12 menedżer zdrowia luty/marzec 1/2016

Fot.

iSto

ckph

oto.

com

RATUNKOWECZY OD WSZYSTKIEGO

Jak z presją na oddziały ratunkowe radzą sobie różne kraje europejskie? Jaka jest skala zjawi-ska? Prezentujemy wybrane fragmenty raportu Europejskiej Federacji Szpitali HOPE 2015 pod redakcją naukową Jarosława J. Fedorowskiego, prezesa Polskiej Federacji Szpitali.

Presja na oddziały ratunkowe, wyzwania dla systemów ochrony zdrowia w UE

c o v e r

luty/marzec 1/2016 menedżer zdrowia 13

EUROPEJSKIE SYSTEMY OPIEKI ZDROWOTNEJ

CO ZNAJDUJE ODZWIERCIEDLENIE

SĄ SKRAJNIE NIEJEDNOLITE,

W SPOSOBACH POSTĘPOWANIA

W STANACH NAGŁEGO ZAGROŻENIA ZDROWIA

Temat badania został wskazany jako priorytet na rok 2014 przez Radę Gubernatorów HOPE, która do-strzegła jego rosnące znaczenie, zwłaszcza w kontek-ście panującego kryzysu związanego z nadmierną presją na oddziały ratunkowe. Podjęta problematyka wiąże się także z innymi zagadnieniami: możliwości lecze-nia poza szpitalem, przewlekłości chorób, starzenia się i opieki zintegrowanej.

Zebrane informacje pochodzą od organizacji człon-kowskich HOPE lub – w miarę dostępności – pozyska-no je za pośrednictwem platformy informacyjnej Health

Systems and Policy Monitor Europejskiego Obserwato-rium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej. Platfor-ma ta prezentuje różne systemy opieki zdrowotnej i za-wiera aktualne informacje na temat reform istotnych z punktu widzenia tworzonej polityki.

Celem badania nie jest przedstawienie danych liczbowych, prezentacja wszystkich systemów była-by przedsięwzięciem zbyt trudnym i czasochłonnym. Europejskie systemy opieki zdrowotnej są skrajnie nie-jednolite, co znajduje odzwierciedlenie w sposobach postępowania w stanach nagłego zagrożenia zdrowia.

W celu uzyskania odpowiedzi na pytania zawarte w części pierwszej opracowania przeanalizowano infor-macje dostępne w części HSPM poświęconej doraźnej opiece medycznej (Emergency care). W poszukiwaniu informacji na temat istniejących rozwiązań (dobrych praktyk) oparto się na treści zawartej w częściach „Analiza ostatnich reform” (Analysis of recent reforms) oraz „Przyszłe zmiany” (Future developments).

Na potrzeby pierwszej części opracowania pod uwa-gę wzięto wyłącznie informacje dotyczące leczenia szpitalnego. W odniesieniu do studiów przypadku i dobrych praktyk uwzględniono także informacje do-tyczące transportu i opieki przedszpitalnej.

Węgry

Na Węgrzech w ostatnim czasie zwiększyła się licz-ba przyjęć pacjentów w stanach nagłych na oddzia-ły ratunkowe. Mimo to wciąż na wysokim poziomie utrzymuje się odsetek przyjęć nagłych w innych pla-cówkach, a zróżnicowanie regionalne w wykorzysta-niu oddziałów ratunkowych jest duże. W istocie tylko nieliczne oddziały ratunkowe spełniają wszystkie wy-magane standardy zawodowe, najczęściej borykając się z problemem niedoborów kadrowych.

Liczba (odsetek) przyjęć po udzieleniu pomocy doraźnej: Przyjęcia pacjentów w stanach nagłych za pośrednictwem oddziałów ratunkowych – wzrost z 61 proc. w 2006 r. do 78 proc. w 2008 r.

Personel oddziałów ratunkowych i specjaliści medycyny ratunkowej: W 2008 r. w wyniku kon-

c o v e r

14 menedżer zdrowia luty/marzec 1/2016

Jerzy Gryglewiczekspert Uczelni Łazarskiego

Skoro szpitalne oddziały ratun-kowe cieszą się tak dużą popular-nością, trzeba wyciągnąć z tego wnioski. Można by je po prostu

wzmocnić, zrezygnować z pomocy wieczorowej czy doraźnej i przenieść ją na oddziały ratunkowe. Prze-mawia za tym kilka argumentów. Po pierwsze, pa-cjenci wiedzą, gdzie jest szpital, a nie zawsze wiedzą, gdzie jest punkt pomocy wieczorowej. Kolejne argu-menty: szpitale mają sprzęt diagnostyczny, a przy-chodnie niekoniecznie, więc w wypadku potrzeby pil-nej diagnostyki i tak odsyłają pacjentów do szpitali. Na dodatek nasz system pozostaje niewydolny, do specjalistów ustawiają się wielotygodniowe kolejki. Sposobem na ich ominięcie jest więc właśnie wizyta na SOR. I nie sposób pacjentom tych wizyt zabronić, mało: lekarz SOR nie ma prawa odmówić skierowa-nia na takie badania, jakie są konieczne. Reasumując: skoro już mamy określoną praktykę i nawyki, może pora oddziały ratunkowe wzmocnić o ambulatoria. Bo budowa od podstaw alternatywnych rozwiązań będzie kosztowna i potrwa długo.

