Salud Mental y Violencia Política- Reparaciones en Salud Mental
Presentación de un caso clínico de salud mental
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PRESENTACIÓN
DE UN CASO
CLÍNICO DE
SALUD MENTAL
Daniela Pérez Martínez.
MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Daniela Pérez Martínez.
MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja
DATOS DE FILIACIÓN Mujer de 16 años
Población: Nerja
Vive con sus padres y un hermano menor de 13 años
Estudiante de 4º de la ESO
Deportista de alto rendimiento (Lanzamiento de martillo) con entrenamiento diario.
Tiene pareja estable
ANTECEDENTES MÉDICO-PSIQUIÁTRICOS
NAMC
No enfermedades crónicas de interés
No antecedentes psiquiátricos
No Iqx
No Tto habitual
No hábitos tóxicos
Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja
ANTECEDENTES FAMILIARES
Tío paterno con trastorno bipolar
Núcleo familiar:
Es la primera de dos hermanos. Vive con sus padres biológicos y
con su hermano de 13 años con el que mantiene una buena
relación. Sus padres mantienen una buena relación entre ellos.
Realiza deporte con un grado de alta exigencia. Siempre ha sido
buena estudiante, tendente a sobreexigirse, con buenos
resultados. Mantiene una relación un tanto tensa con sus padres,
existe poca comunicación y a la hora de poner límites presenta
importantes problemas de confrontación con su madre, no con
su padre a quien parece acatar sus normas de un modo más
pacífico.
PSICOBIOGRAFÍA
Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja
1º infancia
Al parecer sin problemas.
Niñez
Tendencia a la sobreexigencia en sus tareas, mostrando
ocasionalmente síntomas ansiosos.
Es alegre y tiene amigos.
Adolescencia
Comienza a tener problemas de relación con sus
compañeros, ligera tendencia al aislamiento, se muestra
muy irritable con sus padres, muestra sentimientos de
tristeza, llanto fácil. Alteraciones del sueño. Cefaleas y
mareos frecuentes que le llevan a consultar.
Daniela Pérez Martínez.
MIR 3º MFyC. Centro de salud
de Nerja
MOTIVO DE CONSULTA EN URGENCIAS
Llanto incontrolable
Consumo de fármacos (ibuprofeno)
Tristeza
Problemas de sueño (insomnio de
conciliación)
Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja
ENFERMEDAD ACTUAL
Acude al servicio de urgencias por la madrugada por presentar
llanto incontrolable, con una importante carga ansiosa. Refiere
haber tomado 4 comprimidos de ibuprofeno con el fin de dormir
(no autolisis), quería marearse y quedarse dormida para no pensar
y olvidarse de todo. Desde hace más de 3 meses se encuentra
muy triste y no encuentra placer ni sentido a nada de lo que hace.
Sin otra clínica en la anamnesis por órganos y aparatos
Se controla el episodio con
benzodiacepina (diazepam
sl) y se deriva para
valoración psiquiátrica por
la mañana.
Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja
CONSULTA CON PSIQUIATRÍA
Acude con su madre, las dos llorando. Entra y
permanece en consulta cabizbaja, poco comunicativa.
Madre muy demandante y desesperada. Refiere que ya
no aguanta esta situación, que lleva meses irritable, se
enfada con ellos, no sabe como tratarla ni ayudarla,
que esto ha explotado y necesitan ayuda, tienen una
cita pendiente con un psicólogo en clínica privada.
Invitamos a que la madre se retire y hablamos con la
paciente.
Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja
Intenta hablar y se rompe nuevamente a llorar, dice
que lleva más de tres meses triste, sin ganas de
nada, que ella era una persona alegre pero que ya
no quiere salir, no quiere quedar con sus amigos,
que no sabe por qué le ocurre esto. Dificultades
para concentrarse aunque de momento presenta
buen rendimiento escolar.
Refiere que ha tenido problemas con amigos pero
que no lo reconoce como causante del problema. Sí
refiere que se siente muy presionada por sus
padres y que la agobian, querría que la dejasen un
poco en paz y no estén tanto encima de ella.
EXAMEN FÍSICO
BEG. Conciente y orientada, colaboradora.
BHyP. Normocolreada.
Entra cabizbaja, poco comunicativa.
CyC: Ojos llorosos y ojerosos, cabello
despeinado. Sin alteración
ACP, Abdomen, exremidades: sin alteraciones
Neurológico: PC normales. Marcha normal.
Tono, fuerza y sensibilidad conservada. No
signos meníngeos.
Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja
EXAMEN PSÍQUICO
Aspecto: vestimenta de acuerdo a su edad y sexo. Aseada aunque
desalineada, despeinada. Apática, hipoactiva, con autoestima baja.
Colaboradora en la entrevista.
Conciente y orientada
Memoria: sin alteración
Atención: sin alteración
Lenguaje: de tono bajo, congruente y coherente
Pensamiento: de curso normal
Afecto: labilidad emocional, depresión y ansiedad
Inteligencia: sin alteración
Juicio: autocrítico y heterocrítico sin alteración. Consciente del
problema, solicita ayuda.
Se inicia tratamiento pautado
con benzodiacepina
(lormetazepam) y se deriva a
consulta de psicología para
valoración. Se prefiere antes de
iniciar tratamiento antidepresivo.
Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja
PRIMERA CONSULTA PSICOLOGÍA (A LAS 2 SEMANAS)
Acude sólo su madre.
Refiere que la niña no puede acudir por la mañana, por lo que solicita una cita
por la tarde esa misma semana, ya que está con exámenes finales, la
semana siguiente no puede por que tiene una competición fuera para la
que ha estado entrenando por lo que no estará en el pueblo y la semana
siguiente un campamento.
Hablamos con su madre y le preguntamos por la situación y como se
encuentra en el momento actual la paciente:
refiere que continúa de forma similar, que las peleas son prácticamente
diarias, teniendo graves problemas de comunicación con ella, tras ellas se
encierra en su cuarto a llorar, aunque no ha vuelto a tener una crisis tan
importante como la que le llevo a consultar en urgencias.
Refiere la madre que las peleas ocurren sobre
todo cuando le pone un límite. Refiere que a su
padre le hace más caso, con él no pelea, por lo
que está intentando que sea él quien ponga los
límites. La madre repite muchas veces que
quiere un “mínimo de órden”.
La paciente ya ha sido valorada por una
psicóloga gestáltica con la cual la madre se
sintió muy molesta, porque textualmente
“engrandeció a la niña y la dejó a ella como la
mala de la película y eso no puede ser”
ACTITUD
Se decide citar a la paciente cuando empiece
las vacaciones y esté algo más desocupada.
Mientras tanto se recita a su madre y se negocia
la posibilidad de empezar a trabajar con ella
desde sus demandas y necesidades.
Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja
ANÁLISIS CLÍNICO
Daniela Pérez Martínez.
MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja
DATOS
Sentimiento de tristeza
Labilidad emocional
Llanto fácil
Irritabilidad
Autoagresión (podemos entender la toma de 4 comprimidos de
ibuprofeno como una forma de autoagresión y/o llamada de
atención e intento e evasión)
Lenguaje de tono bajo
Anhedonia
Apatía
Baja autoestima
Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja
SÍNDROME DEPRESIVO
Observamos un predominio de síntomas
depresivos, por lo que elaboraremos un
diagnóstico diferencial en torno a este
síndrome.
TRASTORNO DEL ESTADO DE
ÁNIMO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Principales fármacos, tóxicos y enfermedades que pueden
manifestarse con síntomas depresivos en niños y
adolescentes (según CIE-10 y DSM IV-TR)
No hay datos en la clínica ni en la exploración física ni psíquica que nos sugieran
estas patologías
No consta toma de
medicamentos
Niega consumo de tóxicos (aunque con los datos disponibles
no podemos descartarlo totalmente)
La tristeza y la irritabilidad son una parte normal y adaptativa de la condición humana, en particular en respuesta a la pérdida,
desilusión o fracaso percibido.
OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Angold A,Costello EJ,Erkanli A.Comorbidity.J Child Psychol Psychiatry.2003;40(1):57-80.
Trastornos de conducta (40%)
Trastornos de ansiedad (34%)
Los más frecuentemente
asociados a trastornos
depresivos después de abuso de
sustancias
Frecuentes en atención
primaria y su prevalencia es
aún mayor en la población
general, pero la mayoría de los
afectados rara vez demandan
cuidados médicos o
psiquiátricos.
La COMORBILIDAD una regla más que una excepción¹
Entre el 40 y el 90% de los adolescentes deprimidos padecen
un trastorno comórbido²
1. Ulloa RE,Apiquian R,de la Peña F.Comorbilidad en Psiquiatría Infantil.En:Gutierrez JR,Rey
F,editores.Planificación Terapéutica de los Trastornos Psiquiátricos del niño y del
adolescente.Madrid:SmithKline-Beecham,2000.p. 1345-54.
2. Ruiz Lozano MJ,Gómez-Ferrer C.Trastornos depresivos en el niño y adolescente.En:Ballesteros
C,coordinador.Práctica Clínica Paidopsiquiátrica.Historia Clínica. Guías Clínicas. Madrid:Adalia; 2006. p.
203-9.
Todo ello hace que a menudo la
evaluación y diagnóstico sea
COMPLEJO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Los criterios diagnósticos de depresión más utilizados,
tanto en la clínica como en los estudios de investigación,
son la Clasificación Internacional de Enfermedades
(Trastornos mentales y del comportamiento, CIE-10) y la
de la American Psychiatric Association (DSM-IV-TR).
Daniela Pérez Martínez.
MIR 3º MFyC. Centro de salud de
Nerja
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10
En principio se descarta
Más de 3 meses
No encuentra interés en nada de lo que hace
No quiere quedar con sus amigos
Insomnio de conciliación
Mareos y cefaleas frecuentes
Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS DSM-IV
EVALUACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA PSICOSOCIAL
Problemas psicosociales:
Aquéllas situaciones de estrés social que producen, en los
afectados, crisis y disfunciones familiares con alteraciones, a
veces muy graves, de la homeostasis familiar, que pueden
generar manifestaciones clínicas en forma de enfermedades
somáticas y/o psíquicas
Alta incidencia de problemas psicosociales en pacientes de Atención
Primaria (24-70%)
Luis dela Revilla Ahumada y Ana de los Ríos Álvarez. Adolescencia y salud.
Abordaje biopsicosocial.
PARA COMPLETAR LA EVALUACIÓN…
Información aportada por los padres y por el entorno escolar.
Es importante obtener información de diferentes fuentes además del niño.
Orientar la evaluación hacia síntomas que tienen que ver con problemas de
conducta (agresividad,rendimiento escolar…) o hacia aspectos como las quejas
somáticas y el retraimiento social.
Se han utilizado diferentes instrumentos, fundamentalmente cuestionarios
autoinformados o entrevistas semiestructuradas (no deben ser usados como la
base para el diagnóstico).
- the Mood and Feelings Questionnaire
- Patient Reported Outcome Measurement
- Information System
- Beck Depression Inventory
- the Child Depression Inventory
- the Reynolds Adolescent Depression Scale
EPIDEMIOLOGÍA
En los últimos años se ha asistido a un importante aumento de
la prevalencia de la depresión a nivel mundial y,
de forma paralela, a una disminución de su edad de comienzo
se ha convertido, según la OMS, en un importante problema de
salud pública que afecta a unos 120 millones de personas, de
los que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos¹.
1 de cada 5 personas llegará a desarrollar un trastorno
depresivo a lo largo de la vida, proporción que aumentará si
concurren otros factores, como enfermedades médicas o
situaciones de estrés.
La depresión pasará a convertirse en el año 2020 en la segunda
causa de discapacidad, después de las enfermedades
cardiovasculares².
1. World Health Organization.Depression [Internet].Geneva:World Health Organization;2007 [citado 1
abr 2008].Disponible en:http://www.who.int/mental_health/management/ depression/definition/en/.
2. Murray CJ,Lopez AD.Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020:Global
Burden of Disease Study.Lancet.1997;349(9064):1498-504.
Existen múltiples estudios sobre prevalencia, diagnóstico y
tratamiento de la depresión en la edad adulta
Son escasos los realizados entre la población infantil y
adolescente
Sus resultados son variables debido fundamentalmente a la
dificultad diagnóstica en esta etapa de la vida, por las
diferencias en los estudios respecto del tamaño muestral,
criterios diagnósticos empleados o tipo de técnicas de
entrevista utilizadas.
En los niños y adolescentes la depresión tiene gran
impacto sobre:
- su crecimiento y desarrollo personal
- el rendimiento escolar
- relaciones familiares e interpersonales.
Existen evidencias de la posible continuidad del
trastorno depresivo a lo largo de la adolescencia y
de su prolongación durante la etapa adulta.
los trastornos depresivos pueden asociares con
abuso de alcohol y drogas, promiscuidad sexual,
conductas delictivas y con aumento de la violencia
y de la agresividad.
