presentasi kasus Total Intravenous Anestesi

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nomor CM : 306948

Tanggal operasi : 4 Desember 2011

Nama pasien : Ny. Y

Alamat : Asrama Yonif Karawang

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Berat badan : 65 Kg

Tinggi badan : 160 cm

II. ANAMNESIS

Tanggal 4 Desember 2012, pukul 6.30

Keluhan utama : janin tidak berkembang dilihat dari USG

Keluhan tambahan : tidak ada

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang untuk melakukan kontrol kehamilan rutin ke RSPAD pada

tanggal 27 November 2012 dan kemudian dilakukan USG dan diberitahukan

bahwa janin tidak berkembang dan harus dilakukan tindakan kuret. Pasien hanya

merasakan mual-mual , muntah tidak ada. Tidak ada perdarahan pervaginam atau

nyeri perut. Hari pertama haid terakhir adalah 2 September 2011.

Saat ini pasien mengeluhkan adanya rasa mulas di perut bagian bawah setelah

pemasangan alat di vagina semalam. Tidak ada demam, batuk atau pilek ataupun

mual muntah.

Pasien mempunyai riwayat hipotiroid sejak tahun 2011. Pasien mempunyai

benjolan pada leher sebelah kanan, sekarang dalam pengobatan dengan Tyrax

1x/hari tetapi pasien mengatakan ia tidak rutin minum obat ataupun kontrol ke

dokter. Tidak ada gejala mudah lelah, kenaikan berat badan atau gejala lainnya.

1

Riwayat menstruasi

a. Menarke : 13 tahun

b. Menstruasi : teratur, siklus 28 hari, lamanya 3-4 hari, ganti

softeks 2-3x/hari

Riwayat obstetri

a. Tahun 1994. Laki-laki. Persalinan normal. BBL 3300 gram

b. Tahun 2004. Laki-laki. Persalinan normal. BBL 2600gram.

Riwayat kontrasepsi

Tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Alergi obat : tidak ada

b. Riwayat Asma : tidak ada

c. Riwayat Hipertensi : tidak ada

d. Riwayat Penyakit jantung : tidak ada

e. Riwayat Penyakit paru : tidak ada

Riwayat Kebiasaan :

a. Merokok : tidak ada

b. Mengkonsumsi alkohol : tidak ada

c. Mengkonsumsi obat-obatan terlarang : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit asma,

hipertensi, jantung, diabetes melitus, maupun riwayat alergi.

Riwayat operasi dan anestesi

Tidak ada

2

III.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Kesadaran : compos mentis

2. Vital sign

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 82x/m, regular, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 20 x/menit, regular, torakoabdominal

Suhu : 36,50C per axilla

3. Status Generalis

Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata

Mata : Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Nafas cuping hidung (-), perdarahan (-), lendir (-)

Mulut : Malampati I, mukosa lembab, sianosis (-), faring hiperemis

(-), gigi palsu (-), gigi goyang (-), buka mulut maksimal (>3

cm)

Telinga : Serumen (-), membran tymphani intact

Leher : Tampak simetris, deviasi trakea (-), limfonodi tidak teraba,

jarak thyro-mental>6cm, teraba pembesaran kelenjar tiroid

lobus kanan, massa berukuran 4x3cm, mobile, berbatas tegas,

permukaan rata, kenyal, tidak nyeri tekan.

Paru : Suara napas vesikuler, ronki-/-, whezzing -/-

Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 normal.

Abdomen : Datar, bising usus normal, supel, hepar dan lien tidak teraba,

tympani pada seluruh kuadran.

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, ptekie (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium (28-11-12)

3

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 13,1 12-16 g/dl

Hematokrit 37 37-47 %

Eritrosit 4,1 4,3-6,0jt/ul

Leukosit 7140 4800- 10800 /ul

Trombosit 213000 150000- 400000 /ul

MCV 91 80-96fl

MCH 32 27-32pg

MCHC 36 32 - 36 g/dl

Kimia Klinis

Ureum 23 20 - 5- mg/dl

Kreatinin 0,9 O,5-l,5mg/dl

Glukosa puasa 74 70-100mg/dL

Glukosa 2 jam PP 92 <140mg/dL

HbsAg Non reaktif Non reaktif

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Bleeding time 2'00" 1—3 menit

Clotting time 4'00" 1—6 menit

2. EKG = Dalam batas normal

3. Pemeriksaan foto thorax = Dalam batas normal

4. Pemeriksaan USG (27-11-12)

Blighted ovum

5. Periksaan lainnya :

Tiroid studies (14-5-2012)

T3 RIA = 31,5 ng/dL ( N=65-214ng/dL)

T4 RIA = 0,89 ng/dL ( N=0,8-1,7ng/dL)

TSH RIA = 1,88 uIU/mL ( N= 0,27-3,75 uIU/mL)

4

Tiroid scanning (8-5-2012)

Kesan :

1. Struma nodusa lobus dextra dengan cold nodule pada 1/3 bagian

kranial

2. Struma difusa lobus sinistra

3. Fungsi uptake normal

Saran : FNAB ”cold nodule” pada 1/3 bag cranial lobur dextra, bagaimana PA?

