorrhoid
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 5
interna mengalirkan darah ke v.hemorrhoidalis superior dan selanjutnya ke
v.porta. pleksus hemorrhoid eksternus mengalirkan darah ke peredaran
sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke v.iliaka 4,5
http://www.ligasure.com/imageServer.aspx/doc190274.jpg
Terdapat 3 bantalan besar hemorrhoid yaitu posisi kiri lateral,
kanan anterior dan kanan posterior.
Vascularisasi terdiri dari arteri hemorrhoidalis superior yang
merupakan cabang langsng a. mesenterica inferior. Arteri hemorrhoidalis
medialis merupakan percabangan anterior a. ilica interna. Arteri
hemorrhoidalis inferior adalah cabang dari a. pudenda interna. Perdarahan
di plexus hemorrhoidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah
sehingga perdarahan dari hemorrhoid interna menghasilkan darah segar
yang berwarna merah dan bukan darh vena warna kebiruan.
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 6
aliran balik vena:
vena hemorrhoidalis superior → vena mesenterica inferior
→vena lienalis →vena porta
vena hemorrhoidalis inferior→ vena pudenda interna →vena
iliaca interna →vena cava inferior.
B. FISIOLOGI
Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula –
mula mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis,
kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas
melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi
kanalis analis dan berakhir jadi anus. Pada sepertiga bagian atas rektum,
terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 7
bila ini terisi maka timbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah
ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap – sayap ke dalam lumen
rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya
terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan
kohlrausch, pada jarak 5 – 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut –
serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi
serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.
Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi
ektoderm,sedangkan rektum berasal dari entoderm. Rektum dilapisi oleh
mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang
merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng pada kulit luar. Daerah batas
rektum dan kanalis analis ditandai oleh perubahan jenis epitel.
Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan
sensoris somatik dan peka terhadap rangsang nyeri. Mukosa rektum
mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap rangsang nyeri.
Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limf
sepanjang pembuluh hemorrhoidalis superior ke arah kelenjar limfe
paraaorta melalui kelenjar limfe iliaka interna, sedangkan limf yang
berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar limf inguinal.
Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Batas atas
kanalis analis adalah garis anorektum/ garis mukokuatan/ linea
pektinata/linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara
kelenjar anus antara kolumna rektum. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat
teraba saat melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas sfingter
interna dan eksterna.
Hemorrhoid terlihat seperti bantalan jaringan dari varikosis vena yang
merupakan insufisiensi kronik vena yang terdapat di daerah anus. Bila
terjadi infeksi hemorrhoid dapat menimbulkan perasaan gatal, sakit dan
berdarah terutama sesudah buang air besar yang mengeras.
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 8
Bantalan pembuluh darah berperan pada drainase vena saluran anus.
Diperkirakan keberadaan penting untuk pengedalian : berkontribusi sekitar
15% sampai 20% dalam pengistirahatkan tekanan anus agar memperkuat
dan sebagai bantalan ekstra. Pembuluh darah mengucup saat manuver
valsalva atau saat tekanan intrraabdominal meningkat, sehingga
memungkinkan saluran anus tetap tertutup; melebarnya bantalan tercapai
melalui penurunan cepat tonus anus menyebabkan pengosongan cepat isi
rektum.2
C. ETIOLOGI
Penyebab hemorrhoid bermacam-macam:
1. faktor genetik
2. obstipasi atau konstipasi yang menyebabkan peningkatan tekanan vena
akibat mengedan (diet rendah serat)
3. kehamilan menyebabkan stasis vena di daerah pelvis
4. keadaan yang membuat penderita sering mengejan, misalnya:
pembesaran prostat jinak ataupun kanker prostat, penyempitan saluran
kemih, dan sering melahirkan anak.
5. hipertensi, obesitas dan gaya hidup malas atau tidak aktif juga
merupakan faktor pencetus
6. penekanan aliran balik vena seperti pada hipertensi porta akibat sirosis
hepatis
7. diare menahun.
