Presentazione standard di PowerPoint · Presentazione clinica 3. Diagnosi 4. Piano terapeutico 5....
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Lettura inauguraleGarantire il SSN alle generazioni future: risorse e riforme necessarie
Nino CartabellottaFondazione GIMBE
#GIMBE2019
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• La Fondazione GIMBE, di cui sono Presidente, eroga
attività di formazione e coaching su alcuni temi trattati
dalla mia relazione
• Nessun altro conflitto da dichiarare
Disclosure
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Outline
1. #SSN40
2. Presentazione clinica
3. Diagnosi
4. Piano terapeutico
5. Innovazioni
6. Conclusioni
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Outline
1. #SSN40
2. Presentazione clinica
3. Diagnosi
4. Piano terapeutico
5. Innovazioni
6. Conclusioni
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Abbiamo da poco ricordato
i 40 anni del Servizio sanitario
nazionale. È stato – ed è – un
grande motore di giustizia, un vanto del sistema
Italia. Che ha consentito di aumentare le aspettative
di vita degli italiani, ai più alti livelli mondiali. Non
mancano difetti e disparità da colmare. Ma si tratta
di un patrimonio da preservare e da potenziare.
Sergio Mattarella, 31 dicembre 2018
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Outline
1. #SSN40
2. Presentazione clinica
3. Diagnosi
4. Piano terapeutico
5. Innovazioni
6. Conclusioni
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"Secondo la classifica dell’Organizzazione Mondiale della
Sanità l’Italia è al 2° posto nel mondo, dopo la Francia"
"Bloomberg colloca il servizio sanitario italiano
al 4° posto nel mondo"
Il SSN al top delle classifiche mondiali?
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• Pubblicata nel 2000
• Dati riferiti al 1997
• Critiche per limiti metodologici
• Mai più aggiornata
• Riveste solo un valore storico
Classifica OMS
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Per gli over 65, in media, 9,9 anni non in buona salute
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Outline
1. #SSN40
2. Presentazione clinica
3. Diagnosi
4. Piano terapeutico
5. Innovazioni
6. Conclusioni
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Collaborazione Stato-Regioni
NuoviLEA
Sprechi e inefficienze
Espansione 2° pilastro
Definanziamentopubblico
Aspettative di cittadini e pazienti
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NuoviLEA
Sprechi e inefficienze
Espansione 2° pilastro
Definanziamentopubblico
Aspettative di cittadini e pazienti
Collaborazione Stato-Regioni
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71,3
75,7
80,6 82,4
93,2 93,2 97,6
101,6
104,2105,6 106,9
107,9107,0
109,9
109,7
111,0112,6
113,4114,4
70
80
90
100
110
2001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019
Elaborazione GIMBE da: MEF, Ragioneria Generale dello Stato5° Rapporto sul monitoraggio della spesa sanitaria. Novembre, 2018
Trend finanziamento pubblico SSN 2001-2019
2010-2019
+ 8,8 miliardi
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6,2%6,5%
2,2%
13,1%
0,0%
4,7%4,1%
2,6%
1,3% 1,2% 0,9%
-0,8%
2,7%
-0,2%
1,2% 1,4%
0,7%
0,9%
-5%
0%
5%
10%
15%2010-2019
Aumento medio annuo 0,90%
Inflazione media annua 1,07%
Elaborazione GIMBE da: MEF, Ragioneria Generale dello Stato5° Rapporto sul monitoraggio della spesa sanitaria. Novembre, 2018
Finanziamento pubblico SSN: variazioni % 2001-2019
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Elaborazione GIMBE da: MEF, Ragioneria Generale dello Stato5° Rapporto sul monitoraggio della spesa sanitaria. Novembre, 2018
60.000
70.000
80.000
90.000
100.000
110.000
120.000
Spesa sanitaria corrente di CN Finanziamento ordinario del SSN
Trend 2000-2017 spesa sanitaria corrente e finanziamento ordinario SSN€
mili
on
i
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0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
2001-2005 2006-2010 2011-2017
+7,4%
+3,1%
+0,1%
Elaborazione GIMBE da: MEF, Ragioneria Generale dello Stato5° Rapporto sul monitoraggio della spesa sanitaria. Novembre, 2018
Trend spesa sanitaria pubblica 2001-2017
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39,8% 38,1% 36,9% 36,1% 36,0% 35,1% 35,9% 33,6% 34,8% 33,4% 33,5% 32,8% 32,7% 32,5% 31,9% 31,5% 31,0% 31,0%
18,7%18,4% 19,0% 19,8% 20,1% 20,8% 21,0% 22,7% 23,1% 24,1% 24,2% 25,3% 26,0% 25,9% 26,4% 27,2% 28,1% 28,1%
