Présentation du projet MIRC Mutualisation de l’I R C … · 2014-01-02 · Présentation du...
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Présentation du
projet MIRC
Mutualisation
de l’Imagerie médicale
en Région
Centre
Réunion d’information 28 Novembre 2013
Programme
Introduction – P. Expert
Présentation de la stratégie régionale pour l’imagerie –
PM Détour
Place du projet MIRC dans les projets régionaux - PM Détour
Les attentes des imageurs publics - Pr Sirinelli, Dr Debillon
Les attentes des imageurs privés - Dr Madeuf
Les attentes des directeurs d’établissements publics –
F. Gest, JP Tétard
Présentation du projet – C. Blanchetière, D. Adelh, Pr Rusch
Echanges avec la salle
Clôture de la journée
INTRODUCTION
Patrick EXPERT
PRÉSENTATION DE LA STRATÉGIE RÉGIONALE POUR L’IMAGERIE
Pierre-Marie DETOUR
PLACE DU PROJET MIRC DANS LES PROJETS RÉGIONAUX
Pierre-Marie DETOUR
LES ATTENTES DES IMAGEURS PUBLICS
Professeur SIRINELLI, Docteur DEBILLON
CHRU HÔPITAUX DE TOURS
PROJET MIRC : Trois services
PACS 94 % des centres participant au projet sont équipés
ARCHIVAGE NEUTRE EXTERNALISÉ Hébergement de données de santé à caractère
personnel
Centre hébergeur agréé pour 3 ans par le Ministre (CNIL, CAH)
Décret du 04/01/2006 et L1111-8
ÉCHANGE PARTAGE Avec les E.S. de la Région Centre
Avec les P.S. de la Région Centre (et hors Région)
Picture Archiving Communication System
Ensemble de systèmes informatiques permettant le stockage, l’archivage et la transmission des images médicales sous forme numérique.
Constitution d’un dossier imagerie accessible à tous les médecins d’un E.S.
Réponse à la croissance exponentielle des images produites
Consultation et interprétation des examens en temps réel sur console
Manipulation et traitement des images médicales avec outils avancés
Comparaison aux examens antérieurs
Diffusion aux cliniciens en temps réel
Règles de sécurité, de traçabilité, de confidentialité.
Stockage et archivage sur site
Stockage et Archivage
STOCKAGE ARCHIVAGE
Objectif médical Objectif médico-légal
Non réglementé Réglementé
Modifiable Infalsifiable
Temporaire Durée réglementée
Fiche SFR Archivage-Stockage Août 2013
Vendor Neutral Archive (VNA)
Centre hébergeur agréé
Indépendant du fournisseur et des formats
Séparé pour chaque établissement
Évolutif (modalités, cardio, anapath, OPH etc.)
Respect des standards (DICOM, HL7, IHE)
Respect des règles de conservation (20ans, 28ème année, 10 ans après )
Interopérabilité
Respect des règles d’archivage: Confidentialité : accès réglementé, sécurisé
Traçabilité : contrôle et historisation des accès
Sécurité des transferts réseaux
Intégrité : données d’origine non altérées
Réversibilité : restitution des images en fin de contrat
Paramétrage du cycle de vie
Modalités d’échange et de partage
Consentement patient (tracé dans le DPPI ou autre)
Sécurisation et traçabilité des accès d’un P.S.
Authentification par carte CPS
Code d’accès patient
INSC
Sécurisation des transferts réseaux
Rapprochement d’identités.
Modalités d’échange et partage
Pour un radiologue d’un E.S.
Accès au D.C. à partir d’une console PACS
Pre-fetching ou post-fetching
Outils de comparaison et de traitement du PACS
Possibilité de rapatriement de l’examen sur le PACS de l’E.S
Réconciliation d’identité possible sur le PACS sans altération des données du D.C.
Pour un professionnel de santé
Accès au D.C. à partir d’un P.C. (console client)
Viewer DICOM avec outils de traitement sur le D.C.
Echange et Partage
Avec les autres E.S.
Avec les centres d’imagerie de la Région Centre
Avec les professionnels de santé de ville
Médecins prescripteurs (généralistes ou spécialistes)
Médecins traitants
Avec les P.S. hors région
SIR
PACS
STOCKAGE
ARCHIVAGE
DIFFUSION
CLINIQUE
SIR
PACS
STOCKAGE
ARCHIVAGE
DIFFUSION
CLINIQUE
C.H. E.S.
