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METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES, ACCIDENTES DE TRABAJO

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METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS

DE INCIDENTES, ACCIDENTES DE TRABAJO

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Objetivo general del contenido técnico en seguridad

y salud en el trabajo.

Objetivo general del cuidado.

Brindar herramientas técnicas y metodológicas que

favorezcan la investigación y análisis de los incidentes,

accidentes y enfermedades laborales, que conlleven a

prevenir la ocurrencia de nuevos eventos en el lugar de

trabajo

Potencializar habilidades del cuidado, para generar hábitos

que promuevan la preservación y conservación de la vida

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¿Cuándo piensa en una investigación,

que se imagina?

“Poder prever, prevenir y controlar el riesgo de

autodestrucción de la especie humana y aprovechar

la oportunidad para crear el proceso de

autopercepción de especie requiere de la definición

de un nuevo paradigma, de un nuevo orden ético”.

Bárcena F. (2003

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Generalmente cuando uno piensa en una

investigación, se imagina a estos personajes que

recopilan datos e información necesaria para

encontrar una verdad o buscar responsables de

hechos que originaron un problema. Más allá de

establecer hipótesis y enfocarse en resolver casos

particulares, investigamos porque desconocemos algo

y necesitamos aportar algún tipo de solución al

respecto

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Si una persona quiere conocer sus

orígenes deberá indagar sobre sus

antepasados. Si alguien tiene la

necesidad de mejorar su negocio,

tendrá que investigar qué hace la

competencia. Y si tenemos un

examen deberemos estudiar y, por

lo tanto, investigar una materia.

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Repensando lo sucedido

Piense en un accidente o evento que le haya

ocurrido, ya sea en el hogar, en la calle, en un

centro comercial, etc.

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De acuerdo a lo anterior, responda

los siguientes interrogantes

¿Por qué se ha producido el accidente o evento?

_______________ _______________ ___________________

¿Las posibilidades de que vuelva a ocurrir, existen? Fundamente

su respuesta

__________________________________________________________

____________________________________________________

¿Cuáles acciones se pueden llevar a cabo para que no le

vuelva a ocurrir?

______________________________________________________________

________________________________________________________

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Analizar todas las situaciones alrededor de un evento,

basándome en los hechos.

Analizar todas las situaciones alrededor de un evento,

basándome en mis creencias

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El ejercicio anterior, muestra un análisis que puede

hacer parte de nuestra cotidianidad, donde la

intención es evitar que nos vuelva a ocurrir el suceso

en particular; no indagar en busca de responsables

ya que este dato no contribuye desde el ámbito

preventivo

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“La escucha es, sin lugar a dudas, la competencia más

importante en la comunicación humana. En rigor, todo

proceso comunicacional descansa en ella. Y ello, en primer

lugar, por cuanto la escucha es lo que valida el habla. El habla

sólo logra ser efectiva cuando produce en el otro la escucha

que el orador espera”.

Echeverría, R. (2005).

¿Qué información se debe tener en cuenta, al

momento de investigar los accidentes y

enfermedades laborales?

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La prevención de los accidentes y de lasenfermedades laborales, se basa en el

conocimiento de las causas que los producen

y esto requiere que los accidentes y las

enfermedades se notifiquen y se investiguen.

En este sentido, la investigación de

accidentes y enfermedades, responde a una

necesidad social y también legal

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La investigación y análisis del accidente es una

técnica de seguridad reactiva que se realiza

después de que ocurren los eventos. Pero las

medidas de prevención y control que surjan de

dichas investigaciones deben tener un enfoque

proactivo

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Investigación y el análisis de los accidentes y la enfermedad

laboral tienen toda la justificación desde los aspectos

La investigación de las enfermedades laborales y

accidentes de trabajo, hace parte de las acciones del

mejoramiento continuo del SG-SST

Legal

Epidemiológica

Ética

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Contexto histórico de los incidentes y

accidentes de trabajo

Los accidentes aparecen desde tiempos antiguos, en

especial desde las épocas primitivas cuando el hombre

comienza a utilizar instrumentos de trabajo para la caza y la

agricultura. La caída de un árbol, el ataque de una fiera eran

considerados accidentes; de igual forma la enfermedad era

atribuida a fuerzas extrañas o a una especie de castigo de los

dioses.

