Presentazione standard di PowerPoint · contratture gessi o tutori in posizione esagerata di...
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P A O L O T I T O L O
P I E R L U I G I T O S
B R U N O B A T T I S T O N
PARALISI OSTETRICHE
CHIRURGIA SECONDARIA
WWW.MICROCHIRURGIATORINO.IT
U N I T À D I M I C R O C H I R U R G I A
P R E S I D I O O S P E D A L I E R O C . T . O - T O R I N O
C I T T À D E L L A S A L U T E E D E L L A S C I E N Z A D I T O R I N O
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LA CHIRURGIA SECONDARIA
Riservata a:
Bambini già sottoposti a chirurgia primaria dei nervi con persistenza di deficit motori
Bambini mai operati nei primi mesi di vita con deficit motori
LA CHIRURGIA SECONDARIA NON MIGLIORA LA SENSIBILITÀ O INTEGRAZIONE DELL’ARTO MA SOLO
L’ARTICOLARITÀ E IL MOVIMENTO
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INTRODUZIONE
La Paralisi Infantile non è un processo statico
Con la crescita si presentano una varietà di deformità secondarie
La gravità di queste deformità secondarie sono dipendenti da:
estensione e complessità della lesione del plesso brachiale iniziale
l'età del bambino alla valutazione
grado di recupero della funzione muscolare
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DEFORMITÀ SECONDARIE
Le DEFORMITÀ SECONDARIE si verificano per: Lesioni lesione del plesso brachiale
Lesioni del sistema osteo-articolare (epifisiolisi dell'omero prossimale, lussazione anteriore subcoracoidea della spalla ecc.)
Lesioni del sistema muscolare (fibrosi dei muscoli del cingolo scapolare, del bicipite etc. a seguito del trama nascita)
FATTORI che possono aggravare queste DEFORMITÀ:
scorretto trattamento iniziale con manipolazione forzata per correggere contratture
gessi o tutori in posizione esagerata di abduzione e rotazione
ritardo nella correzione chirurgica delle contratture muscolari che conduce a deformità articolari
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COMPROMISSIONE MUSCOLARE
• Il recupero della funzione muscolare contribuisce anche allo sviluppo delle deformità secondarie.
• Compromissione muscolare : PARESI (recupero incompleto con forza motore debole)
PARALISI (nessun recupero con atrofia)
CO-CONTRAZIONE (simultanea contrazione dei muscoli diversi)
CAUSE ?
• Rigenerazione neuronale aberrante (Axonal outgrowth ,Misrouting ,Cross-excitation)
• Pattern motori che il bambino impara (e che può disimparare)
• Alterato feedback sensitivo (causato da rigenerazione aberrante – feedback può essere interrotto con botulino)
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CO-CONTRAZIONI
Il muscolo co-contratto nel tempo diventa ipertrofico
colpiscono comunemente spalla e gomito (c5-c6-c7) meno avambraccio e mano (C8-T1 sono spesso avluse e non rotte)
TIPI DI CO-CONTRAZIONI:
1. tra abduttori e adduttori spalla
2. tra flessori ed estensori gomito
3. tra flessori del gomito e abduttori della spalla
4. nella spalla, gomito, avambraccio e mano
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ESITI
PARESI PARALISI CO-CONTRAZIONE
squilibrio muscolare durante crescita :
• Contratture articolari
• Deformità ossee
• Sub/Lussazioni articolari
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ESITI
• La spalla è l’articolazione più colpita
• Il gomito, avambraccio, polso, e mano sviluppano deformità invalidanti
• Esiti più frequenti:
Dismetria arti (accentuata dalla deformità in flessione del gomito)
(72%) deformità di rotazione interna della spalla
(62%) deformità di flessione del gomito
(69%) deformità di supinazione avambraccio
(29%) deformità di pronazione avambraccio
(27%) deviazione ulnare del polso
vari tipi di paralisi delle dita
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TIMING?
