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COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LOS CATETERES DE HEMODIALISIS
Mª Teresa Rodrigo de Tomas
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Generalidades
• Utilización de catéteres cada día mayor
• Es la complicación más frecuente y grave de los CVC
• Morbi-mortalidad :
• Causa más frecuente de pérdida del AV
• Consecuencias devastadoras :
– 2ª causa de muerte de pacientes en HD
– 1ª causa de muerte por infecciones
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Epidemiología • Catéteres :
– No tunelizados ( temporales) : alrededor de la mitad se retiran por infección
– Tunelizados: 4,9-5,5 episodios de bacteriemia por 1000 días de utilización
Bacteriemia en pacientes portadores de AV para
diálisis bacteriemia x 100 pacientes/mes
CVC temporal 27,1 CVC permanente 4,2 Prótesis vascular 0,9 Fístula A-V 0,5
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Patogénesis
• VIA DE ENTRADA
• FORMACION DE BIOCAPAS : BIOFILM
• FACTORES DE RIESGO
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Vía de entrada
- VIA EXTRALUMINAL
- VIAL ENDOLUMINAL
- VIA HEMATOGENA
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Biofilm
Formación de las biocapas en los catéteres
“Slime production”
- Metabolismo lento
Capas de glicocalix”
** Colonización del catéter ( 10 – 55%)
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Factores de riesgo
• Dermatitis, piel seca o pobre higiene cutánea
• Función leucocitaria reducida por la ERC
• Diabetes y edad avanzada (comorbilidad)
• Colonización nasal o cutánea por Staphylococcus aureus (tasas superiores al 75% en pacientes en diálisis crónica)
• Aumento de las manipulaciones del catéter (disfunción del catéter)
• Falta de asepsia en la conexión – desconexión
• Aumento de pacientes y catéteres/ personal
• Falta de protocolos de actuación y revisión de indicadores
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Clínica
• La clínica suele ser larvada
• En todo paciente portador de catéter ante síntomas o signos de infección debe descartarse infección de catéter como foco
• ERITEMA
• EXUDADO PURULENTO TA, Tª e INSPECCION
• INFLAMACION
• FIEBRE
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Clínica
• Infección del Orificio de salida
• Infección del túnel subcutáneo ( Tunelitis)
• Bacteriemia relacionada con el catéter
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Clínica
• Infección del Orificio de salida
• Infección del túnel subcutáneo ( Tunelitis)
• Bacteriemia relacionada con el catéter
– Complicaciones
• Sepsis con fallo multiorgánico
• Endocarditis
• Infecciones metastásicas ( osteomielitis vertebral, absceso epidural, endoftalmitis…)
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Infección del orificio de salida
Eritema o exudado en orificio de salida
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Tunelitis
Eritema en el trayecto subcutáneo la zona cutánea del catéter
Se acompaña de exudado en ocasiones
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Bacteriemia
Paso al torrente sanguíneo de bacterias
• Fiebre
• Escalofríos
• Inestabilidad hemodinámica ( hipotensión)
• Sepsis
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Complicaciones de la bacteriemia
• Shock séptico. Fallo multiorganico
• Endocarditis
– 25-30% de las endocarditis causadas por catéter
• Complicaciones Metastásicas :
– osteomielitis
– absceso epidural
– endoftalmitis
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Etiología
• Gram positivos 75-85% - S. Aureus 40 - 50%
- Estafilococos plasmo – 20 - 30%
- E. Faecalis < 5%
- Otros CGP < 5%
• Gram negativos 10% - P. aeruginosa 5%
- Enterobacterias 5%
• Hongos : Candida spp. 5%
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Diagnóstico
• Cultivo de frotis de la piel en el punto de inserción
– Escaso valor en catéteres de diálisis
– VPN elevado
• Cultivo de frotis de conexión
– Técnica difícil
– No diferencia colonización de infección
Frotis de orificio de salida
Frotis de conexión
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Diagnóstico
• Hemocultivos :
– Hemocultivos de luces de catéter :
• Cualitativos convencionales ( 2-3 muestras, asepsia)
• Cuantitativos
– Hemocultivos de vena periférica
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Diagnóstico
• Cultivo de dacron o rodete
• Cultivo de punta de catéter:
– Cultivo semicuantitativo ( técnica del rodaje)