Fot.

PAP/

Rade

k Pi

etru

szka

troli przeprowadzonej przez Krajową Służbę Zdrowia Publicznego i Lekarzy (NPHMOS) stwierdzono, że jedynie 22 jednostki (oddziały) medycyny ratunkowej z 45 spełniają wszystkie wymagane standardy profe-sjonalne.

Studium przypadku

Od roku 2007 do 2013 projekty rozwojowe dotyczy-ły infrastruktury, organizacji oraz koordynacji działa-nia służb składających się na węgierski system pomocy doraźnej.

Cele:– centralizacja świadczeń (usług) realizowanych poza

godzinami pracy;– ustanowienie w szpitalach kompleksowych jedno-

stek ratunkowych służących jako pojedynczy punkt przyjęć (interfejs) dla pacjentów w stanach nagłego zagrożenia zdrowia;

– rozwój wspólnej służby dyspozytorskiej dla wszyst-kich trzech działających lokalnie świadczeniodaw-ców pomocy doraźnej (pogotowie ratunkowe, szpi-tale, lekarze udzielający świadczeń poza godzinami pracy).Podjęte działania: Wdrożono wiele różnych projek-

tów, w tym związane z reformą systemu dyspozytorów medycznych oraz ustanowieniem nowych (i moderniza-cją istniejących) oddziałów ratunkowych.

Narzędzia wdrożeniowe i koszty wdrożeń: Roz-wój infrastruktury odbywał się przy użyciu instrumen-tów współfinansowania (matching grants) oraz dotacji warunkowych pochodzących zarówno ze źródeł lokal-nych, jak i funduszy strukturalnych Unii Europejskiej. Na finansowanie poszczególnych projektów, w tym tych, które wymieniono wyżej, przyznano łącznie 35 mld forintów (ok. 1,3 mln euro). Na rozwój świad-czeń doraźnej pomocy medycznej przeznaczono także fundusze uzyskane dzięki reformom systemu płatności. Dodatkowe środki związane z centralizacją i ustano-wieniem wspólnych centrów dyspozytorskich przezna-czono na wsparcie reorganizacji systemu świadczeń udzielanych poza godzinami pracy. Rząd wprowa-dził także komponent opłaty stałej w płatnościach za świadczenia oddziałów ratunkowych.

Uzyskane wyniki: Rozwój wspólnej służby dyspo-zytorskiej dla wszystkich trzech działających lokalnie świadczeniodawców doraźnej pomocy medycznej po-stępuje powoli – do 2009 r. w strukturach wspólnej służby dyspozytorskiej zintegrowano zaledwie 7 proc. scentralizowanych placówek udzielających świadczeń poza godzinami pracy (Państwowy Urząd Kontroli 2009 r.).

Holandia

Celem ubezpieczycieli w Holandii jest zmniejsze-nie liczby szpitalnych ośrodków pomocy doraźnej i redukcja związanych z nimi kosztów. Holenderska Federacja Szpitali przeprowadziła badanie na temat wpływu centrów opieki doraźnej na działalność szpi-tali w kontekście finansowym. Przedmiotem badania był również związek pomiędzy skalą (liczbą) świadczeń opieki doraźnej a jakością opieki. W wyniku badania stwierdzono, że 95 proc. świadczeń opieki doraźnej nad pacjentami nie ma złożonego charakteru, a świadczenia tego rodzaju można usprawnić przez ich koncentrację. W wyniku podjętych działań szpitale uzyskały zgodę organu ochrony konkurencji na cofnięcie proponowa-nych przez grupę ubezpieczycieli planów zmniejszenia liczby ośrodków pomocy doraźnej. Wszystkie zaanga-żowane strony prowadzą rozmowy dotyczące opraco-wania jakościowych wskaźników pomocy doraźnej, z których zakłady ubezpieczeniowe będą korzystać przy zawieraniu umów.

Omawiane kwestie powstały m.in. z powodu dąże-nia do redukcji kosztów oraz poprawy jakości złożo-nych świadczeń pomocy doraźnej.

Jeśli jednak chodzi o system segregacji medycznej (wdrożenie i funkcjonowanie), coraz więcej holender-skich szpitali włącza lekarzy pierwszego kontaktu w struktury szpitalnych ośrodków doraźnej pomo-cy dla pacjentów. Dzięki temu personel pielęgniarski podczas procedury segregacji medycznej może kiero-wać przyjmowanych pacjentów do lekarza pierwszego kontaktu lub do działającego w szpitalu centrum po-

c o v e r

luty/marzec 1/2016 menedżer zdrowia 15

Krzysztof Kuszewskiniezależny ekspert zdrowiapublicznego

Mocno broniłbym szpitalnych oddziałów ratunkowych przed nadmiarem pacjentów. Szpitale

powinny się zająć ratowaniem życia, najcięższymi przypadkami. Izby przyjęć to nie są miejsca, gdzie pacjenci z wielonarządowymi urazami powinni się mieszać z osobami, które przyszły leczyć katar. Obec-na sytuacja SOR wynika m.in. ze słabości podstawo-wej opieki zdrowotnej. W założeniach reformy pla-cówki POZ powinny być czynne do 21.00 czy nawet do 22.00. Nie są. Dlatego nie dziwię się, że w wypad-kach nagłych pacjenci szukają pomocy w szpitalach. To niewydolności innych segmentów ochrony zdro-wia pchają ich na SOR. I o te inne segmenty powin-niśmy lepiej zadbać, wtedy rozładują się kolejki do szpitalnych izb przyjęć. I jeszcze jeden aspekt – brak empatii pacjentów. Szpitalne oddziały ratunkowe nie są jedynymi instytucjami, które cierpią na skutek nadużywania przez pacjentów swych praw. Podam przykład pogotowia ratunkowego, które też często jest wzywane w przypadkach, w których wzywane być nie powinno.

