Presentasi Kasus Stase RSOP

LAKI-LAKI USIA 57 TAHUN DENGAN OPEN FRACTURE

TIBIA FIBULA 1/3 DISTAL DEKSTRA GRADE IIIA DAN CRUSH INJURY

REGIO ANKLE SINISTRA

Oleh :

Aldila Ayudia Amelia G0007001

Elisa Gunawan G0007192

Anung Rizki Putri U G0008055

Rudy Hartawan G0008160

Pembimbing:

dr. Anung B. Satriadi , Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK SMF ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSOP PROF. DR. R. SOEHARSO

SURAKARTA

2012

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi Kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

Presentasi kasus dengan judul:

LAKI-LAKI USIA 57 TAHUN DENGAN OPEN FRACTURE

TIBIA FIBULA 1/3 DISTAL DEKSTRA GRADE IIIA DAN CRUSH INJURY

REGIO ANKLE SINISTRA

Oleh :

Aldila Ayudia Amelia G0007001

Elisa Gunawan G0007192

Anung Rizki Putri U G0008055

Rudy Hartawan G0008160

Pembimbing

dr. Anung B. Satriadi , Sp.OT

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 57 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tukang becak

Alamat : Tambahrejo 01/03 Blora, Jawa Tengah

No. RM : 00.21.70.34

Masuk RS : 5 April 2012

Pemeriksaan : 5 April 2012

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Nyeri pada kedua kaki

2. Riwayat Penyakit Sekarang

± 10 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kecelakaan

ditabrak truk dari arah belakang saat istirahat dibecaknya. Pasien jatuh

dengan posisi jatuh yang tidak diketahui. Setelah jatuh, pasien merasa kedua

kakinya sakit sekali dan sulit digerakkan. Pingsan (-), mual (-), muntah (-).

Pasien dibawa ke Rumah Sakit Umum Dr. Soetrasno Rembang dan dirujuk

ke Rumah Sakit Orthopedi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Asma : disangkal

R. Alergi makanan : disangkal

R. Alergi makanan : disangkal

R. Jatuh sebelumnya : disangkal

R. Mondok : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Sakit jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. DM : disangkal

R. Asma : disangkal

5. Anamnesa Sistemik

Kepala : mesocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Hidung : septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-/-)

Telinga : sekret (-/-), membran thymani (intak/intak), darah (-/-)

Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah

(-), bibir pecah- pecah (-)

Tenggorokan : nyeri telan (-)

Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat

dingin (-), lemas (-)

Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-),

sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB

lendir darah (-), BAB sulit (-)

Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (+), bengkak sendi (+),

Ekstremitas : Atas : pucat (-), kebiruan (-), bengkak (-), luka (-), terasa

dingin (-)

Bawah : pucat (+), kebiruan (+), bengkak (+), luka (+),

terasa dingin (+)

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

- Keadaan umum : baik

- Derajat kesadaran : compos mentis

- Derajat gizi : gizi normal

2. Tanda vital

- Tekanan darah : 144/91

- Hearth Rate : 88x/menit

- Frekuensi Pernafasan : 20x/ menit, tipe toracoabdominal.

- Suhu : 370C

3. Kulit

Kulit putih kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)

4. Kepala

Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut.

5. Wajah

Odema (-)

6. Mata

Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), refleks

cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

7. Hidung

Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi(-/-)

8. Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)

9. Telinga

Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)

10. Tenggorok

Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1

11. Leher

Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak

membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak

meningkat

12. Toraks

Bentuk : normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada simetris

Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)

13. Abdomen

Inspeksi : Perut distended (-), darm contour (-), darm stifung (-),

Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal,

14. Ekstremitas

Akral dingin Oedem Ikterik

15. Genital

BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

16. Status Lokalis

Regio Cruris Dekstra

Look : Vulnus terhecting untuk jahitan segera silk anteromedial distal side,

bengkak (+), deformitas (+)

Feel : Nyeri tekan (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+), SpO2 digiti I-III

97 %

- -

- +

- -

+ -

- -

- -

ROM : Ankle terbatas karena nyeri

Regio Cruris Sinistra

Look : Crush Injury Regio Ankle dengan luka tepi tidak rata, kulit bagian

distal pucat

Feel : Pedis teraba akral dingin (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (-), SpO2

digiti I-V 0%

ROM : Ankle terbatas karena nyeri

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 6 Mei 2012

Hb : 11.4 g/dl

Hct : 35 %

AE : 3.84 x 106 /l

AL : 9.2 x 103/l

AT : 110 x 103/l

Gol darah : B

GDS :124 mg/dl

Ureum : 27 mg/dl

Creatinin : 0.82 mg/dl

PT : 14.4 detik

APTT : 35.8 detik

INR : 1.21

HbsAg : Negatif

2. Pemeriksaan Foto Rontgen Cruris (D/S) AP/Lateral tanggal 6 Mei 2012

E. RESUME

Dari anamnesis didapatkan, ± 10 jam sebelum masuk rumah sakit pasien

mengalami kecelakaan ditabrak truk dari arah belakang saat istirahat dibecaknya.

Pasien jatuh dengan posisi jatuh yang tidak diketahui. Setelah jatuh, pasien

merasa kedua kakinya sakit sekali dan sulit digerakkan. Pingsan (-), mual (-),

muntah (-). Pasien dibawa ke Rumah Sakit Umum Dr. Soetrasno Rembang dan

dirujuk ke Rumah Sakit Orthopedi.

Pada pemeriksaan status lokalis pada regio cruris dekstra didapatkan Vulnus

terhecting untuk jahitan segera silk anteromedial distal side, bengkak (+),

deformitas (+), Nyeri tekan (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+), SpO2 digiti I-III

97 %, dan ROM Ankle terbatas karena nyeri. Pada region cruris sinistra

didapatkan Crush Injury Regio Ankle dengan luka tepi tidak rata, kulit bagian

distal pucat, pedis terapa akral dingin (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (-), SpO2

digiti I-V 0%, dan ROM Ankle terbatas karena nyeri.

Pemeriksaan laboratorium darah, didapatkan Hb 11.4 g/dl, Hct 35 %, AE

3.84 x 106 /l, AL 9.2 x 103/l, AT 110 x 103/l, Golongan darah B, GDS 124

mg/dl, Ureum 27 mg/dl, Creatinin 0.82 mg/dl, PT 14.4 detik, APTT 35.8 detik,

INR 1.21, HbsAg negatif.

Pemeriksaan Foto Rontgen Cruris dekstra didapatkan fraktur tibia fibula 1/3

distal terbuka dan pemeriksaan Foto Rontgen Cruris sinistra didapatkan crush

injury pada region ankle.

F. DIAGNOSIS

Open Fracture Tibia Fibula 1/3 distal (D) Grade III A

Crush Injury Regio Ankle (S)

G. TERAPI

a.Memberitahukan mengenai penyakit pasien kepada keluarga dan pasien

b.Infus RL 20tpm

c.Injeksi cefozalin 1 gram/8 jam

d. Injeksi gentamycin 1 ampul/8 jam

e. Injeksi ATS 1 ampul

f. Periksa laboratorium darah lengkap

g.Konsul anestesi setelah mondok di bangsal

h.Pro debridement + OREF tibia (D)

i. Pro debridement + BKA (S)

H. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam