Presentacion a Grasa No Alcoholic A

Hepatopatía Hepatopatía grasa no grasa no

alcohólicaalcohólica

Dr.C. Agustín Mulet PérezHospital Universitario ¨V.I.Lenin¨

Acrópolis de Atenas

Coliseo Romano

“Baco”

Rubens

Línea de tiempo

1836Addison: atribuye los cambios grasos en el hígado a la ingestión exagerada de alcohol

1849 Rokitanski: señala posible evolución del hígado graso a la cirrosis hepática

1902Gilbert y Lereboullet: individualizan la esteatosis hepática del etílico

Línea de tiempo

1919Gilbert y Surmont: primera monografía que aborda el estudio fisiopatológico de la esteatosis

1935 Kalk: introducción de la biopsia hepática dirigida y desarrollo de la laparoscopia

1962Thaler: describe la hepatitis del hígado graso

1939Iversen, Roholm y Krarup: sistematización de la punción-biopsia del hígado

Línea de tiempo

1979Adler: hígado graso, hepatitis y cirrosis en pacientes obesos

1980 Ludwig et al.: esteatohepatitis no alcohólica

2000Diversos autores: Enfermedad del hígado graso no alcohólico y síndrome metabólico

1999Matteoni: clasificación histológica del hígado graso no alcohólico

Brunt: Gradación histológica y estadio del EHNA

Concepto de esteatosis hepática:

•Acumulación de lípidos principalmente triglicéridos, que exceden el 5% del peso del hígado

•Corresponde a la aparición de grasa visible en la célula hepática ya como lesión hepática importante per se, o como expresión de un trastorno general del metabolismo hepático de la grasa o de una movilización excesiva de los lípidos almacenados

Hígado graso Macro

Hígado graso Micro

Hígado Graso

Alcohólico

No alcohólico

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

Abarca el espectro que va desde esteatosis simple hasta cirrosis

Histología:1. Hígado graso. Grado2. Esteatohepatitis. Grado de actividad

necroinflamatoria. Estadio: grado de fibrosis

3. Cirrosis Hepática

NAFL: Hígado graso no alcohólico

Presencia de un incremento de la grasa en el hígado que no está asociada con la excesiva ingestión de alcohol. Incluye el amplio espectro del síndrome del hígado graso y no debe ser equivalente a la simple esteatosis

Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003)

NAFLD: Enfermedad por hígado graso no alcohólico

Término frecuentemente empleado que se intercambia con el anterior. Es un diagnóstico no invasivo del hígado graso usualmente por imágenes unido con anormalidades enzimáticas y que excluye otras entidades comunes. El diagnóstico está limitado por la ausencia de datos histológicos, pero es el más usado en estudios epidemiológicos


NASH: Esteatohepatitis no alcohólica

Término reservado para formas histológicas más severas de hígado graso no alcohólico con daño grado 3 o 4 de la clasificación de Matteoni. Es decir, balonamiento de hepatocitos y fibrosis. Permanece dudoso el término de los pacientes que tienen grasa e inflamación y no tienen grado 3 ni 4



MESH: Esteatohepatitis metabólica

Término propuesto para describir el hígado graso con evidencia de un daño celular que va en progreso sin una etiología determinada pero con asociación al síndrome metabólico

Términos en español

•Enfermedad hepática por depósito de grasa

•Hepatopatía grasa no alcohólica

Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD):

Sospecha clínica: Factores de riesgo 1. Resistencia insulínica:

• Obesidad• Diabetes• Hipertrigliceridemia• Hipertensión

2. Trastornos del metabolismo lipídico3. Nutrición parenteral total4. Pérdida grave de peso


Sospecha clínica: Factores de riesgo

5. Fármacos:

• Amiodarona• Dilteazem• Tamoxifeno• Esteroides• Tratamiento antiretroviral



Higieno-dietéticos

• Ingestión abundante de carbohidratos 96 %• Ingestión abundante de grasa animal 93 %• No práctica de ejercicios físicos 96%

