Preskas Tetanus Tining Nindya
-
Upload
dwisuprayogi -
Category
Documents
-
view
12 -
download
2
description
Transcript of Preskas Tetanus Tining Nindya
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : An. Dika
Umur : 6 tahun
Berat Badan : 15 kg
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : ISLAM
Alamat : Perum telaga murni, Cikarang Barat-Bekasi
Masuk RS : 19 Desember 2014 pukul 11.00 WIB
Tanggal Periksa : 22 Desember 2014
B. Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama : Tn.Cahyadi Ny. Wiwin
Agama : ISLAM ISLAM
Pekerjaan : Buruh Ibu rumah tangga
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 14
Mei 2014.
A. KELUHAN UTAMA
Kejang sejak 4 hari SMRS.
B. KELUHAN TAMBAHAN
Keluar cairan bewarna bening kekuningan dengan konsistensi kental
pada kedua telinga.
1
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
OS datang ke UGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan kejang
sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan kejang dirasakan lebih
dari 3 kali selama kurang dari 5 menit. Kejang tanpa disertai adanya
demam. Kejang tampak seperti kaku pada leher, mulut menggigit dan sulit
membuka, perut serta punggung keras seperti papan tetapi tubuh tidak
melengkung. Kejang akan dirasakan apabila mendengar suara yang gaduh.
Penderita sebelumnya tidak pernah digigit binatang dan riwayat luka
pun disangkal. Sejak satu minggu sebelumnya ibu pasien mengatakan
keluar cairan bewarna bening kekuningan. Pasien sering mengorek
telinganya menggunakan tangan karena merasa telinganya gatal. Pasien
belum pernah mengobati keluhan ini sebelumnya.
Keluhan batuk, pilek, dan nyeri perut disangkal. Buang air besar dan
buang air kecil tidak ada kelainan.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat alergi obat- obatan dan makanan (-)
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
F. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN Morbiditas kehamilan -
Perawatan antenatal Rutin kontrol
KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah bersalin
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan Spontan
Masa gestasi Cukup bulan (39 minggu)
Keadaan bayi o Berat lahir : 3100 gr
2
o Panjang : 48 cm
o Lingkar kepala : -
o Langsung menangis : Ya
o Nilai APGAR : -
o Kelainan bawaan : -
Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik.
G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
o Pertumbuhan gigi I : 6 bulan (Normal 5-9 bulan)
o Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
o Psikomotor
Usia Motorik
kasar
Motorik
halus
Bicara Sosial
1 bulan Tangan dan
kaki bergerak
aktif
Kepala
menoleh ke
kanan dan kiri
Bereaksi
terhadap bunyi
lonceng
Mulai menatap
ibu/pengasuh
2 bulan Mengangkat
kepala ketika
tengkurap
Bersuara
ooo/aaa
Tersenyum
spontan
3 bulan Kepala tegak
ketika
didudukkan
Memegang
mainan
Tertawa/
berteriak
Memandang
tangannya
4 bulan Meraih,
menggapai
5 bulan Menoleh ke
suara
Meraih mainan
6 bulan Memasukkan
benda ke mulut
3
7 bulan Tengkurap-
terlentang
sendiri
Bersuara
mama..,dada…
8 bulan Melambaikan
tangan
9 bulan Duduk tanpa
berpegangan
10 bulan Mengambil
dengan tangan
kanan dan kiri
11 bulan Berdiri
berpegangan
Menjimpit Memanggil
mama, papa
12 bulan Bertepuk
tangan
15 bulan Memukul
mainan
dengan kedua
tangan
Berbicara 2 kata
1,5 tahun Berdiri tanpa
berpegangan
Mencoret-
coret
Berbicara
beberapa kata
Bermain
dengan orang
lain
Kesan: Riwayat perkembangan baik.
H. RIWAYAT MAKANAN
Umur (bln) ASI/PASI Buah/biskuit Bubur susu Nasi tim
0 - 2 √
2 - 4 √
4 - 6 √
4
6 - 8 √ √ √
8 - 10 √ √ √ √
10 - 12 √ √
Umur di atas 1 tahun
Jenis makanan Frekuensi dan jumlah
Nasi/pengganti Sering, 3x / hr
Sayur 3x / minggu
Daging Jarang , 1x / minggu
Telur Sering, 3x / hari
Ikan Jarang, 1x / minggu
Tahu Sering , 3x / minggu
Tempe Sering , 3x / minggu
Susu Jarang , 1 botol / hari
Kesulitan makan : ( - )
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup
I. RIWAYAT IMUNISASI DASAR
Imunisasi dilakukan di Puskesmas
Jenis Imunisasi 0 I II III IV
Hepatitis B √ √ √
Polio √
BCG √
DPT √
Campak
5
Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap.
J. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI
Sosial Ekonomi:
Pasien tinggal bersama ibu dan ayah kandung beserta kedua saudara
kandungnya. Ayah bekerja sebagai buruh bangunan dengan penghasilan
yang tidak tentu, berkisar Rp 300.000 – 600.000 sebulan. Dan ibu bekerja
sebagai buruh pabrik dengan penghasilan berkisar Rp 600.000 sebulan.
Lingkungan:
Pasien tinggal dirumah sendiri dengan tempat tinggal berukuran 6 x
8 m2. Rumah hanya memiliki 1 jendela sehingga sirkulasi udara dan
pencahayaan yang kurang baik. Kamar mandi terletak di luar rumah pasien
dan merupakan kamar mandi bersama. Ibu pasien juga mengaku sanitasi di
sekitar tempat tinggalnya kurang baik. Pasien senang bermain bersama
teman-temannya di halaman dekat rumah.
Kesan: Riwayat sosial ekonomi yang kurang dan rumah yang kumuh
III. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 22 Desember 2014 di RSUD Cibitung, Pukul 08.00
WIB.
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi :
Antropometris :
Berat Badan (BB) : 15 kg
Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 110 cm
IMT/U : -3 SD
Simpulan status gizi : Gizi kurang
6
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Frekuensi napas : 24 x/menit
Suhu : 36,7 0C
Kepala : Normocephali, rambut hitam merata, tidak mudah
dicabut
Mata : Pupil bulat isokor
Conjungtiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Perdarahan subconjungtiva -/-
Telinga : Bentuk normal, sekret (-), serumen (-)
Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-),
septum deviasi (-), epistaksis (-)
Mulut : Trismus (+) 0,5cm , halitosis (-), gusi tidak
meradang, tidak merah dan bengkak (-), perdarahan
gusi (-)
Bibir : Bibir kering dan pecah- pecah (-), sianosis (-)
Lidah : Bercak- bercak putih pada lidah dan tremor tidak
dapat dinilai
Tenggorokan : Tonsil T1- T1 tenang dan faring hiperemis tidak
dapat dinilai
Leher : Tampak kaku, kaku kuduk (-), trakea terletak
ditengah, KGB tidak teraba membesar, kel. tiroid
tidak teraba membesar
Toraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
7
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga ke 5, linea mid
clavikula sinistra.
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
● Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, pernapasan simetris dalam
keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)
Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor di kedua hemitoraks
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-).
Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, turgor baik
Perkusi : Tympani di seluruh regio abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Extremitas : Akral hangat, oedem (-)
8
Tungkai Lengan
Kanan kiri kanan Kiri
Gerakan Sulit digerakkan Sulit digerakkan Sulit digerakkan Sulit digerakkan
Trofi - - - -
Tonus Baik baik baik Baik
Kekuatan Sulit digerakkan Sulit digerakkan Sulit digerakkan Sulit digerakkan
Klonus - - - -
Ref. Fisiologis Normal normal normal Normal
Ref. Patologis - - - -
Sensibilitas Baik baik baik Baik
Rangsang
meningeal
- - - -
Kulit : Rash Konvalesen pada ke dua ekstremitas bawah
(-), petechie (-) pada kedua lengan
Anogenital
Aksila : Belum tumbuh rambut
Payudara : Payudara belum tumbuh
Rambut pubis : Belum tumbuh rambut
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
► LABORATORIUM HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
HEMATOLOGI
NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 11.1 11 – 14 g/dl
Hematokrit 29,3 35-50 %
Eritrosit 4,0 3.8 – 5.8 jt/mm3
Leukosit 10.200 3.500 – 10.000 /mm
9
Trombosit 304 150 – 400 ribu/mm3
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
KIMIA DARAH
NILAI RUJUKAN
Glukosa sewaktu 62 < 170 mg/dl
Na+ 144 136 – 145 mEq/l
K+ 4.8 3.3 – 5.1 mEq/l
Cl - 109 98 – 106 mg/dl
V. RESUME
Pasien seorang anak laki-laki berusia 6 tahun datang dengan keluhan
kejang lebih dari 3 kali sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Kejang
tidak disertai dengan demam. Kejang terlihat kaku, mulut menggigit tetapi
badan tidak melengkung. Durasi kejang kurang dari 5 menit.
