KELAHIRAN PRESENTASI BOKONG

Paper ini Dibuat untuk Melengkapi Persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di SMF Obstetri dan Ginekologi

RSU. DR. Pirngadi Medan

DISUSUN OLEH

HARIGARAN SATIWASILAN (090100404)SAMUEL LINUS LEENOS (070100318)

MENTOR PEMBIMBING

dr. Rizal K.Aritonang dr.Christoffel L Tobing, Sp.OG(K)

BAGIAN SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRSU DR. PIRNGADI MEDAN

2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala karunia dan rahmat

yang dilimpahkanNya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul PLASENTA

PREVIA sebagai tugas kepaniteraan klinik senior di bagian Obstetri & Ginekologi RSU Dr.Pirngadi

Medan. Laporan kasus ini penulis susun sebagai usaha untuk memberikan informasi ilmiah kepada

pembaca.

Penulis mengucapkan terimakasih kepada pembimbing dr.Christoffel L Tobing, Sp.OG(K)

dan mentor dr. Rizal K.Aritonang serta pihak-pihak yang telah membantu baik dalam bentuk sarana

maupun dukungan moril sehingga mempermudah terselesaikannya laporan kasus ini.

Dalam menyusun laporan kasus ini tidak terlepas dari kekurangan karena keterbatasan waktu,

tenaga dan pengetahuan sehingga penulis mengharapkan saran maupun kritik yang membangun

untuk menyempurnakan laporan kasus ini. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih.

Medan, Mei 2014

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 1

DAFTAR ISI 2

BAB I PENDAHULUAN 3

BAB II TEORI 4

BAB III STATUS PASIEN 16

BAB IV ANALISA KASUS DAN PERMASALAHAN 28

DAFTAR PUSTAKA 29

BAB I

PENDAHULUAN

Presentasi bokong (breech presentation) terjadi ketika bokong janin lebih terdepan. Istilah

breech (bokong) mungkin berasal dari kata yang sama dengan britches, yang menggambarkan kain

untuk menutupi selangkangan dan paha. Untuk alasan tertentu, presentasi bokong umumnya terjadi

sebelum aterm. Namun yang paling sering terjadi adalah pada janin yang mendekati aterm, janin

berusaha menyesuaikan diri dengan bentuk kavum uteri menjadi letak memanjang dan titik berat janin

dekat kepala, maka kepala mengarah ke bawah dan terjadilah presentasi kepala. Oleh karena itu

presentasi bokong hanya terjadi pada 3 - 4 % kelahiran tunggal.1,2,3,4,5

Hal ini menunjukkan bahwa secara normal bayi memilih posisi yang paling tepat sesuai

dengan ruang intrauterin yang normal. Maka jika tetap terjadi presentasi bokong, ini berhubungan

dengan adanya kelainan pada janin volume air ketuban, lokasi plasenta atau kelainan pada uterus.

Komplikasi yang paling ditakuti pada persalinan bokong adalah terperangkapnya kepala bayi

di dalam rongga panggul (after coming head). Hal ini dapat tejadi pada persalinan pervaginam

maupun pada bedah sesar.4,5,6 Trauma lain pada janin juga dapat terjadi baik pada persalinan secara

bedah sesar maupun pervaginam. Oleh karena itu kontroversi masih terjadi dalam pilihan cara

persalinan pada presentasi bokong, meskipun manajemen presentasi bokong mengalami perubahan

yang mengarah kepada semakin dipilihnya cara persalinan bedah sesar dibandingkan per vaginam.

Pada tahun 1990, sebanyak 90% kasus presentasi bokong dilahirkan secara bedah sesar, sedangkan

pada tahun 1970 hanya sebanyak 11, 6%. Meskipun nilai ambang dilakukannya bedah sesar pada

kasus presentasi bokong semakin rendah, keterampilan melakukan persalinan pervaginam pada

presentasi bokong masih tetap diperlukan.2

BAB II

TEORI

PRESENTASI BOKONG

DEFINISI

Komplikasi yang paling ditakuti pada persalinan bokong adalah terperangkapnya kepala bayi

di rongga panggul. Keadaan ini disebut “trapped after-coming head of a breech”. Namun, istilah

“after-coming head” lebih sering digunakan untuk menggambarkan situasi ini.4

EPIDEMIOLOGI

Terjadi pada sekitar 3 – 4% dari seluruh kehamilan. Persentase ini lebih tinggi pada janin

preterm (< 32 minggu), saat ukuran kepala janin masih jauh lebih besar dari badan. 6 Namun dapat

menetap saat janin mencapai usia aterm pada sekitar 3% dari seluruh kehamilan dengan presentasi

bokong. Dari semua persalinan diperoleh 2,5 – 3 % merupakan persalinan presentasi bokong,

diantaranya 75 % presentasi bokong sempurna dan 25 % adalah presentasi bokong tidak sempurna

seperti presentasi kaki dan lutut.1

ETIOLOGI

Faktor predisposisi presentasi bokong yaitu :1,2,3,8

1. Multiparitas

2. Kelainan Uterus, misalnya uterus arkuatus

3. Tumor dalam panggul yang dapat mendesak uterus

4. Kelainan panggul

Pintu atas panggul yang terlalu luas atau terlalu sempit dapat mengganggu fiksasi dari

kepala janin.