12,8% 15,5% 14,7% 13,4% 13,2% 12,2% 12,0% 11,2% 10,3% 9,9% 9,6% 8,8% 8,1% 7,9% 7,6% 7,4% 7,2% 7,2%
5,9% 6,0% 5,8% 5,8% 5,5% 6,6% 5,8% 5,9% 5,6% 6,2% 6,2% 6,0% 6,1% 6,1% 6,0% 6,0% 5,9% 5,9%
18,8% 17,8% 18,7% 19,7% 20,1% 19,8% 19,7% 20,6% 20,3% 20,5% 20,7% 21,0% 21,4% 21,9% 22,4% 22,1% 22,1% 22,1%
4,0% 4,2% 5,0% 5,2% 5,1% 5,5% 5,7% 5,9% 6,0% 5,9% 5,8% 6,1% 5,7% 5,6% 5,6% 5,8% 5,7% 5,7%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Redditi da lavoro dipendente Consumi intermedi
Farmaceutica convenzionata Assistenza medico-generica da convenzione
Altre prestazioni sociali in natura da privato Altre componenti di spesa
Elaborazione GIMBE da: MEF, Ragioneria Generale dello Stato5° Rapporto sul monitoraggio della spesa sanitaria. Novembre, 2018
Composizione percentuale della spesa sanitaria 2000-2017
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0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
40.000
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
40.000
Assistenza medico-generica da convenzione Redditi da lavoro dipendente
Elaborazione GIMBE da: MEF, Ragioneria Generale dello Stato5° Rapporto sul monitoraggio della spesa sanitaria. Novembre, 2018
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• Età media personale SSN
50,6 anni nel 2016 vs 43,5 nel 2001 Conto economico del personale della Pubblica Amministrazione 2016
(Ragioneria generale dello Stato, 01/02/2018)
• Medici di medicina generale
14.908 pensionamenti entro il 2022, 33.392 entro il 2028Studio FIMMG-ANAAO 10/02/2018
• Medici ospedalieri
47.284 pensionamenti al 2028Studio FIMMG-ANAAO 10/02/2018
52.000 pensionamenti al 2025Studio ANAAO 04/03/2019
effetto Quota 100
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Resa pubblica il 4 ottobre 2018
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+0,1 +0,1 +0,1
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2019 2020 2021
Fabbisogno Sanitario Nazionale standard € 1.0001 € 2.0002 € 1.5002
Riduzione dei tempi di attesa € 150 € 100 € 100
Borse di studio Medicina Generale € 10 € 10 € 10
Borse di studio specializzandi3 € 22,5 € 45 € 68,4
Ristrutturazione edilizia eammodernamento tecnologico
€ 4.0004
1Assegnati dalla Legislatura precedente2Subordinati alla stipula del Patto per la Salute 2019-2021 entro il 31 marzo 2019 3Oltre a € 91,8 milioni per il 2022 e € 100 milioni l’anno dal 20234Ripartiti nel periodo 2021-2032
Manovra 2019
Dati in milioni di €
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NuoviLEA
Sprechi e inefficienze
Espansione 2° pilastro
Definanziamentopubblico
Aspettative di cittadini e pazienti
Collaborazione Stato-Regioni
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ValuePatient outcomes
Costs
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• Offerta sproporzionata rispetto al finanziamento pubblico
sottostima impatto economico nomenclatori tariffari ancora
"ostaggio" del MEF
• Escludono alcune prestazioni dal value elevato
• Includono troppe prestazioni dal value basso e anche dal value
negativo
• La Commissione LEA non ha ancora effettuato alcun
aggiornamento/delisting delle prestazioni
Livelli Essenziali di Assistenza
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Value elevato
Value basso
Value negativo
Prestazioni sanitarie
Evid
ence
& V
alu
e
Liste positiveFinanziamento pubblico
Ricerca comparativa indipendente
Liste negativeStop erogazione
Value incerto
Spesa privataCompartecipazione
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Elevato
Basso
Negativo
LEA
non LEA
Spesa pubblica
Spesa privata
VALUEPRESTAZIONI
Indispensabili
Futili
Dannose
Necessarie
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NuoviLEA
Sprechi e inefficienze
Espansione 2° pilastro
Definanziamentopubblico
Aspettative di cittadini e pazienti
Collaborazione Stato-Regioni
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“gli sprechi sono generati
da attività che consumano risorse
senza generare value”
Taiichi Ohno, Toyota
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• Sottrazione indebita di risorse
• Costi di acquisto superiori al valore del prodotto
• Complessità amministrative
• Bassa produttività
• Inadeguato coordinamento tra setting di cura
• Erogazione di interventi sanitari inefficaci, inappropriati,
dal value basso o negativo
• Mancata erogazione di interventi sanitari efficaci,
appropriati e dall’elevato value
Cosa riduce il value for money in sanità?