La maggior parte dei chirurghi concorda dai 4 anni in poi
Più collaboranti per valutazione clinica
Migliore cooperazione per fisioterapia
Ricostruzione Spalla e Gomito
Ricostruzione Avambraccio mano
2 -4/6 anni Età prescolare
6-13 anni Età scolare
Età prescolare
Età scolare
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DISTRETTI DELLA CHIRURGIA SECONDARIA
SPALLA
GOMITO
AVAMBRACCIO
POLSO
MANO
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CHIRURGIA SECONDARIA
SPALLA
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VALUTAZIONE
VALUTAZIONE CLINICA
- FUNZIONALITA’ MUSCOLARE
- FUNZIONALITA’ ARTICOLARE
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VALUTAZIONE MUSCOLARE
MALLET score
Abduzione attiva Extra-rotazione Mano - Testa Mano - Schiena Mano- Bocca
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DEFICIT DI ABDUZIONE
DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
DEFICIT COMBINATI
DEFICIT SPALLA
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PROBLEMI ASSOCIATI
CONTRATTURA INTRAROTATORI
DEFORMITÀ DEI CAPI ARTICOLARI
SUB-LUSSAZIONE / LUSSAZIONE ARTICOLARE
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RX – RMN - TC
LA DIMOSTRAZIONE DI ALTERAZIONI DEI CAPI ARTICOLARI MODIFICA L’INDICAZIONE CHIRURGICA
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Tipo I: Allineamento normale (retroversione glenoidea 5º )
Tipo III: Modesta deformazione con inizio sublussazione posteriore testa omerale (< 35 % della testa anteriore rispetto a bisettrice)
Tipo IV: Deformità severa (falsa glenoide)
Tipo V: Importante appiattimento testa omerale e glenoide con progressiva o completa lussazione posteriore della testa
Tipo VI: Lussazione articolazione gleno-omerale
Tipo VII: Arresto della crescita omero prossimale
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TIPO II
TIPO IV
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OPZIONI CHIRURGICHE
INTERVENTI DINAMICI (TRASPOSIZIONI MUSCOLO-TENDINEE )
INTERVENTI STATICI (RELEASE SOTTOSCAPOLARE, OSTEOTOMIA DEROTATIVA, ARTRODESI )
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TRASPOSIZIONI TENDINEE
TRAPEZIO (Mikas, 1984)
CAPO LUNGO BICIPITE (Neviaser, 1985)
SOTTOSPINOSO (Goutallier, 1987)
ELEVATORE DELLA SCAPOLA (Celli, 1989)
GRAN DORSALE (Gerber, 1992)
GRAN DORSALE E GRAN ROTONDO (L’Episcopo – Celli, 1998)
TRAPEZIO INFERIORE
GRAN PETTORALE (Rockwood, 1997)
TRASPOSIZIONI TENDIN
EE
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DEFICIT DI ABDUZIONE
DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
DEFICIT COMBINATI
DEFICIT SPALLA
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DEFICIT DI ABDUZIONE
1. TRAPEZIO
• Associabile con altri transfers (es. con muscolo Latissimus Dorsi o Elevatore della Scapola per ripristinare l’extrarotazione)
• Riservato a pazienti più grandi > 12 aa
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DEFICIT DI ABDUZIONE
2. ELEVATORE SCAPOLA
• Associabile con altri transfers (es. con muscolo Latissimus Dorsi o Trapezio
• Riservato a pazienti più grandi > 12 aa
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DEFICIT DI ABDUZIONE
DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
DEFICIT COMBINATI
DEFICIT SPALLA
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DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
1. RELEASE SOTTOSCAPOLARE E LEGAMENTO CORACO-OMERALE
2. GRAN DORSALE
3. GRAN DORSALE E GRAN ROTONDO
4. TRAPEZIO INFERIORE
5. OSTEOTOMIA DEROTATIVA
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DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
1. RELEASE SOTTOSCAPOLARE / LEGAMENTO CORACO-OMERALE
• Possibilità di associare un transfer m muscolare (gran dorsale) • Diverse tecniche chirurgiche
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RUOLO DELL’ARTROSCOPIA
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DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
2. GRAN DORSALE
3. GRAN DORSALE E GRAN ROTONDO
Diverse tecniche (intervento di Hoffer, intervento di L’Episcopo, ecc.)