Fot.

Woj

ciec

h O

lkuś

nik

/ AG

mocy doraźnej. Oczekuje się, że rozwiązanie to pozwoli zmniejszyć liczbę niepotrzebnych świadczeń drogiej opieki doraźnej w szpitalu.

Hiszpania

W ostatnich latach w szpitalach hiszpańskich od-notowano znaczący wzrost świadczeń opieki w pilnych przypadkach. Szacuje się, że nadużywanych jest od 24 do 79 proc. świadczeń z zakresu pomocy doraźnej. W 2011 r. szpitalne oddziały ratunkowe odnotowały ponad 26 mln przypadków jej udzielenia. Liczba ta, choć niższa niż w 2009 r. (–1,7 proc.), oznacza, że na każde 10 osób aż 6 zostało przyjętych na szpital-ny oddział ratunkowy. Obserwowana tendencja może wynikać z rosnącego zaufania ludności do oddziałów ratunkowych i nadziei na szybsze otrzymanie pomocy, a także z ciążącego na oddziałach ratunkowych obo-wiązku leczenia pacjentów ze schorzeniami niewyma-gającymi pilnej pomocy. Niektóre szpitale odnotowują ponad 70 proc. takich przypadków.

Liczba osób, którym udzielono pomocy doraź-nej: Całkowita liczba przypadków udzielenia pomocy doraźnej w szpitalach publicznych wzrosła z 16 775 180 w 2000 r. do 20 847 675 w 2008 r. Zgodnie z danymi za 2011 r. nastąpił spadek o 1,7 proc. w porównaniu z 2009 r. Tendencja ta zaznacza się w Hiszpanii rów-nież obecnie.

Rodzaje pomocy doraźnej: W hiszpańskim sys-temie ochrony zdrowia nie dokonuje się tego rodzaju rozróżnień. Większość pacjentów korzysta z pomo-cy doraźnej w sposób spontaniczny. Szacuje się, że 80 proc. przypadków pomocy w stanach nagłych jest inicjowane przez pacjentów, bez skierowania. Dostępne są jednak informacje dotyczące najczęściej leczonych rodzajów schorzeń.

Liczba (odsetek) przyjęć po udzieleniu pomocy doraźnej: Około 80 proc. pacjentów jest wypisywa-nych do domu. W 2011 r. większość wizyt (21 mln) odbywała się w sieci szpitali publicznych, a na każde 100 przypadków 10 wymagało hospitalizacji. Odsetek ten nieznacznie się zmniejsza.

Czas oczekiwania: Zaleca się, aby oddziały ratow-nicze stosowały system segregacji medycznej umożli-wiający szybką klasyfikację pacjentów w zależności od stopnia obrażeń wraz ze wskazaniem maksymalnego czasu oczekiwania na pomoc. Zgodnie z badaniem Estudi sobre L’Activitat i L’Organització dels Serveis D’Ur-gencies Hospitalaris przeprowadzonym przez Departa-ment de Salut, Generalitat de Catalunya średni czas ocze-kiwania na segregację medyczną od przybycia pacjenta na oddział ratunkowy wyniósł 13 min 59 s (±16,4), czas od przybycia pacjenta do konsultacji lekarskiej wyniósł 66 min 7 s (±84,01), a czas od wizyty do wy-pisania pacjenta – 173 min 4 s (±316,1).

Wiek pacjentów: Z danych pochodzących z tego samego źródła wynika, że 20 proc. przypadków pomo-

cy doraźnej dotyczyło pacjentów poniżej 15. roku życia, a 19 proc. pacjentów powyżej 64. roku życia.

Sezon: Odnotowuje się okresy szczytowe o charak-terze sezonowym, np. epidemie grypy zimą lub pogor-szenie astmy oskrzelowej wiosną.

Personel oddziałów ratunkowych i specjaliści medycyny ratunkowej: Mimo że w Hiszpanii nie ma odrębnej specjalizacji w zakresie medycyny ratunkowej, na oddziałach ratunkowych zawsze pracują pielęgniar-ki, położne, ginekolodzy, położnicy, chirurdzy, chirur-dzy urazowi, pediatrzy, radiolodzy itd. Personel ten działa w zespołach multidyscyplinarnych, aby zagwa-rantować najwyższy poziom bezpieczeństwa pacjentów, jakości oraz wydajności. W kategoriach ilościowych ok. 10 proc. zatrudnionych w szpitalach lekarzy pracuje w obszarze medycyny ratunkowej (co obejmuje odbiór zgłoszeń alarmowych).

Ścieżki opieki zdrowotnej dla pacjentów: Więk-szość pacjentów korzysta ze świadczeń pomocy doraźnej w sposób spontaniczny. Szacuje się, że 80 proc. przy-padków pomocy w stanach nagłych jest inicjowane przez pacjentów, bez zewnętrznego skierowania. Skiero-wanie może także wystawić pacjentowi każdy lekarz, je-śli uzna, że jego problem zdrowotny ma charakter pilny.

