Presentasi Kasus hilwa
-
Upload
maharani-rani -
Category
Documents
-
view
217 -
download
4
description
Transcript of Presentasi Kasus hilwa
Presentasi Kasus dan Portofolio
BRONKIOLITIS AKUT
Oleh :
dr. Hilwa
Pendamping :
dr. Ratna Siagian
dr. Budi Arta Sitepu
wahana:
RSUD Kepahiang
KOMITE INTERNSHIP DOKTER INDONESIAPUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM
KESEHATANBADAN PPSDM KESEHATAN
KEMENTRIAN KESEHATAN RI 2014 – 2015
PORTOFOLIO
KASUS III
Topik : Bronkiolitis Akut
Tanggal kasus : 18 Agustus 2015 Presentator : dr. Hilwa
Tanggal presentasi : 5 September 2015 Pendamping : dr. Ratna Siagian
dr. Budi Arta Sitepu
Tempat presentasi : RSUD Kepahiang
Objek Presentasi
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Management □ Masalah □ Istimewa
□ Deskripsi : Anak laki-laki berusia 7 bulan datang dengan keluhan utama batuk sejak 3 hari SMRS.□ Tujuan : Mengatasi dan mengobati keluhan pasienBahan Bahasan □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ AuditCara Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ Email □ Pos
Data Pasien: Nama : An. A Alamat : Tebat Karai
Usia : 7 bulan Agama : Islam
1. Diagnosis Gambaran Klinis :
Pasien dibawa oleh ibunya dengan keluhan batuk pilek sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sesak (+), demam (+). Mual (-) muntah (-)..
BAK dan BAB tidak ada kelainan.
2. Riwayat Pengobatan :
Tidak ada mengkonsumsi obat
3. Riwayat Kesehatan Penyakit :
Tidak jelas
4. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
5. Riwayat Pekerjaan
-
6. Kondisi lingkungan social dan fisik
2
Pasien berasal dari keluarga kurang mampu.
7. Lain – lain
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan : Cukup bulan
Partus : Spontan
Ditolong oleh : bidan
Berat badan lahir : 2700 gram
Panjang badan lahir : 48 cm
Keadaan saat lahir : Langsung menangis
Riwayat Imunisasi
BCG : 1 kali, scar + (pada lengan kanan) usia 0 bulan
DPT : 3 kali usia 2,3,4 bulan
Polio : 4 kali usia, 0, 2,3,4 bulan
Hepatitis B : 3 kali usia 0,2,3,4 bulan
Campak : belum
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap
Riwayat Makan
ASI : lahir – 3 bulan.
Susu formula : 3 bulan – sekarang.
Bubur saring : 4 bulan – sekarang.
Riwayat Perkembangan Fisik
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 6 bulan
Kesan : perkembangan fisik sesuai
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan di IGD RSUD Kepahiang
3
Keadaan Umum
Keadaan sakit : sedang
Kesadaran : compos mentis
Keadaan gizi : BB 6kg ; PB : 65cm
Tekanan darah: -
Pulse rate : 89x/m
Pernafasan : 34x/m
Temperature : 35,60C
Pemeriksaan Organ
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya +/+, pupil bulat, isokor, ¢ 3 mm
Telinga : sekret (-), serumen (-/-), Nyeri tarik aurikula (-),
nyeri tekan tragus (-)
Hidung : NCH ada, deviasi septum tidak ada, deformitas
tidak ada sekret tidak ada, mukosa edema dan
hiperemis tidak ada
Mulut : coated tongue (-), caries gigi (-)
Faring : hiperemis (-), arcus faring simteris, uvula di
tengah, tonsil T1-T1
Leher : perbesaran KGB tidak ada
Thorax
Paru-paru
Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi tidak
ada.
Palpasi : strem fremitus kanan = kiri.
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-),
wheezing (+/+).
Jantung
Inspeksi : pulsasi, iktus cordis tidak terlihat
4
Palpasi : iktus cordis teraba
Perkusi : jantung dalam batas normal
Auskultasi : HR=98 kali/ menit, irama reguler, Bunyi
Jantung I dan II normal,murmur dan gallop
tidak ada
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Lipat paha dan genitalia
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Ekstremitas
Akral dingin tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada
Rumusan Masalah
Bronkiolitis Akut
Tatalaksana
Farmakologi
- O2 kanul ½ - 1 LPM
- IVFD RL gtt 10x/m (mikro).