D. DIAGNOSA KERJA

G3P2A0 H 12 minggu dengan blighted ovum

E. DIAGNOSA ANASTESI

ASA II dengan hipotiroid

F. RENCANA TINDAKAN

Dilatasi dan kuretase

G. RENCANA ANESTESI

Total intra vena anestesi.

Premedikasi : midazolam dan fentanil

Induksi : propofol

Maintanance : propofol

PERSIAPAN PRA ANESTESI

A. Persiapan pasien

1. Informed consent

2. Surat persetujuan operasi

3. Pasien dipuasakan sejak pukul 02.00 WIB tanggal 4 Desember 2012 tujuannya

untuk memastikan bahwa lambung pasien telah kosong sebelum DC untuk

menghindari kemungkinan terjadinya muntah dan aspirasi isi lambung yang

akan membahayakan pasien.

5

4. Pengosongan kandung kemih pada pagi hari sebelum operasi.

5. Pendataan kembali identitas pasien di kamar operasi. Anamnesa singkat yang

meliputi BB, umur, riwayat penyakit, riwayat kebiasaan, dll.

6. Pemeriksaan fisik di ruang persiapan : TD : 110/70 mmHg, Nadi 80 x/menit,

RR 20x/menit.

7. Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang persiapan.

B. Persiapan Alat Anastesi

1.Mesin anastesi

-Komponen I : sumber gas, flowmeter dan vaporizer

-Komponen II : sirkuit napas / system ventilasi yaitu open , semi open ,

semiclose

-Komponen III alat penghubung sistem ventilasi dengan pasien yaitu sungkup

muka dan pipa ombak

2. Monitor Elektrokardiografi ( EKG )

3. Sfigmomanometer digital

4.Oksimeter/saturasi

5.Infus set dan cairan infus

6. Abbocath no 18

7.Plester, kapas alcohol, kassa steril

C. Persiapan Obat Anestesi

1. Premedikasi: Midazolam 2,5 mg ; Fentanyl 100mcg

2. Obat induksi: Propofol 100 mg

3. Obat maintenance anestesi : Propofol 50 mg intermitten

4. Obat emergency: Sulfas Atropin, Ethiferan, Tramadol

D. Persiapan terapi cairan perioperatif

Berat Badan : 65 Kg

6

a. Maintenance (M) = BB x Kebutuhan cairan perjam

= (10x4)+(10x2)+(45x1)cc/kg/jam

= 105cc/jam

b. Pengganti puasa (P) = M x Jam puasa

= 105 cc/jam x 8 jam = 840 cc

c. Jenis operasi (O) kecil = BB x Jenis operasi

= 65 kg x 4cc/kgbb = 260 cc

Pemberian Cairan Pada Operasi ini

Pada jam I = M + 50% (P) + O

= 105+ 50% (840)+ 260

= 785cc

Operasi berlangsung <1 jam maka terapi cairan dilanjutkan RR dan ruangan

Pada jam II

=M + 25%(P)

= 105+ 25% (840)

= 315cc

Pada jam III= 315 cc

E. Pelaksanaan Anestesi

Pukul 9.50 :

Pasien dibaringkan diatas meja operasi

Pasang infus cairan Ringer Laktat pada tangan kiri

aboket no.18

Memasang monitor EKG dan oksimeter pulse

Mengukur TD : 120/80 mmHg, nadi 75x/mnt

Pukul 10.00 :

Pemberian premedikasi Midazolam 2,5 mg dilanjutkan

dengan Fentanyl 100 mcg

TD : 110/70 mmHg, Nadi : 70x/mnt, SaO2 : 99%

Induksi dengan Propofol 100 mg

Diberikan nasal canule dengan O2 3 liter/menit

7

Pukul 10.05 :

Operasi dimulai

Pukul 10.10 :

Diberikan Propofol 50 mg

TD : 100/65mmHg, Nadi : 84x/mnt, Sa O2 : 99%

Pukul 10.20

Operasi selesai

Diberikan tramadol 100mg

TD : 100/60mmHg, Nadi : 86x/mnt, Sa O2 :99%

Pemberian obat anestesi dihentikan, pemberian

O2 dipertahankan.

Setelah pasien bangun infus dihentikan sejenak

kemudian pasien dipindahkan ke brancar untuk dibawa

keruang pemulihan atau recovery room (RR).

Terapi Cairan

Cairan yang diberikan selama anestesi adalah RL 500 cc

Pengawasan Anestesi

EKG ritme jantung dalam batas normal, saturasi oksigen 99%.

E. Post Operasi

- Tiba di ruang recovery pukul : 10.35 wib

- Kesadaran : compos mentis, dapat dibangunkan

- Pernafasan : spontan, pasien dapat bernafas dalam

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 80x/mnt

- SpO2 : 99%

Penilaian pulih sadar menurut aldrette score :

8

- Kesadaran : 2

- Pernafasan : 2

- Tekanan darah : 2

- Aktivitas : 2

- Warna kulit : 2

Total score = 10

Pasien pindah keruang perawatan biasa pukul 11.05

Instruksi paska bedah :

Bila kesakitan : ketorolac 30mg IV

Bila mual/muntah : ondancentron 4mgIV

Antibiotika dan cairan sesuai terapi bedah

Bila pasien sadar penuh dan peristaltic usus +, boleh minum dan baru makan

Pemantauan tensi, nadi dan nafas setiap 15 menit selama 2 jam.