TENDINE DEL GRAN
DORSALE E GRAN ROTONDO
TENDINE
TRAFERITO
ALLA CUFFIA
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DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
4. TRAPEZIO INFERIORE
TENDINE
TRAFERITO
ALLA CUFFIA
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TRAPEZIO INFERIORE
SOTTOSPINATO
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DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
5. OSTEOTOMIA DEROTATIVA
Deformità glena o omero prossimale
Insuccesso di precedente transfer muscolare
Possibilità di associare transfer muscolare per maggior correzione
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ATTENZIONE A IPERCORREZIONE CON PERDITA
DI INTRAROTAZIONE
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DEFICIT DI ABDUZIONE
DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
DEFICIT COMBINATI
DEFICIT SPALLA
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DEFICIT COMBINATO DI ABDUZIONE ED EXTRAROTAZIONE
1. RELEASE SOTTOSCAPOLARE
2. TRAPEZIO CON INSERZIONE PIU’ ANTERIORE
3. GRAN DORSALE E GRAN ROTONDO
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TIMING !
A CHE ETA’ ?
NELLE PARALISI ESTESE PRIMA SPALLA , GOMITO O MANO ?
SPALLA IN UNO O DUE TEMPI ?
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RISULTATI
VALUTAZIONE CORRETTA DEL QUADRO CLINICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO NON TROPPO TARDIVO
NELLE PARALISI ESTESE RISULTATI PIU’ SCADENTI
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CHIRURGIA SECONDARIA
GOMITO AVAMBRACCIO
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GOMITO
CONTRATTURA IN FLESSIONE
DEFICIT DI FLESSIONE ATTIVA
DEFICIT DI ESTENSIONE ATTIVA
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GOMITO
CONTRATTURA IN FLESSIONE
DEFICIT DI FLESSIONE ATTIVA
DEFICIT DI ESTENSIONE ATTIVA
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CONTRATTURA IN FLESSIONE DEL GOMITO
Atteggiamento del gomito in flessione con limitazione dell’estensione
Retrazione capsulare o dei tessuti molli
Deformità scheletrica
Paralisi o paresi del tricipite
Condizionamento posturale
Associato spesso ad intrarotazione della spalla
E’ un problema funzionale ed estetico
Si accentua: – con l’accrescimento scheletrico
– con l’entità del deficit tricipitale
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CONTRATTURA IN FLESSIONE DEL GOMITO
Trattamento chirurgico:
o Sui tessuti molli
o Sulle parti ossee -articolari
Scelta del trattamento prende in considerazione molto variabili
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• Release del lacerto fibroso • Allungamento a Z tendine bicipite • Detensione parziale del brachiale e
brachioradiale • Apertura capsula anteriore articolare • Allungamneto flessopronatori
• OSTEOTOMIE CUNEIFORME DI
ESTENSIONE OMERALE • RESEZIONE PARCELLARE
DELL’OLECRANO adolescenza
< 60
CONSERVATIVO Tutori statici notturni
Articolazione congruente
Articolazione NON congruente
RX gomito
> 60
CONTRATTURA IN FLESSIONE DEL GOMITO
• Release del lacerto fibroso • Allungamento a Z tendine bicipite • Detensione parziale del brachiale
e brachioradiale • Apertura capsula anteriore
articolare • Allungamneto flessopronatori
< 60
CONSERVATIVO Tutori statici notturni
Articolazione congruente
Articolazione NON congruente
RX gomito
> 60
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Lacerto fibroso
Tendine del bicipite
Nervo radiale
Lacerto fibroso Tendine del
bicipite
brachiale
Allungamento a Z del tendine
bicipitale