Hemorrhoid memiliki faktor resiko yang cukup banyak antara lain:
a) Kurangnya mobilisasi
b) Konstipasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami
kesulitan BAB sehingga terkadang harus mengejan dikarenkan
feses yang mengeras, berbau lebih busuk dan berwarna lebih gelap
dari biasanya dan frekuensi BAB lebih dari 3 hari sekali. Pada
obstipasi atau kontipasi kronis diperlukan waktu mengejan yang
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 9
lebih lama. Hal ini mengakibatkan peregangan muskulus spchinter
ani terjadi berulang kali, dan semakin lama penderita mengejan
maka akan membuat peregangannya bertambah buruk.
c) Cara buang air besar yang tidak benar
BAB dengan posisi jongkok yang terlalu lama. Hal ini akan
meningkatkan tekanan vena yang akhirinya mengakibatkan
pelebaran vena.
d) Kurang minum, kurang memakan makanan berserat (sayur dan
buah)
e) Faktor genetika
f) Faktor pekerjaan
Orang yang harus berdiri, duduk lama atau harus mengangkat
barang berat mempunyai predisposisi untuk terkena hemorrhoid.
g) Kehamilan
Varises rektum, atau hemorrhoid, memburuk selama masa hamil
akibat:.
1) Peningkatan tekanan vena pada vena panggul disebabkan
tekanan uterus yang membesar.
2) Efek relaksasi progesteron pada dinding dan katup vena,
disekitar jaringan otot dan usus besar.
3) Trauma akibat mengejan selama persalinan kala dua dan
tekanan dari bayi serta distensi saat kelahiran.
h) Riwayat Keluarga
Pigot et al., menyatakan bahwa seseorang yang memilki riwayat
keluarga pernah menderita hemorrhoid memiliki resiko 5, 17 kali
menderita hemorrhoid.
Penyakit yang menyebabkan tekanan intraabdomen (tumor abdomen,
tumor usus), dan sirosis hati.9
Prevalensi hemorrhoid pada wanita hamil menurut data dari klinik
di negara Eropa sekitar 38-85%. Pada 80% kasus terjadi pada kehamilan
pertama trimester ke - 2 atau ke - 3
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 10
D. FAKTOR RESIKO
Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan
pleksus hemorrhoidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan
fascia sekitarnya.
U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan
tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis
Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk
hemorrhoid.
Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya
tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat,
konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.
Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan
anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin.
Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada
penderita sirosis hepatis.5
E. MANIFESTASI KLINIS
Pasien sering mengeluh menderita hemorrhoid atau “wasir” tanpa ada
hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang
hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemorrhoid interna dan
hanya timbul pada hemorrhoid eksterna yang mengalami trombosis.
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemorrhoid
interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna
merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis
pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat
menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemorrhoid yang
membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar
menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada
waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 11
yang lebih lanjut, hemorrhoid interna ini perlu didorong kembali setelah
defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.
Pada akhirnya hemorrhoid dapat berlanjut menjadi bentuk yang
mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi.
Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakn
ciri hemorrhoid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal
dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini
disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus.
Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan
radang.4
F. KLASIFIKASI
Secara umum hemorrhoid dibagi dua, yaitu hemorrhoid interna dan
hemorrhoid eksternal.
a. Hemorrhoid interna, dimana terjadi varises pada fleksus hemorodialis
mid & superior, dibawah linea dentate dan tertutup oleh kulit.
Hemorrhoid interna, pembengkakan terjadi di dalam rektum sehingga
tidak bisa dilihat atau diraba. Pembengkakan jenis ini tidak
menimbulkan rasa sakit karena hanya ada sedikit saraf di daerah
rektum. Tanda yang dapat diketahui adalah perdarahan saat buang air
besar. Masalahnya jadi tidak sederhana lagi, bila hemorrhoid internal
ini membesar dan ke luar ke bibir anus yang menyebabkan kesakitan.
Hemorrhoid yang terlihat berwarna merah muda setelah sembuh dapat
masuk sendiri, tetapi bisa juga di dorong masuk. Secara klinis
hemorrhoid interna dibagi atas 4 derajat, yaitu:
i. Hemorrhoid interna derajat 1. Ini meupakan hemorrhoid stadium
awal. Hemorrhoid ini hanya berupa benjolan di dalam kanalis anal
pada saat vena-vena mengalami distensi ketika defekasi.
ii. Hemorrhoid interna derajat 2. Hemorrhoid berupa tonjolan yang
lebih besar, yang tidak hanya menonjol kedalam kanalis anal, tapi
juga turun ke bawah ke arah lubang anus. Benjolan ini muncul
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 12
keluar ketika penderita mengejan, tapi secara spontan masuk
kembali kedalam kanalis apabila proses defekasi telah selesai.
iii. Hemorrhoid interna derajat 3. Benjolan hemorrhoid tidak dapat
masuk kembali secara spontan. Benjolan baru masuk kembali
setelah dikembalikan dengan tangan kedalam anus.
iv. Hemorrhoid interna derajat 4. Hemorrhoid yang telah berlangsung
sangat lama dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga
tidak dapat dikembalikan dengan baik ke alam kanalis anal.