5. Kelainan dari jumlah air ketuban

Hidramnion menyebabkan terlampau bebasnya pergerakan janin dalam uterus

sehingga fiksasi kepala terganggu dan pada oligohidramnion gerakan janin terbatas

sehingga terhalang versi spontan dari jauh.

6. Kelainan implantasi plasenta

Misalnya plasenta previa yang menghalangi turunnya kepala ke pintu atas panggul.

7. Bayi prematur

Pada bayi premature ukuran kepala masih kecil, fiksasi kepala tidak sempurna

8. Kehamilan multipel

Umumnya pada kehamilan kembar, janin menyesuaikan dirinya dalam rahim.

9. Bayi dengan kelainan bawaan

Kelainan bawaan pada kepala bayi, misalnya hidrosefalus, ansefalus dan

mikrosefalus. (3,4)

After coming head umumnya disebabkan oleh :1

Bayi yang preterm, pada keadaan ini bokong dan ekstremitas bawah janin preterm dapat

melewati serviks uteri dan dilahirkan, padahal serviks belum membuka secara adekuat untuk

dilewati kepala bayi tanpa trauma.

Kurangnya waktu bagi kepala untuk mengadakan molase, pada panggul sempit sedang – yang

sebelumnya tidak menimbulkan masalah pada pelahiran janin presentasi kepala berukuran

normal - ternyata merupakan keadaan yang berbahaya bagi bayi dengan presentasi bokong.

JENIS-JENIS PRESENTASI BOKONG

Ada 3 klasifikasi dari presentasi bokong :1,3,5,8,10

1. Frank breech (Presentasi bokong sempurna)

Dimana ekstremitas bawah fleksi pada paha dan ekstensi pada lutut, sehingga kaki terletak

dekat dengan kepala. Pada pemeriksaan dalam hanya bokong yang dijumpai sebagai bagian

terbawah.

2. Complete breech (Presentasi bokong lengkap)

Dimana ekstremitas bawah fleksi pada paha dan salah satu atau kedua lutut juga fleksi. Pada

pemeriksaan dalam selain bokong, kaki juga dapat dijumpai.

3. Incomplete breech (Presentasi bokong tidak lengkap)

Dimana salah satu atau kedua paha tidak fleksi dan salah satu atau kedua kaki terletak di

bawah bokong. Sehingga pada pemeriksaan dalam kaki atau lutut yang merupakan bagian

terbawah.

Terdiri dari :

a. Footling breech → salah satu atau kedua kaki dijumpai dulu, dengan bokong pada

posisi yang tinggi. Ini jarang tetapi relatif umum pada janin premature.

b. Kneeling breech → janin dalam posisi lutut, dengan salah satu atau kedua kaki

ekstensi di pinggul dan fleksi di lutut. Keadaan ini sangat jarang dijumpai.

DIAGNOSIS

Presentasi bokong ditegakkan dengan pemeriksaan luar, pemeriksaan dalam dan dengan

pemeriksaan USG apabila dengan pemeriksaan lainnya dijumpai kesulitan seperti pasien dengan berat

badan yang lebih, perut tegang, hidramnion dan lain-lain. Ibu hamil dengan presentasi bokong sering

mengemukakan adanya penekanan pada ulu hati oleh kepala janin yang diraba pada bagian fundus.1,2,3

Inspeksi

Umumnya secara inspeksi tidak dijumpai tanda yang spesifik. Bentuk rahim kadang kala kelihatan

dengan bentuk cekungan yang melintang difundus. 1,2

Palpasi

Cara palpasi yang dipakai adalah dengan cara LEOPOLD.

Pada Leopold I : Teraba bagian janin yang keras dan bulat serta mudah digerakkan

(ballottement) pada fundus uteri. Kepala biasanya terletak di daerah hypochondrium, disebabkan

fleksi tulang panggul. Kadang-kadang kepala teraba di daerah epigastrium. Jika air ketuban sedikit

dan posisi dorso – posterior kepala menjadi fleksi dan tidak mudah bergerak sehingga ballottement

sukar ditemukan, juga jika air ketuban berlebihan (polihidramnion) sukar untuk meraba kepala.1,2

Pada Leopold II : Menunjukkan punggung berada pada satu sisi abdomen dan bagian-bagian

kecil janin pada sisi yang lain.1,2

Pada Leopold III : Teraba bokong janin yang lunak, dan kurang bulat di atas simpisis

dibandingkan kepala janin yang teraba pada perasat Leopold I. Bila belum terjadi enggagement,

diameter intertrochanterica dari panggul janin masih dapat digerakkan di atas pintu atas panggul.1,2

Pada Leopold IV : Menunjukkan apakah bokong sudah masuk pintu atas panggul atau belum.1,2

Seringkali ibu menyatakan bahwa pada kehamilannya ini terasa penuh di bagian atas

abdomen dan menyesak daerah ulu hati dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah abdomen.