F. Follow up paska operasi pk 15.30

S : pasien masih merasa mengantuk. Nyeri (-), mual atau muntah (-) keluhan lainnya

(-). Pada softeks ada bercak-bercak darah.

O : Ku : CM

TD : 110/70mmHg, Nadi 82x/m, nafas 18x/m, suhu 36,5 C

St generalis : dbn

A : Post DC bertingkat (5 jam)

P : pasien boleh pulang hari ini. Obat-obatan amoxicillin 3x500mg, sangobion 1x1,

asam mefenamat 3x500 mg, kontrol poli 1 minggu lagi.

9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

TIVA adalah teknik anestesi umum dengan hanya menggunakan obat-obat anestesi

yang dimasukkan lewat jalur intravena tanpa penggunaan anestesi inhalasi termasuk

N2O. TIVA digunakan buat mencapai 4 komponen penting dalam anestesi yang

menurut Woodbridge (1957) yaitu blok mental, refleks, sensoris dan motorik. Atau

trias A (3 A) dalam anestesi yaitu

1. Amnesia

2. Arefleksia otonomik

3. Analgesik

4. +/- relaksasi otot

Jika keempat komponen tadi perlu dipenuhi, maka kita membutuhkan kombinasi dari

obat-obatan intravena yang dapat melengkapi keempat komponen tersebut.

Kebanyakan obat anestesi intravena hanya memenuhi 1 atau 2 komponen di atas

kecuali Ketamin yang mempunyai efek 3 A menjadikan Ketamin sebagai agen

anestesi intravena yang paling lengkap.

Kelebihan TIVA:

1. Kombinasi obat-obat intravena secara terpisah dapat di titrasi dalam dosis

yang lebih akurat sesuai yang dibutuhkan.

2. Tidak menganggu jalan nafas dan pernafasan pasien terutama

pada operasi sekitar jalan nafas atau paru-paru.

3. Anestesi yang mudah dan tidak memerlukan alat-alat atau mesin yang

khusus.

4. Cepat menghasilkan efek hypnosis.

5. Mempunyai efek analgesi.

6. Disertai amnesia pasca anestesi.

7. Cepat dieliminasi oleh tubuh.

8. Dampak yang tidak baik mudah dihilangkan oleh obat antagonisnya.

Teknik anestesi intravena merupakan suatu teknik pembiusan dengan memasukkan

10

obat langsung ke dalam pembuluh darah secara parenteral, obat-obat tersebut

digunakan untuk premedikasi seperti diazepam dan analgetik narkotik. Induksi

anestesi seperti misalnya tiopenton yang juga digunakan sebagai pemeliharaan dan

juga sebagai tambahan pada tindakan analgesia regional.

Dalam perkembangan selanjutnya terdapat beberapa jenis obat – obat anestesi dan

yang digunakan di indonesia hanya beberapa jenis obat saja seperti, Tiopenton,

Diazepam , Dehidrobenzoperidol, Fentanil, Ketamin dan Propofol.

INDIKASI ANESTESI INTRAVENA

1. Obat induksi anesthesia umum

2. Obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat

3. Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat

4. Obat tambahan anestesi regional

5. Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP sedasi)

CARA PEMBERIAN

1. Sebagai obat tunggal :

· Induksi anestesi

· Operasi singkat: cabut gigi

2. Suntikan berulang :

· Sesuai kebutuhan : colonoscopy

3. Diteteskan lewat infus :

· Menambah kekuatan anestesi.

OBAT OBATAN YANG DIPAKAI :

PROPOFOL

Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan

lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan. Pertama kali digunakan dalam praktek

anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi.

Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada

pasien dewasa dan pasien anak – anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung lecitin,

11

glycerol dan minyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya

asam etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik

pembuat obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu

bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg) dan pH 7-8. 1,2

Propofol adalah 98% protein terikat dan mengalami metabolisme hati untuk metabolit

glukuronat, yang akhirnya diekskresikan dalam urin.

Efek Klinis: propofol menghasilkan hilangnya kesadaran dengan cepat, dengan waktu

pemulihan yang cepat dan langsung kembali pada kondisi klinis sebelumnya (sebagai

hasil waktu paruh distribusi yang pendek dan tingkat clearance tinggi). Propofol

menekan refleks laring sehingga sangat cocok untuk digunakan dengan perangkat

LMA agar dapat dimasukkan dengan lancar. Ada insiden rendah mual dan muntah

pasca operasi dan reaksi alergi atau hipersensitivitas. Karena propofol tidak signifikan

menumpuk setelah bolus ulangan, propofol sangat cocok untuk infus jangka panjang

selama operasi sebagai bagian dari teknik anestesi Total intravena (Tiva) dan di ICU

untuk obat penenang jangka panjang. 3

Efek pada sistem kardiovaskuler

Induksi bolus 2-2,5 mg/kg dapat menyebabkan depresi pada jantung dan pembuluh

darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi. Ini

diakibatkan Propofol mempunyai efek mengurangi pembebasan katekolamin dan

menurunkan resistensi vaskularisasi sistemik sebanyak 30%. Pengaruh pada jantung

tergantung dari :

· Pernafasan spontan – mengurangi depresi jantung berbanding nafas kendali

· Pemberian drip lewat infus – mengurangi depresi jantung berbanding pemberian

secara bolus

· Umur – makin tua usia pasien makin meningkat efek depresi jantung

Efek pada sistem pernafasan

Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus

dapat menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan. Secara

lebih detail konsentrasi yang menimbulkan efek terhadap sistem pernafasan adalah

12

seperti berikut:

· Pada 25%-40% kasus Propofol dapat menimbulkan apnoe setelah diberikan dosis

induksi yang bisa berlangsung lebih dari 30 saat.

