Presentasi Kasus Saraf Ajeng
-
Upload
ajeng-permata-anggitasari -
Category
Documents
-
view
248 -
download
0
description
Transcript of Presentasi Kasus Saraf Ajeng
![Page 1: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/1.jpg)
Presentasi KasusStroke Non Hemoragik
Penyusun: Ajeng Permata Anggitasari
1410221084
Pembimbing:dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran SarafFakultas Kedokteran UPN“Veteran” JakartaRSUD Ambarawa
![Page 2: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/2.jpg)
Identitas Pasien
Nama Ny. R
Umur 69 tahun
Jenis
KelaminPerempuan
Tanggal
Lahir31 Desember 1945
Status
MaritalJanda
Pekerjaan Swasta
Agama Islam
Alamat Bandungan Kab. Semarang
Tanggal
masuk RS04 November 2015 pukul 11.07
No. RM 089684
![Page 3: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/3.jpg)
Anamnesis
Keluhan Utama:
Kelemahan mendadak pada anggota gerak sebelak kiri sejak 5 jam SMRS.
![Page 4: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/4.jpg)
Riwayat Penyakit Sekarang
sore 1 hari SMRS pasien mengaku
merasa kesemutan pada tangan dan kaki kanannya,
namun tidak merasakan adanya kelemahan pada tangan dan kaki
kanannya.
5 jam SMRS pasien mengeluh terjadi kelemahan mendadak anggota gerak
kanan sejak saat pasien bangun tidur. Pada anggota gerak kanan
terasa kesemutan dan baal Pasien juag mengeluhkan kesulitan bicara (pelo) , bibir sedikit merot dan sakit kepala. Pasien tidak mengeluh mual,
muntah, kejang, demam, sesak, pandangan kabur dan tidak ada
penurunan kesadaran. BAB dan BAK normal.
Pasien dibawa ke IGD RSUD AMBARAWA. Dengan kelemahan anggotagerak kanan,
Pada anggota gerak kanan terasa kesemutan dan baal kesuitan bicara, bibir sedikit merot dan sakit kepala.
Pasien tidak mengeluh mual, muntah, kejang, demam, sesak, pandangan kabur
dan tidak ada penurunan kesadaran. BAB dan BAK normal.
![Page 5: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/5.jpg)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa sebelumnya Disangkal
Riwayat penyakit kencing manis Disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi Disangkal
Riwayat penyakit jantung Disangkal
Riwayat penyakit ginjal Disangkal
Riwayat kejang Disangkal
Riwayat trauma Disangkal
Riwayat penggunaan obat jangka
lamaDisangkal
![Page 6: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/6.jpg)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat stroke Disangkal
Riwayat penyakit
kencing manisDisangkal
Riwayat penyakit darah
tinggiDisangkal
Riwayat penyakit
jantungDisangkal
Riwayat penyakit ginjal Disangkal
Riwayat kejang Disangkal
![Page 7: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/7.jpg)
Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan
Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
Sistem respirasi : tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
Sistem musculoskeletal : Kelemahan pada anggota gerak kanan
Sistem integumentum : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : tidak ada keluhan
![Page 8: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/8.jpg)
Resume Anamnesis
Seorang pasien perempuan, berusia 69 tahun dengan keluhan anggota gerak kanan mengalami kelemahan sejak 5 jam SMRS saat pasien bangun tidur. Sebelum anggota geraknya mengalami kelemahan, sore 1 hari SMRS mengeluh kesemutan pada anggota gerak kanan. Pasien juga mengalami kesulitan bicara (pelo), bibir sedikit merot, dan sakit kepala. Mual, muntah, kejang, demam, sesak, penurunan kesadaran disangkal. BAB dan BAK normal.
![Page 9: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/9.jpg)
Pasien juga mengeluh bicara pelo, dan terlihat pada pasien ini mulut sedikit perot. Hal tersebut mengindikasikan terjadi kelumpuhan pada nervus cranialis No : VII dan XII yang biasanya terjadi pada cerebro vascular disease. Namun untuk membuktikan apakah benar ada kelumpuhan pada nervus cranialis pasien dibutuhkan pemeriksaan klinis lebih lanjut.
![Page 10: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/10.jpg)
Pada pasien ini tidak didapatkan gejala defisit neurologis secara progresif, berupa kelemahan motorik yang terjadi akibat suatu proses destruksi maupun nyeri kepala kronik akibat proses kompresi dengan segala akibatnya yang merupakan gambaran umum pada tumor otak. Selain itu gejala-gejala abses serebri berupa nyeri kepala yang cendeung bertambah berat, demam defisist neurologi fokal dan kejang juga tidak terdapat pada pasien ini.