– Cultivo cuantitativo ( técnica del lavado)
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Tratamiento
TRATAMIENTO
Gravedad de la
Infección
Tipo de catéter
Gérmen causal
Necesidad de
mantener el catéter
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Tratamiento
RETIRADA DE CATÉTER
+
ANTIBIOTICOS SISTEMICOS
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Tratamiento
• Retirada del catéter + Antibióticos (curación 97%) • Antibióticos ( < 30%) *** SITUACIONES ESPECIALES : - Cambio mediante guía + Antibióticos + Sellados - Antibióticos + Sellados
Ann Intern Med 1997; 275-80
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Tratamiento
INDICACIONES DE LA RETIRADA DE CATETER: • Bacteriemia • Sepsis persistente 48 -72h • Tunelitis • Complicaciones metastásicas • Microorganismos difíciles de erradicar ( S.aureus,
Pseudomona, hongos) • Recaída de la infección al finalizar el tratamiento
antibiótico • Previo recambio con guía y colonización significativa del
mismo
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Tratamiento Conservador
MANTENIMIENTO DEL CATETER:
• Falta de accesos Vasculares
• Sangre estéril en 48-72 horas
• Ausencia de tunelitis
• Ausencia de complicaciones metastásicas
• Microorganismos de fácil erradicación con antibióticos
• Paciente hemodinámicamente estable
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Tratamiento RECAMBIO MEDIANTE GUIA
• Limitarlo a pacientes con acceso venosos limitado
• En ocasiones más de una
• Es una mala solución
Mokrzycki M.H. et al. Tunnelled haemodialysis catheter bacteraemia: risk factors for bacteraemia recurrence, infectious complications and mortality
NDT 2006
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Tratamiento PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
• Antibióticos bactericidas a dosis elevadas (ajustadas a la diálisis) por vía parenteral
• Betalactámicos preferibles a la Vancomicina
• Tratamiento oral cuando el paciente esté estable clínicamente y hemodinámicamente
• Duración del tratamiento no definida (2-6 semanas)
• Siempre acompañado de retirada en los casos señalados
• Administración de tratamiento local conservador con sellado de catéteres con antibióticos
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Tratamiento • El germen más frecuente es el estafilococo por lo
que se debe cubrir este germen de forma empírica hasta que llegue el antibiograma y se añade otro para cubrir Gram negativos a la espera de confirmación
• La Vancomicina ha sido el fármaco de elección por su comodidad de administración en la diálisis
• Comienzan a aparecer cepas de S.aureus con una disminución de la sensibilidad a la Vancomicina lo que hace desaconsejable el empleo rutinario de glucopéptidos
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Tratamiento • La Cloxacilina constituye el tratamiento de elección de las
infecciones graves por S.Aureus sensibles a este antibiótico
• Cefalosporinas de primera generación del tipo Cefazolina
• Linezolid son alternativas terapeuticas de estas infecciones, con una mayor comodidad de administración, Linezolid 600 mg/ 12 horas son buenas alternativas terapéuticas
• Los pacientes con ERC tienen mayor riesgo de efectos adversos: anemia y trombopenia con su utilización mayor de 10 días
• La Daptomicina en dosis de 6 – 8 mg/Kg cada 48 horas
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Tratamiento CEFAZOLINA:
• En las cepas que son sensibles es una opción terapeútica
• Cefalosporina de 1ª generación muy activa
• 20 mg/kg post-diálisis son dosis eficaces y seguras
• 2g/ postHD
• Niveles prediálisis deben ser 2,5 superiores a la CMI máxima de las cepas sensibles ( 16 mcg/ml)
• Reducción del 50% del nivel post-diálisis
• Existe una variación interindividual
Am J Kidney Dis 1998; 32:401-9
Am J Kidney Dis 1998; 32:410-4
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Tratamiento
Principal antibiotic regimen Vancomycin Cefazolin
(n=77) (n = 46) p
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Tratamiento
TRATAMIENTO EMPIRICO - Antibióticos de amplio espectro para Gram positivos y Gram negativos
- Glucopéptido y un aminoglucosido o aztreonam:
VANCOMICINA + GENTAMICINA
VANCOMICINA o AMIKACINA
VANCOMICINA o AZTREONAM
VANCOMICINA o CEFALOSPORINAS DE 3 GENERACION
- Y luego cambiar o retirar según antibiograma
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Tratamiento etiologico