- Inj. Ceftriaxone 150mg/iv/12 jam
- Inj. dexamethasone 1/2 mg/iv/12 jam
- Ambroxol syrup 3x1/2 ct
Non- farmakologi
- Edukasi keluarga pasien tentang keadaan pasien
- Bed rest
- Diet PASI + ML
Tanggal Keterangan
5
18-08-2015
19-08-2015
S: Keluhan : sesak (+) batuk (+) pilek (+)
O: Keadaan Umum
Sens: cm
RR : 30 x/menit T : 37,2 oc
N : 90 x/menit BB : 6kg
Keadaan spesifik
Kepala : NCH (+), faring hiperemis (-)
Leher : t.a.k
Thorak : simetris, retraksi (-)
Cor : t.a.k
Paru-paru : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing +/+
Abdomen : datar, lemas, H/L tidak teraba, BU (+) normal
Ekstremitas : t.a.k
A: Bronchiolitis
P:
- O2 kanul ½ - 1 LPM
- IVFD RL gtt 10x/m
- Inj. Ceftriaxone 150mg/iv/12 jam
- Inj. dexamethasone 1/2 mg/iv/12 jam
- Ambroxol syrup 3x1/2 ct
S: Keluhan : sesak (+) berkurang, batuk (+) pilek (-)
O: Keadaan Umum
Sens: cm
RR : 26 x/menit T : 37 oc
N : 100 x/menit BB : 6kg
Keadaan spesifik
Kepala : NCH (-), faring hiperemis (-)
Leher : t.a.k
Thorak : simetris, retraksi (-)
6
20-08-2015
Cor : t.a.k
Paru-paru : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing +/+
Abdomen : datar, lemas, H/L tidak teraba, BU (+) normal
Ekstremitas : t.a.k
A: bronchiolitis akut
P:
- O2 kanul ½ - 1 LPM
- IVFD RL gtt 10x/m
- Inj. Ceftriaxone 150mg/iv/12 jam
- Ambroxol syrup 3x1/2 ct
S: Keluhan : sesak (-) batuk (+)
O: Keadaan Umum
Sens: cm
RR : 22 x/menit T : 37 oc
N : 101x/menit BB : 6kg
Keadaan spesifik
Kepala : NCH (-), faring hiperemis (-)
Leher : t.a.k
Thorak : simetris, retraksi (-)
Cor : t.a.k
Paru-paru : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, lemas, H/L tidak teraba, BU (+) normal
Ekstremitas : t.a.k
A: bronchiolitis akut
P:
7
- Boleh pulang
Terapi pulang :
- Cefadroxil syrup 2x1cth
- Ambroxol syrup 3x1cth
Daftar Pustaka :1. Eber Ernst. Treatment of Acute Viral Bronchiolitis. Open Mikrobiologi J.
2011;15;159-164.2. Hasan R, Alatas H. Ilmu kesehatan anak. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI.2000. hal 283-7.3. Hidayat, Aziz Alimul. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak. Surabaya: Salemba
Medika. 2008.4. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Klinis. Edisi 1, Badan
Penerbit IDAI, 2008. Hal.31-32.5. Magdalena SZ. Bronkiolitis. Dalam : Nasiti NR,dkk. Buku ajar respirologi
anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta 2008. Hal 333-496. Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Nelson textbook
pediactrics. Edisi 15; Vol.3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000.
Hasil Pembelajaran1. Etilogi Bronkiolitis
2. Manifestasi Klinis Bronkiolitis
3. Penanganan dan Terapi
4. Prognosis
5. Edukasi
B. RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO
Subjektif :
Pasien dibawa orang tuanya ke IGD dengan keluhan sesak disertai batuk
pilek sejak 3 hari SMRS.
8
Objektif :
Pasien di diagnosis dengan Bronkiolitis Akut . Dasar diagnsosis pasien ini
adalah :
Pada anamnesis didapatkan :
- Sesak
- Batuk pilek
- Batuk pilek
Pemeriksaan fisik :
- Nafas cuping hidung
- Wheezing
Assessment :
Bronkiolitis akut adalah penyakit saluran nafas bagian atas sampai
bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkus.
Identifikasi Pasien
Dalam menentukan diagnosa dan penatalaksanaan kasus anak yang
harus dilakukan pada pasien adalah anamnesa,pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Pada kasus ini seorang anak berumur 7 bulan
didiagnosis: bronkiolitis akut.
Dasar diagnosis dari bronkiolitis akut pada pasien ini yaitu pada
anamnesis didapatkan keluhan demam, batuk dan pilek. Serta dari
pemeriksaan fisik didapatkan wheezing.
Berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, kasus ini lebih
mengarah pada bronchiolitis akut.
Terapi yang diberikan pada pasien ini terdiri dari :
- Terapi suportif berupa : mondok di RS dan istirahat tirah baring,
pemberian infus, diet berupa ML.
- Terapi Medikamentosa :
1. Pemberian antibiotik yang bersifat kausatif. Antibiotik yang
9
diberikan pada pasien ini adalah Ceftriaxone yang merupakan
antibiotic golongan Sefalosporin generasi ke-3 yang
mempunyai manfaat sebagai bakterisidal dan bekerja dengan
menghambat sintesis mukopeptida dan dinding sel bakteri.