Auskultasi

Bunyi jantung janin umumnya cenderung terdengar setinggi sekitar umbilicus atau sedikit

lebih tinggi dari umbilicus.1

Pemeriksaan Dalam1

Sebelum inpartu, sedikit yang dapat diperoleh dari pemeriksaan dalam terhadap presentasi

dan posisi janin. Bila telah inpartu pemeriksaan dalam diperlukan untuk menentukan jenis dan posisi

presentasi bokong. Pada presentasi bokong dapat teraba sacrum, kedua tuberositas ischiadica dengan

processus spinosumnya dan anus. Pada penurunan lebih lanjut, dengan pemeriksaan dalam yang baik,

genitalia eksterna dapat dikenali.

Apabila teraba bagian kecil yakni kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki

teraba tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari

lain dan panjang jari tangan kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan janin.

Pada partus tak maju, bokong bisa terjadi edema, sehingga dapat meragukan diagnosa

presentasi muka. Anus teraba seperti mulut dan tuberositas ischiadica seperti rahang atas. Dengan

perabaan hati – hati, telunjuk yang masuk ke dalam anus terasa tegangan otot – otot spinter ani dan

bila tangan dikeluarkan terdapat meconium pada sarung tangan.

Pada Presentasi bokong sempurna (Complete Brecch), kedua kaki dapat diraba disamping

bokong. Sedangkan pada Incomplete Breech, hanya teraba satu kaki disamping bokong. Dan pada

Frank Breech tidak teraba kaki disamping bokong.

Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi atau USG dapat dipergunakan untuk menentukan lokasi kepala janin,

memastikan perkiraan klinis presentasi bokong dan untuk menentukan usia kehamilan serta

kesejahteraan janin.1,2

Apabila dipertimbangkan untuk persalinan pervaginam, tipe presentasi bokong merupakan hal

yang penting diperhatikan. Peran Pelvimetri radiologik dalam menentukan tindakan persalinan

sungsang masih menjadi kontroversial.1,6

TATALAKSANA

Untuk memahami penanganan after-coming head, perlu diketahui penanganan presentasi

bokong dalam persalinan.

Penanganan dalam kehamilan, dapat dibagi :(1-5)

a. Knee Chest Position ( KCP )

Greenhill menyatakan bahwa versi spontan adalah hasil yang diharapkan setelah melakukan

KCP ini. Dilakukan 2 – 3 kali sehari selama 10 – 15 menit.

Diharapkan bokong janin yang telah turun bebas kembali sehingga terjadi versi spontan. Usia

kehamilan yang dianjurkan untuk melakukan KCP adalah pada usia kehamilan 30 – 32

minggu.

b. Versi Luar

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan diatas 32 minggu. Pada primigravida 32 – 34

minggu dan pada multigravida 34 – 36 minggu. Sedangkan setelah 38 minggu versi luar sulit

dilakukan karena janin sudah cukup besar, jumlah air ketuban sudah berkurang.

Syarat-syarat versi luar :

1. Janin diharapkan dapat dilahirkan pervaginam

2. Bagian terendah janin masih dapat digerakkan di atas pintu atas panggul

3. Ibu tidak gemuk, agar penolong dapat meraba bagian-bagian janin

4. Selaput ketuban masih utuh

5. Pada keadaan yang inpartu, dilatasi serviks < 4 cm

Kontraindikasi untuk melakukan versi luar adalah :

- Panggul sempit

- Perdarahan antepartum

- Hipertensi

- Hamil kembar

- Kelainan uerus

Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak dan presentasi janin harus pasti, dan denyut

jantung janin harus dalam keadaan baik. Versi luar harus dengan kekuatan ringan tanpa

paksaan. Penggunaan narkosis dalam versi luar masih kontroversial, mengingat penderita

tidak merasakan sakit sehingga tenaga penolong berlebihan melakukan versi luar, dapat

menyebakan terjadinya solusio plasenta. Perlu alat ultrasonografi untuk memandu reposisi

janin pada versi luar.

