PRESENTAZIONE DI UN MODELLO DI TRATTAMENTO … · 2015-11-26 · “l’argento vivo”addosso Ha...
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PRESENTAZIONE PRESENTAZIONE
DI UN MODELLO DI TRATTAMENTO MULTIMODALE PER DI UN MODELLO DI TRATTAMENTO MULTIMODALE PER
I DISTURBI DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE. I DISTURBI DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE.
Ruglioni Laura, Manfredi Azzurra, Muratori Pietro, Paziente Antonella, Polidori Lisa, Milone Annarita.
IRCCS Fondazione Stella Maris
Inserire quadro convegno
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DISTURBI DA DEFICIT DI ATTENZIONE
E DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE
Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD)
Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP)
Disturbo della Condotta (DC)
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ComorbiditComorbiditàà tra ADHD e DOP/DCtra ADHD e DOP/DC
• Lahey e Loeber : modello che descrive la relazione tra ADHD, DOP e DC: tra i bambini con ADHD solo quelli che mostrano una comorbiditàcon DOP svilupperanno un DC e un sottogruppo dei minori con DC evolverà poi in DPA.
• Letteratura internazionale: ADHD influenza sviluppo, decorso e gravità del DC: ragazzi con DC ed ADHD in comorbidità mostrano comportamenti distruttivi ad insorgenza piùprecoce, un’importante aggressività fisica ed un DC più persistente.
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Iperattività/
Impulsività
È in continuo movimento
e agisce come se avesse
“l’argento vivo” addosso
Ha difficoltà a giocare
in modo tranquillo
lascia il proprio posto a sedere
in classe o in altre situazioni
in cui ci si aspetta che resti seduto
difficoltà ad attendere il proprio turno
parla troppo, interrompe gli altrio è invadente
nei loro confronti
"spara" le risposte
Caratteristiche del bambino con ADHD
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è sbadato, si distrae facilmente,perde gli oggetti
non porta a termine le attività
riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto
sembra non ascoltare quando gli si parla direttamente
Disattenzione
ha difficoltà ad organizzarsi, a seguire le istruzioni,
a mantenere l'attenzione nei compiti scolastici e
in altre attività
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Caratteristiche del bambino con Disturbo Oppositivo Provocatorio
Sfida attivamente
o rifiuta le richieste e le regole
degli adulti
Accusa gli altri
per i propri errori
o comportamenti
Offende
Arrabbiato e rancoroso
Suscettibile
o irritato dagli altri
Dispettoso e vendicativo
Litiga con gli adulti
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Caratteristiche del bambino con Disturbo della Condotta
fa il prepotente, minaccia,
intimidisce gli altri
Dà inizio a colluttazioni fisiche
Crudele con le persone e/o con gli animali
Ha usato un’arma che può causare seri danni fisici
Ruba o distruggeproprietà altrui
Appicca il fuocoTrascorre fuori di casa la notte, fugge di casa
Marina la scuola
Mente per ottenere vantaggi
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• E’ uno dei più comuni motivi di consultazione.
• Più precoce è l’insorgenza, più grave è l’outcome.
• È un disturbo grave longitudinalmente connesso con il disturbo antisociale.
• Comporta un alto costo sociale.
• Disturbo tipicamente resistente al trattamento.
• Gli interventi precoci possono interrompere il percorso verso un comportamento antisociale.
DISTURBO DELLA CONDOTTA
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E P I D E M I O L O G I A
• Incidenza in aumento (M.: 6-16%; F.: 2-9%);
• Aumento dell’incidenza in adolescenza anche se l’età media di insorgenza è tra 8 e 10 anni;
• nei maschi il disturbo insorge più precocemente ed è 3-4 volte più frequente;
• Differenze clinica in base al sesso:
MASCHI: aggressività fisica, furto, vandalismo, problemi di disciplina scolastica.
FEMMINE: menzogne, assenze da scuola, fughe, uso di sostanze, condotte sessuali devianti.