Ceftriaxone memiliki aktivitas spectrum yang lebih luas
terhadap organisme gram positif dan gram negatif.
2. Selain terapi kausatif juga diberikan terapi simptomatis berupa
ambroxol untuk mengobati batuk,
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Dari anamnesis diketahui bahwa pasien datang dengan sesak.
Bronkiolitis pada anak-anak sebagian besar disebabkan oleh Respiratory
Syncitial Virus (RSV) 50% sampai 90%. Penyebab lain adalah parainfluenza
virus, mikroplasma, adenovirus dan beberapa virus lain.
Etiologi Bronkiolitis Akut
RSV(Respiratory Sensitial Virus)
Rhinovirus
Adenovirus influenza
Parainfluenza
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik dari bronkiolitis akut biasanya didahului oleh infeksi
saluran nafas bagian atas, disertai dengan batuk pilek beberapa hari, biasanya
disertai kenaikan suhu atau hanya subfebris. Anak mulai menderita sesak
nafas, makin lama makin berat, pernafasan dangkal dan cepat, disertai
serangan batuk. Terlihat juga pernafasan cuping hidung disertai retraksi
interkostal dan suprasternal, anak menjadi gelisah dan sianotik.
Pada pemeriksaan terdapat suara perkusi hipersonor, ekspirium
memenjang disertai dengan mengi (Wheezing). Ronchi nyaring halus kadang-
kadang terdengar pada akhir ekpirasi atau permulaan ekpirasi. Pada keadaan
10
yang berat sekali, suara pernafasan tidak terdengar karena kemungkinan
obtruksi hampir total. Foto rontgen menunjukkan paru-paru dalam keadaan
hipererasi dan diameter antero posterior membesar pada foto lateral. Pada
sepertiga pasien ditemukan bercak di sebabkan atelektasis atau radang.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan gambaran darah tepi dalam
batas normal, kimia darah menunjukkan gambaran asidosis respiratorik
maupun metabolik. Usapan nasofaring menunjukkan flora bakteri normal.
Bila menjumpai pasien atau bayi anak di bawah umur 2 tahun yang
menunjukkan gejala pasien asma, harus hati-hati karena dapat terjadi pada
pasien dengan bronkiolitis akut. Bedanya, pasien asma akan memberikan
respon terhadap bronkodilator, sedangkan pasien brokiolitis akut tidak
DIAGNOSIS
Diagnosis bronkiolitis berdasarkan gambaran klinis, umur
penderita dan adanya epidemi RSV di masyarakat . Kriteria bronkiolitis
terdiri dari: (1) wheezing pertama kali, (2) umur 24 bulan atau kurang, (3)
pemeriksaan fisik sesuai dengan gambaran infeksi virus misalnya batuk,
pilek, demam dan (4) menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi
yang dapat menyebabkan wheezing.
Untuk menilai kegawatan penderita dapat dipakai skor Respiratory
Distress Assesment Instrumen (RDAI) yang menilai distres napas
berdasarkan 2 variabel respirasi yaitu wheezing dan retraksi. Bila skor lebih
dari 15 dimasukkan kategori berat, bila skor kurang 3 dimasukkan dalam
kategori ringan.
Tabel . Respiratory Distress Assesment Instrument (RDAI)
SKOR Skor maksimal0 1 2 3 4
11
WHEEZING
– Ekspirasi
– Inspirasi
– Lokasi
(-)
(-)
(-)
Akhir
Sebagian
≤2 dari 4 lap.paru
½
Semua
≥3 dari 4 lap.paru
¾
Semua
4
2
2
RETRAKSI
– Supraklavikular
– Interkostal
– Subkostal
(-)
(-)
(-)
Ringan
Ringan
Ringan
Sedang
Sedang
Sedang
Berat
Berat
Berat
3
3
3
TOTAL 17
Tabel 2. Diagnosis banding pada anak dengan mengi
DIAGNOSISTanda
Asma – Riwayat mengi berulang, beberapa diantaranya
tidak berkaitan dengan serangan batuk dan pilek
– Hiperinflasi dada
– Ekspirasi memanjang
– Pengurangan pemasukan udara (jika berat terjadi
obstruksi udara)
– Respon baik terhadap bronchodilator
12
Bronkhiolitis – episode pertama mengi pada anak umur < 2 tahun
– Hiperinflasi dada
– Ekspirasi memanjang
– Pengurangan pemasukan udara (jika berat terjadi
obstruksi udara)
– Kurang / tidak respon terhadap bronchodilator
Mengi yang
berkaitan dengan
batuk dan pilek
– mengi selalu berhubungan dengan disertainya
batuk dan pilek
– tidak ada riwayat keluarga yang menderita asma
– ekspirasi memanjang
– Pengurangan pemasukan udara (jika berat terjadi
obstruksi udara)
– Respon baik terhadap bronkhodilator
– Mengi cenderung lebih ringan dari pada asma
Aspirasi benda asing – riwayat onset penyumbatan saluran nafas dan
mengi secara tiba-tiba.
