Protocollo diagnosi e follow-up malattia celiaca

Riccardo Troncone

Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali

Università Federico II, Napoli

Isola di Capo Rizzuto, 25 maggio 2019

Definizione di celiachia

La celiachia è una malattia immuno-mediata sistemica indotta

dalle prolamine del grano e di altri cereali tossici in soggetti

geneticamente suscettibili, caratterizzata dalla presenza di una

combinazione variabile di manifestazioni cliniche glutine-

dipendenti, anticorpi specifici della celiachia, aplotipi HLA DQ2

e DQ8 e enteropatia.

Elementi per la diagnosi di malattia celiaca

•Clinica

•Genetica

•Anticorpi

•Istologia

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nazione della dicitura «controllo della biochimica pla-smatica» nel paragrafo «Follow up, tempi e indagini» e nel documento di supporto al citato paragrafo;

Sancisce accordo

tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano nei seguenti termini:

Art. 1.

È approvato il documento recante «Protocollo per la diagnosi e il follow up della celiachia» allegato al pre-sente atto (Allegato sub A) e che ne costituisce parte integrante.

Dall’attuazione del presente accordo non derivano nuovi o maggiori oneri a carico della fi nanza pubblica. Le Amministrazioni interessate provvedono all’attuazione delle indicazioni contenute nel Protocollo con le risorse umane, fi nanziarie e strumentali disponibili a legislazione vigente.

Roma, 30 luglio 2015

Il Presidente: BRESSA

Il segretario: NADDEO

ALLEGATO SUB A

PROTOCOLLO PER LA DIAGNOSIE IL FOLLOW-UP DELLA CELIACHIA

AGGIORNAMENTO 2015

INTRODUZIONE

La celiachia, o malattia celiaca (MC), è una patologia di tipo au-toimmunitario, primariamente localizzata nell’intestino tenue ma di natura sistemica, scatenata dall’ingestione di glutine nei soggetti gene-ticamente predisposti. La MC è una delle patologie permanenti più fre-quenti, in quanto colpisce circa l’1% della popolazione generale su scala nazionale e mondiale. La malattia è più frequente nel genere femminile (1,5 - 2 volte rispetto ai maschi), nelle popolazioni di origine indoeuro-pea ed in alcuni gruppi a rischio, come di seguito precisato.

Le cause necessarie della celiachia sono:

1. la presenza dei geni predisponenti DQ2 e/o DQ8 legati al si-stema di istocompatibilità HLA;

2. l’ingestione di cereali contenenti glutine (frumento, orzo e segale). Il glutine è la frazione proteica principale del frumento (circa 80%) e la proteina maggiormente rappresentata nella dieta della popola-zione europea (10-20 g/die).

A parte la predisposizione genetica e l’ingestione di glutine, altri fattori ambientali sembrano giocare un ruolo nel modulare il rischio di sviluppare celiachia, quali la tipologia del microbioma intestinale, spe-cie nelle prime epoche della vita, la nutrizione infantile o le infezioni, le modalità del parto.

Al fi ne di assicurare un percorso diagnostico appropriato median-te l’adozione del presente protocollo clinico concordato, la diagnosi di celiachia è effettuata o confermata solo dai presidi accreditati con il Servizio sanitario nazionale e in possesso di documentata esperienza in attività diagnostica specifi ca per la celiachia, nonché di idonea dota-zione di strutture di supporto e di servizi complementari, appositamente individuati, mediante atto formale, dalle Regioni e dalle Provincie Au-tonome di Trento e Bolzano.

ASPETTI CLINICI

La presentazione della celiachia è estremamente variabile, tanto che questa condizione è stata defi nita «un camaleonte clinico». Si di-stinguono le seguenti forme:

a) classica (o tipica) . Più frequente nel bambino di età inferiore ai 3 anni, si manifesta con i segni tipici della sindrome da malassorbi-mento intestinale. Compaiono gradualmente inappetenza, cambiamento dell’umore, diarrea cronica, arresto/calo di peso e distensione addomi-nale. Nei casi più eclatanti si evidenziano talora ipocalcernia, edemi da ipoprotidemia, riduzione dell’attività protrombinica da carenza di vit. K;

b) non classica (o atipica) . È caratterizzata da sintomatologia intestinale aspecifi ca (es. dolori addominali ricorrenti, stomatite aftosa ricorrente, stitichezza) e/o manifestazioni extra-intestinali quali anemia sideropenica resistente alla terapia marziale per os, stanchezza cronica, bassa statura, ritardo (più raramente anticipo) puberale, ipertransami-nasemia isolata o dermatite erpetiforme (dermatite eritemato-ponfoide pruriginosa considerata come «celiachia della pelle»);