Tabel 1: Pembagian derajat interna
Derajat Hemorrhoid Interna Reposisi
Berdarah Menonjol
1 + - -
2 + + Spontan
3 + + Manual
4 + Tetap Tidak dapat
Sumber : http://zieshila.wordpress.com/
b. Hemorrhoid eksternal, dimana terjadi vaarises pada pleksus hemorodialis
inferior, dibawah linea dentate dan tertutup oleh mukosa. Hemorrhoid
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 13
eksternal menyerang anus sehingga menimbulkan rasa sakit, perih dan
gatal. Jika terdorong ke luar oleh tinja, hemorrhoid ini dapat
mengakibatkan trombosis, yang menjadikannya berwarna biru-ungu..
Hemorrhoid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.
i. Hemorrhoid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat
kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma.
Walapun disebut sebagai hemorrhoid trombosis eksterna akut. Bentuk
ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit
merupakan reseptor nyeri.
ii. Hemorrhoid eksterna kronik. Disebut juga skin berupa satu atau lebih
lipatan kulit yang terdiri dari jaringan penyambung sedikit pembuluh
darah.
G. PATOFISIOLOGI HEMORRHOID PADA KEHAMILAN
Perubahan fisiologis selama kehamilan akan mempercepat
munculnya penyakit. Saluran dubur terdiri dari tiga bantalan fibrovascular
(jaringan ikat dan pembuluh darah) yang ditunjang oleh jaringan konektif
yang terdiri otot longitudinal dan sphincter internal (jaringan otot
melingkar untuk mengatur keluarnya kotoran/buang air besar).
Pada kehamilan karena pengaruh kenaikan hormon seks dan
bertambahnya volume darah, menyebabkan pelebaran pada pembuluh
darah vena di daerah dubur. Begitu pula akibat penekanan janin dalam
rahim pada pembuluh darah vena di daerah panggul akan mengakibatkan
pembendungan. Ditambah lagi dengan pengejanan waktu buang air besar
yang sering terjadi pada wanita hamil karena konstipasi (sulit buang air
besar), akan meyebabkan terjadinya prolaps (keluar dari dubur)
hemorrhoid.
H. PATOGENESIS
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 14
Trombosis pada hemorrhoid dapat timbul dalam pleksus analis
eksternus di bawah tunika mukosa epitel gepeng, atau di dalam pleksus
hemorrhoidalis. Sering terlihat pada pasien yang tak mempunyai stigmata
hemorrhoid lain. Sebabnya tak diketahui, tetapi mungkin karena tekanan
vena yang tinggi, yang timbul selama usaha mengejan berlebihan, yang
menyebabkan distensi dan stasis di dalam vena. Pasien mengeluh
pembengkakan akut pada pinggir anus yang bisa sangat nyeri. Nyeri bisa
terus menerus selama beberapa hari dan kemudian secara bertahap mereda
spontan, tetapi edema bisa kontinyu selama 3 sampai 4 minggu. Kadang-
kadang bekuan terlihat melalui kulit dibawahnya dan menonjol.2
Trombosis akut pleksus hemorrhoidalis internus adalah keadaan
yang tak menyenangkan. Pasien mengalami nyeri anus mendadak yang
parah, yang diikuti oleh penonjolan area trombosis. Nyeri dapat sangat
parah dan dapat berlangsung selama 1 minggu. Secara bertahap edema
mereda dan trombus diserap.
I. GEJALA DAN TANDA
Saat kehamilan, vena yang terdapat di dalam dan di antaran rektum
menjadi bengkak. Semua vena, terutama uterus, menjadi dilatasi. Gejala
nya adalah gatal, panas, sakit dan pendarahan. Pendarahan yang disebab
hemorrhoid biasanya merah terang dan biasanya terlihat pada tissue kamar
mandi.
J. PEMERIKSAAN
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 15
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang
keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi
( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai
rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh
diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti
sindrom hipertensi portal. Hemorrhoid eksterna dapat dilihat dengan
inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemorrhoid interna mengalami
prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat
dilihat apabila penderita diminta mengejan.4,5
a) Pemeriksaan Colok Dubur
Pada pemeriksaan colok dubur, hemorrhoid interna stadium awal tidak
dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan
biasanya tidak nyeri. Hemorrhoid dapat diraba apabila sangat besar.
Apabila hemorrhoid sering prolaps, selaput lendir akan menebal.
Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang
lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan
karsinoma rektum.5
b) Pemeriksaan Anoskopi
Dengan cara ini dapat dilihat hemorrhoid internus yang menonjol
keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran.
Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya
dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan
penderita disuruh bernafas panjang. Hemorrhoid interna terlihat
sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila
penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemorrhoid akan
membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya
benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus
seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.4,5
c) Pemeriksaan proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan
bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat
tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan fisiologik saja atau
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 16
tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah
samar. 5
Pemeriksaan Klinis pada ibu hamil
Pada kehamilan karena pengaruh kenaikan hormon seks dan
bertambahnya volume darah, menyebabkan pelebaran pada pembuluh
darah vena di daerah dubur. Begitu pula akibat penekanan janin dalam
rahim pada pembuluh darah vena di daerah panggul akan
mengakibatkan pembendungan. Ditambah lagi dengan pengejanan
waktu buang air besar yang sering terjadi pada wanita hamil karena
konstipasi (sulit buang air besar), akan meyebabkan terjadinya prolaps
(keluar dari dubur) hemorrhoid.
Penderita sering mengeluh buang air besar sakit dan sulit, adanya
benjolan di dubur, buang air besar berdarah segar dan menetes. Pada
pemeriksaan fisik, di daerah sekitar dubur diamati adanya fissure
(retakan), fistulae (lubang kecil akibat kerusakan jaringan penyangga
dubur), polyp (pertumbuhan jaringan yang bertangkai) atau tumor.
Hemorrhoid yang mengalami prolaps terlihat keluar dari lubang
sewaktu mengejan. Pemeriksaan dengan anoscope (alat yang
dimasukkan ke mulut lubang dubur) biasanya dilakukan bersamaan
dengan pemeriksaan colok(dengan memasukkan jari tangan) untuk
mendeteksi adanya hemorrhoid. Ini untuk ukuran, berat peradangan
dan adanya perdarahan. Apabila ada riwayat perubahan buang air
besar, berak campur darah atau adanya faktor risiko lainnya, harus
dilakukan evaluasi lanjutan untuk mendeteksi kemungkinan adanya
kanker kolorektal (usus besar).
K. DIAGNOSIS BANDING
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 17
Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemorrhoid interna yang
juga terjadi pada :
I. Karsinoma kolorektum
II. Penyakit divertikel
III. Polip
IV. Kolitis ulserosa
Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan
kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan
gejala penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa
akibat hemorrhoid interna. 5
L. KOMPLIKASI
Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang
pecah adalah pembuluh darah besar. Hemorrhoid dapat membentuk
pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemorrhoid
semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak.
Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang
dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak
bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis,
sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb
sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi.
Apabila hemorrhoid keluar, dan tidak dapat masuk lagi
(inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan
sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.3
M. PENATALAKSANAAN
i) Terapi non bedah
(1) Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet
Kebanyakan penderita hemorrhoid derajat pertama dan derajat
kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai
nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan
berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 18
membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga
mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan
berlebihan.
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek
yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemorrhoid
interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat
dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring
dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam
duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan
nyeri. 5,9
(2) Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang
merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan
diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di
bawah hemorrhoid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan
steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut.
Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan
jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan
dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.
Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika
masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat
yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat
tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemorrhoid
interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemorrhoid yang lebih
parah atau prolaps.( 4,5 )
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 19
(3) Ligasi dengan gelang karet
Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat
ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan
bantuan anoskop, mukosa di atas hemorrhoid yang menonjol dijepit
dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet
didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling
mukosa pleksus hemorrhoidalis tersebut. Pada satu kali terapi
hanya diikat satu kompleks hemorrhoid, sedangkan ligasi
berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena
terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang
tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang
hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi
waktu hemorrhoid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10
hari.3,5
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 20
(4) Krioterapi / bedah beku
Hemorrhoid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah
sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke
bagian atas hemorrhoid pada sambungan anus rektum, maka
krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 21
ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi
melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini.
Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau
klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang
nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk
terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.3
(5) Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah
Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang
dinamakan photocuagulation, tonjolan hemorrhoid dikauter
sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara
ini baik digunakan pada hemorrhoid yang sedang mengalami
perdarahan. 3
(6) Generator galvanis
Jaringan hemorrhoid dirusak dengan arus listrik searah yang
berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada
hemorrhoid interna.
