LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

NON PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :

dr. Hilma Paramitha., Sp.KJ

Hafidh Riza P G4A013093

Bellindra PutraH G4A013094

Naelin Nikmah G4A013095

Sofia Kusumadewi G4A013096

Olga Cantika P. I G4A013097

Liliana Yeni S G4A013098

Khozatin Zuni F G4A013099

Nurvita Pranasari G4A013100

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PROFESI DOKTER

2015

1

A. IDENTITAS PASIEN

1. NamaLengkap : Ny. N

2. Umur : 58 tahun

3. JenisKelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. SukuBangsa : Jawa

6. Status Perkawinan : Menikah

7. Pendidikan terakhir : SMP

8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

9. Alamat : Kroya

10. Tanggal Periksa : 10 Juni 2015

B. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari allo dan autoanamnesis di Poliklinik Jiwa RSUD

Banyumas, tanggal 10 Juni 2015.

Alloanamnesis diperoleh dari

a. Nama : Nn. C

b. Umur : 19 Thn

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Agama : Islam

e. Alamat : Kroya

f. Pekerjaan : karyawan swasta

g. Suku : Jawa

h. Hubungan : cucu

i. Lama kenal : Sejak lahir

C. ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)

Diambil dari : Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas

Tanggal : 10 Juni 2015

KeluhanUtama

Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan keluhan sering

merasa bingung apabila ditempat yang baru. Keluhan dirasakan sejak 3 bulan

2

yang lalu sebelum pasien meemeriksakan diri ke Poliklinik Jiwa RSUD

Banyumas.

KeluhanTambahan

Pasien juga mengeluhkan sering lupa, malas untuk beraktivitas, sering

merasa cemas dan sulit tidur.

RiwayatPenyakitSekarang

Pasien seorang perempuan berusia 58 tahun datang diantar cucu

perempuannya ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas pada tanggal 10 Juni 2015

dengan keluhan utama sering merasa bingung apabila pasien berada di tempat

baru dan sulit untuk menyusuaikan diri terhadap tempat baru. Keluhan

dirasakan sejak 3 bulan yang lalu sebelum pasien periksa ke Poliklinik Jiwa.

Selain itu, pasien merasakan menjadi sering lupa terhadap benda yang baru

saja diletakannya, sulit untuk berkonsentrasi. Akhir – akhir ini sekita 2

minggu yang lalu pasien menjadi sering merasa cemas tanpa sebab, sering

merasa deg - degan dan pasien juga mengeluhkan sulit tidur pada malam hari.

Pasien menceritakan bahwa dirinya adalah ibu rumah tangga. Sebelumnya

pasien belum pernah mengeluhkan keluhan seperti ini, semenjak terkena

stroke pasien mengeluhkan sering merasa bingung dan lupa. Pasien juga tidak

pernah Pasien mulai mengalami keluhan seperti ini setelah pasien pernah

mengalami stroke karena sumbatan di otaknya pada bulan Oktober 2014.

Sebelum terkena stroke, pasien merasa baik – baik saja, akan tetapi setelah

pasien menderita stroke, pasien lebih sering merasa bingung, sulit untuk

berkonsentrasi, dan mudah lupa. Sebelumnya pasien adalah pedagang sayuran

di sekitar rumah pasien, akan tetapi setelah pasien mengeluhkan sering

bingung, mudah lupa dan sulit berkonsentrasi. Pasien memutuskan untuk

berhenti menjadi pedagang, dan hanya berada di rumah saja bersama cucu

perempuannya.

Karena pasien sering merasa bingung, pasien membatasi komunikasi dan

interaksi dengan orang lain dan malas melakukan aktivitas. Pasien menjadi

sering berada hanya didalam rumah, jarang berinteraksi dengan tetangga.

Pasien keluar rumah hanya sesekali saja, tidak seperti dulu. Pasien juga

3

enggan untuk bepergian seorang diri, semenjak keluhan tersebut pasien selalu

meminta cucu pasien untuk menemani pasien apabila bepergian.

