Presentacion Manguito Rotador Dr Martinez
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MANGUITO DE ROTADORES
DR. DAVID MARTÍNEZ FLORES
SEPTIEMBRE 2009
El cirujano precavido, al constatar que quizá lo único
que podrá suturar serán tejidos frágiles, deberá
operar solo por necesidad y guardar absoluta reserva en
cuanto al pronostico
Mc Laughlin 1962
HISTORIA• Hipócrates: Sus ideas
sobre la anatomía del hombro se perpetuaron
• Herofilo (300 a.c.) padre de la anatomía
• Celso (30 a.c. y 41 d.c.)
• Galeno padre de la anatomía clínica
• Leonardo Da Vinci
HISTORIA
• Es difícil señalar la fecha en que se establecieron algunos conceptos
• 1834 SMITH (the London Medical Gazette)
• 1924 MEYER• 1934 CODMAN (25 años de observación)
1909 primera reparación MR.• 1944 MC LAUGHLIN• 1933 OBERHOLTZER (1º artrografía)• PATTERSSON
HISTORIA
• Jarjavay (patología subacromial)• Colley y Kuster (Periartritis
humeroescapular)• Codman Armstrong, Hammond, McLaughlin,
Moseley,Smith-Petersen y Watson-Jones (acrominectomia – acromio plastia)
• 1972 Neer (indicaciones de la acromio plastia)
• Neer 1992 (Síndrome de compresión y describió sus tres etapas)
ANATOMIA DEL MANGUITO ROTADOR• Músculo subescapularMúsculo subescapular
• Músculo supraescapularMúsculo supraescapular
• Músculo infraescapularMúsculo infraescapular
• Músculo redondo menorMúsculo redondo menor
ANATOMIA DEL HOMBRO
SCSubscapularisSPSupraspinatusISInfraspinatus TM Teres Minor
ANATOMIA DEL MAGUITO ROTADOR
Anterior
Posterior
Intervalo de los rotadores
HUELLA DE INSERCION DEL MAGUITO ROTADOR
• Meta: recrear la huella de inserción del MR
SUPRAESPINOSO
• Huella de inserción• Rectangular
desde 11:30-1:00• Largo 23 mm (18-
33)• Ancho 16.5 mm
(12-22)
MANGUITO ROTADOR• Rotan el húmero
respecto a la escápula
• Comprimen la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea
• Brinda equilibrio muscular
ESPACIO SUBACROMIAL
FACTORES ADVERSOS
• Tracción • Compresión• Contusión• Abrasión subacromial• Inflamación• Inyecciones• Degeneración por
envejecimiento
FRECUENCIA DE CAUSAS DE DOLOR EN HOMBRO
• Bursitis subacromial/tendinitis del supraespinoso (60%)
• Capsulitis adhesiva (hombro congelado) (12%)
• Ruptura del manguito rotador, lesión del manguito (síndrome de pinzamiento) (10%).
FRECUENCIA DE CAUSAS DE DOLOR EN HOMBRO
• Artritis de la articulación acromioclavicular /esternoclavicular (7%)
• Tendinitis bicipital (4%)
• Otras causas (7%)
LESIÓN PARCIAL DEL MANGUITO ROTADOR
• Etiología
• Consecuencias del
envejecimiento natural
• Pelliscamiento natural
• Trauma
LESIÓN PARCIAL DEL MANGUITO ROTADOR
• Asintomático
• Origen de la disfunción de
hombro
• Historia natural
DESGARROS PARCIALES
• slide
DESGARRO MASIVO
HISTORIA NATURAL
• Codman – Curación espontanea
• Fukuda – Especímenes histológicos
Sin evidencia de reparación activa
• Ellos progresan?