c) silente . Tale forma, nella quale è assente una chiara sintoma-tologia, viene occasionalmente individuata a seguito di screening siero-logico in soggetti a rischio, es. familiari di primo grado di celiaci o pa-zienti affetti da altre patologie autoimmuni. Nella celiachia silente sono presenti le stesse alterazioni sierologiche ed istologiche dei casi tipici;

d) potenziale . È caratterizzata da un pattern sierologico tipico, in presenza di un quadro istologico intestinale normale o solo lievemente alterato. Il quadro clinico può essere silente o aspecifi co (es. dolore ad-dominale ricorrente). Con il passare del tempo la forma potenziale può evolvere in una celiachia conclamata sul piano istologico.

Proprie dell’età adulta sono le turbe della riproduzione (amenorrea, infertilità, abortività, menopausa precoce, diminuzione della libido in entrambi i sessi), la maggiore perdita di massa ossea che, a differenza dell’infanzia, spesso richiede la somministrazione di farmaci mineralo-attivi, e le complicanze che verranno trattate in un successivo capitolo.

GRUPPI A RISCHIO

Una maggiore prevalenza di celiachia si osserva in alcune situa-zioni (gruppi a rischio), che rappresentano pertanto una chiara indica-zione alla indagine sierologica: (a) familiarità. La frequenza di MC tra i familiari del celiaco è di circa il 10 %; (b) altre malattie autoimmuni, soprattutto il diabete di tipo 1 (5-10%), le malattie tiroidee autoimmuni (5%), l’epatite autoimmune e le m. infi ammatorie croniche intestinali; (c) s. di Down (5-10%), di Turner e di Williams; (d) defi cit selettivo di IgA, il quale comporta una falsa negatività dei marcatori sierologici di celiachia di tipo IgA. La Tabella 1 riassume le condizioni cliniche nel-le quali è indicato lo screening sierologico per la celiachia (cosiddetto case-fi nding).

TABELLA 1

Situazioni nelle quali è indicatouna valutazione sierologica per la celiachia

Sintomi e segni suggestivi Gruppi a rischio

Disturbi intestinali cronici (dolore addominale, stipsi, diarrea, meteorismo)

Familiarità per celiachia

Stomatite aftosa ricorrente Deficit selettivo IgA sieriche

Ipoplasia dello smalto dentario Patologie autoimmuni associate (soprattutto dia-bete dipo 1 e tiroidite)

Ipostaturalità s. di Down

Ipertransaminasemia s. di Turner

Sideropenia (con o senza anemia) s. di Williams

Stanchezza cronica

Rachitismo, osteopenia

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Dermatite erpetiforme

Anomalie dello sviluppo puberale

Orticaria ricorrente

Disturbi della fertilità (abortività spon-tanea, menarca tardivo, menopausa precoce, infertilità)

Epilessia con calcificazioni endocra-niche ed altre patologie neurologiche (atassia, polineurite, etc.)

Disturbi del comportamento alimentare (anoressia nervosa)

STRATEGIE DIAGNOSTICHE

Sistema maggiore di istocompatibilità di II tipo HLA

L’importanza diagnostica del HLA risiede nel suo valore predittivo negativo, dato che la negatività per entrambi gli aplotipi rende decisa-mente improbabile la diagnosi di malattia celiaca. Quindi nella pratica diagnostica della celiachia, il ruolo principale della tipizzazione HLA è quello di escludere la malattia celiaca, in particolare negli individui appartenenti a gruppi a rischio di sviluppo di malattia, come ad esem-pio parenti di primo grado di pazienti celiaci. La negatività del HLA in questi individui, rendendo improbabile lo sviluppo di malattia celiaca, rende inutile lo screening successivo con metodiche sierologiche. Sem-pre sfruttando il suo elevato valore predittivo negativo, la tipizzazione HLA andrebbe poi offerta ai pazienti con diagnosi incerta di celiachia, come in caso di negatività per la sierologia e alterazioni mucosali lievi, o utilizzata nell’approccio al paziente a dieta senza glutine con pregres-sa diagnosi dubbia.