Penanganan Presentasi Bokong Dalam Persalinan

Secara garis besar ada dua cara persalinan presentasi bokong yaitu pervaginam dan perabdominal

( seksio sesaria ). 1,2,3,4 Zatuchni dan Andros telah melakukan suatu indeks prognosis untuk menilai

apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominal, sebagai berikut :3

Kriteria Skor 0 Skor 1 Skor 2

Paritas Nullipara multipara

Umur Kehamilan >39 minggu 38 minggu < 37 minggu

Taksiran Berat Janin >3630 gr 3629-3175 gr < 3175 gr

Riwayat presentasi bokong Tidak ada 1 kali >2 kali

Pembukaan Serviks <2 cm 3 cm >4cm

Station <-3 -2-1 atau lebih

rendah

Skor : < 3 : Persalinan per abdominal

4 : Evaluasi kembali secara cermat, khususnya taksiran berat janin, bila tidak

yakin/alat diagnosa penunjang tidak ada, dapat dilakukan persalinan per

abdominal.

5 : Dilahirkan pervaginam

Persalinan Pervaginam

Syarat – syarat persalinan pervaginam :

1. Panggul adekuat

2. Presentasi bokong sempurna (Frank breech)

3. Berat badan janin < 3500 gram pada primipara, < 4000 gram pada multipara.

4. Kehamilan aterm

5. Kepala janin fleksi

6. Pemeriksaan USG untuk mengestimasi berat badan janin, fleksi kepala janin dan tidak adanya

kelainan kongenital

7. Tidak ada lilitan tali pusat.

Syarat Pimpinan Meneran Kala II Pada Persalinan Letak Sungsang :

1. Pembukaan lengkap

2. Bokong di Hodge III atau lebih

3. Ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap

4. Hati-hati prolaps tali pusat

5. Hati-hati "aftercoming head”

6. Tersedia forcep (cunam) Piper

7. Operator yang kompeten dalam menolong persalinan sungsang dan dapat melakukan

penanganan komplikasi.

Persalinan pervaginam dibagi atas :

1. Persalinan spontan (Spontaneus Breech)1,3

Yang dimaksud persalinan spontan adalah lahirnya janin seluruhnya dengan tenaga ibu

sendiri. Cara ini lazim disebut cara BRACHT.

Tahap Pertama : Fase Lambat, lahirnya bokong sampai dengan umbilicus

Tahap Kedua : Fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut bayi, dimana harus

dilahirkan cepat karena umbilikus dapat terjepit.

Tahap Ketiga : Fase lambat, lahirnya mulut sampai seluruh kepala.

Setelah bokong lahir, umbilikus dikendorkan terlebih dahulu, kemudian bokong dicengkeram

dan melakukan hiperlordosis pada punggung janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior,

yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu.

2. Ekstraksi Parsial (Partial Breech Extraction/Assisted Breech Delivery/Manual Aid )1,6

adalah lahirnya anak secara spontan sampai batas umbilikus (pasif). Kemudian seluruh tubuh

bayi dilahirkan dengan pertolongan aktif. Pada fase pasif kita harus menunggu dengan sabar

sampai lahir tubuh bayi sebatas umbilikus.

A. Cara melahirkan bahu dan lengan ada beberapa cara:2,8

Cara Klasik (Deventer)

Adalah melahirkan bahu dan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada di

ruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada dibawah

simfisis.

Cara Muller

Tarik bayi vertikal ke bawah lalu dilahirkan bahu dan lengan depan. Cara melahirkan bahu-

lengan depan bisa spontan atau dikait dengan satu jari menyapu muka. Lahirkan bahu belakang

dengan menarik kaki ke atas, lalu bahu-lengan belakang dikait dengan menyapu muka.

Cara Lovset

Memutar badan janin setengah lingkaran sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu

yang semula di belakang akan lahir di depan (dibawah simfsis), kemudian lahirkan bahu

berikutnya dengan memutar kembali setengah lingkaran sambil melakukan traksi curam ke

bawah sehingga bahu yang dibelakang kembali ke depan dan lahir.

B. Cara Melahirkan Kepala1,6,8

Cara Mauriceau (Veit Smellie)

Jari telunjuk dan jari tengah salah satu tangan penolong diletakkan pada mulut janin untuk

memfleksikan kepala, sementara lengan bawah penolong ditunggangi oleh badan janin.

Penolong kemudian mengait leher bayi dengan dua jari tangan yang lain, dan dengan memegang

kedua bahu, dilakukan traksi ke bawah sampai bagian suboksipitalis terlihat di bawah simfisis.

Badan janin kemudian diangkat ke arah abdomen ibu, dan secara berturut-turut mulut, hidung

dahi seta akhirnya oksiput akan tampak di perineum.

Cara Naujoks

Satu tangan memegang leher bayi dari depan, tangan lain memegang leher dari belakang pada

bahu, tarik bayi ke bawah dengan bantuan penolong lain menekan dari atas simfisis.

