L a S a l u d P ú b l i c a d e

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J o r n a d a

S e v i l l a , 1 1 d e j u l i o d e 2 0 1 8

#SaludPublica

Servicio Andaluz de Salud

Escuela Andaluza de Salud Pública

Abordaje interinstitucional para los problemas de Salud Pública:

Programa de tuberculosis en Sevilla

Eduardo Briones Pérez de la Blanca.

Unidad de Gestión de Salud Pública. Distrito Sanitario Sevilla

Contrato Programa y Acuerdos de Gestión Clínica: análisis epidemiológico en los objetivos de Salud Pública.

• Priorización de problemas para la intervención en Salud Pública entre las principales causas de morbimortalidad y sus determinantes

• Análisis y difusión periódica de resultados poblacionales en la salud relacionados con los PPII y Estrategias de Salud, mediante panel de indicadores preestablecidos.

• Vigilancia Epidemiológica de enfermedades transmisibles y Programa específicos de control.

Fuente: SVEA, Elaboración propia.

Distribución por zonas de la ciudad (UGC de AP)

Nuevo Dispensario Antituberculoso "Infanta Luisa", que se inaugurará el próximo mes de Octubre 1927, en el barrio de Triana.

Características de la enfermedad que dificultan su control.

• Sintomatología no fácilmente detectable (“gran simuladora”), periodos prolongados de contagiosidad.

• Mucha población padece infección latente que puede activarse por alteración del sistema inmunitario.

• Elevada incidencia en colectivos con mayor vulnerabilidad social y menor accesibilidad.

Pai, M. et al. (2016) Tuberculosis

Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2016.76

Características de la enfermedad que dificultan su control.

• Pocos avances en el diagnóstico y tratamiento desde hace décadas. Lentitud en la innovación, ¿pocos incentivos para la industria?

• Tratamiento prolongado que requiere mucha colaboración por parte del paciente (p.ej.: 5 comprimidos en ayunas x 6 meses).

• Posibilidad de aparición de resistencias si se interrumpe el tratamiento. Circulación de micobacterias multirresistentes.

Pai, M. et al. (2016) Tuberculosis

Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2016.76

UG Salud Pública Distrito AP Sevilla

TB urbana en paises europeos con baja incidencia(< 20 casos/ 105 hab): concentración de casos con características epidemiológicas diferenciadas.

Sevilla Andalucía

16,08 9,40

Factores que aumentan el riesgo de TBen el medio urbano

• Densidad de población y complejidad social.

• Mayor presencia de personas sin hogar, usuarios de drogas, barrios con mayor vulnerabilidad social.

• Movimientos de población migratorios.

• Mayor presencia de instituciones cerradas (centros sociosanitarios, centros de acogida, prisiones, etc.)

▪ Servicios sanitarios no adaptados a las necesidades y a la problemática de la tuberculosis

UG Salud Pública Distrito AP Sevilla

Factores de riesgo específicos en Sevilla

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Alcoholismo

Inmunocomprometidos

UDVP

Otras toxicomanías

VIH/SIDA

• Aproximadamente, 2 de cada 5 casos presenta factores como consumo de drogas, VIH, alcoholismo grave o personas sin hogar.

• Elevada incidencia en barrios con población riesgo de exclusión social

32,6 33,9

49,439,0

18,027,1

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Inmigrantes No inmigrantes

Porcentaje de casos de TB según tiempo de demora diagnóstica y

situación especial inmigrante (n= 89 casos).

≥ 3 meses

1 - 3 meses

< 1 mes

TB en inmigrantes. DS Sevilla.

Análisis cualitativo: dificultades y barreras

• Ha disminuido la atención sobre la enfermedad en: profesionales, población y decisores.

• Atención clínica compartimentada y elevada variabilidad.

• Pacientes hospitalizados de forma prolongada en camas de agudos (28% con estancia > 20 días).

• Dificultad en la coordinación entre instituciones sanitarias, sociales, penitenciarias y drogodependencias.

• Dificultad para ejercer la autoridad sanitaria para intervenciones en casos de alerta sanitaria.

• Cribados en grupos de mayor riesgo y control de la infección tuberculosa latente no organizado.