• Fukuda, rotator cuff disorders, AANA
HISTORIA NATURAL
• Evolución de la sintomatología
• Artrografía seriada
• 40 hombros
• 11 (28%) llegaron a una ruptura total del
manguito
• Las lesiones pueden empeorar con el tiempoYamanoka et al, CORR 304; 1994 h
HISTORIA NATURAL
• El papel del tratamiento quirúrgico se define
pobremente
• El debridamiento - estimulación una respuesta
curativa
• Descompresión subacromial – retarda la
progresión
ANATOMIA• Superficie articular – la
última en dañarse
• La mitad por encima de
la superficie de la bursa
• Lesión del sito articular
esta: 2 a 3 es mas común
• Superficie articular – la
última en dañarse
• La mitad por encima de
la superficie de la bursa
• Lesión del sito articular
esta: 2 a 3 es mas común
PATOGENESIS• Intrínseca
• Vascularidad
• Extrínseca
• Pelliscamiento
• Traumático
• Carga tensil excesiva
• Episodios aislados
• Microtraumas repetitivos
PATOGÉNESIS
• Lado bursal
• Lado articular (2-3x es mas común)
• Intratendinoso
• Tendón supraespinoso – más común
PATOGÉNESIS
• Trauma
• Lado Articular – Mas común
• Microtraumas repetitivos
• Inestabilidad glenohumeral
• Atletas jóvenes
PATOGÉNESIS
• Pinzamiento
• Contactos repetidos del supraespinoso y la
parte postero superior de la glenoides
• Lesión parcial del tendón del supraespinoso
• Dolor de hombro posterior
Walch et al, J Shoulder Elbow Surgery 1992;1-238-245.
Jobe CM. Ortho Clinic North Am 1997;28:137-143
IMAGENOLOGIA
• Rayos X
• Artrografía
• Ultrasonografía
• Resonancia Magnética Nuclear
• MR artrograma
SINDROME DE PINZAMIENTO
EN LA SUPERFICIE INFERIOR DEL MANGUITO SE RESEÑA UNA ROTURA PARCIAL EN UN CORTE
TRANSVERSALECOGRAFIA
ROTURA PARCIAL EN LA SUPERFICIE DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES, A NIVEL
DE LA VERTIENTE ANTERIOR DEL TENDÓN DEL SUPRA ESPINOSO A 3 mm
DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
ECOGRAFIA
RESONANCIA MAGNÉTICA
• Útil para lesiones totales del manguito
rotador
• En lesiones parciales su utilidad es menor
• T1
• T2
RESONANCIA MAGNÉTICA
• Técnicas estándar
• Detección de lesión parcial – inestable
• Gartsman et al – 83% de falsos negativos
en estudios realizados
Gartsman et al. J Shoulder Elbow Surg
1995;4:409-415
RESONANCIA MAGNETICA
• MR imágenes de 95 pacientes asintomático
• 19 (20%) tuvieron lesión parcial del maguito
rotador sin presentar sintomatología
• La frecuencia incremento con la edad
• Las lesiones parciales no siempre presentan
síntomasSher et al. JBJS 77A;10-15,1995
RESONANCIA MAGNÉTICA
• Tejido graso que suprime imágenes
• 12 lesiones parciales demostradas
vía artroscópica
• Sensibilidad del 82%
• Especificidad del 99%• Quinn et al. Radiology 1995;195:497-500
LESIÓN PARCIAL DEL MANGUITO
LESIÓN PARCIAL DEL MANGUITO ROTADOR
• MRI
• Artroscopia de hombro
• Características más precisas
• Acercamiento clínico óptimo
CLASIFICACION• Localización
• Articular
• Bursa
• Intratendinosa
• Profundidad de la lesión
• Normal cuff es 9-12 mm thick
• Grado I-III
Ellman H. Clin Orthop 1990; 254:64-74
CLASIFICACIÓN
• Localización
• Articular (A)
• Bursa (B)
• Lesión completa (C)
Snyder SJ, Shoulder Arthroscopy, second edition 2003
CLASIFICACIÓN SNYDER• 0 Manguito normal
• I Mínimo, presencia de filamentos < 1cm.
• II Filamentos y lesión de fibras < 2cm.
• III Severa presencia de filamentos y
fragmentación < 3cm.
• IV Severa lesión parcial (Flap Tears) > 3cm.