Cara Prague terbalik1,6

Cara ini dipakai bila ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sakrum dan muka bayi

menghadap simfisis. Satu tangan memegang bahu bayi dari belakang/bawah dan punggung bayi

diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan lain memegang kedua pergelangan kaki, lalu

menarik bayi ke arah atas bersamaan dengan tarikan paada bahu bayi. Sehingga perut bayi

mendekati perut ibu. Dalam hal ini laring sebagai sumbu (hipomoclion).

3. Ekstraksi Totalis (Total Breech Extraction)1,3,6

Dilakukan dimana seluruh badan anak masih berada di dalam jalan lahir. Hampir seluruh ahli

kebidanan menyetujui bahwa tindakan ini hanya dilakukan bila ada indikasi darurat. Misalnya

indikasi untuk anak adalah gawat janin.

Sedangkan indikasi untuk ibu adalah penyakit – penyakit ibu yang tidak boleh mengedan.

Mortalitas anak dengan tindakan ini sangat tinggi, oleh karena itu semua ahli sependapat untuk

melakukan seksio sesaria dari pada melakukan ekstraksi totalis. Ada 2 cara melakukan Ekstraksi

Totalis, yaitu :

a. Ekstraksi kaki

Jika kaki yang turun maka dilakukan tarikan dengan memegang kaki yang turun

b. Ekstraksi bokong

Dilakukan jika bokong telah turun memasuki rongga panggul.

Cara Melahirkan Lengan di Atas Kepala atau di Belakang Leher (Nuchal Arms)

Cara melahirkan lengan di atas kepala atau di belakang leher adalah sebagai berikut :2

a. Bahu dan lengan anterior dibiarkan lahir spontan. Bila tidak bisa, lengan anterior

dikeluarkan dengan cara mengusap lengan atas janin menggunakan 2 jari penolong

berfungsi sebagai bidai.

b. Bokong janin diangkat ke arah perut ibu untuk melahirkan bahu dan lengan posterior.

Apabila kesulitan dalam melahirkan bahu dan lengan anterior, maka dilahirkan

dahulu bahu dan lengan posteriornya.

Penyulit atau komplikasi yang mungkin terjadi pada persalinan pervaginam:1,8

1. Sufokasi : aspirasi darah, lendir, mekonium, air ketuban terhisap ke jalan napas

2. Prolaps tali pusat

3. Asfiksia

4. Kerusakan jaringan otak

5. Fraktur pada tulang-tulang bayi : humerus, klavikula, femur, dislokasi bahu, tulang kepala

dan cervical.

6. Cedera pleksus brakialis, hematoma otot-otot.

Persalinan Per-abdominal

Pritchard menganjurkan untuk memperkecil morbiditas dan mortalitas pada bayi, seksio sesaria

dilakukan dalam keadaan-keadaan berikut:1,3

1. Presentasi bokong dengan bayi besar > 4000 gram

2. Presentasi bokong dengan bayi besar dengan panggul sempit serta beberapa kelainan bentuk

panggul

3. Presentasi bokong dengan kepala hiperekstensi

4. Presentasi bokong belum inpartu dan keadaan ketuban pecah dini.

5. Presentasi bokong dengan disfungsi uterus

6. Presentasi kaki atau Incomplete Breech

7. Janin Prematur yang Viable

8. Severe IUGR

9. Presentasi bokong dengan kematian perinatal sebelumnya atau riwayat trauma lahir pada

persalinan sebelumnya dan nilai sosial anak yang tinggi (anak sangat berharga).

10. Permintaan untuk sterilisasi

11. Penolong yang kurang kompeten

Penanganan aftercoming head pada persalinan per vaginam

1. Ekstraksi forcep (Cunam Piper).1,5,6,8

Cunam Piper memiliki lengkung kepala dan lengkung panggul yang sesuai dan panjang, dapat

dipergunakan untuk melahirkan kepala pada keadaan After Coming Head.

Langkah 1 : Tubuh janin disanggah keatas menggunakan kain/handuk yang hangat. Langkah 2 :

Dilakukan pemasangan cunam piper pada kepala janin yang after coming head.

Langkah 3 : Dilakukan tarikan kepala searah sumbu lahir dan ke arah atas sambil menekan supra

pubis oleh seorang penolong, sementara penolong lain memegang kain/ handuk yang menyanggah

tubuh bayi mengikuti arah tarikan kepala oleh cunam piper yang dilakukan penolong pertama.

Indikasi Cunam Piper ini setara dengan pertolongan pengeluaran kepala cara Mauriceau.

2. Insisi Duhrssen1,6,10

Insisi serviks di 1-3 arah, yaitu di arah jam 10, jam 2 dan jam 6. Namun, perluasan insisi dapat

mencapai segmen bawah rahim sehingga operator harus siap terhadap komplikasi ini.