Dosis dan penggunaan

a) Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV.

b) Sedasi : 25 to 75 µg/kg/min dengan I.V infus

c) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 - 150 µg/kg/min IV (titrate to

effect), bolus iv 25-50mg.

d) Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung

penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.

e) Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang

minimal 0,2%

f) Propofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam

lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6

jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri. 1,2

Efek Samping

Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. Nyeri ini bisa

muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat

dihilangkan dengan menggunakan lidokain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat

diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal

tempat suntikan, berikan secara I.V melaui vena yang besar. Gejala mual dan muntah

juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol.

Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati – hati pada

pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis.

Pada sesetengah kasus dapat menyebabkan kejang mioklonik (thiopental < propofol <

etomidate atau methohexital). Phlebitis juga pernah dilaporkan terjadi setelah

pemberian induksi propofol tapi kasusnya sangat jarang. Terdapat juga kasus

terjadinya nekrosis jaringan pada ekstravasasi subkutan pada anak-anak akibat

pemberian propofol.3

13

Propofol tidak diizinkan untuk digunakan pada anak-anak berusia kurang dari

3 tahun. Ada laporan kematian tak terduga pada anak-anak karena asidosis metabolik

dan kegagalan miokard setelah penggunaan jangka panjang di ICU.

TIOPENTON

Tiopental sekarang lebih dikenal dengan nama sodium Penthotal, Thiopenal,

Thiopenton Sodium atau Trapanal yang merupakan obat anestesi umum barbiturat

short acting, tiopentol dapat mencapai otak dengan cepat dan memiliki onset yang

cepat (30-45 detik). Dalam waktu 1 menit tiopenton sudah mencapai puncak

konsentrasi dan setelah 5 – 10 menit konsentrasi mulai menurun di otak dan

kesadaran kembali seperti semula.9 Dosis yang banyak atau dengan menggunakan

infus akan menghasilkan efek sedasi dan hilangnya kesadaran.

Efek pada sistem saraf pusat

Dapat menyebabkan hilangnya kesadaran tetapi menimbulkan hiperalgesia pada dosis

subhipnotik, menghasilkan penurunan metabolisme serebral dan aliran darah

sedangkan pada dosis yang tinggi akan menghasilkan isoelektrik

elektroensepalogram.Thiopental turut menurunkan tekanan intrakranial. Manakala

methohexital dapat menyebabkan kejang setelah pemberian dosis tinggi.

Efek pada mata

Tekanan intraokluar menurun 40% setelah pemberian induksi thiopental atau

methohexital. Biasanya diberikan suksinilkolin setelah pemberian induksi thiopental

supaya tekanan intraokular kembali ke nilai sebelum induksi.


Menurunkan tekanan darah dan cardiac output ,dan dapat meningkatkan frekwensi

jantung, penurunan tekanan darah sangat tergantung dari konsentrasi obat dalam

plasma. Hal ini disebabkan karena efek depresinya pada otot jantung, sehingga curah

14

jantung turun, dan dilatasi pembuluh darah. Iritabilitas otot jantung tidak terpengaruh,

tetapi bisa menimbulkan disritmia bila terjadi resistensi CO2 atau hipoksia.

Penurunan tekanan darah yang bersifat ringan akan pulih normal dalam beberapa

menit tetapi bila obat disuntik secara cepat atau dosisnya tinggi dapat terjadi hipotensi

yang berat. Hal ini terutama akibat dilatasi pembuluh darah karena depresi pusat

vasomotor. Dilain pihak turunnya tekanan darah juga dapat terjadi oleh karena efek

depresi langsung obat pada miokard.


Menyebabkan depresi pusat pernafasan dan sensitifitas terhadap CO2 menurun terjadi

penurunan frekwensi nafas dan volume tidal bahkan dapat sampai menyebabkan

terjadinya asidosis respiratorik. Dapat juga menyebabkan refleks laringeal yang lebih

aktif berbanding propofol sehingga menyebabkan laringospasme. Jarang

menyebabkan bronkospasme.

Dosis

Dosis yang biasanya diberikan berkisar antara 3-5 mg/kg. Untuk menghindarkan efek

negatif dari tiopental tadi sering diberikan dosis kecil dulu 50-75 mg sambil

menunggu reaksi pasien.

Efek samping

Efek samping yang dapat ditimbulkan seperti alergi, sehingga jangan memberikan

obat ini kepada pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap barbiturat, sebab hal ini

dapat menyebabkan terjadinya reaksi anafilaksis yang jarang terjadi, barbiturat juga

kontraindikasi pada pasien dengan porfiria akut, karena barbiturat akan menginduksi

enzim d-aminoleuvulinic acid sintetase, dan dapat memicu terjadinya serangan akut.

Iritasi vena dan kerusakan jaringan akan menyebakan nyeri pada saat pemberian

melalui I.V, hal ini dapat diatasi dengan pemberian heparin dan dilakukan blok

regional simpatis.