SANS MIRC
C.H. E.S. SIR
PACS
ACCES
DES E.S.
DIFFUSION
CLINIQUE
SIR
PACS
ACCES
DES P.S.
DIFFUSION
CLINIQUE
VNA
AVEC MIRC
Gains attendus
Respect des obligations de conservation des images médicales
Sécuriser et garantir l’archivage et l’échange des données de santé
Doter les P.S. d’outils de traitement récents performants
Diminuer les temps inutiles (déplacement, accès au dossier)
Améliorer la continuité des soins
Accès aux antériorités, comparaison
Télé-expertise
Optimiser la prise en charge du patient
Améliorer les échanges entre E.S. et entre P.S.
Faciliter les staffs, RCP et études rétrospectives
Supprimer les supports physiques (CD, films)
Conclusion
La mutualisation des images médicales en Région Centre est un projet ambitieux permettant :
La mise à disposition des examens de radiologie à tous les professionnels de santé de la région voire hors région
Une prise en charge optimisée et efficiente des patients
Une sécurisation des accès aux données de santé à caractère personnel
Une coopération plus étroite entre E.S. et P.S.
D Sirinelli
MIRC: donner du sens à un projet !
Pour le radiologue d’un établissement
Pacs et/ou Archivage externalisés
Périmètre connu
Modèle nouveau
Pour le radiologue acteur régional de soin
Echange et partage
Nouvelle dimension à sa pratique
D Sirinelli
Importance du travail accompli
Participation des radiologues
Clarification du contenu
Complexité du dossier
nouveau modèle : externalisation
Solution adaptée à chaque établissement
Dans son contenu
Dans sa chronologie
D Sirinelli
PACS et Archivage
Faut-il en disposer ? OUI c’est une nécessité et une obligation
Le projet MIRC est une opportunité pour ceux qui n’en disposent pas encore
Pour ceux qui veulent externaliser
Double avantage Outil clef en main
Gain financier lié à la massification ?
D Sirinelli
L’externalisation est une révolution
Délégation transitoire de contraintes
conséquences sur les ressources internes
Conséquences financières Cout à l’acte
Investissement vers fonctionnement
Durée limitées des marchés publics
D Sirinelli
Echange et partage :
incontournable!!!!!
Le cœur stratégique du dossier MIRC
Indispensable pour de multiples raisons
La région est vaste
La ressource médicale diminue et se concentre
Le besoin d’expertise augmente
Les patients circulent
……..et leur dossiers encore plus
Fédérateur pour une région
D Sirinelli
Echange et partage : Qui doit le financer ?
Le producteur : non
L’utilisateur : il n’en a pas les moyens
Typiquement : un projet régional structurant
implication financière des tutelles !!!
Exemples multiples ailleurs
LES ATTENTES DES IMAGEURS PRIVÉS
Docteur MADEUF
LES ATTENTES DES DIRECTEURS D’ÉTABLISSEMENTS PUBLICS
Francis GEST, Jean-Paul TETARD
Projet MIRC
Offre d’achat unifié régional d’un stockage longue durée des dossiers d’imagerie médicale externalisé.
Mise en place d’un système régional d’échange et partage des dossiers d’imagerie médicale.
Offre d’achat unifié régional d’un PACS en mode SaaS.
D’un stockage longue durée des dossiers d’imagerie médicale externalisé :
Sécurisation technique des conditions d’exploitation et de stockage dans un environnement aux exigences croissantes, conforme à l’évolution des SI professionnels et en plus de tous les projets de SI déjà portés.
Optimisation des couts via un achat groupé
Possibilité nouvelle de satisfaire aux besoins techniques par un nouveau mode de tarification.
Offre d’achat unifié
Mise en place d’un système régional d’échange et partage des dossiers d’imagerie médicale
Amélioration de la prise en charge des patients par la
disponibilité garantie des antériorités existantes qui ne peuvent pas nécessairement être prises en compte pour leurs traitements actuels.
Amélioration de l’organisation pour les patients qui n’auront plus à devoir subir des examens redondants, couteux, générateurs de gêne et inutilement irradiants.
