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NEOPLASIAS DE CELULAS PLASMATICAS Y MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM
DRA. ALEJANDRA ZARATE OSORNOHOSPITAL ESPAÑOL DE MEXICO
OCTUBRE 2017
CELULAS PLASMATICAS
• Célula más madura de origen “B” (ontogenia)
• Secreción de inmunoglobulinas
• Morfología• Inmunofenotipo
TdT
CD79a
CD19
CD10
CD20
CD22
Antígeno Independiente Antígeno dependiente
PrimitivaPre-Pre
B Células Pre-B CélulaB Inmadura
CélulaB Madura
CélulaB Activada
CélulaPlasmática
Neoplasias Linfoma/leucemiaDe células B precursoras
Linfomas de célulasB periféricas LPL/Mieloma
sIgM sIgMsIgD
sIgMsIgGsIgA
IgMIgGIgA
DIFERENCIACION DE CELULAS BNEOPLASIAS DE LAS ETAPAS DE DIFERENCIACION
CélulaPre-B
Célula Bvirgen
CentroGerminal
CélulaPlasmática
Célula BDe memoria
Linfoma de laCélula del manto
LLA/LBLPre-B
Linfoma folicularLinfoma de Burkitt
Mieloma Múltiple
Linfoma MarginalLinfoplasmacítico
LLC
Cuerpos de Russell y Dutcher, células Mott
CUERPO DE DUTCHER
MIELOMA MULTIPLE
• Proliferación neoplásica clonal
• Trastorno inmunosecretormas común
• Más común en hombres (1.4:1) afroamericanos
• Mayores de 50 años de edad
• Exposición a radiación• Disregulación, detención
en crecimiento y apoptosis
NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICASCLASIFICACION OMS 2008
Mieloma de células plasmáticas Mieloma SintomáticoMieloma AsintomáticoMieloma no secretorioLeucemia de células plasmáticas
Plasmacitoma Oseo solitarioExtramedular
Enfermedades por depósito de inmunoglobulinas
Amiloidosis primariaEnfermedad sistémicade cadenas pesadas y ligeras
Mieloma Osteoesclerótico(síndrome de POEMS)
CRITERIOS (OMS 2008)
Gamopatía Monoclonal de Significado Indeterminado
Proteína M sérica <30g/LMédula ósea- C. P. clonales <10%- Patrón intersticial- No lesiones líticas- No daño a órganos por mieloma- No evidencia de TLP de células “B”
Mieloma de células plasmáticas Sintomático- Proteína M en suero u orina- C.P. clonales en M:O. o plasmacitoma- Daño a órganos por mielomaAsintomático- Proteína M sérica, >30g/L- C:P: clonales en M.O. >10%- No daño orgánico por meloma
Leucemia de células plasmáticas Presencia de C.P. clonales en S.P.>2x10 9/Lo >20% de leucocitos
Surg Pathol Clin 3:1061-1089;2010
Morfología similar a linfocito pequeño
Mieloma Plasmablástico
MIELOMA SIMILAR A LINFOMA
MIELOMA MULTIPLECLASIFICACION MORFOLOGICA
• Maduros • Intermedios• Inmaduros
• Plasmablásticos
– 1998
CD138
GREIPP (4 subtipos) BARTL (7 subtipos)
Maduro Bajo grado
Intermedio Grado intermedio
Inmaduro Alto grado
Plasmablástico Blástico
Polimorfo (mielofibrosis)
Células pequeñas
SISTEMA DE BARTL
BajoIntermedio
Alto
DIAGNOSTIC HISTOPATHOLOGY 15:3, 2009