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Contexto histórico de la Enfermedad

Laboral

Distribución de la enfermedad laboral ARL Sura por tipo de

patología, 2000 – 2014

Tipo de patología No. %

Músculo esqueléticas 13479 85,44

Enfermedad del oído 981 6,03

Sistema respiratorio 327 2,05

Piel 314 2,00

Traumas y

envenenamientos164 1,01

Otros osteomuscular 150 1,00

Otras infecciones 111 0,70

Trastornos mentales y

del comportamiento100 0,64

Tuberculosis 53 0,33

Enfermedades del

sistema nervioso41 0,25

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¿Qué es un accidente de trabajo?

todo suceso repentino que sobrevenga por causa

o con ocasión del trabajo, y que produzca en el

trabajador una lesión orgánica, una perturbación

funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.

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¿Qué es un incidente de trabajo?

La caja de madera

cayo desde el tercer

piso y paso cerca de

la cabeza del

trabajador, pero no lo

golpeo

Casi caigo el piso

esta resbaloso

Ejemplos

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¿Qué es un accidente grave?

Aquel que trae como

consecuencia una lesión tal

como una amputación de

cualquier segmento corporal

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¿Qué es una Enfermedad Laboral?

De acuerdo con la Ley 1562 de 2012, es la contraída

como resultado de la exposición a factores de riesgo

inherentes a la actividad laboral o del medio en el que

el trabajador se ha visto obligado a trabajar.

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Resolución 1401 (Mayo 14 de 2007)

“Prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual conlleva mejorar la calidad de vida de

los trabajadores y la productividad de las empresas”

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Obligaciones de los aportantes

✓ Conformar el equipo investigador de los incidentes y accidentes

de trabajo.

✓ Investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo dentro

de los quince (15) días siguientes a su ocurrencia

✓ Adoptar una metodología y un formato para investigar los

incidentes y accidentes de trabajo, que contenga, como

mínimo, los lineamientos establecidos en la Resolución 1401 de

2007

✓ Registrar en el formato de investigación, en forma veraz y

objetiva

✓ Proveer los recursos, elementos, bienes y servicios necesarios

para implementar las medidas correctivas que resulten de la

investigación, a fin de evitar la ocurrencia de eventos similares.

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Obligaciones de las Administradora de

Riesgos Laborales

➢Proporcionar asesoría a sus afiliados

➢Desarrollar e implementar una metodología para la

investigación de los incidentes y accidentes de trabajo

➢ Remitir, para aprobación de la Dirección General de

Riesgos Profesionales del Ministerio de la Protección Social,

los formatos de investigación de incidentes y accidentes

de trabajo

➢Suministrar a los aportantes el formato de investigación de

incidentes y accidentes de trabajo.

➢Analizar las investigaciones de los accidentes de trabajo

remitidas por los aportantes, profundizar o complementar.

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Marco legal vigente más relevante para

la investigación de enfermedad laboral

Decreto 1477 de 2014 ministerio

de trabajo

Decreto 1072 del 26 de mayo de

2015 del Ministerio de Trabajo

Resolución 2851 del 18 de julio

de 2015

Ley 1562 de 2012 de la

Presidencia de la República

Decreto 1072 del 26 de mayo de

2015 del Ministerio de

Trabajo

Decreto 1530 de agosto de 1996

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Investigación de incidentes y accidentes

laborales

Quién, Qué, Cuándo, Dónde, Porqué y Cómo

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POLÍTICAS

• Tipo de incidentes/accidentes a investigar yresponsables.

• Oportunidad en la notificación.

• Evaluación del riesgo y prioridades de

intervención.

• Que hacer durante y después de un evento.

• Recursos disponibles.

Acciones iniciales, antes de la

investigación

• Tome el control en el lugar de los hechos.

• Busque la atención de primeros auxilios y solicite

ayuda de emergencia.

• Equipo Investigador.

• Identifique las fuentes que originaron el evento

• Evite que las evidencias se alteren o sean retiradas.

• Determine el potencial de pérdida.

• Notifique a quien corresponda.

Una investigación efectiva logra varias cosas:

• Describir el acontecimiento.

• Identificar las causas inmediatas y básicas.

• Determinar los peligros y riesgos.

• Desarrollar controles.

• Identificar tendencias de accidentalidad.

• Promover y motivar la prevención de riesgos

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¿Qué se

investiga?

¿Quién se

investiga?

Miembros

Jefe inmediato

Un representante del Comité

Paritario

Encargado de seguridad y salud en el trabajo

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Características

• Tipo de lesión.

• Agente de la lesión.

• Mecanismo del accidente.

• Causas del accidente o

incidente.

• Compromiso de adopción

de medidas de intervención.