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10 January 2017
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22 November 2018
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Categoria % Mld €* (± 20%)
1. Sovra-utilizzo 30 6,48 (5,18 – 7,77)
2. Frodi e abusi 22 4,75 (3,80 – 5,70)
3. Acquisti a costi eccessivi 10 2,16 (1,73 – 2,59)
4. Sotto-utilizzo 15 3,24 (2,59 – 3,89)
5. Complessità amministrative 11 2,37 (1,90 – 2,85)
6. Inadeguato coordinamento assistenza 12 2,59 (2,07 – 3,11)
Stima sprechi 2017
*€ 21,59 miliardi (range 17,27 – 25,91) calcolati proiettando la stima GIMBE (19%) sui € 113,599 miliardi di spesa pubblica
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NuoviLEA
Sprechi e inefficienze
Espansione 2° pilastro
Definanziamentopubblico
Aspettative di cittadini e pazienti
Collaborazione Stato-Regioni
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![Page 52: Presentazione standard di PowerPoint · Presentazione clinica 3. Diagnosi 4. Piano terapeutico 5. Innovazioni 6. Conclusioni. Outline 1. #SSN40 2. Presentazione clinica ... da compiacere](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060316/5f0c36b57e708231d4344caa/html5/thumbnails/52.jpg)
Audizione della Fondazione GIMBE
nell’ambito della
“Indagine conoscitiva in materia di fondi integrativi
del Servizio Sanitario Nazionale”
Nino CartabellottaPresidente
XII Commissione, Affari socialiRoma, 22 gennaio 2019
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Ruolo e potenzialità della sanità integrativa sono compromesse da
una normativa frammentata e incompleta che ha permesso:
• ai fondi integrativi di diventare prevalentemente sostitutivi,
mantenendo le agevolazioni fiscali
• alle compagnie assicurative:
- di generare profitti, operando in qualità di “ri-assicuratori” e
gestori dei fondi in un contesto creato per enti no-profit
- di costruire “piani di prevenzione” con prestazioni sostitutive
inefficaci e inappropriate che alimentano il consumismo
sanitario e danneggiano la salute in conseguenza di
overdiagnosis e overtreatment
Lo scenario attuale
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Prestazioni previste da RBM (Salute fai da te - Tutto salute! 2.0)
Donzelli A, et al. Quotidiano Sanità, 12 febbraio 2019
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Effetti collaterali dei fondi sanitari
• Sostenibilità
• Privatizzazione
• Diseguaglianze
• Aumento spesa sanitaria
• Sovra-utilizzo prestazioni sanitarie
• Frammentazione dei PDTA
• Influenza sulla relazione medico-paziente
• Competizione tra operatori non alla pari
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NuoviLEA
Sprechi e inefficienze
Espansione 2° pilastro
Definanziamentopubblico
Aspettative di cittadini e pazienti
Collaborazione Stato-Regioni
![Page 60: Presentazione standard di PowerPoint · Presentazione clinica 3. Diagnosi 4. Piano terapeutico 5. Innovazioni 6. Conclusioni. Outline 1. #SSN40 2. Presentazione clinica ... da compiacere](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060316/5f0c36b57e708231d4344caa/html5/thumbnails/60.jpg)
ACCESSO AI
SERVIZI
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Disponibile 28 settembre 2018
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• Macro-livelli di assistenza (n. 73)
- prevenzione collettiva e sanità pubblica (n. 16)
- assistenza distrettuale (n.33)
- assistenza ospedaliera (n.24)
• Monitoraggio di PDTA (n.10)
• Contesto per la stima del bisogno sanitario (n.4)
• Equità sociale (n.1)
• Qualità percepita e umanizzazione delle cure (n. 0)
Nuovo sistema di garanzia
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• Condotta dal Ministero della Salute su 21 indicatori:
- Prevenzione collettiva e sanità pubblica (n. 6)
- Assistenza distrettuale (n.8)
- Assistenza ospedaliera (n.7)
• Solo 9/21 Regioni risultano adempienti
• Sono inadempienti
- 4/4 Regioni a statuto speciale
- 1/2 Province Autonome
Risultati prima sperimentazione