CELULAS PLASMATICAS EN MEDULA OSEA
• Biopsia de médula ósea: evaluación inicial– Extensión (porcentaje)– Patrón (intersticial, nodular, difuso, mixtos)– Depósitos de amiloide– Cambios óseos (aumento de actividad osteoclástica y
densidad microvascular)• 1 a 4% de las células nucleadas• Tipo “Marschalko”• Grado variable de inmadurez y anaplasia
– Maduración asincrónica de núcleo y citoplasma– Alto cociente núcleo/citoplasma– Nucléolo prominente
• --
NEOPLASIAS DE CELULAS PLASMATICASINMUNOHISTOQUIMICA
• Evaluacion del porcentaje• Identificación de
monoclonalidad• Descartar otras neoplasias
• Cadenas ligeras kappa y lambda• Inmunoglobulina citoplásmica
– policlonal (2:1, kappa:lambda)– monoclonal (radio 16:1)
kappa
Patrones de afectación en médula ósea
• Intersticial
• Focal
• Mixto
• Difuso
• Extensión del reemplazo (IHQ)
PATRONES INTERSTICIAL Y NODULAR
CD138
kappa lambda
PLASMOCITOSIS REACTIVA
CD138
kappa
lambda
CD138 CD38
Células plasmáticas Células plasmáticas
Linfomas (plasmablástico, inmunoblástico)
Linfomas (plasmablástico, inmunoblástico)
CELULAS EPITELIALES Células linfoides precursoras
Monocitos
Células T activadas
Células NK
MARCADORES DE CELULAS PLASMATICASINMUNOFENOTIPO
ANTICUERPO REACTIVA NEOPLASICACD38 y CD138 + +Kappa y Lambda + (ambas) + (solo una)CD30 y EMA +/- +/-CD56 - /+ (débil) +/- (50-70%)CD117 - + (25-30%)CD10 - + (<20%)bcl-2 - +CICLINA D1 - + (30 a 45%)CD44 - +
MARCADORES DE CELULAS PLASMATICAS
• Expresión de CD56: generalmente confinadas a médula ósea.
• Ciclina D1– 15 a 20%– Translocación t(11:14)(q13:q32)– Remisión más larga
CD138
CD56
Leucemia de células plasmáticas
CD56
CICLINA D1
CD138 kappa
ESTUDIOS MOLECULARES Y GENETICOS
• Anomalías genéticas: 30 a 50%• Dos grupos:
– Hiperdiploides (40-60%, mejor pronóstico)– pseudodiploides, hipodiploides, tetraploides: adversos– Anomalías del cromosoma 13 – Translocación t(11:14)(q:13:q32): regulación de ciclina
D1• No hay rearreglo del gen bcl-1
» Fonseca R. Best Pract Res Clin Haem 18:525-536, 2005
Translocación de genes en MCP
Cromosoma Gen Porcentaje11q13 CCND D1 154p16 FGFR-3 y
MMSET15
16Q23 C-maf 56p21 CCND D3 3
20q11 MafB 2
MM CON MIELOFIBROSIS
MIELOMA NO SECRETOR
• 3% de las neoplasias de células plasmáticas• Expresión de CD138 y restricción de cadenas
ligeras• Diferenciar de linfoma plasmablástico y
linfoma difuso de células grandes
MIELOMA MULTIPLEFACTORES PRONOSTICOS
• Parámetros morfológicos– Morfología inmadura o plasmablástica– Extension y patrón de infiltración
• Parámetros de IHQ– Expresión de ciclina D1– Expresión de CD20 y sIg– CD56-, CD11a-, CD44+ (diseminación)
MCP con amiloidosis
• Amiloidosis primaria: bajo volumen de c.p.