Microorganismo Terapia de elección Terapia alternativa
Gram positivos:
S. aureus Cloxa S Cloxacilina Cefazolina/Vancomicina
S. aureus Cloxa R Vancomicina Teicoplanina/Linezolid
S. coagulasa negativo Vancomicina
Enterococcus Ampi S Ampicilina Vancomicina
Enterococcus Ampi R Vancomicina Linezolid
* Realizar ECOCARDIOGRAMA
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Tratamiento etiologico Microorganismo Terapia de elección Terapia alternativa
Gram negativos:
E. coli, Klebsiella spp. Cefalosporina 3ª Fluorquinolona
Enterobacter spp. Carbapenem Adaptar al antibiograma
Acinetobacter spp. Carbapenem Adaptar al antibiograma
S. Maltophilia TMP-SMZ Adaptar al antibiograma
P. Aeruginosa Ceftazidima Adaptar al antibiograma
Otros BGN Adaptar al antibiograma
Levaduras:
Candida spp. Fluconazol Anfotericina,Caspofungina
Voriconazol
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Tratamiento BACTERIEMIA en portador de CVC
COMPLICADA Émbolos sépticos
Endocarditis Osteomielitis
Retirar cvc
Antibióticos
4 - 6 sem
6 – 8 sem
NO COMPLICADA
S.Coagulasa (-)
Retirar CVC
+ ATB 5-7 días
S.Aureus
Retirar CVC
+ ATB 2 sem
BGN
Retirar CVC
+ ATB 10 – 14 d
Candida sp
Retirar CVC
+ Antifúngicos
Valorar mantener catéter con antibiótico sistémico y sellado
21 días 14 días 28 días
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Tratamiento
ANTIBIOTIC LOCK THERAPY
Antibióticos a concentraciones muy elevadas con o sin heparina
• Tratamiento conservador si no existen signos graves de infección en el punto de inserción
• Asociarlo a terapia sistémica, sólo no es efectivo
• Duración variable (1 - muchas semanas)
• Diálisis: “cebado” coincidiendo con las sesiones de tratamiento
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Tratamiento ANTIBIOTIC LOCK THERAPY
Al menos 2 semanas y acompañado de tratamiento IV sistémico
• Pueden hacerse cultivos ( negativos tras ello) y sobre todo cuando se retira el ATB
• Antibiótico a concentraciones entre 1 y 5 mg/ml mezclados con 1000 a 5000 U de heparina o con solución salina
• Volumen necesario para llenar la luz ( 2 - 2.5 ml)
• Debe acompañarse de inutilización del catéter ( 24 – 48 horas en periodo interdiálisis)
• Se deben de preparar en campanas de flujo laminar y condiciones de esterilidad adecuadas ( FARMACIA)
• Antibióticos estables
• Se conservan a temperatura ambiente o en refrigerador hasta su utilización pero no se abren y se queda estable
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Tratamiento
AUTOR , AÑO NUMERO EPISODIOS
“Antibiotic lock therapy”
Terapia sitémica
EFICACIA
Capdevila, 1993 13 Sí Sí 100 %
Marr, 1997 38 No Sí 32 %
Boorgu, 2000 14 Sí Sí 100 %
Fourcade, 2001 12 Sí Sí 75 %
Khishnasami, 2002 62 Sí Sí 64,5 % *
Bailey E, 2002 10 Sí A veces 44 %
Poole CV, 2004 47 Sí Sí 70 %
Lee H, 2005 18 Sí No 89 %
Fernández Hidalgo, 2006 115 Sí Sí 81,7%
*15/62 (24%) fracaso por aparición de otro microorganismo al finalizar el tratamiento
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Tratamiento
• Vancomicina ( 2000mg/L)
• Gentamicina es el más eficaz para S.aureus y SARM en modelo animal
• Amikacina
• Ciprofloxacino
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Tratamiento • Linezolid y eperozolid más activos que Vancomicina para erradicar
S. epidermidis de los biofilms en un modelo in vitro 1
• Solución de minociclina/EDTA más eficaz que vancomicina para la prevención de la flebitis séptica y la endocarditis en conejos 2
• Etanol al 74% más eficaz que antibióticos solos 3
• Taurolidina-citrato eficaz para erradicar microorganismos grampositivos, gramnegativos y levaduras de biofilms 4
• Anfotericina B liposomal eficaz para el tratamiento del biofilm infectado por C. albicans en conejos 5
• Gentamicina el antibiótico más eficaz para S. aureus y SARM en modelo animal 6
1 Antimicrob Agents Chemother 2003; 47:3145-8 2 Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:327-32
3 J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25:616-21 4 Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:1674-9
5 Antimicrob Agents Chemother 2004; 48;1727-32 6 J Antimicrob Chemother 2010 (in press)
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Tratamiento
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Tratamiento
TRATAMIENTO DEL ORIFICIO DE SALIDA
• Catéter temporal : retirar
• Catéter tunelizado:
– Cuidados del orificio 3 veces / semana en diálisis
– Antibióticos tópicos CONTROVERTIDO!!!