15

KETAMIN

Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan

Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum.

Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan

takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan

muntah – muntah , pandangan kabur dan mimpi buruk.

Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi

dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence

phenomena.

Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke

seluruh organ.10 Efek muncul dalam 30 – 60 detik setelah pemberian secara I.V

dengan dosis induksi, dan akan kembali sadar setelah 15 – 20 menit. Jika diberikan

secara I.M maka efek baru akan muncul setelah 15 menit.

Efek pada susunan saraf pusat

Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami

perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata

terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang

tidak disadari (cataleptic appearance), seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor

dan kejang. Itu merupakan efek anestesi dissosiatif yang merupakan tanda khas

setelah pemberian Ketamin. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan

tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada

periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak

meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial.

Efek pada mata

Menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi

peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus

koroidalis.


16

Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa

meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek

inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer.


Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat

menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan

obat pilihan pada pasien asma.

Dosis dan pemberian

Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses

pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak – anak. Ketamin bersifat larut air

sehingga dapat diberikan secara I.V atau I.M. Dosis induksi adalah 1 – 2 mg/KgBB

secara I.V atau 5 – 10 mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2

mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan.

Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Pemberian

secara intermitten diulang setiap 10 – 15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal

sampai operasi selesai.3 Dosis obat untuk menimbulkan efek sedasi atau analgesic

adalah 0,2 – 0,8 mg/kg IV atau 2 – 4 mg/kg IM atau 5 – 10 µg/kg/min IV drip infus.

Efek samping

Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada

mulut,selain itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah , halusinasi dan mimpi

buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada

otot rangka selain itu ketamin juga dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada

mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia.

Kontra indikasi

17

Mengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah

disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien

yang menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti

tekanan intrakranial yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan

operasi intrakranial, tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma

dan pada operasi intraokuler. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif

terhadap obat – obat simpatomimetik, seperti ; hipertensi tirotoksikosis, Diabetes

militus , PJK dl1,2

OPIOID

Morphine, meperidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, and remifentanil merupakan

golongan opioid yang sering digunakan dalam general anestesi. efek utamanya adalah

analgetik. Dalam dosis yang besar opioid kadang digunakan dalam operasi kardiak.

Opioid berbeda dalam potensi, farmakokinetik dan efek samping.

Absorbsi cepat dan komplit terjadi setelah injeksi morfin dan meperedin

intramuskuler, dengan puncak level plasma setelah 20-60 menit. Fentanil sitrat

transmukosal oral merupakan metode efektif menghasilkan analgesia dan sedasi

dengan onset cepat (10 menit) analgesia dan sedasi pada anak-anak (15-20 μg/Kg)

dan dewasa (200-800 μg).

Waktu paruh opioid umumnya cepat (5-20 menit). Kelarutan lemak yang rendah dan

morfin memperlambat laju melewati sawar darah otak, sehingga onset kerja lambat

dan durasi kerja juga Iebih panjang. Sebaliknya fentanil dan sufentanil onsetnya cepat

dan durasi singkat setelah injeksi bolus. 6


Sistem kardiovaskuler tidak mengalami perubahan baik kontraktilitas otot jantung

maupun tonus otot pembuluh darah. Tahanan pembuluh darah biasanya akan menurun

karena terjadi penurunan aliran simpatis medulla, tahanan sistemik juga menurun

hebat pada pemberian meperidin atau morfin karena adanya pelepasan histamin.

18


Dapat meyebabkan penekanan pusat nafas, ditandai dengan penurunan frekuensi

nafas, dengan jumlah volume tidal yang menurun . PaCO2 meningkat dan respon

terhadap CO2 tumpul sehingga kurve respon CO2 menurun dan bergeser ke kanan,

selain itu juga mampu menimbulkan depresi pusat nafas akibat depresi pusat nafas

atau kelenturan otot nafas, opioid juga bisa merangsang refleks batuk pada dosis

tertentu.

Efek pada sistem gastrointestinal

Opioid menyebabkan penurunan peristaltik sehingga pengosongan lambung juga

terhambat.

Efek pada endokrin

Fentanyl mampu menekan respon sistem hormonal dan metabolik akibat stress

anesthesia dan pembedahan, sehingga kadar hormon katabolik dalam darah relatif

stabil. 1,2

a. Morfin

Penggunaanya untuk premedikasi, analgesic, anastesi, pengobatan nyeri yang

berjaitan dengan iskemia miokard, dan dipsnea yang berkaitan dengan kegagalan

ventrikel kiri dan edema paru.

Dosis :

Analgesic : iv 2,5-15 mg, im 2,5-20 mg, Po 10-30 mg, rectal 10-20 mg setiap 4

jam

Induksi : iv 1 mg/kg

Awitan aksi : iv < 1 menit, im 1-5 menit

Lama aksi : 2-7 jam

Efek samping obat :

Hipotensi, hipertensi, bradikardia, aritmia

Bronkospasme, laringospasme

Penglihatan kabur, sinkop, euphoria, disforia

Retensi urin, spasme ureter

19

Spasme traktus biliaris, konstipasi, anoreksia, mual, muntah, penundaan

pengosongan lambung

Miosis 4

b. Petidin

Penggunaannya untuk nyeri sedang sampai berat, sebagai suplemen sedasi sebelum

pembedahan, nyeri pada infark miokardium walaupun tidak seefektif morfin

sulfat, untuk menghilangkan ansietas pada pasien dengan dispnea karena acute

pulmonary edema dan acute left ventricular failure. 5

Dosis

Oral/ IM,/SK :

Dewasa :

Dosis lazim 50–150 mg setiap 3-4 jam jika perlu,

Injeksi intravena lambat : dewasa 15–35 mg/jam.

