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LEBUONEPRATICHEDEGLIACCESSIVASCOLARI
Carmela Trezza Coordinatrice PICC team Onco-Ematologia Pagani
Presidio Ospedaliero S.Pio
Benevento
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L’impiantodelPICC
IL PROTOCOLLO
SIP 2010
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SIPPROTOCOL
Targheting zero
Bundle
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OBIETTIVIDELPROTOCOLLOSIP
• Minimizzazionedell’insuccesso• Minimizzazionedell’incidenzadipunturaarteriosa
• Minimizzazionedell’incidenzadipunturaaccidentaledelnervo
• Minimizzazionedelrischioditrombosi• Minimizzazionedelrischiodiinfezione
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SIP2017! Nuoviconcettirelativiallavaggiodellemani,allatecnicaasetticaeallamassimaprecauzionidibarriera
! Rapeva! PICCzoneinsertionmethod(ZIM)! Tunnellizzazione! Colla! Ottimizzazionedellasceltadeisuturlessdevice! Membranesemipermeabilitrasparentiadaltatraspirabilità
! Utilizzodell’ecografiaperlaverificadellapuntaincasodiimpossibilitàadeffettuareECG(CEUS)
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Primadell’impianto
Lavaggio chirurgico e gel idroalcolico
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Antisepsidellacuteconclorexidinagluconato2%inalcoolisopropilico70%Sepossibileinapplicatorimonodosesterilipersingolopaziente
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• Massimeprecauzionidibarriera• (KITDIIMPIANTO)
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RapidPeripheralVeinAssesment" Lasceltadellatoelasceltadellavenarappresentanounpassaggioessenzialeperunimpiantoefficaceeabassorischiodicomplicanze
" Perunasceltaottimale,èfondamentaleunaaccurataesplorazioneecograficadientrambelebraccia
" Nonesisteunasceltapredefinita,maognipazientepresentacaratteristicheanatomicheeclinichecheimpongonounasceltaragionatavoltapervolta
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RaPeVA
• Unprotocollobendefinitoesistematicodellevenedelbraccioedellazonasopra/sottoclaveareèassaiutilepersceglierelatovenaelivello
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RaPeVA• Primadisceglierelavenadaincannulare,èopportunoesaminarebilateralmenteleveneprofondedelbraccioelevenecentralialmenofinoallavenaanonimaoveesplorabile:! perescludereanomalieanatomiche,trombosivenose
pregresseoinatto,altrepatologie! persceglierelavenapiùfaciledapungereLevenedovrebberoesseresemprevalutatesenzalaccioemostatico
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Nervoearteria
# Ilmetodopiùefficaceperevitareundannoaccidentaledelnervomedianoèladirettaidentificazionedelnervoprimaedurantelavenipunturamedianteecografia# L’ecografiapermetteanchedidistinguerel’arteriaedevitarnelapuntura# E’fondamentaleuntrainingadeguatoeunastrumentazioneecograficaadeguata
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2. Vene Brachiali VARIANTI ANATOMICHE - Posizione reciproca
art – vene da paziente a paziente
- Coiling periarterioso nello stesso paziente
- Confluenza basilico-brachio-ascellare variabilissima (da pericubitale a periascellare)
- Anastomosi reciproche multiple (con scomparsa o persistenza delle collaterali)
- Numero vene: da 1 a 3 + eventuali collaterali minori
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3 3 Vena basilica nel suo decorso verso l’alto
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4 4 fascio nervo-vascolare (arterie + vene brachiali + nervo mediano)
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Brachial Artery
Basilic Vein
Brachial Veins
Median Nerve Bundle
Nervo Mediano
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Nervo Mediano
• Aspetto a nido d’ape in scansione trasversale • multipli spot ipoecogeni = fibre nervose • parete/setti iperecogeni = perinevrio + epinevrio
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5.Sondasottoclavicolare(scansioneassecorto)
• Venaascellare• Venacefalica
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4 5 Vena cefalica
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4 6 Vena ascellare in sede sotto claveare
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6.Sondasottoclavicolare(scansioneasselungo)
! Vena ascellare
! Vena cefalica
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7 Vena succlavia in sede sopraclaveare + vena giugulare interna + vena anonima
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1.Sondaametàcollo• Venagiugulareinterna+arteriacarotide
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2a.Sondaallabasedelcollo
• Venagiugulareinterna+valvole
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2b.Sondaallabasedelcollo• Venagiugulareinterna+vena
giugulareesterna+arteriasucclavia
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Tilting
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Vena Anonima
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RaPeVAeTrombosi
• PerminimizzareilrischioditrombosiPICC–correlataèbenescegliereunavenailcuidiametrosiaalmenoildoppiooiltriplodiquellodelcateteredainserire
(raccomandazioniINSeAVA)
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RaPeVAeZIMPer ottimizzare il nursing del sito di emergenza del PICC, la vena dovrà essere punta ad appropriata distanza sia dal gomito che dall’ascella Ciò permette la minimizzazione del rischio infettivo e trombotico
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Dawson’sZoneInsertionMethod
Evitare la zona rossa • Se si è scelta la zona gialla è necessario tunnellizzare
Terzodistale
Terzomedio
Terzoprossimale
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RedZone
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GreenZone(ideale)
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YellowZone
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Tunneling
ZonaGialla
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Diametrointernovaso
Calibro vaso: ¾ piu del cvc
Entro 2 cm di profondità
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Tecnichedivenipunturaecoguidata
Punturaoutofplane Punturainplane
Visualizzazioneassecorto
Venedelbraccio(basilica,brachiali,cefalica,ascellare)Venafemorale,evenasafenaVenaascellareevenacefalicainsedesottoclaveare
Venagiugulareinterna
Visualizzazioneasselungo
VenaanonimaevenasucclaviasopraclaveareVenagiugulareesternaneltrattoprofondoVenaascellareevenacefalicainsedesottoclaveare
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ParalleloalpianoPerpendicolarealpiano
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ImpiantodelPICC:Skills• Studio approfondito del sistema venoso dell’arto sup.