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QUALE TERAPIA PER DCQUALE TERAPIA PER DC
LINEE GUIDA PER JAACAPLINEE GUIDA PER JAACAP (1997, 2001):
“ la pervasività dei sintomi esternalizzanti richiede una modalità terapeutica interpersonale e psicoeducativa. Data la sua frequente cronicità, il DC richiede un trattamento che sia estensivo e che venga monitorato con periodici controlli”
HENGGELER: 4 CARATTERISTICHE PRIMARIEHENGGELER: 4 CARATTERISTICHE PRIMARIE
1) Diminuire i comportamenti disfunzionali individuando e modificando i multipli fattori che li determinano
2) Intervenire nei vari contesti di vita del minore (individuale, familiare, scolastico, sociale, ambientale)
3) Modellarsi sulle caratteristiche del singolo soggetto
4) Lavoro in equipe e continuo contatto con i contesti extraterapeutici (assetto ecologico del trattamento)
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LA POSSIBILITÀ DI FAR CRESCERE UNFAR CRESCERE UN’’IDEAIDEA
• Attivazione di un servizio di trattamento per minori con DC o grave DOP grazie al finanziamento concesso dalla Fondazione UMANA-MENTE
• utenza annuale: 30 minori
• età 8 -16 anni
• cicli di trattamento: 6 mesi
• frequenza: monosettimanale
• Équipe: 2 NPI , 3 psicologi, 1 assistente sociale, 1 terapista motorio
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AL DI LÀ DELLE NUVOLE
OBIETTIVI :
- riduzione dei comportamenti disfunzionali
- ampliamento delle capacità di adattamento sociale
- valorizzazione dei “punti di forza”
- prevenzione del fallimento e/abbandono scolastico
- inserimento in attività extracurriculari
- indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi al termine del trattamento
- inserimento di terapia farmacologica solo se presente comorbidità psichiatrica
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Progetto Al di là delle nuvole4 ore pomeridiane
(14.00-18.00)
colloqui individuali
colloqui con i genitori
attivitàpsicoeducativa
di gruppo
rilassamento motorio
lavoro in rete con equipe territoriale
Training metacognitivo
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OBIETTIVI TRATTAMENTO INDIVIDUALE
• Stabilire una ALLEANZA TERAPEUTICA: mission impossible : il minore NON CHIEDE di essere aiutato e mantiene modalità oppositorie per lungo tempo.
• Contattare VISSUTI DEPRESSIVI fino a quel momento negati tramite le condotte agite: esperienza nuova per i pazienti, percepita come disorientante. Le sedute diventano un palcoscenico di atti provocatori che hanno la funzione di provare la solidità del legame e la stabilità del contenitore-terapia .
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•Ricerca di un PUNTO BIANCO a cui aggrapparsi: oggetti concreti che rappresentano una parte di sèsu cui investire, credere, riparare, ripartire.
•EFFETTO DESERTO: il ragazzo appare come “ un inconsapevole abitatore di un desolante cimitero”(Alvarez, 1997): nel contesto sociale èfrequente trovare una desolazione di legami e di interessi significativi
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Costruire un modo
nuovo di percepire il
comportamento del
figlio
Gestione regole educative
Ricostruire e
Contestualizzare il
problema del bambino
Ricostruire la storia di
sviluppo del genitore
Obiettivi
Intervento con le
famiglie
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Costruzione dell’alleanza
GenitoreEsperto della sua
storia e del comportamento
del figlio
ConsulenteEsperto in teorie sullo sviluppo di problemi
comportamentali
Co-costruzione di nuovi tentavi di soluzione e di
una nuova teoria esplicativa
perturbazioni
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Difficoltà di applicazione
Scarse capacità di metacognizione e di attenzione al “mondo interno” del bambino
Alti livelli di stress reattivo e legato al proprio ruolo genitoriale
Bisogno di trovare un sollievo immediato e scarsa tolleranza alla frustrazione
Stile comunicativo incoerente e coercitivo
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Obiettivi intervento
psicoeducativo di gruppo
• Acquisizione delle abilità di autogestione
• Acquisizione delle abilità di cogliere in
modo adeguato il punto di vista altrui