Satisfaire pour le patient et les professionnels libéraux aux exigences de partage des résultats pour les établissements publics
Système régional d’échange et partage
Mise en place d’un système régional d’échange et partage des dossiers d’imagerie médicale
Homogénéisation et facilitation des transferts de dossiers, voire des prises en charge en urgence thématiques : greffes, AVC, pédiatrie, néonatologie, TIU…
Support aux activités de télémédecine avec l’ambition d’intégrer le médico-social sanitaire au réseau
Facilitation de la réalisation de la permanence des soins quelles que soient les modalités d’organisation retenues.
Possibilité de support aux dossiers des réseaux régionaux de prise en charge : dossier cancérologie, diabète…
Amélioration de l’image des établissements et professionnels de santé en mettant en avant une organisation fluide et efficiente
Système régional d’échange et partage
Offre d’achat unifié régional d’un PACS en mode SaaS
Sécurisation technique des conditions d’exploitation et de stockage dans un environnement aux exigences croissantes
Intérêt régional d’une unification des logiciels de prise en charge, donc des procédures, et facilitation de la mise en place d’un partage des images
Optimisation des coûts via un achat groupé
Homogénéisation des dossiers d’imagerie médicale et facilitation de la mise en place d’un partage local ou régional des images entre professionnels
Possibilité nouvelle de satisfaire aux besoins techniques par un nouveau mode de tarification
PACS en mode SaaS
SECURISATION des SI des établissements
+
Mise en place d’une réelle CIRCULATION de l’Imagerie médicale au niveau régional POUR
LES PATIENTS
+
OPTIMISATION des COUTS pour l’archivage longue durée et les PACS
En résumé
Présentation du projet
Christian BLANCHETIERE, Didier ADELH, Professeur RUSCH
MBA consulting imagerie réseaux conseils & services
Sommaire
Projet MIRC
Services
Déroulement de la consultation
Liens avec les autres services de l’ENRS
Financement
Implication des établissements et structures
Étude médico-économique
PROJET MIRC
Etat d’avancement du projet
Gouvernance
Méthodologie
Synthèse
Attentes
Etat d'avancement du projet
Origine Le Programme Stratégique Régional de Santé de la
région CENTRE intègre un Projet des Systèmes d'Information qui vise, notamment, à faciliter les coopérations et les échanges d'informations entre professionnels de santé.
Il est ainsi apparu indispensable de permettre à tous les acteurs de la région de disposer d'outils d’échange et de partage d’images souples, performants et interopérables.
La Région Centre a été retenue dans le cadre de l’appel à projets STIC PACS lancé par la DGOS en juin 2011 pour la mise en œuvre du projet porté par le GCS Télésanté CENTRE « Mutualisation de l’Imagerie médicale en Région Centre » (MIRC).
Etat d'avancement du projet
Principales étapes franchies
Mise en place de la gouvernance
Etudes préalables
Analyse documentaire : Bilan des solutions techniques
existantes dans le domaine (Architectures – Modèles économiques)
Entretiens avec des personnes qualifiées pour prendre
en compte le contexte régional (ARS, G4 régional, experts)
Etat des lieux exhaustif : Entretiens / Questionnaires
auprès des établissements et structures
Lancement de la consultation
Dialogue avec les candidats (en cours)
Gouvernance
Composition du COPIL
Nom Prénom Fonction Etablissement / Institution
GRAMMONT Christine Médecin - Pôle Expertise médicale ARS du Centre
PIERRE Dominique Chargé de mission systèmes d'information
ARS du Centre
TETARD Jean-Paul Directeur Référent du Pôle Imagerie Médicale du CHRU de TOURS
Représentant FHF
SIRINELLI Dominique Pr. Chef de Pôle Imagerie CHRU de TOURS
DEBILLON Gilles Chef de Pôle Imagerie CHR ORLEANS
GEST Francis Directeur Système d'Information CHR ORLEANS
PERIER Noëlle Directeur Système d'Information CH BOURGES
WAYNBERGER Eric. Médecin Radiologue Imagerie 37
LECLERC Fabrice Responsable Informatique STIR - Imagerie 37
MADEUF Eric Médecin Radiologue – SCM du Gatinais Représentant du G4 Centre
FOURNIER Didier Directeur GIP RECIA
BLANCHETIERE Christian Chef de projet GCS Télésanté Centre
ADELH Didier Représentant de l’AMOA (invité permanent)
MBA Consulting
Synthèse état des lieux
Opérationnel
Programmé
Non programmé ou documenté
Public
Privé
Eléments déterminants pour le contour du projet MIRC régional : présence d’un RIS dans l’ES ou la structure présence d’un PACS dans l’ES ou la structure taux des établissements supportant de l’INS-C support de la CPS pour accéder aux données éligibilité Haut Débit volumétrie en nombre d’examens / an
Attentes exprimées lors de l’état des lieux
Archivage
Les Etablissements de soins dotés d’un PACS arrivant en limite de capacité d’archivage (CH de Bourges, CHRU de Tours), ont besoin de trouver une solution pérenne d’archivage, ces derniers devant opter entre un archivage externalisé ou l’extension des capacités d’archivage au niveau de l’ES.