Sebelumnya pasien memiliki kepribadian yang terbuka terhadap keluarga

dan tetangga. Pasien tidak pernah memendam rasa kecewa atau masalah. Setiap

ada masalah pasien selalu menceritakan kepada keluarga dan meminta solusi

kepada keluarga atau orang yang dekat dengan pasien. Sebelum sakit, pasien juga

memiliki interaksi yang baik dengan tetangga sekitar rumah, sering mengikuti

arisan dan pengajian di sekitar rumah. Pasien tidak memiliki riwayat

mengkonsumsi narkoba dan minuman keras. Pasien menyangkal pernah

mendengar suara yang tidak bersumber sebelumnya, dan tidak pernah melihat

bayangan yang tidak bersumber sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa.

SILSILAH KELUARGA

4

Keterangan :

: Laki-laki

: Meninggal dunia

: Perempuan

:Pasien

Hal-hal yang Mendahului Penyakit

1. Faktor Organik

Pasien pernah stroke karena adanya sumbatan di pembuluh darah otak.

2. Faktor Pencetus

Pasien mulai mengalami sulit tidur sejak 3 bulan yang lalu. Pasien

mengaku sering merasa bingung sejak terkena stroke pada bulan Oktober

2014.

3. Faktor Predisposisi

Pasien memiliki riwayat terkena stroke dan darah tinggi.

4. Faktor Obat – Obatan dan Alkohol

Pasien dulu pernah mengkonsumsi obat-obatan adiktif dan mengkonsumsi

alkohol sampai saat ini.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan.

Persalinannya dibantu oleh dukun bayi. Pasien dilahirkan dengan kehamilan

yang dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat dan

bahagia. Pasien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara.

Riwayat Perkembangan Awal

5

Pasien dibesarkan dan diasuh oleh kedua orang tuanya. Akan tetapi setelah

ayahnya meninggal, pasien diasuh oleh neneknya. Sejak kecil pasien mengaku

kurang perhatian dari ibu. Pasien memiliki perkembangan awal yang normal.

Riwayat Perkembangan Seksual

Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.

Perkembangan Jiwa

Semenjak lahir pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri. Pasien

adalah pribadi yang periang dan dapat bersosialisasi dengan orang sekitar

rumah, Pasien selalu menceritakan masalah pribadi dan rahasianya kepada

keluarga dan orang lain agar menemukan solusi.

Riwayat Pendidikan

Pasien pertama kali masuk Sekolah Dasar umur 7 tahun dan

menyelesaikan sekolahnya hingga bangku SMP. Alasan tidak melanjutkan

sekolah karena tidak memiliki biaya.

Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai pedagang. Semenjak keluhan muncul, pasien

memilih berhenti untuk menjadi pedagang.

Riwayat Perkawinan

Pasien telah menikah, dikaruniai 4 orang putra dan putri.

Kegiatan Moral Spiritual

Pasien sebelumnya taat menjalankan shalat lima waktu dan mengaji.

Aktifitas Sosial

Pasien suka berinteraksi dengan tetangga disekitarnya,dan sering

menceritakan masalah kepada keluarga dan orang yang dianggap dekat untuk

mencari solusi dari masalah tersebut.

Kesan Alloanamnesis dan Autoanamnesis

Dapat dipercaya (Sumber: cucu pasien)

D. KESIMPULAN AUTOANAMNESIS

1. Pasien seorang perempuan berusia 58 tahun, menikah, beragama Islam,

suku Jawa, lulusan SMP.

6

2. Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan sering merasa

bingung, sering deg-degan, enggan untuk beraktifitas, sering lupa, sering

merasa cemas, dan sulit tidur. Keluhan sudah 3 bulan dirasakan oleh

pasien.

3. Pasien memiliki riwayat pernah mengalami stroke karena adanya

sumbatan di pembuluh darah otak pasien.

E. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum : Tak tampak sakit jiwa

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

a. Tekanan darah : 160/80 mmHg

b. Nadi : 88 x /menit, regular

c. RR : 20 x /menit

d. Suhu : 36,5O C

Kepala : Bentuk kepala normal, simetris

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor

Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung : Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut : Tidak ada lidah sianosis

Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat

atau teraba

Thoraks :

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi : ICteraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

7

Pulmo

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada

jejas

Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara dasar vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak

ada rhonki

Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa,

tidak ada jejas

Auskultasi : Bising usus normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa,hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas : Tidak ada oedema, akral hangat