La depresión mayor es además uno de los principales factores
de riesgo de suicidio en los adolescentes
Según las estimaciones de la OMS, el suicidio es la cuarta causa
de fallecimiento en el tramo de edad de 15-44 años
Debido a su prevalencia, a su papel como uno de los
principales factores de riesgo de suicidio y a su
repercusión sobre la estructura familiar y social, la
depresión infanto-juvenil se considera de gran
importancia no solo para el sistema sanitario, sino
también para la sociedad.
World Health Organization.Suicide prevention and special programmes.Geneva:World Health
Organization;2008 [citado 7 abr 2008].
Disponible en:http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/country_reports/en/
index.html
SINTOMATOLOGÍA
Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja
PECULIRIDADES
Aparecen más conductas negativistas y disociales
abuso de alcohol y sustancias
Irritabilidad, inquietud, mal humor y agresividad,
hurtos, deseo e intentos de fugas
sentimientos de no ser aceptado
falta de colaboración con la familia
aislamiento, descuido del aseo personal y
autocuidado
hipersensibilidad con retraimiento social, tristeza,
anhedonia y cogniciones típicas (autorreproches,
autoimagen deteriorada y disminución de la
autoestima)
Daniela Pérez Martínez.
MIR 3º MFyC. Centro de
salud de Nerja
FACTORES DE RIESGO
FACTORES FAMILIARES Y DEL ENTORNO
FACTORES PSICOLÓGICOS
FACTORES INDIVIDUALES
Depresión en los padres
Conflictos conyugales
Dificultades relacionales con los padres
Abuso físico, emocional, sexual
Negligencia en el cuidado
Eventos vitales negativos (divorcio o separación de los
padres)
Conflictos interpersonales y de rechazo, el acoso, la
humillación
Vivir en estructuras familiares diferentes de las de los
padres biológicos
Problemas de salud
Mala adaptación a la familia, amigos, escuela, trabajo y
pareja
Pérdida de amistades, de un familiar o un amigo
Afectividad negativa o neuroticismo como sentimientos de
abandono o pérdida y/o de baja autoestima
estilo cognitivo rumiativo
pueden dificultar el afrontamiento y aumentar la
probabilidad de sufrir depresión en comparación con aquellos
individuos sin estas características
discapacidades físicas o de aprendizaje, déficit de
atención, hiperactividad o alteraciones de conducta
Sexo femenino, fundamentalmente en la primera etapa de
la adolescencia
Hisoria familiar de depresión o de otra enfermedad mental
Ciertas alteraciones bioquímicas u horonales
¿QUÉ FACTORES DE RIESGO
PODEMOS IDENTIFICAR EN
NUESTRA PACIENTE?
Daniela Pérez Martínez.
MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja
Factores familiares y del entorno:
- Problemas de relación con sus compañeros, amigos, pareja
(compromisos con respecto a relaciones y sexualidad). (Hipótesis).
- Conflicto con su madre acerca de las reglas
- Presiones académicas (Época de exámenes y competiciones
con alto nivel de exigencia)
Factores psicológicos:
- alto nivel de auto y hetero exigencia
- síntomas ansiosos antes las dificultades desde la niñez.
Factores individuales:
- Sexo femenino (16 años)
- Antecedentes familiares (tío con trastorno bipolar?)
¿CÓMO DEBEMOS ACTUAR
COMO MÉDICOS DE
FAMILIA?
Daniela Pérez Martínez.
MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja
Weisz JR,McCarty CA,Valeri SM.Effects of Psychotherapy
forDepression in Children and Adolescents:A Meta-
Analysis.Psychol Bull.2006;132(1):132-49.
VALORAR PROBLEMÁTICA
PSICOSOCIAL, ENTORNO
FAMILIAR
COMPLETAR EVALUACIÓN
ABORDAJE
March JS,Silva S,Petrycki S,Curry J,Wells
K,Fairbank J,et al.The Treatment for
Adolescents With Depression Study
(TADS):long-term effectiveness and safety
outcomes.Arch Gen Psychiatry.
2007;64(10):1132-43.
CONCLUSIÓN
Los médicos de familia y pediatras de atención
primaria deberían tener una adecuada formación
que les permitiese evaluar aquellos niños y
adolescentes con riesgo de depresión y registrar
el perfil de riesgo en su historia clínica.
Ante un niño o adolescente que ha sufrido un
evento vital estresante, en ausencia de otros
factores de riesgo, los profesionales de atención
primaria deberían realizar un seguimiento y
fomentar la normalización de la vida cotidiana.
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assessment, and diagnosis. Uptodate. Apr 10, 2014.
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This topic last updated: May 16, 2014.
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¡Gracias por vuestra
atención!