Segregacja medyczna – wdrożenie i funkcjono-wanie: Stosowany jest system segregacji medycznej,

c o v e r

16 menedżer zdrowia luty/marzec 1/2016

Maciej Murkowskiekspert rynku ochrony zdrowia

Odpowiedzią na oblężenia SOR powinien być model brytyjski. W całej Anglii praktyki lekarzy rodzinnych się integrują. I mniej

więcej na 50 tys. osób przypada ośrodek czynny całą dobę. Jest tam i lekarz, i odpowiedni personel, i sprzęt. Nadto – jest odpowiednia dokumentacja pa-cjenta. Lekarz, udzielając pomocy w stanach nagłych, nie musi zatem od podstaw przeprowadzać wywiadu i diagnostyki, wiele może wyczytać z dokumentacji. Zachowana jest też ciągłość opieki. Szpitalne oddzia-ły ratunkowe nie powinny być wykorzystywane do zajmowania się banalnymi przypadkami, lecz tymi najcięższymi. W Polsce potrzebna jest zatem odbu-dowa sprawności i zaufania do pomocy wieczorowej i doraźnej.

Fot.

Arc

hiw

um

który uznaje się za elastyczny, łatwy do odtworzenia i możliwy do kontroli. Z tych względów ma on istotne znaczenie w kontekście zarządzania jakością oddziałów ratunkowych. W Hiszpanii wdrożono system segrega-cji medycznej MST (Medical Strike Team), system An-dorran (Web_e-pat) oraz stosowaną w pediatrii wersję kanadyjskiego systemu medycznej segregacji pacjentów. Każdy z tych systemów podlega walidacji. Organizacja Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SHEMESH) oficjalnie wspiera stosowanie hiszpań-skiego systemu segregacji medycznej (SET) opartego na systemie Andorran. System segregacji medycznej KARPAX znajduje się w fazie eksperymentalnej.

Szwecja

Do głównych obszarów zainteresowania w kontek-ście szwedzkiego systemu leczenia pacjentów w stanach nagłych należą rozwiązania usprawniające współpracę między różnymi podmiotami na ścieżce opieki zdro-wotnej nad pacjentami, a także kwestia obecności lub braku lekarzy specjalistów w zakresie medycyny ratun-kowej.

Szpitalne oddziały ratunkowe nie zawsze są po-strzegane jako część ogólnego procesu przepływu pa-cjentów, mimo iż działając w systemie całodobowym, zajmują się napływem dużej liczby pacjentów do szpi-tali, nie mając jednocześnie wpływu na ich odpływ. Sytuacja ta szybko prowadzi do dużego nagromadze-nia pacjentów na oddziałach ratunkowych, skutkując utratą bezpieczeństwa pacjentów, nieprawidłowym środowiskiem pracy itp. W związku z tym w Szwecji musi nastąpić poprawa współpracy jednostek systemu pomocy doraźnej z pozostałymi podmiotami zarówno

w szpitalach, jak i poza nimi, w tym np. ze służbami opieki podstawowej i opieki środowiskowej.

Konieczna jest także pogłębiona debata na temat optymalnego poziomu opieki dla poszczególnych grup pacjentów. Wielu chorych może preferować le-czenie w środowisku domowym, a nie w izbie przyjęć. W większym stopniu niektórzy pacjenci mogliby zo-stać przyjęci bezpośrednio na oddział z pominięciem etapu izby przyjęć.

Zwiększa się odsetek pacjentów próbujących korzy-stać z pomocy doraźnej w stanach niezagrażających życiu, by otrzymać natychmiastową pomoc lekarską. W ich przypadku należy omówić i opracować zasady właściwej opieki, jako że nie ma wielu innych możliwo-ści otrzymania natychmiastowej pomocy.

Liczba osób, którym udzielono pomocy doraź-nej: W 2013 r. całkowita liczba takich przypadków wyniosła ok. 2,4 mln.

Liczba (odsetek) przyjęć po udzieleniu pomocy doraźnej: Średnio ok. 1/3 pacjentów w wieku 20 lat lub więcej.

Czas oczekiwania: W 2013 r. średnia długość pobytu wyniosła 2 godz. 46 min, przy czym w tym zakresie występują duże różnice pomiędzy szpitalami. Podobne różnice dotyczą czasu oczekiwania na prze-prowadzenie badania przez lekarza.

Rozkład przyjęć wg kategorii wiekowej pa-cjentów: 20–29 lat – 15 proc., 30–39 lat – 11 proc., 40–49 lat – 12 proc., 50–59 lat – 13 proc., 60–69 lat – 16 proc., 70–79 lat – 15 proc., 80 lat lub więcej – 18 proc. W zestawieniu nie uwzględniono dzieci, jako że niektóre szpitale oferują pomoc doraźną przeznaczo-ną specjalnie dla tej grupy wiekowej.

Sezon: Nie zachodzą lokalne różnice o charakterze sezonowym, świątecznym itd. Szpitale szwedzkie dys-ponują informacjami na ten temat.

Segregacja medyczna – wdrożenie i funkcjono-wanie: W większości izb przyjęć stosowane są różne systemy segregacji medycznej pacjentów. Obecnie wiele szpitali próbuje jednak ograniczyć wykorzystanie se-gregacji medycznej do sytuacji, gdy mają do czynienia z kolejką, a pacjenci nie mogą skorzystać z porady le-karza natychmiast.

