Presentación de PowerPoint - FEPAS SIST. INTEGRAL DE SALUD (SIS) SIST. PRIVADO DE SALUD (EPS)...
Transcript of Presentación de PowerPoint - FEPAS SIST. INTEGRAL DE SALUD (SIS) SIST. PRIVADO DE SALUD (EPS)...
1
ECON: ARMINDA NAVARRO VEGA
ASOCIADO A LA FEDERACIÒN PERUANA DE
ADMINISTRADORES DE SALUD - FEPAS
MECANISMOS DE PAGO
EN SALUD
Y HOSPITALES EN EL MARCO DE
ASEGURAMIENTO :
LECCIONES APRENDIDAS
2
INTRODUCCION
PRINCIPALES MECANISMOS DE PAGO
MECANISMOS DE PAGO EN EL SISTEMA PUBLICO Y PRIVADO.
LECCIONES APRENDIDAS
PRESENTACIÓN
3
AUTORIDAD SANITARIA
DEFINICIÓN DE POLITICAS
HOSPITALARIAS
IMPLEMENTACIÓN DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL
PRESENTACIÓN
4
FORMA EN QUE LOS RECURSOS
FINACIEROS SE DISTRIBUYEN DESDE
UN AGENTE COMPRADOR A UNA
INSTITUCION DE SALUD O UN
PROVEEDOR INDIVIDUAL.
MECANISMOS DE PAGO
COMPRADORMECANISMO
DEPAGO
PROVEEDOR
5
MECANISMOS DE PAGO
ESTABLEC.
SALUD
PUBL. Y PRIV.
INSTRUMENTO
EXPEDIENTE
H. C.
FINANCIADORES
SIS, SOAT, EPS.
OTROS
6
SIST. INTEGRAL DE SALUD (SIS)
SIST. PRIVADO DE SALUD (EPS)
SEGUROS PRIVADOS (SOAT Y OTROS)
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
PRINCIPALES MECANISMOS DE
PAGO EN EL PERU
7
D.S. Nº 004 -2007 – SA (PRIORIZACIÒN
DE INTERVENCIONES SANITARIAS
( ASEGURAMIENTO SUBSIDIADO Y
SEMISUBSIDIADO)
APLICACIÒN OBLIGATORIA EN
ESTABLECIMIENTOS CON
FINANCIAMIENTO SIS.
SISTEMA INTEGRAL DE SALUD
8
SERVICIOS PRESTACIONALES DEL
SIS PLAN DE BENEFICIOS
ANTES :
PLAN DE BENEFICIOS
PLAN A ( 0 – 4.11.29
niños menores )
PLAN B ( 5 – 17.11.29
niños, adolescentes)
PLAN C (gestantes)
PLAN E (Mayores de edad
De 18 a mas).
ACTUAL :
INTERVENCIONES SANITARIAS
POR ETAPAS
DE VIDA ( uno, dos,
tres, Años, etc. todas
las edades )
SEGÚN TIPO DE INTERVENCIÒN
PREVENTIVAS Y
RECUPERATIVAS
9
REEMBOLSO POR PRESTACIONES DE
ATENCION DIRECTAMENTE POR EL
AFILIADO ( PAGO EN EFECTIVO)
REEMBOLSO CON CARTA DE GARANTIA QUE
CUBRE EL TOTAL DE LAS PRESTACIONES
(SERV. SALUD BAJO TARIFARIO
DIFERENCIADO, SOAT, EPS)
SISTEMA PRIVADO DE
SALUD (EPS, SOAT, OTROS)
10
PLANES DE ASEGURAMIENTO:
- PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN
SALUD (PEAS)
- PLANES COMPLEMENTARIOS
- PLANES ESPECIFICOS
SISTEMA ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
EN SALUD
11
FINANCIAMIENTO:
- PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD( PEAS) CONDICION DE AFILIADOS A
(REGIMEN CONTRIBUTIVO, SUBSIDIADO, SEMICONTRIBUTIVO)
FUENTES DE FINANCIAMIENTO:
RECURSOS ASIGNADOS POR EL ESTADO, AFILIADOS AL SEGURO INTEGRAL, FONDOS QUE LOS GOBIERNOS REGIONALES ASIGNEN , OTROS FONDOS QUE LA LEY ASIGNE.
SISTEMA ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
EN SALUD
12
INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
INSTANCIAS SUPERVISORAS
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
AGENTES VINCULADOS AL PROCESO
13
LECCIONES APRENDIDAS
14
A. PROBLEMAS EN LA ORGANIZACIÒN
EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
- DIAGNOSTICOS NO
CORRESPONDIENTES A
CODIFICACIÒN CIE 10.
- EPICRISIS INCOMPLETOS
- HISTORIAS CLINICAS DE POCA
CALIDAD
PANORAMA ACTUAL - DESVENTAJAS
15
- EXPEDIENTES CONSOLIDADOS DE
PACIENTES INCOMPLETOS.
- FALTA DE EVALUACION Y AUDITORIA
MEDICA PREVENTIVA - EXPEDIENTE O
H.C. CON ATENCIONES A PACIENTE.
PANORAMA ACTUAL – DESVENTAJAS
16
- ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON REGISTROS INADECUADOS E INSUFICIENTES.
- ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SIN DESARROLLO EN COSTOS –SUSTENTO Y NEGOCIACION CON LOS AGENTES COMPRADORES DE SERVICIO.
PANORAMA ACTUAL – DESVENTAJAS
17
- EQUIPOS DE LA UNIDAD DE SEGUROS POCO FORTALECIDOS.
REGLAS DE JUEGO
- CONTRAPRESTACION DEL SERVICIO NO SON MUY CLARAS – SOBRE REMBOLSOS (ESTADO - SIS) EXPED. NO TARIFADOS NO AUDITAN NO PAGAN.
PANORAMA ACTUAL – DESVENTAJAS
18
- LAS ATENCIONES POR SEGUROS
PUBLICOS DISMINUYE EL ALTO
INDICE SE EXONERACIONES EN LOS
ESTABLECIMIENTOS HOSPITALARIOS.
PANORAMA ACTUAL VENTAJAS
19
PARA EL PACIENTE (PRIVADO)
LA CALIDAD SE INCETIVA DE ACUERDO A
LA FORMA DE PAGO DE TRATAMIENTOS A
ESCOGER.
LA ETICA DEL PROVEEDOR Y CAPACIDAD
DE ELECCION DEL PACIENTE ENTRE
VARIOS PROVEEDORES PUEDE SER
CONTRAPESO ADECUADO A LOS
INCENTIVOS POR EFICIENCIA.
PANORAMA ACTUAL VENTAJAS
20
EFICIENCIA DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERV. ESTAN EN RELACIÓN DIRECTA CON:
- INCREMENTO DE RIESGO FINANCIERO
- INDICADORES DE DESEMPEÑO
- CUBREN SERVICIOS GLOBALES
- PACIENTES ELIGEN PROVEEDORES.
PANORAMA ACTUAL - VENTAJAS
21
MECANISMOS DE PAGO INCENTIVA
A LOS PROVEEDORES PARA LA
ENTREGA DE UN MEJOR SERVICIO
- TARIFAS ALTAS.
- EL USO DE MECANISMOS DE
AJUSTE.
PANORAMA ACTUAL - VENTAJAS
22
CUANTO MAS EFICIENTES SEAMOS
EN LA INFORMACION DE LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
MAYORES BENEFICIOS
OBTENDREMOS EN LA APLICACIÓN
DE LOS MECANISMOS DE PAGO DE
LA PRESTACION DE SERVICIOS.
CONCLUSIONES
23
MUCHAS GRACIAS