¿Qué herramientas debe

utilizar el investigador?

• Cámara fotográfica.

• Cinta de aislamiento del área.

• Libreta de apuntes.

• Bolígrafo o lápiz.

• Linterna.

• Grabadora. (opcional)

• Metro.

• Elementos de protección.

¿Qué se realiza después de investigar?

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❖ Recoger información

❖ ¿Quién?

❖ Cuando y donde

❖ Consecuencias o pérdidas

❖ ¿Que lo originó?

❖ ¿Cómo ocurrió?

❖ Actividades relacionadas con el accidente

❖ Aspectos no usuales

❖ ¿El accidente ocurrió durante la operación normal?

Proceso de investigación

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❖ ¿Se conocía el peligro? (matriz de identificación de peligros)

❖ La organización del trabajo

❖ Mantenimiento y Limpieza

❖ Entrenamiento y / o experiencia

❖ Influencia del estilo de liderazgo

❖ Materiales y Equipos

❖ Equipo de Protección Personal

❖ Otras condiciones

Proceso de investigación

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Posición

( position)

Gente

(people)

Partes

(parts)

Papeles

(papers)

Recoger evidencias y analizar los hechos

Método de las 4 “p”

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“En la práctica de las 4p

❖ En grupos realice la siguiente actividad

❖ Observen el video

https://www.youtube.com/watch?v=87uFhD9Hhoc

❖ Realizar la recolección de la información y consignar los

datos en el formato tomando como base, el caso

presentado en el video anteriormente visto.

❖ Socialice

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Incluir las 4P dentro del análisis de los accidentes

de trabajo permite tener mayores herramientas

para la descripción detallada de las condiciones

en las que se presenta el accidente y las

condiciones que favorecieron su aparición.

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“Cuidar de la vida es quizás la acción mínima fundamental

de un conglomerado humano. Es algo que no solo se

relaciona con la reacción instintiva de protegerse en forma

individual o de grupo ante un agente externo que amenace

a la persona o al conjunto, sino que se trata de una acción

consciente, concertada y premeditada, con hondas bases

filosóficas”.Vásquez ML. (2006)

¿Cómo realizo el análisis de los

accidentes y enfermedades laborales?

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A la hora de realizar un análisis de accidente o de

una enfermedad laboral, debemos partir de la idea

que pocas veces, son originados por una sola causa.

La multiplicidad de causas vinculadas en el tiempo

nos debe advertir de la necesidad de tener una

visión pluricausal del accidente y de la enfermedad

laboral.

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Las teorías y modelos sobre los

accidentes

o Crear una imagen mental de la secuencia del evento

o Permitir la identificación de causas inmediatas o

factor causal

o Verificar que todos los datos importantes estén

presentes.

o Identificar acciones remediales.

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PLANEACIÓN

• Parta de la información que contiene el formato

de investigación.

• Reúna las evidencias y analice los hechos (4 “P”)

• Analice las causas (modelo de causalidad, lluvia

de ideas, espina de pescado, árbol causal)

• Planee las soluciones

HACEREjecute las soluciones (acciones correctivas y preventivas)

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VERIFICAR

Verifique la efectividad de las soluciones

(comparar indicadores antes y después)

ACTUAR

Defina los estándares de seguridad y

haga seguimiento al comportamiento.

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Modelo de causalidad de pérdidas “El efecto dominó”

Programas estándares • No

implementados • Inadecuados• incumplidos

• Factores personales

• Factores de trabajo incorrectos

Actos subestandares

Condiciones subestandares

Contacto con energía o sustancias

inesperados

• Personas• Propiedad• Proceso• Ambienre

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Análisis de las causas de los accidentes

Causas inmediatas: son las circunstancias que se

presentaron antes del contacto. Se les denomina con

frecuencia actos inseguros o condiciones peligrosas.

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6:30 am Orden de trabajo para instalar vallas publicitarias (deben instalarse las dos en la mañana - Lluvias en la tarde)

6: 45 am En reunión se analiza la dificultad pues solo están disponibles 3 instaladores y se requieren 4 instaladores. En la

Reunión El Sr José próximo a jubilarse y que ya no estaba en la operación de campo se ofrece a ayudar, ya lo había realizado

antes.

7:00 am Alistan el equipo

7:15 am Salen dos vehículos a instalar

7:15 Am Salen dos vehículos a instalar

Cronología del evento

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8:15 am Bajan el material publicitario del vehículo y escalera. EPP permanecen en el vehículo.