(7) Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar
Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemorrhoid lain di atas yaitu
menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang
digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi
elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi
bipolar, selaput mukosa sekitar hemorrhoid dipanasi dengan radiasi
elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul
kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemorrhoid interna yang
mengalami perdarahan.3
ii) Terapi bedah
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan
menahun dan pada penderita hemorrhoid derajat III dan IV. Terapi
bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia
yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih
sederhana. Penderita hemorrhoid derajat IV yang mengalami
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 22
trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan
hemorrhoidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemorrhoidektomi adalah
eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar
berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan
kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi
jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena
telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.( 4,6 )
Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah
konvensional ( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar
laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat
dengan prinsip kerja stapler).
Bedah konvensional
Teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :
1. Teknik Milligan – Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemorrhoid di 3 tempat
utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan
pada tahun 1973. Basis massa hemorrhoid tepat diatas linea
mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum.
Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap
pleksus hemorrhoidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan
melalui otot sfingter internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemorrhoid eksterna.
Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika
mukosa sekitar pleksus hemorrhoidalis internus dan eksternus, yang
dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemorrhoid dieksisi
secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut
maka hemorrhoid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah
mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara
longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 23
Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemorrhoid yang dibuang
pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari
eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik
mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak
jaringan.6
2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemorrhoid yang sirkuler ini
yaitu dengan mengupas seluruh hemorrhoid dengan membebaskan
mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap
mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
3. Teknik Langenbeck
Pada teknik Langenbeck, hemorrhoid internus dijepit radier dengan
klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic
no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem
dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih
sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko
pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan
stenosis.5
4. Bedah Stapler
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse
Hemorrhoids (PPH) atau Hemorrhoid Circular Stapler. Teknik ini
mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia
yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik
Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999.
Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat
ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di
belakangnya.
Pada dasarnya hemorrhoid merupakan jaringan alami yang terdapat
di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air
besar. Kerjasama jaringan hemorrhoid dan m. sfinter ani untuk
melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran
dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemorrhoid
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 24
dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan
jaringan hemorrhoid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan
hemorrhoid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga
tidak perlu dibuang semua.
Mula-mula jaringan hemorrhoid yang prolaps didorong ke atas
dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika
mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam
dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium
diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus
untuk mengokohkan posisi jaringan hemorrhoid tersebut. Bagian
jaringan hemorrhoid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan
memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan
memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan
terpotongnya jaringan hemorrhoid maka suplai darah ke jaringan
tersebut terhenti sehingga jaringan hemorrhoid mengempis dengan
sendirinya.
Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis,
tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri
minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan
berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat
sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.3,7
Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :
(a) Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan
mengakibatkan kerusakan dinding rektum.
(b) Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan
disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka
panjang.
(c) Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis
juga pernah dilaporkan.
(d) PPH bisa saja gagal pada hemorrhoid yang terlalu besar karena
sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 25
kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk
masuk ke dalam stapler.
Internal/External hemorrhoid Dilator Purse String
Closing PPH Mucosa Pull Staples
Penanganan hemorrhoid pada wanita hamil terdiri dari kombinasi dari
perbaikan pola hidup dan pemberian obat-obatan. Jika diperlukan tindakan
operasi untuk hemorrhoid yang sulit diatasi dengan secara konservatif,
sebaiknya ditunda sampai janin viable (dapat hidup) dan dianjurkan
dengan anestesi (bius) lokal.
N. PROGNOSIS
Dengan terapi yang sesuai, semua hemorrhoid simptomatis dapat
dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya
diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemorrhoidektomi pada
umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus
diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar
dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemorrhoid.4
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 26
DAFTAR PUSTAKA
1. Anna Mae Diehl, MD. Theodore M Bayless, MD. Advanced therapy in
Gastroenterology and Liver Disease. Fifth edition. B.C. decker Inc: London.
2005
2. Kaidar person-at all. Hemorrhoidal Disease: A Review. Elsevier Inc.: the American
College of Surgeons.2007. [di unduh dari:
http://www.siumed.edu/surgery/clerkship/colorectal_pdfs/Hemmorhoids_review.pd
f tanggal 14 Juni 2012]
3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html.
4. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan
penunjang:910 – 912.
5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma
( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat
Dalam,p:232
6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III,
FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.
7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 –
59.
8. Sudoyo, Aru W, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dkk, 2006, Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta.
9. Laurence, R, Sands. Dana, R, Sands.2009. Colorectal Surgery. Informa
Healthcare: New York
Hemorrhoid Pada Kehamilan | 27