Anak-anak oral/IM/SK : 1.1–1.8 mg/kg setiap 3–4 jam jika perlu.

Untuk sebelum pembedahan : dosis dewasa 50 – 100 mg IM/SK

Petidin dimetabolisme terutama di hati

Kontraindikasi

Pasien yang menggunakan trisiklik antidepresan dan MAOi. 14 hari sebelumnya

(menyebabkan koma, depresi pernapasan yang parah, sianosis, hipotensi,

hipereksitabilitas, hipertensi, sakit kepala, kejang)

Hipersensitivitas.

Pasien dengan gagal ginjal lanjut

Efek samping obat

Depresi pernapasan,

Sistem saraf : sakit kepala, gangguan penglihatan, vertigo, depresi, rasa

mengantuk, koma, eforia, disforia, lemah, agitasi, ketegangan, kejang,

Pencernaan : mual, muntah, konstipasi,

Kardiovaskular : aritmia, hipotensi postural,

Reproduksi, ekskresi & endokrin : retensi urin, oliguria.

Efek kolinergik : bradikardia, mulut kering, palpitasi, takikardia, tremor otot,

pergerakan yg tidak terkoordinasi, delirium atau disorintasi, halusinasi.

Lain-lain : berkeringat, muka merah, pruritus, urtikaria, ruam kulit

Peringatan

20

Hati-hati pada pasien dengan disfungsi hati & ginjal krn akan memperlama kerja &

efek kumulasi opiod, pasien usia lanjut, pada depresi sistem saraf pusat yg parah,

anoreksia, hiperkapnia, depresi pernapasan, aritmia, kejang, cedera kepala, tumor

otak, asma bronchial

c. Fentanil

Digunakan sebagai analgesic dan anastesia

Dosis :

Analgesic : iv/im 25-100 µg

Induksi : iv 5-40 µg/ kg BB

Suplemen anastesi : iv 2-20 µg/kg BB

Anastetik tunggal : iv 50-150 µg/ kg BB

Awitan aksi : iv dalam 30 detik, im < 8 menit

Lama aksi : iv 30-60 menit, im 1-2 jam

Efek samping obat :

Bradikardi, hipotensi

Depresi saluran pernapasan, apnea

Pusing, penglihatan kabur, kejang

Mual, muntah, pengosongan lambung terlambat

Miosis 4

Tramadol

Tramadol adalah analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol mengikat

secara stereospesifik pada reseptor di sistem saraf pusat sehingga menghambat sensasi

nyeri dan respon terhadap nyeri. Disamping itu tramadol menghambat pelepasan

neurotransmiter dari saraf aferen yang sensitif terhadap rangsang, akibatnya impuls

nyeri terhambat. Tramadol peroral diabsorpsi dengan baik dengan bioavailabilitas

75%. Tramadol dan metabolitnya diekskresikan terutama melalui urin dengan waktu

6,3 – 7,4 jam.

Indikasi : Untuk pengobatan nyeri akut dan kronik yang berat, nyeri pasca

pembedahan.

Dosis : Dewasa dan anak di atas 16 tahun :

• Dosis umum : dosis tunggal 50 mg Dosis tersebut biasanya cukup untuk meredakan

nyeri, apabila masih terasa nyeri dapat ditambahkan 50 mg setelah selang

waktu 4 – 6 jam.

21

• Dosis maksimum 400 mg sehari.

• Dosis sangat tergantung pada intensitas rasa nyeri yang diderita. Penderita

gangguan hati dan ginjal dengan bersihan klirens < 30 mL/menit : 50 – 100

mg setiap 12 jam, maksimum 200 mg sehari.

• Dosis yang dianjurkan untuk pasien dengan cirrhosis adalah 50 mg setiap 12 jam.

Efek samping

Efek samping yang umum terjadi seperti pusing, sedasi, lelah, sakit kepala , pruritis, berkeringat, kulit kemerahan, mulut

kering, mual, muntah, dispepsia dan konstipasi.

BENZODIAZEPIN

Golongan benzodiazepine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah Diazepam

(valium), Lorazepam (Ativan) dan Midazolam (Versed), diazepam dan lorazepam

tidak larut dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol.

Golongan benzodiazepine bekerja sebagai hipnotik, sedative, anxiolitik, amnestik,

antikonvulsan, pelumpuh otot yang bekerja di sentral.

Obat golongan benzodiazepine dimetabolisme di hepar, efek puncak akan muncul

setelah 4 - 8 menit setelah diazepam disuntikkan secara I.V dan waktu paruh dari

benzodiazepine ini adalah 20 jam. Dosis ulangan akan menyebabkan terjadinya

akumulasi dan pemanjangan efeknya sendiri. Midazolam dan diazepam

didistribusikan secara cepat setelah injeksi bolus, metabolisme mungkin akan tampak

lambat pada pasien tua.