![Page 11: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/11.jpg)
Defisit neurologi akut yang terjadi pada pasien ini terjadi secara spontan tanpa adanya faktor pencetus yang jelas berupa trauma atau gejala infeksi sebelumnya mengarah pada suatu lesi vascular, karena lesi vascular onsetnya timbul secara mendadak. Sehingga pada pasien ini mengarah kepada stroke. Stroke terdiri dari 2 klasifikasi yaitu hemoragic dan ischemic.
![Page 12: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/12.jpg)
Skor Siriraj
Gejala / Tanda Penilaian
S = Kesadaran
0 = CM
1 = Somnolen
2 = Sopor / Coma
M = Muntah
0 = Tidak ada
1 = Ada
Nyeri Kepala
0 = Tidak ada
1 = Ada
D = Diastolik
A = Ateroma 1 = salah satu atau lebih : DM,
Angina, Penyakit pembuluh
darah
Skor Siriraj : (2,5xS) + (2xM) + (2xN) + (0,1xD) – (3xA) -12
Interpretasi:Skor > 1 : Stroke HemoragikSkor ≤ 1 : Stroke IskemikSkor -1 s/d 1 : Meragukan, butuh evaluasi CT Scan
Skor Siriraj pada pasien ini :(2,5×0) + (2×0) + (2×1) + (0,1×100) – (3×0) -12 = 0 (termasuk Stroke Iskemik)
![Page 13: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/13.jpg)
Diagnosis Sementara
Diagnosis klinis : Kelemahan anggota gerak kanan, kesemutan, baal, bicara pelo akut.
Diagnosis topis : Hemisfer Sinistra
Diagnosis etiologis : Vaskular : Stroke Iskemik DD Stroke Hemoragik
![Page 14: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/14.jpg)
Diskusi 1
Dari data anamnesis didapatkan pada pasien ini terjadi kelemahan anggota gerak bagian kanan. kelemahan ini terjadi sehingga pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya. Hal ini disebut dengan parese yaitu sensasi abnormal atau kombinasi berbagai sensasi seperti baal atau kesemutan serta kelumpuhan anggota gerak. Karena keluhan yang terjadi pasien ini terjadi pada salah satu bagian yaitu bagian kanan, maka ini disebut dengan hemiparese dextra.
![Page 15: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/15.jpg)
Pemerikasaan Fisik
Keadaan umum : lemah, gizi baik, tampak sakit sedang
Kesadaran kualitatif : compos mentis / GCS E4 V5 M6
Tanda vital :
Tekanan darah : 180 / 100 mmHg
Nadi : 76 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt
Temperatur : 37o C
![Page 16: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/16.jpg)
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mata konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter 3mm, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+, dalam batas normal.
Leher : Simetris, KGB tidak teraba pembesaran, JVP tidak meningkat, Kaku kuduk (-).
Dada : Retraksi dinding dada (-)
Paru : Sonor, vesikuler normal di seluruh lapangan paru, suara tambahan (-), dalam batas normal
Jantung : Konfigurasi dalam batas normal, SI-II tunggal, dalam batas normal
Abdomen : Supel, tympani, massa (-), bising usus normal Hepar dan Lien tidak teraba pembesaran
Ekstremitas : Edema (-), atrofi otot (-), kelemahan anggota gerak kanan
![Page 17: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/17.jpg)
Status psikiatrikus
Tingkah laku : Normal
Perasaan hati : Baik
Orientasi : Baik
Kecerdasan : Baik
Daya ingat : Baik
![Page 18: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/18.jpg)
Status neurologis
Sikap tubuh : lurus dan simetri
Gerakan abnormal : (-)
Tanda Rangsang Meningeal :
Kaku Kuduk : (-)
Brudzinki I : (-)
Brudzinki II : (-)
Laseque : (-/-)
Kernig : (-/-)
![Page 19: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/19.jpg)
Nervus Cranialis
Nervi kraniales Kanan KiriN.I Daya penghiduan + +
N.IIDaya penglihatan + +Penglihatan warna + +Lapang pandang + +
N.III
Ptosis (-) (-)
Gerakan mata ke medial + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
Ukuran pupil 3 mm 3 mmBentuk pupil Bulat bulatReflek cahaya langsung (+) (+)
Reflek cahaya konsensuil (+) (+)
Strabismus divergen (-) (-)
![Page 20: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/20.jpg)
Nervi kraniales Kanan Kiri
N.IV
Gerakan mata ke lateral bawah
+ +
Strabismus konvergen (-) (-)
N.V
Menggigit + +
Membuka mulut + +
Sensibilitas muka + +
Reflek kornea + +
Trismus (-) (-)
N.VI
Gerakan mata ke lateral + +
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia –
![Page 21: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/21.jpg)
Nervi kraniales Kanan Kiri
N.VII