• Componente articular (A)
• Componente de bursa (B)
Por ejemplo : A-I, B-II
TIPOS DE LESION
• Lesión intrasubstancia• Lesión Tipo U• Lesión Tipo L• Lesión Tipo L reversa• Lesión masiva,
contracturada, lesión inmóvil
ROTURAS TIPO CRECENTES
HH
ss
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Cirugía
• Controversial
• Mínimo 3 – 6 meses
• Edad
• Nivel de actividad
• Ocupación
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Lesión parcial
• Encontrada en 15 – 35 % de los
pacientes
• De rutina el diagnóstico es artroscópico
• Impingement subacromial
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Debridamiento
• Snyder (1991) – 84% (23 meses/mas del 50%
presentaron SAD
• Andrews (1985)-85% (13 meses/avg. 22 años)
• Ogilvie-Harris (1986) - 50% de fracaso (un año
F/U)
• Limitado por la descripción de la lesión
ARTROSCOPIA • LA EVALUACION ARTROSCOPICA NO SOLO
PERMITE UNA COMPLETA OBSERVACION DE AMBOS CAMPOS ARTICULARES: SUP . ARTICULAR Y SUP. BURSAL
• “Ventana de visualización”• Cualquier tipo de lesión del manguito rotador• Movimiento natural• Miniminiza la tensión a reparar y la tensión
del colgajo• Optimiza los resultados del tratamiento
POSICION DEL PACIENTE
REPARACION EN UNA FILA
REPARACION EN DOBLE FILA
SUTUREBRIDGE™ REPARACION EN DOBLE
FILA DEL MANGUITO ROTADOR
• Atar la fila medial construida con dos CorkScrews FT
• Fijación lateral sin nudos usando 2 PushLocks (3.5mm o 4.5mm)
• Reparación equivalente a una reparación trans-osea
SUTUREBRIDGE INCREMENTA LA PRESION DE CONTACTO
SutureBridge
Reparacion de una filaReparacion de una fila(2 anclas – 4 puntos simples)(2 anclas – 4 puntos simples)
Estudio de contacto con Fuji Film Estudio de contacto con Fuji Film
LA CONVERSION CON MINI OPEN POR ARTROSCOPIA
• Kim et al. arthroscopy 2003,19(7): 746-754 en un seguimiento de 2 a 6 años.
• Concluye: Que la reparación en las lesiones de Manguito Rotador combinado, tiene igual resultado que el realizado por artroscopia.
• El resultado quirúrgico de dicho estudio dependerá del sitio de la lesión , movimiento del hombro y satisfacción del paciente.
• 89 a 100 % con solo una sutura trans-ósea o fijación con ancla o doble fijación.
MINI OPEN
MINI OPEN
MINI OPEN
ORTHOPEDICS TODAY
Sept. 08 – Noticia de primera plana…
• Francesco Franceschi, MD - Rome, Italy• 30 simples y 30 reparaciones en doble fila
•Presentado por Seth Gamradt (HSS), en la AAOS y Spring AANA.
•10 reparaciones del MR en una fila (in vivo), 3 meses post-op utilizando ultrasonido con contraste• El MR per se es muy avascular• Una robusta respuesta vascular ocurre en la
posicion del anclaje
Conclusion: Vascularizacion que promueve el sanamiento viene de la parte osea (cabeza humeral)
“VASCULARIDAD DEL MANGUITO ROTADOR POS REPARACION ARTROSCOPICA:
CARACTERIZACION USANDO ULTRASONIDO CON CONTRASTE”
RESULTADOS CLINICOS DEL SUTUREBRIDGE
• Primer estudio mostrando resultados– AJSM Agosto 2008
• 25 pacientes tratados con SutureBridge • Mínimo de 12 meses de seguimiento• 88% mostraron un MR completo en RM
INCIDENCIA CSBP
LESION DEL MANGUITO ROTADORDISTRIBUCION DE ACUERDO
AL SEXO
MASCULINO
FEMENINO
INCIDENCIA CSBP
SITUACION LABORAL
ACTIVO75%
PASIVO25%
INCIDENCIA CSBP
0
20
40
60
EDAD EN AÑOS
DISTRIBUCION DE ACUERDO A LA EDAD
Serie2 1 2 1 1 2 1
Serie1 36 50 52 56 57 59
1 2 3 4 5 6
GRACIAS