pre impianto • Conduzione della manovra in rigorosa asepsi • La tecnica di venipuntura ecoguidata di vene
profonde • La tecniche di Seldingher modificata • La metodica di controllo della progressione del
catetere nel sistema venoso • La verifica del posizionamento centrale della punta • La metodica di fissaggio appropriato del catetere
sulla cute
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TecnichediTipLocationINTRAPROCEDURALI POSTPROCEDURALI
ECGintracavitarioFluoroscopiaEcocardiografiaTT-TE
RadiografiadeltoraceEcocardiografiaTC,RM,angiografia
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METODOANTROPOMETRICO
AUMENTANO IL RISCHIO DI MALPOSIZIONAMENTO RICHIEDONO RX TORACE
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TipLocation,perché?Malposizionamento della punta
TROPPOALTA TROPPOBASSA
TROMBOSIVENOSAFIBROBLASTICSLEAVEPERFORAZIONECAVALEMALFUNZIONE
ARITMIEPERFORAZIONEATRIALEDANNOTRICUSPIDALICO
Petersen, Am J Surg 1999 Luciani, Radiology 2001 Puel, Cancer 2003 Cadman, Clin Radiol 2004 Caers, Support Care Cancer 2005
Huygens, Acute Care 1985 Collier, Angiology 1988 Korones, J Pediatr 1996 Robinson, Arch Intern Med 1995 Collier, JACS 1995 Booth, BJA 2001
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LAPOSIZIONECORRETTA
“Safe placement of CVCs: where should the tip of the catheter lie?” Fletcher & Bodenham- BJA 2000
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TEETHE GOLD STANDARD FOR CVC TIP LOCATION
TEE quasi sempre applicabile, estremamente accurato e preciso sia per “TIP LOCATION” e “TIP NAVIGATION”, ma • Ha una minima fattibilità e • Non favorevole costo-efficacia. QUANDO: 1. CARDIOCHIRURGIA 2. ICU
Lamperti M et al. Intensive Care Medicine 2012 Jul;38(7):1105-17
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ECOGRAFIATRANSTORACICA
APICALE 4 CH SOTTOCOSTALE 4 CH SOTTOCOSTALE BICAV
$ ALTAMENTE ACCURATO
$ SICURO $ COSTO-EFFICACE
$ RIDOTTA FATTIBILITA’ (FINESTRA ACUSTICA) $ NON SEMPLICE
Lamperti M et al. Intensive Care Medicine 2012 Jul; 38(7):1105-17
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Ecointraprocedurale
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Ilmetododell’ECG-guida
ECG intracavitario (II DERIV) • Modificazioni onda P durante progressione dell’elettrodo intracavitario dalla periferia al cuore • GIUNZIONE ATRIO-CAVALE: - onda P massimale • NON APPLICABILE IN FA o PMK
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ECGguida:Equipment
ELETTRODO INTRACAVITARIO (GUIDA METALLICA; SALINA) 2. COMMUTATORE 3. MONITOR (QUALUNQUE TIPO)
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ECGguida:Accuratezza• In che % di casi la ‘P atriale’ corrisponde alla CAJ?