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Antidiabetici: € 904 milioni
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Antibiotici € 827 milioni
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NuoviLEA
Sprechi e inefficienze
Espansione 2° pilastro
Definanziamentopubblico
Aspettative di cittadini e pazienti
Collaborazione Stato-Regioni
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• Il consumismo sanitario condiziona fortemente la domanda di
servizi e prestazioni
• La politica considera il cittadino-paziente più come un elettore
da compiacere che come una persona con una salute da
tutelare
• Le organizzazioni sanitarie sono in ritardo nel coinvolgimento
attivo di cittadini e pazienti per valutare la qualità dei servizi e
contribuire alla loro riorganizzazione
Aspettative di cittadini e pazienti
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• La relazione medico-paziente, arroccata sul modello
paternalistico, lascia poco spazio al processo decisionale
condiviso
• Mix letale: democratizzazione informazioni nell’era di internet,
scarsa alfabetizzazione sanitaria, viralità dei contenuti
• Ricerca di scarsa qualità, bufale e fake news hanno il
sopravvento sulle evidenze scientifiche, condizionando scelte
individuali e, indirettamente, politiche sanitarie
Aspettative di cittadini e pazienti
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Outline
1. #SSN40
2. Presentazione clinica
3. Diagnosi
4. Piano terapeutico
5. Innovazioni
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Se vogliamo mantenere un SSN a
finanziamento prevalentemente
pubblico, preservando i princìpi di
equità e universalismo definiti dalla
Legge 833/78 è urgente attuare un
“piano terapeutico personalizzato”
efficace nel modificare la storia naturale delle quattro
malattie e di ridurre al minimo l’impatto dei fattori
ambientali.
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Outline
1. #SSN40
2. Presentazione clinica
3. Diagnosi
4. Piano terapeutico
5. Innovazioni
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Per assicurare lunga vita al SSN non
basta più una “manutenzione
ordinaria”, ma serve un consistente
rilancio del finanziamento pubblico
e l’attuazione di riforme di rottura
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“Le innovazioni di rottura,
disrupting innovations,
sono quelle che segnano
una svolta rispetto al passato”
Clayton Christensen
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“Il pensiero laterale è un modo
diverso e più creativo di servirsi
dell’intelletto, che incoraggia a
considerare un problema da
molti punti di vista e a trovare le molteplici vie per
giungere alla soluzione giusta”
Edward De Bono
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Disrupting innovations
Attivazione del pensiero laterale per identificare:
• Innovazioni diagnostiche: nuovo approccio per valutare la crisi
di sostenibilità del SSN
• Innovazioni terapeutiche: proposte per riforme di rottura
necessarie per garantire il SSN alle generazioni future
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“Il value for money è il ritorno
in termini di salute delle
risorse investite in sanità”
Sir Muir Gray
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“The essence of strategy
is choosing what not to do”
Michael Porter
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€ 112,18
€ 39,83
€ 5,60
€ 3,83
€ 0,59
2016: € 157,61 miliardi di spesa sanitaria
Privata
€ 45,43
€ 1
,18
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Spesa sanitaria 2016: value for money
Milioni No value Netto
Pubblica € 112.182 19% € 90.867
Out-of-pocket € 36.460* 40% € 21.880
Intermediata € 5.601 50% € 2.800
Totale € 154.423 25% € 115.547
*Al netto dei rimborsi IRPEF (€ 3.362 milioni)
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31,0%
28,1%35,2%
5,7%
Redditi da lavoro dipendente
Consumi intermedi
Prestazioni sociali in natura: beni e servizi da produttori market
Altre componenti di spesa