Datos del autor, 1984-1992 n: 120



Actividad laboral• Amas de casa 46 %• Técnicos medio 8%• Cocineros 8%• Trabajadores de gastronomía 4%• Oficinistas 4%• Dirigentes 4%

Datos del autor, 1984-1992 n: 120


Sospecha clínica: Síntomas*

Síntomas Prevalencia Asintomático 20 a 27%Fatiga 50 a 73%Molestia-Dolor HD 25 a 48%Edema 2 a 10%Prurito 0 a 6%

Datos de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003


• Molestia-Dolor HD 86%

• Digestiones lentas 83%

• Repletura 79 %

• Flatulencia 68 %

* Datos del autor, 1984-1992 n: 120

Sospecha clínica: Síntomas*Síntomas Frecuencia

Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito graso no alcohólico

(NAFLD): Sospecha clínica: Sígnos*

Sígnos Prevalencia Examen físico normal 19 a 30%Hepatomegalia 25 a 53%Estigmas de enf. hepática 5 a 16%Edema 0 a 10%Ictericia 0 a 5%Esplenomegalia 0 a 3%

* Datos de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003


(NAFLD): Sospecha clínica: Sígnos*

Sígnos Frecuencia

Sobrepeso 96 %Hepatomegalia 36%



(NAFLD): Exámenes de Laboratorios *

Examen Resultado AST (TGO) Normal – 4 o 5 veces

aumentadoALT (TGP) Normal – 4 o 5 veces

aumentadoF. Alcalina Normal – 2 veces aumentadoAST/ALT Usualmente menor de 1Bilirrubina Elevada en estado avanzadoAlbúmina Disminuida en estado

avanzadoT. Protrombina Prolongada en estado

avanzado



(NAFLD): Exámenes de Laboratorios *

Examen Resultado

AST (TGO) Normal – 4 o 5 veces aumentado

ALT (TGP) Normal – 4 o 5 veces aumentado

AST/ALT Usualmente menor de 1



(NAFLD): Imagenología *

US TAC RMNSensibilidad ++ ++ +++Especificidad + +++ ++++Costo + +++ ++++


Valor diagnóstico del Ultrasonido

* Datos del autor, considerando la prueba de oro la biopsia hepática en 412 casos de estudio

Prueba Valores (%)*Sensibilidad 88.41Especificidad 87.27Valor predictivo prueba positiva 95.02Valor predictivo prueba negativa 73.28Eficiencia para el diagnóstico 88.11

Hepatopatía grasa no alcohólica como Forma de presentación de afecciones endocrino-

metabólicas Estudio de 98 pacientes. Sept 1984-Sept2004 Hospital VI Lenin

• Esteatosis hepática sola: N:92

* HLP 48 (52.17%)

* Hipotiroidismo 36 (39,13%)

* Diabetes mellitus Tipo II 18 (19,56%)

* TGA 14 (15,21%)

• Esteatohepatitis: N:6

*Diabetes Mellitus

Tipo II 4 (66%)

* PTG alterada 2( 3,33%)

* Hipotiroidismo 2 ( 33,33%)

* HLP 5(83,33%)

Datos del autor

Valor diagnóstico de la Laparoscopia

MUESTRA

550 PACIENTES LAPAROSCOPIA CON BIOPSIA

BH

Esteatosis

BH

Sin esteatosis

322 228

300

258

12

30Coincidencia laparoscopia-biopsia

Clasificación

Est. Evol. a CH

No clasificados

Valor diagnóstico de la Laparoscopia

* Datos del autor, considerando la prueba de oro la biopsia hepática en 550 casos de estudio

Prueba Valores (%)*Sensibilidad 93.17Especificidad 95.18Valor predictivo prueba positiva 96.46Valor predictivo prueba negativa 90.76Eficiencia para el diagnóstico 94.00

Tipo 1: Grasa sola

Tipo 2: Grasa más inflamación

Tipo 3: Grasa más balonamiento hepatocítico

Tipo 4: Grasa más fibrosis con infiltrado PMN con o sin cuerpo de Mallory

Biopsia hepáticaDiagnóstico histológico de NAFL (Matteoni,

1999)