Programa TB Sevilla

Objetivos Actividades Dificultades Facilitadores

Detecciónprecozydiagnósticodelaenfermedad

Sospechayderivaciónaserviciosclínicos

Síntomasinespecíficosyqueseenmascaran

Conocimientodelaenfermedad

Identificacióndepersonasinfectadasyprevencióndelaenfermedad

Cribadoencolectivosderiesgoyestudiosdecontactos

Accesoaloscolectivosycolaboracióndeentidades

Colaboraciónactiva

Tratamientoadecuadodelaenfermedad

Planesindividualizadoseintegradosconreinserciónsocial(conseguiradherencia)

Tratamientosprolongadosyconmuchaspastillas

Enfermeríadeenlace,programademetadona,etc

Programa TBC en Sevilla: líneas de trabajo 2014.

• Comisión Coordinación para el Control de la Tuberculosis: trabajo interdisciplinar y consenso de actuaciones.

• Acuerdos de colaboración con instituciones públicas como Ayuntamiento, Servicios Sociales, ONGs, acogida de personas sin hogar, Drogodependencias, Centros Penitenciarios etc.

• Sistema de información y evaluación: búsqueda activa de casos, sistematización de la vigilancia epidemiológica, realización de informes periódicos y retroalimentación a los profesionales.

• Protocolos de coordinación asistencial y comunicación de incidencias. Análisis de demora diagnóstica, casos complejos y propuestas de mejora.

• Mejora de la vigilancia microbiológica.

UCEIMP E. Infecciosas

UGC Neumología

Distrito Sanitario Se

Historia Clínica Digital Andalucía @corporativo

UGC AP 1 UGC AP 2 UGC AP 3

UCEIMPMedicina

Preventiva

UCEIMP Microbiología

UnidadesT. Social

RecursosSocioSanitarios:

Ayuntamiento, ONGs, Drogodependencias,

etc.

Comisión de Coordinación interniveles para el control de la TB en Sevilla (CCTBSe)

UG Salud Pública

Programa TBC en Sevilla (2ª fase).

• Priorización del programa por la Dirección del Distrito: dotación a la Unidad de Epidemiología, con objetivos específicos en los acuerdos de gestión UGC, incorporación al acuerdo interniveles.

• Incorporación de la función de enfermería de salud pública en el programa:

– Identificación de pacientes con mayor riesgo abandono tratamiento: planes de adherencia adaptados y TDO.

– Coordinación con enfermeras gestoras de casos/familia de las UGC.

– Seguimiento de pacientes durante el tratamiento hasta curación o finalización.

– Estandarización de prueba tuberculina y controles de calidad. coordinación de recursos socio-sanitarios (seguimiento activo y estudio de contactos);

• Acreditación SEPAR. Participación en proyectos de investigación.

Programa TBC en Sevilla: 2ª fase.

Comisión Coordinación para el Control de la Tuberculosis. (C3TBSe)

Distrito Sanitario Sevilla.

Resultados

P2

Descenso medio

anual = 12,1 %

P1 P2

Estudio 2010-17:

• P1(2010-2013): 499 casos

• P2(2014-2017): 395 casos

Resultados

47,5%

61%2751

P1 P2

82,2%

87,9%

(cultivo + o PCR +)

P1 P2 Confirmación microbiológica

Resumen

Principales características del programa: • Colaboración y coordinación entre unidades clínicas y de

salud pública a través de la Comisión, junto con instituciones y entidades sociales.

• Objetivos integrados en Acuerdos de Gestión Clínica y Acuerdo Interniveles.

• Consenso profesional en cuanto a las pautas de actuación, actualizadas de acuerdo con la evidencia disponible.

• Evaluación periódica y retroalimentación a los profesionales. Priorización de actuaciones en base su efectividad y a las necesidades identificadas.

• Incorporación del rol de enfermería como actor clave del programa.

Resumen

• Mejora en los indicadores de proceso: porcentaje de estudios de contactos completados, finalización de tratamiento, confirmación microbiológica, cumplimentación variables de vigilancia, etc.

• Mejora en los indicadores de resultados: disminución del número de nuevos casos bacilíferos y en niños; tendencia descendente de la incidencia, aproximándose a la media de Andalucía.

• Será necesario un periodo más prolongado de seguimiento para valorar los resultados y seguir incorporando mejoras en el programa.

Agradecimiento a todas las personas que contribuyen a la prevención y control de esta enfermedad, tanto en los servicios sanitarios, como sociales y ONGs.

UG Salud Pública Distrito AP Sevilla

saludpublicasevilla.com

Comisión Coordinación para el Control de la Tuberculosis. (C3TBSe)

Distrito Sanitario AP Sevilla.

Si los principales determinantesde la salud son sociales, asídeben ser los remedios.

Michael Marmot