Sierologia

La celiachia è caratterizzata dalla presenza di anticorpi specifi ci, diretti contro un auto-antigene, ovvero la transglutaminasi di tipo 2 (anti-TG2), e contro la gliadina deaminata (DGP). Gli anticorpi antien-domisio (EMA) sono rivolti contro la transglutaminasi extracellulare. Eccezion fatta per gli anti-DGP, gli anticorpi utili per la diagnosi appar-tengono alla classe IgA, ma in individui affetti da defi cit di IgA è utile ricercare lo stesso tipo di anticorpi di classe IgG.

Vi è evidenza che alti valori di anti-TG2 predicono meglio la pre-senza di atrofi a dei villi rispetto a valori bassi o intermedi. In particolare, vi è una forte associazione tra valori di anti-TG2 superiori di 10 volte il cut-off dell’assay e la presenza di atrofi a dei villi. Questo concetto è alla base del nuovo approccio diagnostico proposto dalle linee guida pediatriche, ove la presenza in un soggetto con sintomi suggestivi di ce-liachia, di un valore di anti-TG2 superiore 10 volte il cut-off, associato alla positività degli EMA (ottenuta su un altro campione di sangue) e alla compatibilità dell’HLA, permette la diagnosi di celiachia, evitando la biopsia. Nei soggetti asintomatici a rischio con positività per l’HLA invece, gli anti-TG2 vanno determinati una volta ogni 2-3 anni o in caso di comparsa di sintomatologia suggestiva di celiachia.

Gli anticorpi tipici della celiachia vanno testati quando il sogget-to e a dieta libera, contenente glutine, e la prima volta vanno associati a una determinazione delle Ig totali, per escludere un defi cit di IgA, condizione morbosa che può causare falsi negativi e che tra l’altro è in associazione con la celiachia.

Biopsia e istologia

La biopsia viene eseguita mediante esofagogastroduodenoscopia. L’importanza del campionamento multiplo è dovuta a una possibile di-stribuzione non omogenea delle alterazioni mucosali (lesioni patchy), che potrebbero quindi non esser individuate in caso di campionamento singolo. Per quanto riguarda le sedi del campionamento, andrebbero prelevati almeno 4 frammenti dalla seconda/terza porzione del duodeno e almeno uno dal bulbo.

Una seconda biopsia va considerata in caso di pazienti che pur es-sendo a dieta senza glutine rimangono sintomatici, mentre non è neces-saria, almeno per quanto riguarda i pazienti in età pediatrica, nei celiaci a dieta senza glutine che presentino risoluzione della sintomatologia e negativizzazione della sierologia.

L’aspetto istologico dell’intestino del soggetto celiaco presen-ta diversi gradi di severità, andando dall’infi ltrazione linfocitaria fi no all’atrofi a completa dei villi. La descrizione delle lesioni va effettuata in accordo alle classifi cazioni riconosciute a livello internazionale, con-siderando l’infi ltrazione linfocitaria, l’atrofi a dei villi, l’iperplasia delle cripte, il rapporto villi/cripte. Fondamentale è il corretto orientamento della biopsia.

FOLLOW UP: tempi ed indagini

Un controllo entro 6-12 mesi dalla diagnosi e, successivamente, ogni 1-2 anni (salvo complicanze) è suffi ciente per verifi care la com-pliance alla DSG, verifi care la comparsa di malattie auto-immuni e/o al-terazioni metaboliche (che possono comparire anche in soggetti celiaci trattati) e soprattutto, diagnosticare precocemente l’eventuale comparsa di complicanze.

Ad ogni controllo, il soggetto celiaco dovrebbe essere sottoposto a: visita medica, valutazione dietetica, controllo dell’emocromo e do-saggio anticorpi serici anti-transglutaminasi di classe IgA (o IgG se vi è defi cit delle IgA) .

Gli accertamenti ematici per la valutazione del metabolismo del ferro (sideremia e ferritinemia) e la folatemia vanno eseguiti solo al primo controllo e, se alterati, ripetuti ai successivi fi no alla normaliz-zazione. Inoltre, il dosaggio di sideremia, ferritinemia e folatemia va eseguito in caso i valori di emoglobinemia•e/o volume globulare medio risultino alterati.

Per quanto attiene la valutazione dell’autoimmunità per tireopatia, presente in circa il 5% dei celiaci, va effettuato come segue:

dosaggio TSH e anticorpi anti TPO alla diagnosi:

1) entrambi nella norma → TSH ogni 3 anni

2) entrambi alterati → 3 tireopatia autoimmune (percorso se-guente ben codifi cato per tale patologia in esenzione)

3) uno dei due alterato → endocrinologo per valutare tireopa-tia autoimmune (con seguente percorso come punto 2)

Altri esami strumentali e specialistici vanno effettuati se la valuta-zione clinica lo suggerisce. Nell’adulto, la densitometria ossea andrebbe eseguita di routine una volta almeno, dopo 18 mesi di dieta senza glutine e ripetuta periodicamente su indicazione del curante, solo se patologica o vi siano indicazioni cliniche.