Pemeriksaan Psikiatri

1. Kesan Umum : Tak tampak sakit jiwa

2. Kesadaran : Composmentis

3. Orientasi :

Orang : Baik

Waktu : Baik

Tempat : Baik

4. Fungsi Kogniitif :

Intelegensi : menurun

Memori : terganggu

5. Fungsi Afektif :

Mood :

Afek :

Roman Muka : Hipomimik

6. Fungsi Psikomotor :

Sikap : Tenang

8

Tingkah Laku : hipoaktif

F. DIAGNOSIS KERJA

Axis I : Demensia Vaskular (F01.0)

Axis II : -

Axis III : stroke infark

Axis IV : -

Axis V : GAF 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan

dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

G. PENATALAKSANAAN

1. Terapi Farmakologis

Piracetam 3x800 mg

Citicholine 3x250 mg

Amlodipine 1x5 mg

Donepezil 0-0-5 mg

Ginkobiloba 2x40 mg

Risperidone 2x0,5mg

2. Terapi Non-farmakologis

Konsep penanganan Non-farmakologis bisa menggunakan rekreasi

terapeutik. Konsep ini bermanfaat untuk meningkatkan dan

mempertahankan kebutuhan psikososial, serta bertujuan meningkatkan

dan mempertahankan kepercayaan diri, motivasi, mobilitas tantangan,

interaksi sosial dan kebugaran mental.

Aktivitas-aktivitas yang memiliki dampak terapeutik (Kusumoputro &

Sidiarto,2006) diantaranya:

1. Reminisensi

Aktivitas reminisensi dilakukan dengan berbincang-bincang mengenai

masalah yang lampau, mengingat kembali masa lampaunya dengan

memori episodik (materi tentang waktu dan tempat kejadian). Dengan

mengaktifkan memori episodik yang naratif, imajinatif dan emosional

akan meningkatkan daya ingat kembali.

9

2. Orientasi realitas

Dilakukan aktivitas orientasi nyata dengan mengingatkan lokasi,

waktu dan perang orang-orang di masa lampau.

3. Stimulasi kognitif

Sebagai aktivitas rekreasi terapeutik ini juga dilakukan stimulasi

kognitif disebut juga memory training, memory retraining atau

cognitive rehabilitation.

4. Stimulasi sensorik

5. Stimulasi fisik (berupa gerak dan latihan otak, GLO)

Aktivitas fisik seperti senam ataupun menurut selera masing-

masing. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan kerja jantung dan paru

untuk mengalirkan darah yang penuh oksigen ke bagian-bagian tubuh

terutama otak selain itu juga memiliki tujuan renovasi sel tubuh.

Terapi lain dengan pendekatan psikososial adalah :

1. Care giver : mengoptimalkan kemampuan yang masih ada

2. Mengurangi perilaku sulit

3. Menjaga keselamatannya

4. Memperbaiki kualitas hidup

5. Mengurangi stres terhadap care giver

6. Memberi kepuasaan kepada care giver

Psikoterapi Keluarga

Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien agar

keluarga pasien dapat mengetahui keadaan pasien yang sebenarnya dan

memberikan saran agar memotivasi dan memberikan perhatian terhadap

pasien, sehingga dapat menciptakan situasi yang mendukung

keberhasilan terapi pasien.

10

H. PROGNOSIS

PREMORBID PROGNOSIS

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Baik

Pola asuh keluarga Tidak diperhatikan keluarga Buruk

Kepribadian premorbid Senang berinteraksi dengan

lingkungan

Baik

Stressor psikososial Tidak ada Baik

Sosial ekonomi Menengah kebawah Buruk

Riwayat keluhan yang

sama

Tidak ada Baik

MORBID PROGNOSIS

Onset Dewasa Buruk

Jenis penyakit Gangguan Cemas Baik

Perjalanan penyakit Sejak 3 bulan yang lalu Baik

Kelainan organik Riwayat stroke pada Oktober

2014

Buruk

Respon terapi Belum pernah berobat

sebelumnya

Baik

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad Bonam

I. KESIMPULAN KASUS

1. Pasien Ny N, 58 tahun.

2. Diagnosis Multiaxial

a. Axis I : Demensia Vaskular (F01.0)

b. Axis II : -

c. Axis III : stroke infark

d. Axis IV : -

e. Axis V : GAF 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

11

3. TerapiFarmakologis dan Non Farmakologis.

12