W latach 2012–2013 Szwedzki Związek Władz Lo-kalnych i Regionalnych (SALAR) realizował projekt pod nazwą Akut Förbättring (Ostra Poprawa).

Wielka Brytania

W Wielkiej Brytanii w ostatnim 10-leciu można było zauważyć stale rosnące obciążenie systemu opie-ki zdrowotnej, szczególnie opieki doraźnej. Dostępne materiały wskazują, że taka presja wynika z kilku zło-żonych problemów i że nie stoi za nią jeden główny czynnik determinujący.

Opieka doraźna udzielana jest przez wiele różnych ośrodków. Dostęp do różnych form opieki doraźnej

c o v e r

luty/marzec 1/2016 menedżer zdrowia 17

TAKŻE W SZWECJI ZWIĘKSZA SIĘ ODSETEK

KORZYSTAĆ Z POMOCY DORAŹNEJ

PACJENTÓW PRÓBUJĄCYCH

W STANACH NIEZAGRAŻAJĄCYCH ŻYCIUFo

t. iS

tock

phot

o.co

m

zależy od obszaru geograficznego, w którym ośrodek pomocy doraźnej jest zlokalizowany. Wyjątkiem jest Irlandia Północna, która ma wspólny system opieki zdrowotnej i pomocy socjalnej. W Anglii oddziały ra-tunkowe (OR), nazywane także oddziałami pomocy doraźnej (OPD), znajdują się w szpitalach. W zależno-ści od zakresu świadczonej pomocy doraźnej mogą to być oddziały pomocy doraźnej typu 1 (wiele specjalno-ści) lub typu 2 (jedna specjalność). Wiele innych placó-wek, zwykle mniejszych i prowadzonych przez lekarza lub pielęgniarkę, to ośrodki zajmujące się obrażeniami lekkimi (drobne urazy), otwarte przychodnie (walk-in centres), ośrodki świadczące ambulatoryjną opiekę me-dyczną oraz inne – określa się je jako ośrodki pomocy doraźnej typu 3 lub typu 4. Mogą one stanowić część większych szpitalnych oddziałów pomocy doraźnej lub mogą być zlokalizowane w dzielnicach zamieszkanych przez daną społeczność. Znaczna część opieki doraźnej jest zarządzana przez pracowników opieki podstawo-wej oraz środowiskowe ośrodki pomocy. Pogotowie ratunkowe udziela pomocy pacjentom w wypadkach nagłych oraz stanowi mobilny punkt dostępu, gdy ko-nieczne jest udzielenie pomocy pilnej.

Przez 40 lat (do lat 2006–2007) liczba pacjentów przyjętych przez oddziały pomocy doraźnej w Anglii podwoiła się (z 6,8 mln do 13,6 mln), czyli w każdym roku na każde 1000 pacjentów przyjętych przez od-działy pomocy doraźnej liczba osób, którym udzielono pomocy po raz pierwszy, wzrosła ze 138 do 267. Od tego czasu tempo wzrostu liczby osób, którym pomocy

doraźnej udzieliły oddziały pomocy doraźnej typu 1, spadło – w latach 2012–2013 było ich 14,3 mln. Z ko-lei gwałtownie wzrosła liczba korzystających z pomocy doraźnej w ośrodkach typu 3 – w latach 2014–2015 wzrost ten wyniósł 70 proc. w porównaniu z latami 2004–2005, sięgając 7,8 mln.

Podobnie jest w Szkocji, Walii i Irlandii Północ-nej. W Szkocji wskaźnik pomocy doraźnej udzie-lonej przez przychodnie na 1000 osób jest stabil-ny (1998–1999/2011–2012) i nieco niższy w Walii (2000–2001/2011–2012) i Irlandii Północnej (2005–2006/2011–2012) (The Four Health Systems of the United Kingdom: How do they compare?, Bevan G. i wsp. – raport The Health Foundation and The Nuffield Trust, kwiecień 2014, Londyn, UK). Nadal trudno jednak stwierdzić, jaki jest związek przyczynowo-skutkowy między mode-lami opieki doraźnej a działaniem systemu.

c o v e r

18 menedżer zdrowia luty/marzec 1/2016

Krzysztof Czerkasczłonek Rady NaczelnejPolskiej Federacji Szpitali

Nie przesądzałbym, który mo-del pomocy jest lepszy: wzmoc-nienie szpitalnych oddziałów

ratunkowych czy wzmocnienie pomocy wieczoro-wej i doraźnej. Wiele zależy od specyfiki regionu, lokalnych potrzeb. O ile w dużych miastach pomoc wieczorowa i doraźna są niezwykle potrzebne w celu odciążenia szpitalnych izb przyjęć, o tyle w małych miejscowościach, gdzieś w Polsce powiatowej, być może bardziej opłaca się zainwestować w porządnie działający SOR z ambulatorium. Wszystko zostawił-bym decyzji czynników lokalnych. Jedno jest pewne – działać w tej sprawie trzeba szybko.

Fot.