Sebelumnya pasien mengalami keluar cairan bewarna bening
kekuningan dengan konsitensi kental pada kedua telinganya. Ibu pasien
mengatakan anaknya sering mengorek telinganya menggunakan tangan
karena merasa telinganya gatal. Keluhan ini dirasakan sejak satu minggu
sebelumnya. Orangtua pasien belum pernah memeriksakan keluhan ini.
Keluhan lain seperti batuk, pilek, mual, muntah disangkal. Buang air
besar dan buang air kecil tidak ada kelainan.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Frekuensi napas : 24 x/menit
Suhu : 36,7 0
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
10
Hb : 11.1 g/dl
Ht : 29.3 Vol %
Leukosit : 10.200 /mm
Eritrosit : 4.0 /mm
Trombosit : 304.000 /mm
Glukosa darah sewaktu : 62
Natrium : 144
Kalium : 4.8
Clorida : 109
VI. DIAGNOSA KERJA
Kejang tetanus
VII. DIAGNOSA BANDING
- Lesi orofaring
- Tetani
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
- Biakan kuman anaerob
IX. PENATALAKSANAAN
a. Rencana pengobatan1. Non medikamentosa:
Penderita ditempatkan di ruang isolasi Diet makanan cair Konsultasi spesialis THT untuk mengatasi port d entry (OMA)
2. Medikamentosa:
IVFD RL
Holiday segar dengan BB 15 kg
11
100mg/kg BB untuk 10 kg pertama 100/10 kg= 1000 ml
50mg/kgBB untuk 10 kg berikutnya 50/5 kg= 250 ml
1000+250= 1250 ml dalam 24 jam
1250 x 2024 x60
=18 tpm
ATS 100.000 International Unit (skin test)
50.000 International Unit (IM), 50.000 International Unit (IV)
Diazepam 6 x 3 mg
Metronidazol 3 x 150 mg
Cefotaxim 2 x 700 mg
H 2 023% 3 X 4 gtt
Ofloxacin 3 x 4 gtt
b. Rencana pemantauan
o Observasi tanda-tanda vital
o Observasi kejang
o Intake pasien
c. Rencana edukasi
o Diit cair
X. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungtionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam
XI. FOLLOW UP
12
Pemeriksaan Tanggal
11 Mei 2014 12 Mei 2014 13 Mei 2014 14 Mei 2014
S
Keluhan Demam
(-) Pusing (+) Sesak (+) Nyeri ulu hati (-) Belum
BAB
Demam (-) Pusing (-) Nyeri ulu hati (-) BAB 1x
warna coklat
Demam (-) Nyeri ulu hati (-) BAB 1x warna
coklat, padat
Demam (-) Nyeri ulu hati
(-)
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Paru
Jantung
▪ Sakit Sedang
▪Composmentis
Nadi = 86x /menit RR = 32 x /menit Suhu = 36,8 ºC
▪Normocephali
▪ CA -/- , SI -/- , Perdarahan subconjungtiva -/-
Epistaksis (-)
Trismus 0,5 cm
▪ KGB ≠ membesar, kaku (+)
▪ Suara napas vesikuler Rh -/-, Wh -/-
▪ S1S2 reguler
▪ Sakit Sedang
▪ Compos mentis
Nadi =96 x /menit RR = 28 x /menit Suhu = 37,3 ºC
▪ Normocephali
▪ CA -/- , SI -/- , Perdarahan subconjungtiva -/-
Epistaksis (-)
Trismus 0,5 cm
▪ KGB ≠ membesar, kaku (+)
▪ Suara napas vesikuler Rh -/-, Wh -/-
▪ S1S2 reguler
▪ Sakit Sedang
▪ Compos mentis
Nadi = 80 x /menit RR = 28 x /menit Suhu = 36,6 ºC
▪ Normocephali
▪ CA -/- , SI -/- , Perdarahan subconjungtiva -/-
Epistaksis (-)
Trismus 1 cm
▪ KGB ≠ membesar, kaku (-)
▪ Suara napas vesikuler Rh -/-, Wh -/-
▪ S1S2 reguler Murmur (-)
▪ Baik
▪ Compos mentis
Nadi = 80 x /menit RR = 28 x /menit Suhu = 36,7 ºC
▪ Normocephali
▪ CA -/- , SI -/- , Perdarahan subconjungtiva -/-
Epistaksis (-)
Trismus 1,5 cm
▪ KGB ≠ membesar, kaku (-)