Par ailleurs 68% des ES rencontrés ont montré un fort intérêt pour ce service.
Attentes exprimées lors de l’état des lieux
Ouverture à la médecine de ville
Des structures d’imagerie dotées d’un PACS souhaitent l’ouvrir aux cliniciens des cliniques associées ou à la médecine de ville (Imagerie 37, SCM Gâtinais), mais également les ES.
Au total 75% des ES et structures rencontrées ont montré un fort intérêt pour ce service .
Attentes exprimées lors de l’état des lieux
Accès aux antériorités récentes
Les professionnels de santé ont exprimé la nécessité d’accéder aux antériorités récentes quel que soit le site de production afin d’avoir une vision globale du dossier d’imagerie du patient, de faciliter la prise en charge en cas de transferts en évitant les examens redondants et de faciliter la télé expertise.
75% des ES et structures rencontrées ont montré un fort intérêt pour ce service.
SERVICES
Services métier retenus
Focus sur les services
Schéma fonctionnel
Focus sur les services métier
Archivage externalisé
Cible : établissements ou structures déjà dotés d’un PACS
Principale fonction : permettre à un établissement de stocker chez un hébergeur agréé extérieur sa production d’imagerie
Bénéfice recherché : réduire les couts et fiabiliser la conservation des examens d’imagerie antérieurs
Dépendance : doit pouvoir être souscrit seul sans les services de partage ni ceux de PACS
Focus sur les services métier
Partage et diffusion des examens
Cible : tous les professionnels de santé qu’ils soient dans établissement de soins publics ou privés, dans les structures productrices d’imagerie ou la médecine de ville
Principale fonction : permettre la consultation des examens d’imagerie antérieurs quel que soit le site de production
Bénéfice recherché : améliorer la prise en charge du patient, éviter la redondance des examens et limiter l’irradiation cumulée du patient
Dépendance : doit pouvoir être souscrit seul sans l’archivage
Focus sur les services métier
PACS
Cible : établissements ou structures non dotés d’un PACS ou souhaitant le renouveler
Principale fonction : assurer la gestion des images et leur diffusion au sein d’un établissement
Bénéfice recherché : acquérir une offre compétitive au moyen d’un processus d’achat simplifié
Dépendance : indissociable de l’Archivage
DÉROULEMENT DE LA CONSULTATION
Déroulement et organisation
Les groupes d’audition
Les étapes du dialogue
Planning jusqu’au choix de l’offre
Déroulement et organisation
1 procédure de consultation des entreprises en Dialogue Compétitif a été lancée le 9/07/2013.
10 Candidatures ont été reçues suite à l’AAPC.
3 candidats ont été retenus pour le dialogue, CARESTREAM, FUJI et ORANGE sur la base de la synthèse consensuelle établie par le groupe projet étendu aux experts métier du CHU de Tours et du CHR d’Orléans.
3 Groupes d’audition Technique, Fonctionnel et Financier ont été mis en place représentant les ES Publics CHU et CH, les ES Privés, les structures d’imagerie libérales, l’ARS et le groupe projet.
1 groupe restreint avec une composition similaire a traité les points à approfondir lors des réunions thématiques précédentes
Les groupes d’audition ES Nom Prénom Fonction Fonctionnel Technique Economique Restreint
CHR Orléans
GEST Francis DSIO BOUTIN Eliane RSI DEBILLON Gilles Radiologue ORANGE Stéphane Ingénieur
SCM Saint Martin
PROUST Francis Radiologue
GUERET Fabrice Cadre BELHABI Christine Radiologue
Groupe Alliance
BATY Didier DSI
CH Montargis
MORENO Evlyne Référent PACS CHARPENTIER Eric Chef de Projet
CH Bourges
COATRIEUX Arnaud Radiologue NEVEU Stany Système Réseaux
PERRIER Noëlle DSI
STIR 37
WAYNBERGER Eric Radiologue
LECLERC Fabrice Responsable Tech.