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CONTRATTURA IN FLESSIONE DEL GOMITO
Articolazione NON congruente
Capitello radiale lussato
Capitello radiale + Ulna prossimale
lussati Riduzione passiva
NON possibile
Spazio articolare preservato
RMN
No Spazio articolare
NO CHIRURGIA
Riduzione passiva possibile
CHIRURGIA Riduzione testa radiale
Ricostruzione del legamento anulare con sling fasciale Pinning della testa radiale al capitulum per 4-6 settimane
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GOMITO
CONTRATTURA IN FLESSIONE
DEFICIT DI FLESSIONE ATTIVA
DEFICIT DI ESTENSIONE ATTIVA
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DEFICIT DI FLESSIONE DEL GOMITO
Difficoltà o impossibilità di flettere il gomito
Causata da:
Insufficienza del bicipite (se completa il gomito si presenta esteso)
Co-contrazione muscolare del tricipite (il gomito si presenta semiflesso)
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Scelta del trattamento molto variabile secondo il problema
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MRC grado 0-1
SI NO
Co-contrazione
plastica Flessori sec
Steindler 1. Trasferimento Pettorale su bicipite
2. Plastica sec.
Steindler
FORZA Estensori polso Flessori dita
1. Gran dorsale bipolare peducolato
2. Lembo libero funzionale di
gran dorsale controlaterale (o gracile)
buona NON buona
DEFICIT DI FLESSIONE DEL GOMITO
MRC grado 2-3
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Neurotizzazione secondaria del
bicipite
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FORZA Estensori polso Flessori dita
buona
plastica Flessori sec
Steindler
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FORZA Estensori polso Flessori dita
NON buona
Oppure lembo funzionale libero di gracile/gran dorsale libero
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MRC grado 0-1
SI NO
Co-contrazione
plastica Flessori sec
Steindler 1. Trasferimento Pettorale su bicipite
2. Plastica sec.
Steindler
FORZA Estensori polso Flessori dita
1. Gran dorsale bipolare peducolato
2. Lembo libero funzionale di
gran dorsale controlaterale (o gracile)
buona NON buona
DEFICIT DI FLESSIONE DEL GOMITO
MRC grado 2-3
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Neurotizzazione secondaria del
bicipite
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Oppure tecnica sec. Steindler
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Co-contrazioni
TRICIPITE
Efficace
Botulino su deltoide
Trasferimento di
Deltoide Anteriore su bicipite
Botulino su tricipite
Trasferimento di
Tricipite pro bicipite
DEFICIT DI FLESSIONE DEL GOMITO
Efficace NON Efficace NON Efficace
CO- CONTRAZIONI
Co-contrazioni
DELTOIDE
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!
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tricipite
Tricipite
tricipite
Bicipite
Nervo ulnare
Nervo ulnare
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Co-contrazioni
TRICIPITE
Efficace
Botulino su deltoide
Trasferimento di
Deltoide Anteriore su bicipite
Botulino su tricipite
Trasferimento di
Tricipite pro bicipite
DEFICIT DI FLESSIONE DEL GOMITO
Efficace NON Efficace NON Efficace
CO- CONTRAZIONI
Co-contrazioni
DELTOIDE
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TOSSINA BOTULINICA tipo A
Proteina neurotossica prodotta dal un batterio (Clostridium botulinum) Neurotossina reversibile Emivita di 3 mesi
Dose totale (di 2-4 unità/kg) divisa in più siti lungo il muscolo sotto guida EMG.
Blocca a livello presinaptico il rilascio di acetilcolina alla giunzione neuromuscolare.