Efek pada sistem saraf pusat

Dapat menimbulkan amnesia, anti kejang, hipnotik, relaksasi otot dan mepunyai efek

sedasi, efek analgesik tidak ada, menurunkan aliran darah otak dan laju metabolisme.


22

Menyebabkan vasodilatasi sistemik yang ringan dan menurunkan cardiac out put.

Ttidak mempengaruhi frekuensi denyut jantung, perubahan hemodinamik mungkin

terjadi pada dosis yang besar atau apabila dikombinasi dengan opioid


Mempengaruhi penurunan frekuensi nafas dan volume tidal , depresi pusat nafas

mungkin dapat terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pasien dengan retardasi

mental.

EFek pada sistem saraf otot

Menimbulkan penurunan tonus otot rangka yang bekerja di tingkat supraspinal dan

spinal , sehingga sering digunakan pada pasien yang menderita kekakuan otot rangka. 4,6

a. Diazepam

Karena tidak larut air, maka obat ini dilarutkan dalam pelarut organic (propilen glikol

dan sodium benzoate). Karena itu obat ini bersifat asam dan menimbulkan rasa

sakit ketika disuntikan, trombhosis, phlebitis apabila disuntikan pada vena kecil.

Obat ini dimetabolisme di hepar dan diekskresikan melalui ginjal. 2

Obat ini dapat menurunkan tekanan darah arteri. Karena itu, obat ini digunakan untuk

induksi dan supplement pada pasien dengan gangguan jantung berat. 2

Diazepam biasanya digunakan sebagai obat premedikasi, amnesia, sedative, obat

induksi, relaksan otot rangka, antikonvulsan, pengobatan penarikan alcohol akut

dan serangan panic.

Awitan aksi : iv < 2 menit, rectal < 10 menit,

oral 15 menit-1 jam

Lama aksi : iv 15 menit- 1 jam, PO 2-6 jam 4

Dosis :

Premedikasi : iv/im/po/rectal 2-10 mg

Sedasi : 0,04-0,2 mg/kg BB

Induksi : iv 0,3-0,6 mg/kg

23

Antikonvulsan : iv 0,05-0,2 mg/kg BB setiap 5-10 menit dosis maksimal 30 mg,

PO/rectal 2-10 mg 2-4 kali sehari 4

Efek samping obat :

Menyebabkan bradikardi dan hipotensi

Depresi pernapasan

Mengantuk, ataksia, kebingungan, depresi,

Inkontinensia

Ruam kulit

DVT, phlebitis pada tempat suntikan 4

b. Midazolam

Obat ini mempunyai efek ansiolitik, sedative, anti konvulsif, dan anteretrogad

amnesia. Durasi kerjanya lebih pendek dan kekuatannya 1,5-3x diazepam.

Obat ini menembus plasenta, akan tetapi tidak didapatkan nilai APGAR kurang dari 7

pada neonatus. 2

Dosis :

Premedikasi : im 2,5-10 mg, Po 20-40 mg

Sedasi : iv 0,5-5 mg

Induksi : iv 50-350 µg/kg 4

Efek samping obat :

Takikardi, episode vasovagal, komplek ventrikuler premature, hipotensi

Bronkospasme, laringospasme, apnea, hipoventilasi

Euphoria, agitasi, hiperaktivitas

Salvasi, muntah, rasa asam

Ruam, pruritus, hangat atau dingin pada tempat suntikan 4

Target controlled infusion

Propofol terutama digunakan untuk intravena Total anaesthesia, teknik konvensional

dicapai dengan hanya menyuntikkan obat melalui pompa jarum suntik pada tingkat

yang telah ditentukan (mg / jam atau ml / jam) berdasarkan berat badan. Satu masalah

dengan metode ini adalah bahwa, jika tingkat infus pompa meningkat dari, misalnya,

10 ml / jam untuk 20 ml / jam, perubahan tidak akan secara cepat tercermin dalam

konsentrasi darah atau otak. Meningkatnya teknologi pompa, bersama dengan

estimasi yang lebih baik dari konsentrasi situs efek (konsentrasi agen di otak untuk

24

setiap konsentrasi darah yang diberikan) memfasilitasi pengembangan infus

dikendalikan target. Dengan teknik ini, dokter anestesi hanya menetapkan konsentrasi

darah target awal (atau daerah efek) yang dibutuhkan: konsentrasi target dicapai dan

dipertahankan tanpa intervensi lebih lanjut diperlukan oleh pengguna. Nomogram dari

studi klinis (dan pengalaman klinis operator ) digunakan untuk mengkorelasikan

konsentrasi darah (atau daerah efek) dengan efek klinis. Konsentrasi darah (atau

daerah efek) ditampilkan oleh pompa adalah perkiraan dari percobaan besar yang

menghubungkan dosis infus dengan konsentrasi darah. 3,7

25

Tabel 1. Dosis induksi TIVA7

Tabel 2. Dosis pemeliharaan TIVA 7

Tabel 3. Properti ringkasan dari obat-obat intravena anestesi3

26

BAB III

DISKUSI KASUS

Pada pasien dengan diagnose suspek G3P2A0 H 12 minggu dengan blighted ovum ini

dilakukan anestesi umum intravena dengan nasal canule dengan alasan :

Durasi operasinya singkat dan faktor resikonya lebih rendah

Pada pemeriksaan fisik dan penunjang diketahui bahwa keadaan pasien cukup

baik (ASA II)

Lambung dalam keadaan kosong

Tidak adanya manipulasi posisi kepala

Posisi pasien terlentang

Urutan tindakan :

1. Pasien dibaringkan diatas meja operasi, kemudian dipasang monitor EKG dan

manset sfignomanometer. Lalu kita lakukan pemeriksaan tanda vital dan

pemasangan infus RL ini dikarenakan agar pasien tidak kekurangan cairan.