22,1%
7,2%
5,9% Assistenza medico-generica daconvenzioneFarmaceuticaconvenzionata
Altre prestazionisociali in natura daprivato
Elaborazione GIMBE da: MEF, Ragioneria Generale dello Stato5° Rapporto sul monitoraggio della spesa sanitaria. Novembre, 2018
Ripartizione percentuale spesa sanitaria pubblica 2017
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• Strutture• Tecnologie• Organizzazione• Professionisti
OSPEDALE
• Prestazioni preventive, diagnostiche, terapeutiche, riabilitative, assistenziali, educazionali, palliative, etc
• Percorsi clinico-assistenziali organizzativi
Elevato Basso Negativo
OUTPUT OUTCOME
Value
TERRITORIO
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Innovazioni terapeutiche
• La Fondazione GIMBE ha elaborato proposte per riforme di
rottura necessarie per garantire il SSN alle generazioni future
• Tali proposte, nei prossimi mesi, saranno condivise con tutte le
categorie di stakeholders, sia tramite incontri dedicati, sia
attraverso consultazione pubblica
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• Sganciare l’aumento della spesa sanitaria dal PIL, il cui
incremento è legato alla salute e al benessere della
popolazione
• Incrementare il FSN di una percentuale annua minima pari al
doppio dell'inflazione
Riforme di rottura
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• Rifinanziamento programmato del SSN guidato da
- Fabbisogno personale sanitario secondo standard EU e in
termini di retribuzione
- Value interventi sanitari
• "Rottamazione" apparecchiature sanitarie
Riforme di rottura
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Uscire fuori dal perimetro del FSN per garantire la sostenibilità del
SSN rivalutando le detrazioni fiscali di:
- spese sanitarie
- fondi sanitari integrativi
- welfare aziendale
Riforme di rottura
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Riforme di rottura
• Fabbisogno sanitario nazionale (FSN)
fabbisogno socio-sanitario nazionale (FSSN) inclusivo di:
- Risorse destinate ad alcune spese sociali (es. indennità di
accompagnamento, invalidità civile)
- Alcuni fondi per le politiche sociali (es. fondo per la non
autosufficienza)
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Modifica dei criteri di riparto del FSN con progressivo
superamento degli attuali Piani di rientro:
• Quota fissa secondo standard nazionali:
- personale sanitario
- beni e servizi
• Quota variabile:
- vincolata ad adempimenti LEA secondo nuovo sistema di garanzia
- meccanismi bonus/malus a valere sul riparto
dell’anno successivo
- eventuale aumento addizionali regionali IRPEF
proporzionali alla riduzione della quota di riparto
Riforme di rottura
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• Riforma enti vigilati favorendo sinergie ed evitando
duplicazioni sia tra gli enti, sia con le DG del Ministero
della Salute
Riforme di rottura
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• Piano nazionale HTA per tutte le tecnologie sanitarie,
idealmente gestito da un ente indipendente
• AIFA dovrebbe mantenere solo il ruolo di agenzia regolatoria
Riforme di rottura
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• Allineare a cascata i sistemi premianti a tutti i livelli del SSN:
Regioni aziende sanitarie unità organizzative
professionisti
• Utilizzare criteri di rimborso value-based
• Favorire a tutti i livelli i processi di disinvestimento e
riallocazione rendendo più flessibili tetti di spesa e budget
Riforme di rottura
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• Concedere le agevolazioni fiscali ai fondi sanitari integrativi solo
per le prestazioni extra-LEA
• Definire le prestazioni LEA ed extra-LEA che possono/non
possono essere coperte dai fondi sanitari integrativi
• Regolamentare i rapporti tra
- fondi sanitari integrativi e compagnie assicurative
- finanziatori privati ed erogatori privati
accreditati
Riforme di rottura
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• Contratto unico per il medico del SSN