▪ Suara napas vesikuler Rh -/-, Wh -/-
▪ S1S2 reguler Murmur (-)
13
Abdomen
Extremitas
Murmur (-) Gallop (-)
▪ Datar, keras seperti papan (+)
▪ Akral hangat Sianosis (-) Sulit digerakan (+)
Murmur (-) Gallop (-)
▪ Datar, keras seperti papan (+)
▪ Akral hangat Sianosis (-) Sulit digerakan (+)
Gallop (-)
▪ Datar, keras seperti papan (-)
Akral hangat Sianosis (-) Sulit digerakan (+)
Gallop (-)
▪ Datar, keras seperti papan (-)
Akral hangat Sianosis (-) Sulit digerakan (+)
A Diagnosa Kejang Tetanus
Kejang Tetanus Kejang Tetanus Kejang Tetanus
P
Pengobatan IVFD RL
18 tpm Diazepam 6
x 3 mg Metronidaz
ol 3 x 150 mg
Cefotaxime 2 x 700 mg
Ofloxacin 3 x 4 gtt
H 2 023% 3 x 4 gtt
Diit cair
IVFD RL18 tpm
Diazepam 6 x 3 mg
Metronidazol 3 x 150 mg
Cefotaxime 2 x 700 mg
Ofloxacin 3 x 4 gtt
H 2 023% 3 x 4 gtt
Diit cair
IVFD RL18 tpm
Diazepam 6 x 3 mg
Metronidazol 3 x 150 mg
Cefotaxime 2 x 700 mg
Ofloxacin 3 x 4 gtt
H 2 023% 3 x 4 gtt
Diit lunak
IVFD RL18 tpm Diazepam 6 x
3 mg Metronidazol
3 x 150 mg Cefotaxime 2
x 700 mg Ofloxacin 3 x
4 gtt H 2 023% 3 x
4 gtt Diit lunak
14
ANALISA KASUS
Pada kasus ini termasuk dalam kejang tetanus karena ditemukan adanya :
Kejang tanpa disertai adanya demam.
Kejang tampak seperti kaku pada leher, mulut menggigit dan sulit
membuka, perut serta punggung keras seperti papan tetapi tubuh tidak
melengkung.
Kejang akan dirasakan apabila mendengar suara yang gaduh.
Sejak satu minggu sebelumnya ibu pasien mengatakan keluar cairan
bewarna bening kekuningan.
Penatalaksanaan pada pasien ini sesuai dengan prinsip terapi yang diberikan pada
kejang tetanus , yaitu:
Penatalaksanaan umum :
Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi. Pada pasien ini diberikan cairan
IVFD RL
Holiday segar dengan BB 15 kg
100mg/kg BB untuk 10 kg pertama 100/10 kg= 1000 ml
50mg/kgBB untuk 10 kg berikutnya 50/5 kg= 250 ml
1000+250= 1250 ml dalam 24 jam
1250 x 2024 x60
=18 tpm
Serta pemberian diit cair berupa susu
Pemberian oksigen melalui sungkup. Pada pasien ini oksigen tidak
diberikan karena tidak terjadi gangguan pernapasan.
Mengurangi spasme dan mengatasi spasme. Pada pasien ini diberikan
Diazepam 6 x 3 mg, sesuai dengan teori yang dianjurkan pemberian
diazepam (0,1-0,3/kgBB/kali) dengan interval 2-4 jam. Pemberian
diazepam saat terjadinya kejang 10 mg per rektal (BB>10kg)
Penanganan terhadap port d’entry. Pada pasien ini mengeluhkan keluarnya
cairan dari telinga bewarna bening kekuningan dan dilakukan konsultasi
15
terhadap spesialis THT. Dokter memberikan H 2 023% 3 X 4 gtt dan
Ofloxacin 3 x 4 gtt
Penatalaksanaan khusus:
Anti tetanus serum 100.000 International Unit yang dibagi menjadi 2
pemberian, 50.000 International Unit secara IM dan 50.000 International
Unit secara IV.
Pemberian antibiotik. Antibiotik yang direkomendasikan metronidazole
hal ini dikarenakan metronidazole efektif mengurangi jumlah kuman
c.tetani dalam bentuk vegetatif. Dosis inisial yang dianjurkan 15mg/kgBB
dan dilanjutkan 30mg/kgBB setiap 6 jam selama 7-10 hari. Pada pasien ini
diberikan Metronidazol 3 x 150 mg
Prognosis pasien pada kasus ini adalah baik, dilihat berdasarkan sistim scoring
bleck.
16
17
18