Biopsia hepáticaGradación histológica y estadio de NASH

(Brunt, 1999)

Grado de actividad necroinflamatoria

Grado EsteatosisBalonamiento de

hepatocitosGrado de

inflamación

1 Menos 33% Mínimo Ligera

2 34 a 66% Presente Moderada

3 Más 66% MarcadoPortal -

lobulillar moderada

A: Grado

Biopsia hepáticaGradación histológica y estadio de NASH

(Brunt, 1999)

B: Estadio

Fibrosis (perisinusoidal o pericelular o perivenular)

Estadio 1: Focal o extensa perisinusoidalEstadio 2: Con extensión periportalEstadio 3: Portal con extensión en puenteEstadio 4: Cirrosis hepática

Sistema de Puntuación Histológica Kleiner et al Hepatology 2005

Histological scoring system (NIDDK and CRN

• La Severidad histológica de la Hepatopatia grasa no alcohólica es determinada por una

• Puntación de de Actividad

• Puntuación de Fibrosis

Muy empleado en los ensayos clínicos de NASH (EHNA)

Esteatosis simple

Esteatohepatitis no alcohólica

Cirrosis micronodular con esteatosis

Cirrosis Hepática

Cirrosis Hepática micronodular

Diagnóstico de la esteatohepatitis no alcohólica

• Exclusión de un consumo excesivo de alcohol

• Exclusión de otras causas de enfermedad hepática crónica

• Lesiones histológicas típicas de esteatohepatitis: grasa típicamente macrovesicular, degeneración-necrosis hepatocelular con inflamación por infiltrado mixto, pueden observarse cuerpos de Mallory fibrosis de intensidad variable

Condiciones necesarias para el diagnostico histologico de EHNA

• Esteatosis macrovesicular en Zona 3

• Balonamiento de Hepatocitos

• Inflamación mixta lobulillar

¿Por qué la biopsia en pacientes con sospecha de EHNA?

• Para alcanzar el diagnóstico de EHNA se requiere de histología hepática

• Para obtener información pronóstica (esteatosis benigna o EHNA progresiva)

• Para obtener información del estadio de la enfermedad (grado de fibrosis)

¿Cuándo se hace la biopsia?

• Pacientes mayores de 45 años de edad con pruebas hepáticas elevadas de desconocido origen

• Pacientes de todas las edades con pruebas hepáticas elevadas y al menos 2 manifestaciones del síndrome metabólico

Ometa en Swiss Med. Wkly 2002:132

Nuevas perspectivas

• Marcadores no invasivos de fibrosis en el diagnóstico de NASH (EHNA)

Sensibilidad Especificidad(Oh et al. 2003)

Susuki et al 2005 Acido hialuronico en Suero 50% 95%

Nivel de Endotelina 1 en suero (Degertegin et al 2007)

Nuevas perspectivas

• Correlación entre TAC (densidad) y grado histopatológico (Ataseven et al. 2003)

• Transient Elastography con el uso de pulsos de eco por ultrasonido para medir velocidad de la onda como mensuración de la rigidez hepática (Coco et al 2007

• J Viral Hepat ) (Rockey, 2008 Gastroenterology) (Yoneda et al 2008

• Dig Liver Dis )

Nuevas perspectivas

• Paneles diagnósticos para evaluar esteatosis y esteatohepatitis

* Bedogni et al : Fatty Liver Index (FLI) 2006: cuatro predictores:trigliceridos, IMC,GGT y circunferencia de la cintura.

• Steato Test Poynard et al 2005• NASH Test Poynard et al 2006• Shimada et al 2007 Evaluación combinada de

nivel de adiponectina en suero,, HOMA-IR y colageno tipo IV en suero.

Nuevas perspectivas

• Paneles diagnósticos para evaluar fibrosis

•NAFLD score, Angulo et al 2007 Hepatology

• Fibro Test-Fibro Sure Ratzius et al 2006 Gastroenterology

Terapéutica actual

“En general, puede

afirmarse, que no hay cuestiones agotadas,

sino hombres

agotados en las

cuestiones” Don Santiago Ramón y Cajal

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