Kedipan mata dbn Dbn
Lipatan nasolabial dbn Dbn
Sudut mulut dbn Dbn
Mengerutkan dahi + +
Mengerutkan alis + +
Menutup mata dbn Dbn
Meringis Asimetris
Menggembungkan pipi Asimetris
Daya kecap lidah 2/3 depan dbn dbn
N.VIII
Mendengar suara berbisik + +
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Webber Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
![Page 22: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/22.jpg)
Nervi kraniales Kanan Kiri
N.IX
Arkus faring Simetris
Daya kecap lidah 1/3 belakang + +
Reflek muntah +Sengau + +Tersedak + +
N.X
Denyut nadi 64 x/ menit, isi cukupArkus faring simetris ka>kiBersuara Tidak jelas / peloMenelan +
N.IX
Memalingkan kepala dbnSikap bahu SimetrisMengangkat bahu dbn dbnTrofi otot bahu eutrofi
N.XII
Sikap lidah Asimetris deviasi ke kiriArtikulasi disartriaTremor lidah (-) (-)Menjulurkan lidah Deviasi ke kananTrofi otot lidah eutrofi eutrofiFasikulasi lidah (-) (-)
![Page 23: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/23.jpg)
Sensibilitas : Baal, kesemutanVegetatif : Dalam batas normal
![Page 24: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/24.jpg)
Pemeriksaan Penunjang
![Page 25: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/25.jpg)
CT SCAN
Kesan:• Multiple infark pada nucleus caudatus
kiri – crus anterior capsula interna kiri, nucleus lentiformis kiri, capsula interna kiri, white matter region corona radiate kiri dan nucleus lentiformis kanan.
• Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini.
![Page 26: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/26.jpg)
Diskusi 2
Pada pemeriksaan CT-Scan, yang merupakan golden diagnose pada penyakit stroke didapatkan hasil adanya lesi hipodens artinya terdapat sumbatan aliran darah pada otak. Sehingga pada pasien ini jenis stroke-nya adalah stroke non hemoragik.Stroke non hemoragik merupakan jenis stroke yang paling sering terjadi, + 85%, sisanya sekitar 10-15% merupakan stroke hemoragik.
Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut di atas, pada pasien ini didapatkan adanya hemiparese dextra dan parese nervus cranialis VII dan XII yang biasa terjadi pada penyakit stroke, baik stroke hemoragic ataupun non hemoragic.
![Page 27: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/27.jpg)
Hemiparese dextra didapatkan pada pemeriksaan fisik gerakan dan kekuatan pada tangan dan kaki kanan pasien yang mengalami penurunan. Parese nervus cranialis VII didapatkan pada pemeriksaan wajah yaitu wajah terlihat tertarik kesamping kanan dan pada saat pergerakan otot wajah terlihat adanya perbedaan antara kanan dan kiri. Sedangkan untuk Parese nervus cranialis XII didapatkan pada pemeriksaan posisi lidah pada saat dijulurkan tidak simetris yaitu miring ke kanan.
![Page 28: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/28.jpg)
Diagnosis Akhir
Diagnosis Klinik : Hemipares Dextra, Parese nervus cranialis VII dan XII UMN
Sinistra akut
Diagnosis topik : Infark pada daerah hemisphere sinistra.
Diagnosis etiologik : Stroke Iskemik
![Page 29: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/29.jpg)
Planning
Rawat inap
Konsultasi rehab medik (fisioterapi)
![Page 30: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/30.jpg)
Penatalaksanaan
infus asering
injeksi piracetam 4 x 3gr
injeksi citicolin 2 x 500gr
injeksi Ranitidin 2 x 1 amp
injeksi Mecobalamin 1 x 1 amp
disolf 2 x 1
Ingatol 2 x 1
Pletaal 1 x 1
Atofar 1 x 1
![Page 31: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/31.jpg)
Prognosis
Death : Dubia ad bonam
Disease : Dubia ad bonam
Disability : Dubia ad bonam
Discomfort : Dubia ad bonam
Dissatisfaction : Dubia ad bonam
Distitution : Dubia ad bonam
![Page 32: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/32.jpg)
Followup
5/11 6/11 7/11 8/11 9/11
KU Lemas Lemas Baik Baik BLPL
GCS E4V5M6
RC/RK +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
TTV
TD (mmHg) 180/100 160/90 180/100 160/90 150/90
PR (bpm) 84 76 95 98 80
RR (x/min) 21 18 18 20 18
S (celcius) 36,5 37 36,8 36,9 36,5
![Page 33: Presentasi Kasus Saraf Ajeng](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061608/5695d1bf1a28ab9b0297c3aa/html5/thumbnails/33.jpg)
Subjective
5/11 6/11 7/11 8/11 9/11
Pusing + + – – –
Mual - – – – –
Lemas ++ + – – –
Kekuatan Motorik