8:30 am Proceden a ascender por la escalera hasta plataforma

8:40 am El tubo vertical se dobla sobre su eje.

8:42 am El Sr. José que estaba instalando al lado izquierdo cae de una altura de 10mts.

8:42 am Su compañero logra sujetarse de la valla y se sostiene

8:35 am Suben a la parte superior a sujetar material

Cronología del evento

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Diagrama del evento

Una lluvia de ideas para cada

uno de los momentos dentro del

esquema ayuda a identificar las

causas inmediatas

Trabajador cae al piso

golpeándose en múltiples

partes y fallece en el

acto

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Las flechas señalan las causas inmediatas para los

cuales se debe identificar la causa básica o raíz.

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Diseño esquemático del árbol causas

(se sugiere el árbol de los 5

¿por qué?)

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Diagrama de Espina de Pescado

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Pasos metodológicos

PASO 1:

❖ Pregúntese si hay cuestiones de

PERSONAL (Recursos Humanos) que

contribuyan al problema.

❖ Si existe, pregúntese ¿por qué?

❖ Desmenuce el problema en trozos,

cada vez más pequeños de manera de

poder identificar las causas básicas.

❖ Escriba sus respuestas en el diagrama

PASO 2:

➢ Haga lo mismo con los MATERIALES (materias primas,

etc.), los EQUIPOS (máquinas, herramientas, etc.) y los

INSTRUCTIVOS DE TRABAJO (forma habitual de llevar

adelante una tarea), MANTENIMIENTO y MEDIO

AMBIENTE. Cada uno de estos temas constituirán las

“6 espinas principales” de nuestro diagrama.

➢ ¿Existen cuestiones vinculadas con los MATERIALES

que afectan la prestación de un servicio, etc.?

➢ ¿Hay cuestiones vinculadas con los EQUIPOS?

➢ ¿Tenemos problemas con los INSTRUCTIVOS DE

TRABAJO.

PASO 3:

▼ Una vez que ha completado el análisis de

espina de pescado, marque con un círculo

aquellas causas básicas que el Equipo de

mejora puede resolver y manejar.

▼ Establezca prioridades; para hacerlo,

pregúntese cuál de ellas producirá

realmente una mejora diferencial.

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Planes de acción para intervenir las causas

Descripción de la actividad realizada

Área y responsable (s) de desarrollar el plan

Fecha en que se ejecutará el plan

Fecha para el seguimiento del plan

Responsable del seguimiento del plan

El plan de acción debe contemplar:

❖ Que el plan se esté cumpliendo en las

fechas programadas

❖ Que el Sistema de gestión para la

seguridad y salud en el trabajo esté

ajustado a controlar las causas que

originaron el evento.

❖ Que eventos por causas similares no se

repitan en los sitios donde se implementó

el plan de acción.

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❖ La descripción del evento incluya las acciones que

participaron en el evento (precontacto, contacto y

poscontacto).

❖ Las ideas y los razonamientos se encuentren bien

desarrollados y fundamentados en hechos.

❖ Se encuentren claramente diferenciados los síntomas (actos y

condiciones subestándares)

❖ Los hechos comprobados estén claramente diferenciados de

las suposiciones.

❖ Se defina un plan de acción con responsables y fechas.

❖ Todos los espacios en blanco se encuentren llenos.

Redacción del informe de investigación.

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Analizando accidentes

❖ https://www.youtube.com/watch?v=87uFhD9Hhoc,

realicen el análisis metodológico, teniendo en cuenta:

cronología del evento, secuencia, lluvia de ideas, factores

causales, caracterización.

❖ Investigar el accidente ocurrido en el campo Dina de la

empresa Ecopetrol, siguiendo el método de la espina de

pescado.

❖ Generar los planes de acción que consideren van

enfocados al control de las causas que llevaron a la

ocurrencia del accidente

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Permitir a las personas realizar el reconocimiento

del paso a paso requerido para realizar un análisis

de la investigación del accidente, le dará la

oportunidad de identificar claramente las causas

que dieron origen al evento y generar planes de

acción efectivos para el control de las causas quelo originaron

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“El cuidado es un proceso intersubjetivo y simétrico,

en el cual ambos, quien es cuidado y su cuidador,

establecen una relación de doble vía que parte del

reconocimiento del otro como ser humano pero

diferente”. Enfermería de la

Universidad de Caldas (2000).

¿Cuál es el beneficio que tiene para mí y para

mi equipo de trabajo que la empresa realice las

investigaciones y análisis de los accidentes de

trabajo y de las enfermedades laborales?