• Características genéticas similares al MCP, la translocación 11:14 es la más común
• Subtipificación definitiva de los depósitos de amiloide ahora es posible con la espectrofotometría de masa
DIAGNOSTICO DIFERENCIALMGUS C.P. clonales, no llenan criteriosPlasmacitosis reactiva C.P. policlonalesLinfoma Linfoplasmacítico - Componente de células B con Ig de superficie
- Expresión de cadenas pesadas IgM- Ciclina D1 negativo- Expresión CD138 en un subgrupo
Linfoma Plasmablástico BEV positivoHIV positivos
Mielofibrosis primaria Ausencia de C.P. clonalesTumor metastásico - Ausencia de MUM-1 y cadenas ligeras
- CD138 -/+
Plasmacitoma Ausencia clínica, Rx y laboratorio de enfermedad diseminada
PLASMACITOSIS REACTIVA
• Infecciones crónicas• Trastornos autoinmunes• Reacciones por hipersensibilidad• Reducción en elementos hematopoyéticos
(quimioterapia, anemia aplásica)• Reacciones a drogas• Enfermedad de Castleman (multicéntrica)• Enfermedad de Rossai-Dorfman• Condiciones neoplásicas: hematolinfoide,
tumores sólidos (IL-6)
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
LINFOMA LINFOPLASMACITICO
LINFOMA PLASMABLASTICO
EBER
MIELOMA ANAPLASICO vs LINFOMA PLASMABLASTICO
Mieloma Anaplásico
• CD38, CD138, CD56, CD30, EMA
• EBV-RNA: negativo• HIV: -• Cualquier localización
Linfoma Plasmablástico
• CD38, CD138, CD30, EMA
• EBV-RNA: positivo• HIV: +• Cavidad oral y
mandíbula
Colomo L. et al. Am J Surg Pathol 28:736-747, 2004Vega F et al. Mod Pathol 18:806-815,2005
Folk GS et al. Ann Diagn Pathol 10:8-12,2006
CARCINOMA NEUROENDOCRINO
MELANOMA MALIGNO
CARCINOMA LOBULILLAR MAMARIO
MIOEPITELIOMA
Carcinoma lobulillar en médula ósea
R.E.
PUNTOS CLAVE EN MCP- Extramedular o casos no secretorios- Linfomas B con diferenciación plasmacitoide- Variante anaplásica- Neoplasias no hematopoyéticas- Leucemia de células plasmáticas con
características blásticas diferenciar de LMA o fase leucémica de LNH
- Puede presentarse en conjunto con otro tipo de linfoma
Histiocitosis almacenadora de cristales
• Puede estar asociada con:– MCP– Linfomas con diferenciación
plasmacítica– Procesos reactivos– Neoplasias no
hematopoyéticas• MCP asociados con HAC
restricción de cadenas kappa• Afectación florida de médula
ósea– Enfermedad por
almacenamiento– Enmascarar la neoplasia de
c.p.
Macroglobulinemia de Waldenström• Linfoma linfoplasmacítico que
involucra la medula ósea• Presencia de IgM sérica (a
cualquier concentración)• Mezcla variable de linfocitos,
linfocitos plasmacitoides y células plasmáticas
• Linfocitos expresan Ag pan-B e Ig superficie
• Células plasmáticas IgM y cadenas ligeras
• 40 a 60%: deleción de 6q (6q23:24.3)
Macroglobulinemia de Waldenström
• Rara, 1 a 2% de linfomas “B”• Séptima década• 1.5-2:1 hombres:mujeres• Etiología desconocida• MGUS aumenta el riesgo• Hepatitis C aumenta el riesgo
CD20 IgM
Macroglobulinemia de Waldenström
• 30% asintomáticos• Síntomas mixtos: linfoma y mieloma
– Infiltración por linfoma– Hiperviscosidad sérica– Desarrollo de autoAb– Depósitos de paraproteína en los tejidos– Síntomas específicos de órgano
Macroglobulinemia de Waldenström
• Afectación de MO: siempre• Anemia• Hepatomegalia y esplenomegalia• Piel, pulmón, tracto gastrointestinal, tejidos blandos• Amiloidosis sistémica• Paraproteína sérica IgM:
– Macroglobulinemia de Waldenström 60%– Otros linfomas:
• Zona marginal• LLC• Linfoma de la célula del manto• LDCG
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Linfoma de la zona marginal– Ganglionar– Extraganglionar
• Linfoma linfocítico pequeño/leucemia linfocítica crónica
• Mieloma de células plasmáticas– Lesiones óseas,
hipercalcemia, daño renal, IgG, IgA, IgD, IgE
IgM
CD20
IgM
kappa
lambda