– Mengi bisa unilateral
– Perangkap udara dengan hiperresonan dan
pergeseran mediastinum
– Tanda kolaps paru : pengurangan masukan udara
dan perkusi tumpul (dull percussion)
– tidak respon terhadap bronchodilator
13
Pneumonia – batuk dengan nafas cepat
– retraksi dinding dada bawah
– demam
– suara nafas kasar
– napas cuping hidung
– stridor
Penatalaksanaan Bronkiolitis Akut
Infeksi oleh virus RSV biasanya bersifat self limiting disease, sehingga
pengobatan yang ditujukan biasanya hanya berupa pengobatan suportif.
Prinsip pengobatannya adalah;
1. Oksigenasi
2. Cairan
3. Obat-obatan ;
a. Antivirus
Bronkiolitis paling banyak disebabkan oleh virus sehingga ada
pendapat untuk mengurangi beratnya penyakit dapat diberikan
antivirus. Ribavirin adalah obat antivirus yang bersifat virus statik.
Tetapi, penggunaan obat ini masih kontroversial mengenai
efektivitas dan keamanannya. The American of Pediatric
merekomendasikan penggunaan ribavirin pada keadaan
diperkirakan penyakitnya menjadi lebih berat seperti pada
penderita bronkiolitis dengan kelainan jantung, fibrosis kistik,
penyakit paru-paru kronik, immunodefisiensi, dan pada bayi-bayi
premature. Ada beberapa penelitian prospektif tentang penggunaan
ribavirin pada penderita bronkiolitis dengan penyakit jantung dapat
menurunkan angka kesakitan dan kematian jika diberikan pada
14
saat awal. Penggunaan ribavirin biasanya dengan cara nebulizer
aerosol 12-18 jam per hari atau dosis kecil dengan 2 jam 3 x/hari.
b. Antibiotic
Pemberian antibiotik biasanya tidak diperlukan pada penderita
bronkiolitis, karena sebagian besar disebabkan oleh virus, kecuali
jika ada tanda-tanda infeksi sekunder dan diberikan antibiotik
spektrum luas.
c. Bronkodilator
Peran bronkodilator sampai saat ini masih kontroversial. Secara
umum jangan gunakan bronkodilator pada pasien anak dengan usia
dibawah 6 bulan. Bronkodilator juga tidak dianjurkan dan
sebetulnya merupakan kontra indikasi karena dapat memperberat
keadaan anak. Penderita dapat menjadi lebih gelisah dan keperluan
oksigen akan meningkat.
Bronkodilator digunakan secara luas untuk bayi dengan
bronkiolitis, yaitu sekitar 68-96% bayi dipusat pelayanan pediatrik
tersier di Kanada. Pada survey yang dilakukan pada 88 pusat
pelayanan pediatrik di Eropa, 54 pusat pelayanan melaporkan
penggunaan bronkodilator pada semua pasien dengan bronkiolitis,
dan 15 pusat pelayanan melaporkan hanya menggunakan
bronkodilator pada pasien dengan resiko tinggi. Di Inggris dan
Australia, penggunaan bronkodilator lebih jarang.
Wohl dan Chernick menyatakan bahwa penyebab obstruksi saluran
respiratory adalah inflamasi dan penyempitan akibat edema
mukosa dan sumbatan mukosa, serta kolapsnya saluran respiratori
kecil pada bayi dengan bronkiolitis, sehingga pendekatan logis
terapi adalah kombinasi α-adrenergik dan agonis β-adrenergik.
Kelebihan epinefrin dibandingkan dengan bronkodilator β-
adrenergik selektif adalah :
- Kerja konstriktor α-adrenergik yang merupakan dekongestan
15
mukosa, membatasi absorbsinya dan mengatur aliran darah
pulmoner, dengan sedikit efek pada ventilation perfusing
matching.
- Relaksasi otot bronkus karena efek β-adrenergik
- Kerja β-adrenergik menekan pelepasan mediator kimiawi
- Efek fisiologik antihistamin yang melawan efek histamin
seperti edema
- Mengurangi sekresi kataral.
Beta – agonis masih sering digunakan dengan alasan 15 – 25 %
pasien bronkiolitis nantinya akan menjadi asma. Inhalasi β2-agonis
diberikan satu kali sebagai trial dose. Karena efek akan tampak
dalam 1 jam, maka dosis ulangan akan diberikan bila pasien
menunjukkan perbaikan klinis fungsi paru yang jelas dan menetap
d. Antiinflamasi
16