3. Simfisiotomi1,4,6

Simfisiotomi adalah tindakan memotong jaringan ikat simfisis pubis. Dengan cara ini diameter

transversa panggul dapat diperbesar hingga 3 cm dan sudut pubis diperlebar, namun demikian hanya

terdapat sedikit peningkatan dalam diameter anteroposterior panggul. Prinsip tindakan ini:

- kepala harus berada 2/5 atau lebih di panggul

- serviks harus berdilatasi sedikitnya 8 cm pada primigravida atau 6 cm pada multipara

- tungkai ibu dalam posisi abduksi dibantu oleh asisten untuk menghindari regangan

berlebihan pada jaringan vagina saat jaringan tersebut diinsisi

- kateter ditempatkan di kandung kemih dan satu jari mendorong uretra dari dalam

vagina untuk menghindari cedera uretra

- simfisis pubis dan perineum dinfiltrasi dengan anestesi local

- scalpel ditancapkan di pertengahan sendi. Kemudian mata pisau digeser untuk

membelah jaringan ikat simfisis

- kepala janin dilahirkan

- tungkai ibu dirapatkan selama 3x24 jam post operatif

4. Zavanelli maneuver1,6,10

Cara ini adalah usaha memasukkan janin kembali ke kavum abdomen, diikuti persalinan seksio

sesarea.

5. Bila janin sudah meninggal dapat dilakukan kraniotomi.1,4

Penanganan aftercoming head pada persalinan per abdominal

Aftercoming head umumnya terjadi pada persalinan preterm, khususnya apabila dilakukan

insisi low transverse uterine incision, karena kepala harus dilahirkan secepatnya sebelum uterus

mulai berkontraksi.1,6,10

Apabila aftercoming head terjadi pada keadaan ini, maka insisi transversal dapat diperluas ke

arah vertikal, sehingga membentuk T incision. Atau sebagai alternatif lain, insisi transversal dapat

diperluas ke lateral atas guna menghindari arteri uterina. Pilihan ketiga adalah dengan memberikan

relaksan uterus jangka pendek (mis. Nitrogliserin) sebagai usaha mempermudah persalinan.6

PROGNOSIS

Prognosis ibu

Mortalitas ibu tidak banyak berbeda dengan presentasi belakang kepala, namun morbiditas

akan bertambah akibat adanya ruptura perinei.3

Prognosis janin

Mortalitas dan morbiditas pada janin menjadi lebih besar dibandingkan dengan presentasi

belakang kepala. Mortalitas dan morbiditas meningkat oleh karena setelah sebagian janin lahir maka

janin akan bernafas, terjadi aspirasi air ketuban, lendir darah, dan lain-lain.3

Hal tersebut hendaknya tidak membuat kekhawatiran terjadinya kematian atau morbiditas

perinatal membuat semua kasus presentasi bokong dilakukan bedah sesar. Argumentasi atas hal

tersebut adalah a). morbiditas dan mortalitas perinatal pada presentasi bokong tidak semata-mata

berkaitan dengan cara persalinannya, akan tetapi berhubungan dengan trauma persalinan, prematuritas

dan kelainan kongenital, b) protokol khusus yang dikembangkan untuk penanganan persalinan

presentasi bokong memberikan luaran yang serupa dengan luaran bedah sesar elektif.

BAB III

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Ny.M

Umur : 30 tahun

Status : G6P5A1

Suku : Batak

Agama : Kristen

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl.Ampilindo no.14,kota Medan

Tanggal Masuk : 17-04-2014

Pukul : 16.59 wib

Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Mules-mules mau melahirkan

Telaah : Dialami os sejak tanggal 16-04-2014 pukul 20.00 WIB disertai keluar lendir

darah (-). Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-).Tangan dan kaki tidak dapat

digerakkan sejak 1 tahun yang lalu,awalnya hanya ekstrimitas sebelah kiri tapi

sekarang tidak bisa gerakkan seluruh ekstrimitas.Riwayat demam (-),riwayat

trauma (-),Riwayat tekanan darah tinggi (-).BAK (+) normal, BAB (+)

normal.Pasien merupakan pasien poli yang direncanakan untuk Sectio cessarian

atas indikasi letak janin presentasi bokong.