COSA NON VA FATTO

Eseguire la dieta senza glutine «per prova»

Utilizzare il dosaggio degli anticorpi antigliadina nativa (AGA) per la diagnosi di celiachia

Ripetere troppo presto dopo la diagnosi e troppo frequentemente durante il follow up il dosaggio degli anti-tTG.

Eseguire una valutazione mineralometrica (DEXA) al momento della diagnosi e durante il follow up nei bambini celiaci.

Sospettare la celiachia per sintomi acuti, anafi lattici, anche ga-strointestinali, che appaiono in stretta relazione temporale con l’assun-zione del glutine

Quando sospettare la MC

HLA-DQ2 è il più forte fattore di

rischio genetico per la celiachia

Abadie et al. Annu Rev Immunol 2011

Genetica

Valore predittivo NEGATIVO

Va eseguito per escludere la malattia in:

gruppi a rischio, quali familiari di I grado

pazienti con diagnosi dubbia; in particolare coloro che

hanno iniziato una dieta senza glutine senza aver

effettuato il dosaggio degli anticorpi e la biopsia

duodenale

Anticorpi specifici della celiachia

• Anticorpi anti-transgutaminasi tissutale 2 (Anti TG2)

• Anticorpi antiendomisio (EMA)

• Anticorpi anti-peptidi della gliadina anti-deamidati (Anti DGP)

Necessità di un programma di controllo di qualità.

Risposta standardizzata

Corretta interpretazione (IgA totali, età, assunzione di glutine, farmaci immunosoppressivi)

Anticorpi della celiachia: raccomandazioni

Il primo passo per la diagnosi di celiachia è la ricerca di anticorpi specifici

I pazienti devono sottoporsi a questo test mentre sono a dieta contenente glutine

Come primo test si raccomanda la ricerca di IgA anti-TG2

Misurare sempre le IgA totali. Se deficit di IgA misurare anticorpi di classe IgG

Biopsia: raccomandazioni

• Le biopsie dovrebbero essere effettuate preferibilmente durante

endoscopia.

• Le biopsie dovrebbero essere ottenute dal bulbo (almeno una) e

dalla seconda o terza porzione del duodeno (almeno quattro)

• Il corretto orientamento della biopsia è fondamentale per una

corretta diagnosi

• Il report sulla patologia dovrebbe includere il sito della biopsia, una

descrizione dell’orientamento, valutazione dei villi, cripte, rapporto

villi/cripte, numero di IEL. E’ raccomandata la classificazione

secondo Marsh – Oberhuber.

In assenza di anti-TG2 /EMA la diagnosi di celiachia è

improbabile.

In caso di lesioni lievi (es Marsh 1) analisi addizionali

(serologia, HLA, ricerca depositi intestinali IgA anti-tTG,

conta IEL γδ) dovrebbero essere effettuate prima di

stabilire una diagnosi di celiachia.

Biopsia: raccomandazioni

Biopsia: raccomandazioni

• I pazienti celiaci non necessitano di una biopsia a dieta senza glutine. Scomparsa dei sintomi e/o normalizzazione della serologia sono sufficienti per confermare la diagnosi.

• Se non vi è risposta clinica alla dieta senza glutine, dopo un‘attenta valutazione della compliance alla dieta, sono raccomandate ulteriori analisi, incluse nuove biopsie.

Problemi ancora aperti

• Qualità del preparato istologico

• Riproducibilità del referto

• “Patchiness” della lesione e lesioni al bulbo

• Celiachia potenziale: differenze tra Marsh 0 e Marsh 1? Possibile predire l’evoluzione verso l’atrofia?

Tagli tangenziali

Tagli perpendicolari

Validation of Morphometric Analyses of Small-Intestinal Biopsy Readouts in Celiac Disease, Taavela et al , Plos one 2013

Quantitative Marsh (Q- Marsh)

Lesioni «patchy»

• Un quadro di enteropatia patchy (aree morfologicamente normali associate ad aree danneggiate) si ritrova in quasi il 10 % dei pazienti (Sandstrom et al 2011).