Le iniezioni vengono ripetute ogni 4-6 mesi. Buoni risultati nella co-contrazione del tricipite oltre l'effetto
farmacologico della BTX-A. Scarsi risultati nel bicipite, deltoide e gran dorsale
le iniezioni di BTX-A possono richiede anestesia, presentare rischi anche con la somministrazione precisa e forniscono un risultato temporaneo con
rischio di debolezza muscolare permanente se il farmaco viene somministrato ripetutamente
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GOMITO
CONTRATTURA IN FLESSIONE
DEFICIT DI FLESSIONE ATTIVA
DEFICIT DI ESTENSIONE ATTIVA
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DEFICIT DI ESTENSIONE ATTIVA DEL GOMITO
Difficoltà o impossibilità ad estendere attivamente il gomito
Causata da:
Insufficienza del tricipite
L’effetto gravitario rende meno invalidante il deficit
Indicazione chirurgica limitata
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Contrattura in flessione > 60°
Buona
Forza
Brachioradiale
Deltoide posteriore su tricipite
Gran dorsale bipolare peduncolato
Lembo libero muscolare
Brachiale pro tricipite
Bicipite su tricipite Trasposizione
peduncolata del brachioradiale
NON Buona
NO contrattura flessione gomito
Eventuale chirurgia
secondaria per ricostruire
flessori gomito
!
!
DEFICIT DI ESTENSIONE ATTIVA DEL GOMITO
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AVAMBRACCIO
DEFORMITÀ IN SUPINAZIONE (69%)
DEFORMITÀ IN PRONAZIONE (28%)
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AVAMBRACCIO
DEFORMITÀ IN SUPINAZIONE (69%)
DEFORMITÀ IN PRONAZIONE (28%)
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DEFORMITÀ IN SUPINAZIONE AVAMBRACCIO
Atteggiamento della mano con il palmo rivolto verso l’alto
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‘posizione del mendicante’
Squilibrio muscolare tra supinatori (bicipite,supinatore – C5/C6) e pronatori (pronatore rotondo -C6-C7, e pronatore quadrato – C7/C8/T1) che non funzionano
Presente nei bambini con lesioni subtotali (gruppi Narakas 2-3-4) che hanno recuperato C5-C6
I bambini cercano di compensare con flessione e rotazione interna della spalla
Deformità che peggiora con la crescita
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DEFORMITÀ IN SUPINAZIONE AVAMBRACCIO
Contrattura membrana interossea
Progressiva deformità ossea
Sublussazione/Lussazione ulna distale o capitello radiale
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Buono
Liberazione Memebrana Interossea
+ Rerouting
Bicipite
Deformità FISSA
DEFORMITÀ IN SUPINAZIONE AVAMBRACCIO
Tricipite
NON buono
Deformità FLESSIBILE
Tricipite
Buono
Liberazione Memebrana Interossea
+ Rerouting
Brachio-radiale
Rx Gomito e polso
NON buono
Buono
Rerouting
Brachio-radiale
Rerouting
Bicipite
NON Buono
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Deformità FLESSIBILE
Rerouting
Brachio-radiale
Rerouting
Bicipite
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Buono
Liberazione Memebrana Interossea
+ Rerouting
Bicipite
Deformità FISSA
DEFORMITÀ IN SUPINAZIONE AVAMBRACCIO
Tricipite
NON buono
Deformità FLESSIBILE
Tricipite
Buono
Liberazione Memebrana Interossea
+ Rerouting
Brachio-radiale
Rx Gomito e polso
NON buono
Buono
Rerouting
Brachio-radiale
Rerouting
Bicipite
NON Buono
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Deformità FISSA
Liberazione Membrana Interossea
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Buono
Nessun intervento
DEFORMITÀ IN SUPINAZIONE AVAMBRACCIO Rx Gomito e
polso
NON Buono
Lussazione
Capitello radiale
Ulna distale
Lussazione Capitello
Radiale
Lussazione
Ulna Distale
Asportazione capitello radiale
e artrodesi radioulnare
PROSSIMALE
artrodesi radioulnare DISTALE
sec.