RPT : Tetraparese

RPO : -

HPHT : Pasien tidak ingat

TTP  : -

ANC : SpOG 2x

Bidan 3x

Riwayat Persalinan

1. Laki-laki,aterm,BBL 2200gram,klinik,PSP,bidan,11 tahun,anak sehat

2. Laki-laki,aterm,BBL 3500gram,klinik,PSP,bidan,9 tahun, anak sehat

3. Perempuan,aterm,BBL 3200gram,klinik,PSP,bidan,meninggal saat usia 2tahun

4. Laki-laki,aterm,BBL, 3000gram.klinik,PSP,bidan,6 tahun, anak sehat

5. Laki-laki,aterm,BBL 3500gram,klinik,PSP,bidan,2 tahun,anak sehat

6. Hamil ini

Status Present

Sens : CM Anemis : (-)

TD : 120/80 mmHg Icterus : (-)

HR : 88 x/i Dispnoe : (-)

RR : 20 x/i Sianonis : (-)

T : 36,40C Oedem : (-)

Status Obstetrikus

Abdomen : Membesar asimetris

TFU : 3 jari bpx

Teregang : kanan

Terbawah : bokong

Gerak : (+)

His : (+) 2 x 25’’/10’

Djj : (+), 150 x/i, reguler

VT : Cx axial, Ø 3 cm, eff 100%, sel ket (+), teraba kaki pada hodge I

Sarung tangan : lendir darah (+), air ketuban (-)

Adekuasi Panggul :

- Promontorium tidak teraba

- Linea inominata teraba 2/3 anterior

- Spina ischiadika tidak menonjol

- Os sacrum cekung

- Arcus pubis tumpul

- Os coccigeus mobile

Kesan : panggul adekuat

USG : TAS

Janin tunggal, sungsang, anak hidup

FHR (+). FM (+)

Plasenta corpus anterior grd. III

BPD: 91 mm

FL: 70 mm

AC : 332 mm

AFI 6 cm

EFW : 3000 – 3200 gram

Kes: IUP (37-38 minggu ) + Letak Sungsang + Anak hidup

Hasil Laboratorium (17-04-2014)

Hb : 10,3 gr/dl

Ht : 31,2%

Leukosit : 11.600/mm3

Trombosit : 242.000/mm3

KGD ad R : 91,3 mg/dl

Na : 139 meq/l PT : 12,2’’

K : 4,4 meq/L aPTT : 32,2’’

Cl : 100 meq/L TT : 11,5’’

Ureum : 20,3 mg/fl

Creatinin : 0,45 mg/dl

SGOT : 18 u/L

SGPT : 12 u/L

Dx: Kehamilan Dalam Rahim ( 37-38 minggu ) + footling breech + Anak Hidup + Inpartu +

tetraparese

Terapi :

- IVFD RL 20 gtt/menit

- Inj. Ceftriaxone 2 gr ( profilaksis ) skin test dahulu

Rencana :

- Rawat

- Terminasi kehamilan dengan Seksio Sesarea Cito

- Persiapan operasi

- Awasi VS, his, DJJ

Laporan Seksio Sesarea atas indikasi footling breech

– Pasien dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik.

– Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik. Lapangan operasi dibersihkan dengan alkohol

70%.

– Dibawah Spinal anestesi dilakukan insisi pfanensteil, dimulai dari cutis, subcutis sampai

dengan fascia.

– Kemudian fascia digunting ke atas dan ke bawah, tampak otot.

– Otot dikuakkan secara tumpul, tampak peritoneum. Kemudian peritoneum digunting, dan

dilakukan pemasangan haak blast.

– Tampak uterus sesuai dengan usia kehamilan. Dilakukan identifikasin SBR. Kemudian

dilakukan pembebasan plika vesicouterina.

– Uterus diinsisi secara konkaf, kemudian ditembus secara tumpul.

– Dengan menarik kaki, Lahir bayi laki-laki, BB : 3100 gr, PB : 49 cm, AS 8/9, anus (+).

– Tali pusat diklem di dua tempat dan digunting diantaranya.

– Plasenta dilahirkan secara PTT. Evaluasi → kesan lengkap.

– Luka insisi uterus dijepit dengan oval klem. Cavum uteri dibersihkan.

– Dilakukan penjahitan uterus dengan Vicryl no 1 secara continuous interlocking, kemudian

overhecting. Evaluasi perdarahan → TAA.

– Cavum abdomen dibersihkan. Dan ditutup lapis demi lapis.

– KU ibu post SC : baik

Terapi :

– IVFD RL + Oksitocin 10-10-5-5 20gtt/i

– Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv

– Inj Ketorolac 1 amp/8 jam/iv

– Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam/iv

Instruksi :

– Awasi vital sign, balance cairan dan tanda-tanda perdarahan

– Cek Hb 2 jam post operasi jika 8 gr/dl transfusi PRC sesuai kebutuhan.