• Anche quando tutti i frammenti sono danneggiati, nel 46% dei casi i gradi di danno sono differenti (Ravella et al 2010)

• Anche nell’ambito dello stesso frammento bioptico, il 17% dei pazienti presenta lesioni di gravità variabile (Ravella et al 2010)

Patchiness nello stesso frammento!

Ravella et al 2013

Lesioni al bulbo

• Tutti i pz con celiachia hanno lesioni al bulbo (N= 669

Bonamico et al 2008, N=47 Mangiavillano et al 2010)

• I pazienti non celiaci non presentano lesioni compatibili con

un’atrofia nel bulbo (nessun pz su N=69 Casteil et al).

• Dal 2.4% (Bonamico et al 2008) al 7% (Castiel 2011) dei pz con

celiachia ha lesioni confinate al bulbo.

• Nel 23% dei casi le lesioni sono più severe al bulbo (Castiel et

al 2011, Bonamico et al 2004)

• Lesioni confinate al bulbo sono state riscontrate in pz adulti a

dieta a basso contenuto di glutine, poichè il bulbo rappresenta la

prima parte esposta (Volesang et al 2001)

Pro l’analisi di frammenti del

bulbo

Lesioni al bulbo

• “Morphological injury is common in the anatomical bulb

even without celiac disease” (Taavela et al)

• Specimens may be small and superficial by reason of the

hardness of the bulb tissue.

• There is an abundance of Brunner’s glands and lymphoid

follicles in the bulb, and, especially above the glands and

follicles the villi may appear blunted, shortened, or widened

• The high gastric acid load in the bulb may also cause diagnostic

problems, and it may be difficult to differentiate peptic ulcer-

associated or other duodenitis from the celiac lesion

Contro l’analisi di frammenti del bulbo

La valutazione istologica può essere omessa neilla seguente condizione:

• Casi sintomatici e • Alti livelli di IgA anti-TG2, (10 volte superiori al limite normale)

e • EMA positività e • HLA DQ2 e/o DQ8 positività Il follow-up deve mostrare un miglioramento sintomatico, e la

normalizzazione dei livelli degli anticorpi specifici della celiachia

Quando è possibile omettere la biopsia

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ETA’ PEDIATRICA

Sospetto clinico

Dosaggio anticorpi anti tTG serici IgA

(per bambini < 2 anni anche anticorpi anti dGP IgG)

+

IgA totali seriche

anticorpi anti transglutaminasi

IgA nella norma

+

IgA totali nella norma

Dosaggio anticorpi anti

transglutaminasi IgA sopra la

norma

+

IgA totali nella norma

Dosaggio anticorpi anti transglutaminasi IgA

nella norma

+

IgA totali < 5 mg/dl

NO CELIACHIA

anti tG < 10 volte il cut-off

anti tG > 10 volte il cut-off

Biopsia duodenale

valutazione EMA

valutazione DQ2/8

EMA positivo, HLA compatibile

CELIACHIA

EMA negativi e/o HLA non

compatibile

Dosaggio anticorpi anti

transglutaminasi IgG

(per bambini < 2 anni anche

anticorpi anti dGP IgG)

sopra la norma

nella norma

NO CELIACHIA

NO CELIACHIA

CELIACHIA

negativo

Aspetti ancora discussi

Quanto riproducibili gli anticorpi antiTG? E’ valido il

cut-off 10x?

Necessaria la tipizzazione HLA per evitare la biopsia?

Necessari gli EMA per evitare la biopsia?

I soggetti asintomatici devono continuare ad avere un

algoritmo differente?

Werkstetter et al, Gastroenterology 2017;153:924-935

Positive predictive value (PPVs) centrally analysed TGA-tests

PPV (%)

Werkstetter et al, Gastroenterology 2017;153:924-935

Positive predictive value (PPV) and 95% confidence interval

PPV

(%)

TGA ≥10ULN

only

TGA ≥10ULN

EMA-IgA

TGA ≥10ULN

EMA-IgA

HLA

TGA ≥10ULN

EMA-IgA

any symptoms

TGA ≥10ULN

EMA-IgA

malabsorption

⇨considering local TGA-IgA and EMA, central HLA and clinical presentation

⇨excluding all inconclusive cases (N=691)

98,8

99,18 99,18 99,08

99,68 99,99 99,78

100 100 100 100

97,5

98

98,5

99

99,5

100

TGA-IGA ≥10 ULN TGA-IgA ≥10ULN + EMA-IgA positivity

É EMA & HLA positivity É EMA & any symptoms É EMA & malabsorption

7

ALGORITMI DIAGNOSTICI

Adulti

Sospetto clinico

Dosaggio anticorpi anti tTG plasmatici IgA + IgG

Valutazione EMA

Sopra la norma Nei limiti di norma

Biopsia duodenale

NO CELIACHIA

CELIACHIA

Adulti

Situazioni speciali

•Deficit di IgA

•Età inferiore a 2 anni

•Celiachia potenziale

Celiachia potenziale

Architettura mucosale normale in presenza di sierologia positiva

Escludere:

• Problemi di orientamento e taglio

• Problemi di sierologia (EMA positivi!)