• Acquisizione delle abilità nel trovare
soluzioni ai problemi di vita quotidiana
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Perché utilizzare il gruppo
• Il rinforzo sociale prodotto dal gruppo dei pari risulta piùefficace di quello promosso dall’adulto in una situazione diadica ( Lambruschi 2004 , van Manen 2001)
• Il gruppo favorisce l’apprendimento dal vivo delle abilitàrelazionali interpersonali e delle competenze sociali
( Lambruschi 2004 , van Manen 2001)
• Effetti maggiormente positivi con gruppi omogenei di ragazzi con problemi di comportamento rispetto a gruppi misti nei quali erano presenti sia ragazzi con problemi del comportamento sia senza tali problematiche ( Mager et al. 2004)
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OSTACOLI
• Difficoltà ad accettare le proposte degli operatori
• Attacco/svalutazione dei compiti assegnati
• Difficoltà di instaurare una forma di collaborazione
• Iniziale alleanza tra i membri del gruppo nelle
situazioni di crisi
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INTERVENTO PER LE DIFFICOLTÀ SCOLASTICHE
TRAINING TRAINING
METACOGNITIVOMETACOGNITIVO
sia individuale che
in piccolo gruppo
INCONTRI INCONTRI
PERIODICI PERIODICI
CON GLI CON GLI
INSEGNANTIINSEGNANTI
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1. potenziare le capacità attentive, di controllo e di
autoregolazione
2. migliorare le abilità e le conoscenze metacognitive
di lettura, incrementare la capacità di comprensione
del testo, sviluppare strategie di studio funzionali
3. sostenere la motivazione e prevenire l’insuccesso
IL TRAINING METACOGNITIVO:IL TRAINING METACOGNITIVO:
O B I E T T I V I:O B I E T T I V I:
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… E A SCUOLA?
- organizzazione di alcuni tipi di rinforzo e di contratti
comportamentali
- registrazione e analisi funzionale del sintomo (antecedenti ed
eventuali conseguenze rinforzanti)
- incontri periodici con gli insegnanti
- impostazione di intervento “ad hoc”,
personalizzato e flessibile (Henggeler et
al.1998)
- organizzazione della classe, di
strutturazione delle lezioni e di gestione
diretta degli agiti più aggressivi del
ragazzo
- mediazione che favorisca la collaborazione con la famiglia e
introduca e faciliti la comprensione degli stati interni dei
bambini (Lambruschi et al, 2004)
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RISULTATI CAMPIONE TOTALE DOPO SEI MESI DI TRATTAMENTO
CBCL scale principali
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
totale int est
punti T
pre-trattamento
post-trattamento
sig 0,001** 0,039* 0,011*
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CBCL scale secondarie
05
1015202530354045505560657075
ritiro
som
atico
ansia
/dep
p. soc
iali
p. p
ensie
ro
p. atte
ntivi
p, d
e linqu
enzia
lip. a
ggres
sività
pu
nti
Tpre-trattamento
post-trattamento
0,051ns 0,426ns 0,045* 0,012* 0,102ns 0,001** 0,003** 0,007**
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YSR scale principali
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
totale int est
pu
nti
T
pre-trattamento
post-trattamento
0,129ns 0,015* 0,525ns
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YSR scale secondarie
0
10
20
30
40
50
60
70
rit
som
ansia
/dep
p so
ciali
p pen
sip
atte
ntp
delin
quep a
ggre
s
pu
nti
T pre-trattamento
post-trattamento
0,085ns 0,055ns 0,32ns 0,113ns 0,536ns 0,448ns 0,282ns 0,147ns
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MOAS totale
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
totale
pu
nti
T pre-trattamento
post-trattamento
Moas sottoscale
0123456789
10
ag
gre
ss
ivit
àv
erb
ale
ag
g.
Fis
ica
co
ntr
oo
gg
ett
i
ag
g.
Fis
ica
au
tod
ire
tta
ag
g.
Fis
ica
co
ntr
o g
lia
ltri
pu
nti
T
pre-trattamento
post-trattamento
0,000 ** 0,001** 0,000** 0,006** 0,000**
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CBCL scale secondarie
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ritso
ma
ansia
/dep
p so
cp
pens
p at
ten
p de
linp
aggre
s
pu
nti
T pre-trattamento
post-trattamento
0,419ns 0,899ns 0,074ns 0,344ns 0,328ns 0,439ns 0,122ns 0,056ns
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