Hasil Lab Tanggal 17/04/2014 ( Post SC )

Hb : 10,9 gr/dL

Ht : 32,2 %

Leukosit : 19.850/mm3

Trombosit : 276.000/mm3

Follow up tanggal 18-04-2014

KU : nyeri luka operasi

Pemeriksaan Fisik

Sens : sadar penuh

TD : 120/80 mmHg

HR : 84x/i

RR : 20 x/i

T : 36,8 0C

Pemeriksaan lokal

Thorax : SP : Vesicular

ST : -

Abdomen : Soepel, luka operasi tertutup verband

TFU : 1 jari bawah pusat

Kontraksi : (+)

Peristaltik : (+)

Perdarahan P/V : (-)

ASI : (-)

Lochia : rubra

BAK : (+), 350 cc/3 jam

BAB : (-), flatus (+)

Dx : Post SC a/i footling breech + tetraparese + NH2

Terapi :

– IVFD RL 20gtt/i

– Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv

– Inj Ketorolac 1 amp/8 jam/iv

– Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam/iv

– Folley catheter menetap

Rencana :

- Aff kateter, mobilisasi bertahap

- Konsul neurologi untuk ambil ahli pasien

Follow up tanggal 19-04-2014

KU : nyeri luka operasi berkurang

Pemeriksaan Fisik

Sens : sadar penuh

TD : 130/80 mmHg

HR : 84x/i

RR : 20 x/i

T : 36,8 0C

Pemeriksaan lokal

Thorax : SP : Vesicular

ST : -

Abdomen : Soepel, luka operasi tertutup verband

TFU : 2 jari bawah pusat

Kontraksi : (+)

Peristaltik : (+)

Perdarahan P/V : (-)

ASI : (+)/(+)

Lochia : rubra

BAK : (+), 100cc/2 jam

BAB : (+), flatus (+)

Dx : Post SC a/i footling breech + tetraparese + NH2

Terapi :

– IVFD RL 20 gtt/i

– Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv

– Inj Ketorolac 1 amp/8 jam/iv

– Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam/iv

Rencana :

- Aff infus, ganti oral, mobilisasi lanjut

Follow up tanggal 20-04-2014

Pasien diambil alih oleh neurologi

Analisa kasus

Faktor predisposisi presentasi bokong yaitu multiparitas sebagaimana pada pasien yang

merupakan kehamilan yang ke-enam. Ultrasonografi atau USG dapat dipergunakan untuk

menentukan lokasi kepala janin, memastikan perkiraan klinis presentasi bokong dan untuk

menentukan usia kehamilan serta kesejahteraan janin.Dari hasil USG pasien tampak

presentasi letak sungsang. Ada 3 klasifikasi dari presentasi bokong yaitu complete

breech,incomplete breech dan frack breech.

Klasifikasi presentasi bokong pada pasien ini adalah dengan footling breech yaitu salah

satu atau kedua kaki dijumpai dulu, dengan bokong pada posisi yang tinggi. Ini jarang tetapi

relatif umum pada janin premature. Secara garis besar ada dua cara persalinan presentasi

bokong yaitu pervaginam dan perabdominal ( seksio sesaria ).Dengan menggunakan kriteria

Zatuchni dan Andros mendapati skornya adalah 4, ini merupakan Evaluasi kembali secara

cermat, khususnya taksiran berat janin, bila tidak yakin/alat diagnosa penunjang tidak ada,

dapat dilakukan persalinan per abdominal.

PERMASALAHAN

1. Apakah penanganan pada pasien ini sudah tepat?

2. Apakah seksio sesarea merupakan pilihan terminasi yang paling tepat dibandingkan

dengan persalinan pervaginam pada kasus ini ?

DAFTAR PUSTAKA

1. Cuningham G, Leveno JK, William Obstetrics 21nd Edition, McGraw Hill, 2005

2. Prawirohardjo S, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo, Edisi

keempat, Jakarta, 2008, hal 588-597

3. Hariadi R, Ilmu Kedokteran Fetomaternal Edisi Perdana, Penerbit himpunan kedokteran

fetomaternal perkumpulan obstetrik dan ginekologi Indonesia, Surabaya, 2004, hal 484-489

4. Baker P, Obstetrics by ten teachers 18th edition, Oxford university press, Amerika, 2006, p.

262-25

5. Vaginal Breech Delivery, available from Alarm International Second Edition, 108

6. Fischer R, Breech Persentation, last update July 7 2009, available from

http://www.emedicine.com/med/OBSTETRICSGYNECOLOGY/topic3272.htm

7. Gallagher K, Breech Position and Breech Birth, last update January 2010, available from :

http://www.revolutionhealth.com/articles?id=tx1038

8. Minihane C, Head entrapment and neonatal outcome by mode of delivery in breech deliveries

from twenty-four to twenty-seven weeks of gestation, available from

ile:///G:/Head-entrapment-and-neonatal-outcome-by-mode-of-delivery-in-breech-deliveries-

from-twenty-four-to-tw.html

9. Military Obstetrics & Gynecology, Breech Delivery, available from

http://www.brooksidepress.org/Products/Military_OBGYN/Textbook/AbnormalLandD/

Breech.htm

10. Hanretty K. P, Obstetrics illustrated, sixth edition, Churchill livingstone, 2004