Koong S. Anesth Analg 2004: 100% • Pelagatti C. JVA 2011: 91% • Gebhard R. Anesth Analg 2007: 96% • Ender J. JCTVA: 99% • Capozzoli G JVA 2012: 99% • Pittiruti M. JVA 2012: 99% • Rossetti F. JVA 2014: 99%
Importanza aspetti tecnici: ◦ Garantire la migliore connessione elettrica possibile ◦ Posizione appropriata degli elettrodi sul paziente ◦ Monitor dedicati
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Usingspecialized“digital”ECGmonitorsTheareaundertheT-Qsegment(atrial“energy”)mightberelatedtothecavo-atrialjunctiontiplocation
ImprovingapplicabilityofIC-ECG(atrialfibrillation)
But it is different during examination in the same tip
position !!! (different duration of the T-Q segment)
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ECGguida:costoefficacia• Metodo e training low cost • Applicabile là dove la RX può essere controindicata • (gravidanza, obesità patologica, nursing home, Hospice,
ecc.) • Verifica immediata • No ritardi di inizio terapia • Risparmio: Rx, riposizionamento, sostituzione VAD
ogni 100 PICC, potenziale risparmio di € 7000 Prevenzione di 10% malposizionamenti € 200 x 10= € 2000
100 RX torace evitati - € 50 x 100= € 5000
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PROTOCOLLOISP2-2017• Esplorazioneecograficasistematicadituttelevenedelbraccio(dalgomito
all’ascella)edellevenemaggioridellazonasottoclaveareesopraclaveare,seguendoilprotocolloRaPeVA(RapidPeripheralVeinAssessment)
• Igienedellemani,disinfezionecutaneaconclorexidina2%insoluzionealcolicaeutilizzodellemassimeprotezionidibarriera(mascherinaeberrettononsterili,guantisterili,camicesterile,ampiocamposterilesulpazienteecoprisondalungoperlasondaecografica)
• Sceltadellavenapiùappropriatainterminidiprofonditàedicalibro,asecondadelcalibrodelcateterepianificato(rapporto1:3tradiametroesternodelcatetereediametrointernodellavena),utilizzandoilsistemaZIM:seilsitodivenipunturaidealeèsituatonellazonagialladiDawson,tunnellizzareilPICCinmododaottenereilsitodiemergenzanellazonaverde
• Apposizionedicollaincianoacrilatoalsitodiemergenza+fissaggioconsistemisutureless(preferendoisistemiadancoraggiosottocutaneoneipazientiadaltorichiodidislocazione)+coperturaconmedicazionetrasparentesemipermeabileconbuonatraspirabilità(altoMVTR–moisturevaportransferrate).
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PROTOCOLLOISP2-2017• Chiaraidentificazioneecograficadellaarteriabrachialeedel
nervomedianoprimadiprocedereallavenipuntura(eutilizzoquindidiecografichepermettanolachiaraidentificazionedelnervo)
• Venipunturaecoguidataout-of-planeinassecortoutilizzandoappropriatikitdimicrointroduzione(ago21Gecogenico,microguidainnitinolsoftstraighttip,microintroduttore-dilatatoredibuonaqualità)
• Controlloedirezionamentodelcatetere(tipnavigation)medianteecografiadellaregionesopraclaveare(visualizzazionedelcateterenellavenasucclaviaenellavenaanonima),particolarmenteneicasiincuivisianoostacoliallaprogressioneoquandononsiapprezzanomodifichedell’ondaPall’ECGintracavitario
• Controllodellaposizionecentraledellapunta(tiplocation)medianteilmetododell’ECGintracavitario,nellavariantemodificataperipazientiinfibrillazioneatriale,eventualmentecorroboratodallatiplocationmedianteecocardiografiatranstoracica(CEUS:contrastenhancedultrasonography)
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LaTipNavigation
• Fornisceinformazionisullatraiettoriadelcatetere;• Puòaiutarel’operatoreadindirizzarelaguidametallicaoilcateterenellagiustadirezione;• Nonsostituiscela‘tiplocation’,mapuòessereutilenelridurrelemalposizioniladdovenonsiutilizzinometodidi‘tiplocation’intraprocedurali(es.Rxtorace).
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PRIMA CONCLUSIONE TIP NAVIGATION
• Nonesisteattualmenteun’evidenzafortechelatipnavigationsianecessaria;•Alcontrariounmetododitiplocationèsemprenecessario.
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SECONDA CONCLUSIONE TIP NAVIGATION
• Nellamaggiorpartedeicasil’Ecografiaèilmetododitipnavigationpiùsemplice,accuratoedeconomico;
•Almomentolarealecosto-efficaciadimoltideidispositividitipnavigationmancaancoradidimostrazioneclinicaconvincente.
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TERZA CONCLUSIONE TIP LOCATION
• L’IC-ECGèattualmente,perlasuaapplicabilità,accuratezza,semplicitàecosto-efficacia,lametodicadisceltaperlatiplocation
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Grazie