CH Chartres ROCHELLE Dominique RSI
CHU Tours
BAILLOUX Anne Marie Ingénieur Archiviste
DESTRIEUX Christophe Neurochirurgien
MARGAS Jean Marie Ingénieur Biomédical
MINARD Parick Référent PACS SIRINELLI Dominique Radiologue TÉTARD Jean Paul Directeur MERCIER Patrick DT Informatique
GCS BLANCHETIERE Christian Directeur du projet
ARS GRAMMONT Christine Responsable
Imagerie PIERRE Dominique CMSI
MBA consulting
ADELH Didier
MARTI BATLLE Ramon
Invité & présent
Invité & excusé
Etapes du dialogue
Phase
Etapes
du
dialogue
Contenu et éléments fournis par le pouvoir adjudicateur Dates
2013
Livrables fournis
par les candidats
Dates
2013
Phase 1
d’échange
sur les
différentes
dimensions
du projet
1ère Etape
Publication du Programme Fonctionnel Détaillé de
début de dialogue en même temps que le
règlement du dialogue
9/09 REPONSE INITIALE 27/09
2ème Etape
Audition technique architecture, intégration,
qualité de service et performances. 3/10 3/10
Audition fonctionnelle, présentation avec mise à
disposition d’outils en démonstration sur internet 2/10
OUTILS en
démonstration pour
tests par des experts
sélectionnés
2/10
Audition économique, présentation du ou des
modèles proposés, 8/10
SIMULATION sur des
cas représentatifs. 8/10
3ème Etape
Publication des points à approfondir et précisions
éventuelles par le pouvoir adjudicateur 16/10
COMPLEMENTS
d’information apportés 30/10
Audition sur des points spécifiques à approfondir 6/11 6/11
Phase 2 de
construction
de l’accord-
cadre
4ème Etape Publication du Programme Fonctionnel Détaillé
intermédiaire 13/11 OFFRE INTERMEDIAIRE 20/11
5ème Etape Audition sur la construction de l’accord-cadre 27/11 27/11
Clôture du dialogue planifiée le 6 Décembre à l’issue du Comité de Pilotage
Planning et avancement
LIEN AVEC LES AUTRES SERVICES DE L’ENRS
Convergence avec les autres projets régionaux
Effi-Odébit santé
Annuaires
Professionnels de santé
Structures
SSO
Identification unique des patients : silos vs service d’identification régional en complément de l’INS-C
FINANCEMENT
Préambule
Modalités de mise en œuvre du service de partage
Modèles économiques en fonction des services
Service d’ Archivage
Exemple ES raccordé à Effi-Odébit service Archivage seul
Exemple ES services PACS + Archivage
Modalités de déploiement du Service Partage
Pour que le service d’échange, de partage et de diffusion des images soit pleinement opérationnel, il est nécessaire d’atteindre rapidement une masse critique d’ES et de structures participants.
Aussi un modèle économique intégrant une part mutualisée du coût de ce service couvrant les frais de plate forme régionale et de mise en œuvre est privilégié.