• Revalidation di medici e altri professionisti sanitari
• Meccanismi di pay-for-performance
• ECM 3.0: esclusivamente integrata con lo sviluppo
professionale continuo
Riforme di rottura
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• Coinvolgere sempre il Ministero della Salute in tutte le azioni di
Governo (industria, agricoltura, ambiente, infrastrutture e
trasporti, etc) che possono avere un impatto sulla salute delle
persone
Riforme di rottura
![Page 120: Presentazione standard di PowerPoint · Presentazione clinica 3. Diagnosi 4. Piano terapeutico 5. Innovazioni 6. Conclusioni. Outline 1. #SSN40 2. Presentazione clinica ... da compiacere](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060316/5f0c36b57e708231d4344caa/html5/thumbnails/120.jpg)
• Definire un tetto massimo delle risorse del riparto regionale
che possono essere destinate al privato accreditato
• Definire una consistente indennità di esclusività del rapporto
pubblico
• Rendere incompatibile la progressione di carriera con l’attività
extramoenia
Riforme di rottura
![Page 121: Presentazione standard di PowerPoint · Presentazione clinica 3. Diagnosi 4. Piano terapeutico 5. Innovazioni 6. Conclusioni. Outline 1. #SSN40 2. Presentazione clinica ... da compiacere](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060316/5f0c36b57e708231d4344caa/html5/thumbnails/121.jpg)
• Identificare le aree grigie e finanziare la ricerca comparativa
indipendente per informare l’aggiornamento dei LEA
• Definire meccanismi premiali per le Regioni che investono in
ricerca indipendente per rispondere a quesiti di interesse
nazionale
Riforme di rottura
![Page 122: Presentazione standard di PowerPoint · Presentazione clinica 3. Diagnosi 4. Piano terapeutico 5. Innovazioni 6. Conclusioni. Outline 1. #SSN40 2. Presentazione clinica ... da compiacere](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060316/5f0c36b57e708231d4344caa/html5/thumbnails/122.jpg)
Outline
1. #SSN40
2. Presentazione clinica
3. Diagnosi
4. Piano terapeutico
5. Innovazioni
6. Conclusioni
![Page 123: Presentazione standard di PowerPoint · Presentazione clinica 3. Diagnosi 4. Piano terapeutico 5. Innovazioni 6. Conclusioni. Outline 1. #SSN40 2. Presentazione clinica ... da compiacere](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060316/5f0c36b57e708231d4344caa/html5/thumbnails/123.jpg)
In 40 anni non abbiamo ancora
acquisito piena consapevolezza che
il nostro Paese dispone di un SSN che si
prende cura della nostra salute e che,
in qualità di “azionisti di maggioranza”,
tutti siamo tenuti a tutelarlo, ciascuno
secondo le nostre responsabilità pubbliche o
individuali.
![Page 124: Presentazione standard di PowerPoint · Presentazione clinica 3. Diagnosi 4. Piano terapeutico 5. Innovazioni 6. Conclusioni. Outline 1. #SSN40 2. Presentazione clinica ... da compiacere](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060316/5f0c36b57e708231d4344caa/html5/thumbnails/124.jpg)
Per i 40 anni del SSN è doveroso
celebrare quello che abbiamo costruito,
ma occorre soprattutto diffondere la
consapevolezza di quello che rischiamo
di perdere non avere più, perché…
…la sanità pubblica è come la salute:
ti accorgi che esiste solo quando l’hai perduta.
![Page 125: Presentazione standard di PowerPoint · Presentazione clinica 3. Diagnosi 4. Piano terapeutico 5. Innovazioni 6. Conclusioni. Outline 1. #SSN40 2. Presentazione clinica ... da compiacere](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060316/5f0c36b57e708231d4344caa/html5/thumbnails/125.jpg)
4° Rapporto sulla sostenibilità del Servizio Sanitario NazionaleRoma, 11 giugno 2019
![Page 126: Presentazione standard di PowerPoint · Presentazione clinica 3. Diagnosi 4. Piano terapeutico 5. Innovazioni 6. Conclusioni. Outline 1. #SSN40 2. Presentazione clinica ... da compiacere](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060316/5f0c36b57e708231d4344caa/html5/thumbnails/126.jpg)