Arc

hiw

um

Wiele czynników determinujących wiąże się ze zwiększoną częstotliwością korzystania z systemu opieki w sytuacjach nagłych i pilnych. Wynikają one głównie ze zmieniających się potrzeb zdrowotnych lud-ności oraz podejmowanych decyzji w kwestii dostępu do usług. W dostępnych materiałach można znaleźć różne informacje, które nie wskazują na jakąkolwiek silną korelację między jednym czynnikiem determinu-jącym a ogólną zmianą popytu – wskazują raczej na wielość czynników działających jednocześnie oraz na różny sposób postrzegania ich znaczenia w zależności od lokalnych realiów. Czynniki związane ze zwiększo-nym korzystaniem z opieki doraźnej są następujące:– starzenie się społeczeństwa oraz rosnąca liczba sła-

bych, starszych ludzi. Wśród pacjentów tej grupy są zarówno osoby, które upadły, jak i osoby z bardziej złożonymi schorzeniami, które są mniej zdolne do samoopieki. Znaczna część pacjentów w tej grupie bardzo często korzysta z ośrodków pomocy doraźnej;

– deprywacja i inne czynniki społeczno-ekonomiczne, takie jak samotność i brak wsparcia społecznego, ograniczony dostęp do transportu, przynależność do mniejszości etnicznych i ograniczone zrozumie-nie znaczenia zapobiegawczej i podstawowej opieki zdrowotnej oraz sposobu uzyskania do niej dostępu;

– zmiany w sposobie świadczenia opieki oraz szcze-gólnie postrzegane ograniczenie podstawowej opieki zdrowotnej. Na przykład przyjmuje się, że dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej jest możliwy tyl-ko w określonych godzinach (od 8.00 do 17.00 lub 18.00), a ogromna liczba ludności nie jest świadoma lub po prostu nie wie, jak uzyskać dostęp do podsta-wowej opieki zdrowotnej poza tymi godzinami. Pro-blemem jest także ograniczenie prawa do korzystania z systemu opieki społecznej;

– wygoda i pewność. Pacjentom i w ogóle społeczeń-stwu trudno jest zrozumieć, jak działa system opieki doraźnej. Dlatego korzystają z systemu, do którego dostęp jest postrzegany jako łatwiejszy i gdzie na pomoc czeka się krócej. Pacjent często trafia tam, gdzie światła są włączone – w większości wypadków ośrodki pomocy doraźnej są jedynymi, które oferu-ją dostęp przez całą dobę, siedem dni w tygodniu. Pacjenci, u których problemy ze zdrowiem nie po-jawiają się w terminach zaplanowanych, a także ich opiekunowie cechują się dużą awersją do ryzyka. Nie mają pewności co do stanu swego zdrowia i dlatego z większym prawdopodobieństwem udadzą się po pomoc do ośrodka pomocy doraźnej niż do ośrod-ka udzielającego pomocy w przypadkach pilnych, szczególnie jeżeli pacjent jest dzieckiem lub osobą starszą;

– wysokie oczekiwania obywateli, zarówno jeśli chodzi o poziom, jak i dostęp do usług zdrowotnych.Stanowiska pracowników oddziałów pomocy

doraźnej i specjalistów medycyny ratunkowej: Na angielskich oddziałach pomocy doraźnej pracują osoby na stanowiskach specjalistów, specjalistów współpra-cujących, lekarzy, opiekunów pacjentów i lekarzy sta-żystów (1. i 2. rok stażu), a także pracownicy szpitala i osoby zajmujące inne stanowiska. Znaczna presja na udzielanie pomocy doraźnej wywierana jest aktualnie na specjalistów medycyny ratunkowej. Muszą oni po-nadto rozwiązywać różne problemy, które są wspólne dla całej Wielkiej Brytanii, takie jak pełnienie dyżu-rów nocnych na oddziałach pomocy doraźnej przez le-karzy stażystów, co jest sprzeczne z ich rolą – stażyści powinni się uczyć, a nie udzielać pomocy.

W Anglii dokonywanych jest wiele analiz, a niektó-re z nich mogą mieć implikacje dla całej Wielkiej Bry-tanii. Celem tych analiz jest zmiana modeli pomocy doraźnej oraz kategorii osób udzielających tej pomocy. W niektórych ośrodkach w całym kraju już wprowa-dzono niezbędne zmiany w odpowiedzi na konkretne potrzeby populacji, uwzględniając lokalnie dostępne zasoby. Ciągle pojawiają się oraz wdrażane są nowe modele planowania zasobów kadrowych, lepiej wy-posażonych i lepiej reagujących na lokalne potrzeby. Ciągle jednak do rozwiązania pozostają pewne bariery strukturalne, konieczne są też programy motywacyjne adresowane do całego systemu, które pozwolą na szyb-kie wprowadzenie tych modeli na skalę odpowiednią do potrzeb.

Zgodnie z główną zasadą leżącą u podstaw różnych podejść osobą udzielającą pomocy doraźnej powinna być osoba wyszkolona w różnych zawodach medycz-nych, pracująca w systemie opieki zdrowotnej i socjal-nej. Takie stanowisko można objąć, będąc członkiem zespołu szybkiej diagnozy i leczenia pracującego pod kierunkiem lekarza specjalisty w wielu dziedzinach. W takich zespołach jest najczęściej jeden lekarz specja-

c o v e r

luty/marzec 1/2016 menedżer zdrowia 19

Fot.

iSto

ckph

oto.

com

lista oraz doświadczona osoba odpowiedzialna za dia-gnozowanie pacjentów przyjętych na oddziały pomocy doraźnej oraz w innych newralgicznych chwilach ich leczenia. Taki model ułatwia nabycie nowych umie-jętności przez wykwalifikowany personel opieki zdro-wotnej, na przykład przez pielęgniarki, które mogą się zająć pacjentami z lżejszymi schorzeniami, co pozwoli specjalistom skupić się na bardziej skomplikowanych przypadkach.