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La investigación y análisis del accidente y la

enfermedad laboral es una técnica de seguridad

reactiva que se realiza después de que ocurren los

eventos; pero las medidas de prevención y control que

surjan de esta investigación deben tener un enfoque

proactivo: controlar situaciones similares en otros puestos

de trabajo y generar las medidas administrativas y de

gestión para que otro tipo de sucesos no se

desencadenen.

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La investigación de enfermedades laborales, no tiene por objeto

cuestionar la enfermedad calificada, sino establecer si existen

medidas preventivas adecuadas que permitan evitar nuevos

casos; por tanto, será importante abordarla con criterios

objetivos y descriptivos, evitando en todo momento realizar

juicios de valor y asignar responsabilidades.

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La diferencia entre Investigación y análisis?

Se investiga para encontrar ___________________

Se analiza para corregir ___________________

Se recomienda la creación de grupos

interdisciplinarios tanto para las investigaciones

como para los análisis de accidentes y de las

enfermedades, en los que todos sus miembros

cuenten con las competencias para desarrollar

prácticas exhaustivas y correctas de los hechos

acaecidos.

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Compartir para el beneficio de todos

❖ Finalmente como grupo establecen 4

medidas que contribuyan a mejorar los

procesos de investigación y análisis de

accidentes de trabajo y de enfermedad

laboral, que beneficien a todos los

integrantes de la organización

❖ De forma individual, cada trabajador – estudiante,

piensa en las experiencias positivas y las que debería

mejorar, frente a los procesos de investigación y análisis

que haya tenido. Las experiencias las registra en los

espacios que a continuación se destinan

❖ Seguidamente, se conforman grupos de 4 integrantes,

donde realizarán un dialogo de saberes y comparten

las experiencias identificadas en el ítem anterior.

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Compartir experiencias, contribuyen a enriquecer nuestros

conocimientos propios y del colectivo, favoreciendo así el

cuidado del otro.

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“Un entorno de trabajo saludable, es un lugar

donde todos trabajan unidos para alcanzar un

visión conjunta de salud y bienestar”. OMS. Contextualización, Prácticas y Literatura de Apoyo

(2010).

¿La investigación de accidentes, incidentes y

enfermedades laborales, impacta positivamente

los contextos de mi vida?

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Conocer las causas que favorecen la

ocurrencia de eventos le permite a la empresa y

a las personas en general, estructurar o crear

acciones encaminadas a prevenir su repetición,

con esto queremos decir que la investigación va

más allá del contexto laboral, que incluye

también otros contextos como el familiar y elsocial

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Eventos con consecuencias negativas podemos tener en

cualquier contexto de nuestra vida; no se limita al campo

laboral. Es por esto que conocer como investigar lo ocurrido

es un punto de partida que nos permite evaluarnos, conocer

que estamos haciendo mal o que por desconocimiento

propio hemos dejado de hacer, pero lo más importante es

que es un punto de partida para generar aprendizaje en

nosotros mismos y en quienes nos rodean

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❖ 2 Integrantes del equipo documentaran una lección

aprendida de cualquier evento ocurrido en algunas

de sus empresas; los otros 2 integrantes de la misma

manera, documentaran una alerta de seguridad.

❖ Al finalizar cada equipo deberá exponer al grupo, el

impacto e importancia que tiene la documentación

de los aprendizajes adquiridos después de un evento

y explicar cómo esto aporta a la sostenibilidad de las

personas y la empresa.

Que nos sirva de lección

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La alerta de seguridad y la lección aprendida, son

herramientas de comunicación que favorecen el

cuidado de quienes nos rodean y de lo que nos rodea,

ya que brindan estrategias para la prevención de

eventos por causas similares y sirven como una

herramienta de gestión del conocimiento la cual puede

ser compartida con todos aquellos que tengan

exposición a los mismos peligros.

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❖ Betancourt F, Canney P. (sf). Investigación y análisis de accidentes e incidentes de trabajo. ARL SURA. Medellín (Colombia).

❖ http://www.arlsura.com/index.php?option=com_content&view=article&id=854:resolucion-no-1401.

❖ Ministerio de trabajo. (2015). Decreto 1072. Reglamento del sector Trabajo. Recuperado de: www.legismovil.com

❖ Ministerio de trabajo. (2014). Decreto 1447. Por el cual se expide

la tabla de enfermedades laborales. Recuperado de: file:///D:/Mis%20Documentos/Downloads/decreto_1477_del_5_de_agosto_de_2014.pdf

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