Souve Kapandji
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AVAMBRACCIO
DEFORMITÀ IN SUPINAZIONE (69%)
DEFORMITÀ IN PRONAZIONE (28%)
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DEFORMITÀ IN PRONAZIONE AVAMBRACCIO
Atteggiamento della mano con il palmo rivolto verso il basso
Squilibrio muscolare tra pronatori (pronatore rotondo -C6-C7, e pronatore quadrato – C7/C8/T1) e supinatori (bicipite,supinatore – C5/C6) e che non funzionano
Presente nei bambini con lesioni ‘alte’ C5-C6 (gruppo Narakas 1) che NON hanno recuperato
Deformità che peggiora con la crescita (se non trattata porta a lussazione dorsale ulna distale o lussazione posteriore capitello radiale)
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DEFORMITÀ IN PRONAZIONE AVAMBRACCIO
Una lieve deformità in pronazione non va trattata perché la mano è in una posizione funzionale
Nelle deformità gravi:
Distacco PR
Allungamento frazionaria PR
Resezione della testa radiale e la fusione dell'articolazione radio-ulnare prossimale (deformità grave con con sublussazioni articolari)
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CHIRURGIA SECONDARIA
POLSO MANO
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POLSO MANO
(60%) Deficit di ESTENSIONE METACARPOFALANGEE
(37%) INSTABILITÀ DEL POLLICE
(19%) DEVIAZIONE ULNARE DEL POLSO
(15%) Deficit di ESTENSIONE AL POLSO
(15%) Deficit di FLESSIONE DITA
(13%) Deficit di ESTENSIONE INTERFALANGEA PROSSIMALE
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POLSO MANO
(37%) INSTABILITÀ DEL POLLICE causata dalla mancanza di abduttore breve pollice (C6, 7, 8T1), abduttore lungo
pollice (C7, 8) ed estensore breve pollice o estensore lungo (C7, 8)
DEVIAZIONE ULNARE DEL POLSO squilibrio muscolare prodotto dalla paralisi ERBC ed ERLC (C6,7), FRC (C6, 7) in
relazione alle attività incontrastata di ECU (C7,8) e FUC (C8T1) deformità flessibile associata frequentemente (27%) con deformità in
supinazione
(15%) Deficit di FLESSIONE DITA Nelle paralisi complete di plesso o o paralisi del plesso inferiore
La presentazione clinica della mano varia notevolmente e dipende dal grado di recupero spontaneo
NUMEROSI INTERVENTI DI TRASPOSIZIONI TENDINEE
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CHIRURGIA SECONDARIA
NEUROTIZZAZIONI SECONDARIE
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Tempi per la Reinnervazione
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Tempi per la Reinnervazione
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Nel Bambino…
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NEUROTIZZAZIONI
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NEUROTIZZAZIONE: Nervo ACCESSORIO su Nervo SOVRASCAPOLARE
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NEUROTIZZAZIONE: Nervo TRICIPITE su Nervo ASCELLARE
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Nervo ULNARE /MEDIANO su Nervo MUSCOLOCUTANEO
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NEUROTIZZAZIONI SECONDARIE
Eseguite tardivamente perchè il muscolo non è mai denervato completamente nei bambini
Possono sostituire i precedenti interventi di trasferimento tendineo
Esperienza mondiale limitata ma con risultati promettenti
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CONCLUSIONI
Il fattore determinante per un risultato finale:
un bambino collaborante
genitori che comprendano l’obiettivo della chirurgia e che lavorino molto con il proprio bambino per ottenere il miglior risultato possibile
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CONCLUSIONI
Il fattore determinante per un risultato finale:
un bambino collaborante
genitori che comprendano l’obiettivo della chirurgia e che lavorino molto con il proprio bambino per ottenere il miglior risultato possibile
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Grazie
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