Rozważa się także zmiany w stosunku do zakresu i roli usług świadczonych przez samorządy oraz pra-cowników podstawowej opieki zdrowotnej, aby lepiej wesprzeć tradycyjne formy opieki doraźnej. Umożliwi to jednocześnie lekarzom ogólnym (odpowiednikom lekarzy rodzinnych) i innym pracownikom podstawo-wej opieki zdrowotnej rozwijanie umiejętności udzie-lania pomocy w nagłych wypadkach. Jako przykłady takiej nowej współpracy między lekarzami ogólnymi i służbami ratunkowymi można wskazać gabinety le-karzy ogólnych na oddziałach ratunkowych lub lekarzy ogólnych pracujących w zespołach multidyscyplinar-nych. Community Health Services (środowiskowe służby zdrowia) są częścią Narodowego Systemu Zdrowia. Są organizowane w miejscu zamieszkania pacjenta lub w domu pacjenta i zaspokajają potrzeby zdrowotne i dobrobytowe lokalnej ludności. Świadczenia są róż-norodne i wykonywane przez różnych specjalistów, np. udzielana jest pomoc pacjentom w powrocie do zdro-wia po chorobie, prowadzone są akcje uświadamiające ukierunkowane na zapobieganie chorobom i poprawę dobrobytu. Świadczona jest też pomoc doraźna, głów-nie w ośrodkach zajmujących się lekkimi schorzeniami (drobnymi urazami) oraz w otwartych przychodniach. Swoją wartość mogą one podkreślać, świadcząc indywi-dualną i szybką pomoc doraźną, są bowiem ośrodkami szybko dostępnymi, w różnych miejscach, na przykład w szpitalach środowiskowych. Odgrywają ogromną rolę jako ośrodki profilaktyczne i uczące, jak unikać obrażeń czy schorzeń (ale nie leczące), które z reguły lokalna populacja traktuje jako przypadki wymagające doraźnej pomocy medycznej.

Jak wcześniej wspomniano, droga do medycznej po-mocy doraźnej w Anglii jest nadal dość rozdrobniona – chociaż jest wiele punktów dostępu, pacjenci mają problemy z uzyskaniem pomocy doraźnej. Opcją do-myślną w przypadku pomocy doraźnej są ciągle od-działy pomocy doraźnej lub oddziały ratunkowe i dla-tego ważne jest wprowadzenie odpowiednich modeli segregacji medycznej, umożliwiających płynny prze-pływ pacjentów w szpitalu lub szybkie kierowanie do specjalistów pozaszpitalnych.

W ośrodkach medycznych stosuje się szereg różnych modeli segregacji medycznej. Niektóre z nich zakładają udział lekarza ogólnego, którego gabinet znajduje się „przy drzwiach” oddziałów pomocy doraźnej lub od-działów ratunkowych. W większości pozostałych przy-

padków osobą pierwszego kontaktu jest pielęgniarka, która dokonuje wstępnej oceny (diagnozy) zgłaszają-cych się pacjentów.

Studium przypadku South Warwickshire NHS Foundation Trust

Podjęte działania: Po przejęciu lokalnych środo-wiskowych ośrodków zdrowia w 2011 r. South War-wickshire NHS Foundation Trust powołał środowiskowy zespół pomocy doraźnej, odchodząc od łóżkowego modelu opieki i przyjmując mieszany model opieki środowiskowej. Konieczne były inwestycje w lokalnie dostępne zasoby, wyjęcie oddziałów szpitalnych spod

c o v e r

PACJENT CZĘSTO TRAFIA TAM,

W WIĘKSZOŚCI WYPADKÓW

GDZIE ŚWIATŁA SĄ WŁĄCZONE –

OŚRODKI POMOCY DORAŹNEJ

SĄ JEDYNYMI, KTÓRE OFERUJĄ

DOSTĘP PRZEZ CAŁĄ DOBĘ

20 menedżer zdrowia luty/marzec 1/2016

władzy samorządów i opieki socjalnej, wkład samorzą-dów w oddziały ratunkowe, nowy model wypisywania ze szpitala (wypis w celu oceny stanu zdrowia) oraz wprowadzenie siedmiodniowego systemu opieki.

Cele i wyniki: Takie mieszane podejście okazało się korzystne – zmniejszono presję wywieraną na oddziały pomocy doraźnej, poprawiono zarządzanie popytem na opiekę doraźną. Model wypisu w celu oceny okazał się nadzwyczaj korzystny – uczestniczą w nim pracownicy świadczący opiekę zdrowotną i socjalną, co zwiększa opcje dostępu pacjentów do służby zdrowia (uzależnio-ne od potrzeb pacjenta w chwili wypisu). Dzięki temu lepiej rozumie się i łatwiej można zarządzać ryzykiem. Wczesne oceny modelu wskazują na jego pozytywny wpływ na zmniejszenie kosztów, lepszy przepływ pa-cjentów oraz poprawę jakości.