2. Kemudian premedikasi masukan obat sedative Midazolam 2,5 mg agar pasien

merasa nyaman, serta obat analgetik Fentanyl 100 mcg yang berguna untuk

menghilangkan rasa sakit pada saat pembedahan.

3. Masukkan propofol 100 mg sebagai obat induksi yanrg membuat pasien dari

keadaan sadar menjadi tidak sadar.

4. Kedalaman anestesi dinilai dari tanda-tanda mata (bola mata menetap), nadi

tidak cepat dan terhadap rangsang operasi tidak banyak berubah. Jika stadium

anestesi sudah cukup dalam, reflek bulu mata hilang, nasal canule dipasang

dengan aliran oksigen 3 liter.

5. Selama operasi perhatikan tanda-tanda vital.

6. Diinjeksikan lagi melalui IV propofol 50 mg intermitten selang 10 menit.

7. Operasi berlangung 15 menit, tanda vital dan SaO2 baik selama operasi.

8. Pada saat pasien sudah berada di recovery room oksigenasi dengan O2 tetap

diberikan, kemudian dilakukan fungsi vital menurut Aldrette’s score

Kesadaran : orientasi baik, dapat dibangunkan

27

Pernafasan : spontan, pasien dapat bernafas dalam

Warna kulit : merah muda, tanpa oksigen Sat O2 > 98%

Aktivitas : 2 ekstrimitas bergerak

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 82 x/mnt

Pada pasien ini :

Kesadaran : 2

Warna kulit : 2

Aktivitas : 2

Respirasi : 2

Tekanan darah : 2

Jumlah pulih sadar :10

Kesimpulan : pasien diperbolehkan ke ruang perawatan

Obat-obatan

1. Midazolam 2,5 mg

Konsentrasinya 5mg/ml

Merupakan obat sedative, hipnotik, amnestic

Dosis : 0,02 – 0,07 mg/kg BB iv

2. Fentanyl 100 mcg

Konsentrasinya 50 mcg/ml

Merupakan analgestic opioid

Dosis : 1-2 mcg/kg BB iv

3. Propofol 100 mg

Konsentrasi 10mg/mL

Merupakan obat induksi sedatif

Dosis : 2-2.5 mg/kgBB iv

Dosis pemeliharaan : 100-150mcg/kgBB/menit

4. Tramadol 100 mg

Konsentrasi 50mg/mL

Merupakan obat analgesik post operatif

Dosis : IM/IV inj dalam 2-3 min/IV infus: 50-100 mg diberi setiap 4-6 jam.

28

KESIMPULAN

1. Pada kasus ini pasien dengan diagnosa G3P2A0 H 12 minggu dengan blighted

ovum dilakukan Dilatasi dan kuretase dengan anestesi umum intravena dengan

nasal canule dikarenakan :

Durasinya operasinya singkat dan faktor resikonya lebih rendah

Keadaan umum pasien baik (ASA II)

2. Selama anestesi dan operasi barlangsung tidak didapati kendali/masalah.

3. Setelah operasi berhasil pasien segera dipindahkan ke ruang pulih sadar. Dan

berdasarkan kriteria skala pulih sadar yang dinilai pada pasien ini, didapatkan

penilaian pulih sadar dengan nilai 10, yang bermakna pasien dapat langusng

dipindahkan ke dalam ruang perawatan.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Departement Farmakologi dan

Terapeutik Ed 5 farmakologi dan Terapi. Jakarta : Gaya Baru ; 2007

2. Mangku G,dkk. Buku ajar Ilmu Anasthesia dan Reanimasi. Cetakan pertama.

Jakarta : Universitas Udayana Indeks ; 2010

3. Jaideep J Pandit. Intravenous Anaesthetic Drug. 2007. ANAESTHESIA AND

INTENSIVE CARE MEDICINE 9:4. Diunduh dari :

http://www.philippelefevre.com/downloads/basic_sciences_articles/iv-

anaesthetic-agents/intravenous-anaesthetic-agents.pdf

4. Omoigui, S. 1997. Obat-obatan Anastesia. EGC : Jakarta

5. Mansjoer A, Triyanti K, Wardhani WI. Et all (editor), Kapita Selekta

Kedokteran, Cetakan keenam 2007 : Media Aesculapius – FK UI

http//ascf.en.enzl.com/ACM619_multi_functional_anasthesia_machine

6. Latief SA. Suryadi KA. Dachlan MR, Petunjuk Praktis Anestesiologi dan Terapi

Intensif Edisi 3. Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2007

7. Collage of anaesthesiologist Academy of Medicine Malaysia. Total Intravenous

Anaesthesiologist using target controlled infusion. A pocket reference 1st

edition. 2012.

30

presentasi kasus Total Intravenous Anestesi

Documents

Transcript of presentasi kasus Total Intravenous Anestesi