Modèles économiques / services
Archivage Externalisé
Partage et diffusion des examens
PACS
Frais de mise en service
Forfait à charge de l’établissement
Forfait à charge de l’établissement Ou
Mutualisé (GCS)
Forfait à charge de l’établissement
Frais lié à l’usage
Prix à l’examen modulé par son volume informatique
Abonnement forfaitaire ou Prix à l’examen à charge de l’établissement Ou
Abonnement forfaitaire Mutualisé (GCS)
Prix à l’examen
Des démarches coordonnées avec l’ARS ont été engagées avec la région (SGAR et
CR) pour obtenir un financement pour la mutualisation du partage et contribuer à la
mise en œuvre initiale au niveau des ES et structures incluant le raccordement du
réseau Effi-Odébit santé
Exemple ES raccordé à Effi-Odébit service Archivage seul
63000 examens /an A B C
Frais de mise en service Archive (1)
26 150 € 25 000 € 38 398 €
Frais de mise en service Telco 10 Mbps
- - -
Frais annuels service archivage
37 130 € 48 500 € 46 683 €
Frais annuels Telco - - -
Reprise des données
0,21 € à 0,27 € selon le nombre d’examens
1 000 € / To 0,3 € / examen
Remarques • Prix indicatifs € HT dans l’état actuel du dialogue • (1) Comprend l’intégration front end RIS et DPI (demi interfaces) • Qos : Disponibilité 99,9%, GTR 4 heures, Support 24x7
Exemple ES services PACS + Archivage
84550 examens /an A B C
Frais de mise en service
Frais récurrents archivage
Reprise des données 0,21 € à 0,27 € selon le nombre d’examens
1 000 € / To 0,3 € / examen
Remarques • Prix indicatifs € HT dans l’état actuel du dialogue • (1) Comprend l’intégration front end RIS et DPI (1/2 interfaces) • Qos : Disponibilité 99,9%, GTR 4 heures, Support 24x7 • (2) intègre le coût Archivage
84 550 examens /an A B C
Frais de mise en service (1) 32 150 € 25 000 € 38 398 €
Frais de mise en service Telco 10 Mbps
3 000 € - -
Frais annuels service archivage
49 885 € 67 640 €
Frais annuels service PACS 50 730 € 55 803 € (2) 117 609 €
Frais annuels Telco 9 000 € 19 582 € 12 683 €
Reprise des données 0,21 € à 0,27 € selon le nombre d’examens
1 000 € / To 0,3 € / examen
EVALUATION MÉDICO ÉCONOMIQUE
Evaluation médico-économique
Appel à projet DGOS : PSTIC PACS
Programme Soutien aux
Technologies Innovantes et Coûteuses
Picture Archiving and Communication
Systems
Objectifs d’un Programme STIC :
Démontrer l’utilité clinique et
médico-économique d’une innovation
Evaluation Médico-
Economique
Choix d’indicateurs
Avant la mise en place : ♦ Coûts ♦ Ressources
Suite à la mise en place : ♦ Efficacité ♦ Résultat
Comment effectuer l’Evaluation Médico-économique ?
Recueil des données Recueil des données
Indicateurs d’efficacité et de résultat
Les attentes :
Diminution des actes redondants
Diminution des transferts
Diminution de l’irradiation
Les 3 axes de réflexion retenus
RCP
Transferts
Consultation Spécialistes
Indicateurs d’efficacité et de résultat
Choix des Indicateurs
Nombre de transferts
Nombre de transferts avec CMD les plus fréquentes
Nombre d’actes redondants
Nombre d’actes redondants avec irradiation du patient
Avant et Après
la mise en place
du Logiciel de partage
Indicateurs d’efficacité et de résultat
Recueil des données
Identification des acteurs : Transfert
Nombre de transferts
(Nombre d’actes d’imagerie redondants avec irradiation)
Recueil dans l’application du partage des informations
Etablissement
n°1
Etablissement
n°2
Etablissement
n°3
Etablissement
n°1 .
77
(19)
112
(37)
Etablissement
n°2
285
(143) .
247
(27)
Etablissement
n°3
221
(113)
206
(8) .
Destination → Provenance ↓
Indicateurs d’efficacité et de résultat
IMPLICATION DES ÉTABLISSEMENTS ET STRUCTURES
Matrice ES/ engagement / service
Dépt.
Archivage
Neutre
externalisé
long terme
Accès aux
antériorités
quel que soit
le site
producteur
Accès
médecine de
ville :
médecins
prescripteurs /
traitants
PACS en
mode service
(SaaS)Implication
18 CH Bourges OUI OUI OUI NON
28 CH Chartres Oui OUI Oui NON
28 CH Chateaudun OUI Choix OUI OUI
28 CH Nogent le rotrou NON Oui Oui NON
28 CH Dreux OUI OUI OUI OUI
36 CH Chateauroux OUI OUI OUI -
36 CH Issoudun
37 Stir 37 Oui Oui Oui S.O.
37 CHRU Tours Oui Oui Oui NON
37 CH Chinon
37 CH Loches
41 CH Blois OUI OUI OUI -
41 CH Amboise
41 SCM imagerie ST martin OUI OUI
45 CHR Orléans OUI OUI OUI NON
45 SCM GATINAIS OUI OUI
45 CH Agglométaion Montargeoise OUI OUI NON
45 Pôle de Santé Orléliance (1)
Intérêt manifesté pour le service
ECHANGES AVEC LA SALLE
Merci pour votre attention