Narzędzia wdrożeniowe: Trust przyjął model za-sobów ludzkich, który reaguje na potrzeby lokalnej ludności – pięć dni w tygodniu do dyspozycji pacjen-tów jest specjalista ds. opieki nad osobami starszymi, który podejmuje decyzje o przyjęciach doraźnych. Lo-kalna populacja składa się z dużej liczby osób słabych i starszych. Łącznikiem między opieką podstawową a specjalistyczną są osoby pełniące nowe funkcje, np. pielęgniarki medyczne. Modele „zobacz i lecz” są uzu-pełniane dostępem do lekarzy ogólnych w przypadku tych pacjentów, którzy przechodzą selekcję medyczną i nie potrzebują opieki specjalistycznej. Wykorzystanie jednego elektronicznego narzędzia oceny jest wspar-ciem dla pracowników „pierwszej linii” pracujących w różnych miejscach, pomaga im wspólnie zarządzać popytem i ogranicza powtarzanie tych samych czynno-ści przez różne zespoły i agencje.

Uzyskane wyniki: Takie elastyczne i efektywne podejście, koncentrujące się na integracji opieki pierw-szego kontaktu, poprawia wyniki i przyczynia się do zmniejszenia liczby przyjęć na oddziały pomocy do-raźnej oraz przyjęć nieplanowanych. Kent Community Health i inne organizacje mogą śródokresowo przejść na dalszą integrację ze wspólnymi rolami i mianowaniem, wspólną odpowiedzialnością, wspólnymi szkoleniami oraz wspólnymi zgromadzonymi zasobami.

Multidyscyplinarne oddziały pomocy doraźnej w Oxfordshire

Cele i podjęte działania: Multidyscyplinarny od-dział pomocy doraźnej w Abingdon Community Hospital (Oxford Health NHS Foundation Trust) jest innowacyj-nym rozwiązaniem w opiece zdrowotnej. Został opra-cowany w celu sprostania pilnym potrzebom diagno-zowania i leczenia pacjentów cierpiących na liczne, często złożone schorzenia. Wielu z nich to osoby słabe i zaawansowane wiekowo. Oddział zapewnia wszech-stronną ocenę (diagnozę) opieki medycznej, pielęgniar-skiej, terapeutycznej i socjalnej. Wykorzystywana jest nowoczesna technologia diagnostyczna w punktach świadczenia pomocy, dzięki której wyniki badań są dostępne w ciągu kilku minut od przybycia pacjenta.

Narzędzia wdrożeniowe: Multidyscyplinarne zespoły zlokalizowane na multidyscyplinarnych od-działach pomocy doraźnej (ratunkowych) zapewniają wszechstronną ocenę, diagnostykę stanów chorobo-wych wymagających pilnego leczenia oraz plan leczenia wspomagany stałą opieką nad pacjentami i wsparciem kierowanym do osób sprawujących opiekę podczas cho-roby, bez konieczności przyjmowania pacjentów wy-magających opieki doraźnej do szpitala. Mieszczący się w szpitalu środowiskowym multidyscyplinarny oddział pomocy doraźnej szybko ocenia (diagnozuje) każdego pacjenta po jego pierwszym kontakcie z pracownikiem służby zdrowia (na przykład lekarzem ogólnym, pielę-gniarką środowiskową lub ratownikiem medycznym), który uważa, że potrzebna jest dalsza ocena. Multidy-scyplinarny oddział pomocy doraźnej ma pięć łóżek szpitalnych dla pacjentów, którzy muszą być zatrzy-mani na maksymalnie 72 godziny. Dostępny jest tak-że zespół pielęgniarski zapewniający „szpital w domu”. Pomaga on pacjentom, których odesłano do domów, gdzie odzyskują siły po pobycie w szpitalu. Według wewnętrznego audytu, 65% pacjentów diagnozowa-nych przez oddział jest w stanie pozostać we własnym domu i tylko 17% chorych wymaga hospitalizacji.

Uzyskane wyniki: Oryginalny model oraz realiza-cja opieki to wynik pracy Departamentu Podstawowej Opieki Zdrowotnej na Uniwersytecie Oksfordzkim, Oxford Health NHS Foundation Trust, Oxford University Hospitals NHS Trust i Rady Hrabstwa Oxfordshire. Ich sukces jest wynikiem współpracy i integracji wszystkich, którzy świadczą usługi ochrony zdrowia – akademików i klinicystów, oddziałów chorób ciężkich i szpitali śro-dowiskowych, służby zdrowia i służby socjalnej. Od początku w opracowanie systemu byli zaangażowani le-karze ogólni z South Oxfordshire, którzy cały czas otrzy-mywali wsparcie grupy Oxford Clinical Commissioning Group. Grupa jest obecnie odpowiedzialna za wprowa-dzenie multidyscyplinarnego oddziału pomocy doraźnej w Abingdon. Model jest obecnie wprowadzany w innych szpitalach środowiskowych w całym hrabstwie Oksford.

Opracował Jarosław J. Fedorowski

W SOUTH WARWICKSHIRE DOSTĘPNY

ZAPEWNIAJĄCY „SZPITAL W DOMU”.

JEST ZESPÓŁ PIELĘGNIARSKI

POMAGA ON PACJENTOM,

PO POBYCIE W SZPITALU

KTÓRYCH ODESŁANO DO DOMÓW

c o v e r