• Minore contenuto di glutine nella dieta

Auricchio R et al, Am J Gastroenterol 2014

67% still had a normal duodenal architecture after 9 years!

Monitoring antibodies in the blood over time…

Monitoring intestinal status over time…

Non risposta alla DSG

1. Mancata compliance alla dieta aglutinata (consapevole o inconsapevole)

2. Altre cause di atrofia:

• Allergie alimentari e gastroenterite eosinofila

• Enteropatia autoimmune

• Infezioni (Tropical sprue, giardiasi, sindrome da overgrowth batterico, TBC intestinale)

• Immunodeficienze primitive ed acquisite (HIV)

• Crohn disease

• Graft-versus-host disease

• Chemio e radio terapia

• Malattia da inclusione dei microvilli e Tufting enteropathy

Follow up

un controllo entro 6-12 mesi dalla diagnosi e,

successivamente, ogni 1-2 anni (salvo complicanze);

ad ogni controllo: visita medica, valutazione dietetica,

controllo dell’emocromo, della biochimica plasmatica,

dosaggio anticorpi serici anti-transglutaminasi di classe

IgA (o IgG se vi è deficit delle IgA).

Follow up dosaggio TSH e anticorpi anti TPO alla diagnosi :

entrambi nella norma TSH ogni 3 anni

entrambi alterati tireopatia autoimmune uno dei due alterato

endocrinologo per valutare

tireopatia autoimmune

Altri esami strumentali e specialistici vanno effettuati se la

valutazione clinica lo suggerisce.

Follow up

Gli accertamenti ematici per la valutazione del

metabolismo del ferro (sideremia e ferritinemia) e la

folatemia vanno eseguiti solo al primo controllo e, se

alterati, ripetuti ai successivi fino alla normalizzazione.

Il dosaggio di sideremia, ferritinemia e folatemia va

eseguito in caso i valori di emoglobinemia e/o volume

globulare medio risultino alterati.

Il challenge con glutine non è considerato obbligatorio, a meno che non vi siano circostanze particolari.

Esse includono casi in cui vi sia un dubbio sulla diagnosi iniziale, inclusi pazienti che non presentavano all’esordio anticorpi specifici della celiachia.

Challenge: raccomandazioni

Se è necessario, il challenge del glutine non deve essere

effettuato prima dei 5-6 anni di età e durante il periodo di

crescita puberale.

Il challenge del glutine deve essere effettuato sotto

controllo medico, preferibilmente da un gastroenterologo

pediatra.

Challenge: raccomandazioni

Prima dell’inizio del challenge ottenere HLA e istologia

duodenale

Garantire una sufficiente quantità di glutine (circa 15g/die).

Challenge: raccomandazioni

Un paziente è considerato ricaduto se la serologia della celiachia

diventa positiva e viene osservata una ricaduta clinica e/o istologica.

In assenza di anticorpi positivi/sintomi il challenge dovrebbe essere

considerato concluso dopo due anni con l’esecuzione di una

biopsia. Il follow-up deve comunque continuare essendo possibile

una ricaduta tardiva

Challenge: raccomandazioni

Cosa NON è la celiachia

Allergia al grano

Gluten sensitivity

FPIES (Food Protein Intolerance Enterocolitis

Syndrome) glutine dipendente

Cosa NON va fatto

Eseguire la dieta senza glutine «per prova»

Utilizzare il dosaggio degli anticorpi antigliadina nativa (AGA)

per la diagnosi di celiachia

Ripetere troppo presto dopo la diagnosi e troppo frequentemente

durante il follow-up il dosaggio degli anti-TG.

Eseguire una valutazione mineralometrica (DEXA) al momento

della diagnosi e durante il follow-up nei bambini celiaci

Sospettare la celiachia per sintomi acuti, anafilattici, anche

gastrointestinali, che appaiono in stretta relazione temporale con

l’assunzione del glutine