– Tratamiento oral
– Tratamiento IV
– 7 - 10 días
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Tratamiento
INFECCION DEL TUNEL DE SALIDA • Catéter tunelizado
• Retirar catéter + antibiótico 2 semanas
• Actitud conservadora sólo si paciente estable no bacteriemia ni sepsis ni germen agresivo ( S.aureus, Pseudomona , hongos)
• Descartar complicaciones metastásicas
• Cura de tunel
• Sacar cultivo de frotis + hemocultivos siempre
• Al retirar enviar el cuff a cultivar
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Complicaciones
BACTERIEMIA PERSISTENTE
• RETIRADA DEL CATETER
• Tratamiento durante 4 semanas
• Descartar complicaciones : TVP, endocarditis y complicaciones metastásicas
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Complicaciones
TROMBOSIS SEPTICA
• Obliga a retirada del catéter
• Anticoagulación en caso de venas centrales
• Antibiótico durante 4-6 semanas
• Candidemia : azoles tiempo prolongado o anfotericina B
• No administrar tromboliticos asociados
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Complicaciones
ENDOCARDITIS BACTERIANA
• RETIRADA DEL CATETER
• Tratamiento durante 2 semanas si es por S.aureus y no complicada
• Valorar individualmente según el caso
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Profilaxis CDC KDOQI Reducir tiempo de uso CVC + + Vigilancia frecuencia y tasas / “Feed back” + + Educación sanitaria (cuidados y técnica aséptica) + + Higiene de manos y uso de guantes + + Clorhexidina para la antisepsia + + Uso de mascarilla en uso del CVC - + Pomada antimicrobiana lugar inserción +* +** Descolonización portadores S. aureus - ? Catéteres impregnados de antimicrobianos - ? Uso profiláctico mediante ALT - ? * Povidona iodada/No mupirocina ** Povidona iodada o mupirocina
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Descolonización
Kallen AJ, et al. Semin Dial 2011; 24:533-9
PROS CONTRAS
Disminución del riesgo de autoinfección (80% de casos
misma cepa colonización/infección)
Posible desarrollo de resistencias
Disminución de la frecuencia de
transmisión
Reemplazamiento por otras especies
más virulentas (MDRO)
Gran consumo de recursos(cultivos de vigilancia, tratamientos,
controles)
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Profilaxis
SELLADO DE CATETERES CON ANTIBIOTICOS
• No de forma universal
• Sólo en casos especiales
• Antibiotico citrato + heparina ( Citralog)
• Taurolidina (Taurolog)
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Gracias
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Conclusiones
Las infecciones de los catéteres son la complicación más frecuente y causa de morbimortalidad
La vía fundamental es la extraluminal por lo que hay que intensificar la asepsia en su manipulación
La presentación clínica va desde formas leves : Infección del orificio de salida, tunelitis a bacteriemia y situaciones graves de sepsis, shock y complicaciones metastásicas asociadas
Los gérmenes más frecuentes son gram positivos y dentro de ellos el S.aureus
En el diagnóstico son importantes los cultivos del exudado, hemocultivos de luces y brazo periférico y punta de catéter
El tratamiento debe ser retirada de catéter y antibióticos sistémicos
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El tratamiento antibiótico empírico debe cubrir gram + y gram negativos
Posteriormente hacemos un tratamiento etiologico
En caso de mantener el catéter se debe asociar sellado con antibióticos a dosis altas para eliminar el biofilm y esto sólo en casos que estén estables, sin complicaciones, etc..
En pacientes con problemas de AV puede utilizarse el recambio mediante guia pero asociado a antibióticos sistémicos y sellados
Nuevos fármacos empiezan a tener un hueco en el tratamiento
La profilaxis pasa por asepsia, higiene de manos, guantes, gorro y establecer protocolos y forma de medirlo