prescil TBC
-
Upload
rifqi-maziyansyah -
Category
Documents
-
view
279 -
download
0
description
Transcript of prescil TBC
PRESENTASI KASUS
TB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU DENGAN ANEMIA DAN PPOK
Pembimbing :
dr. Indah Rahmawati, Sp.P
Disusun oleh :
Rahajeng Puspitaningrum G1A212117
Dini Arika Sari G1A212136
Rifqi Maziyansyah G1A212139
SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO
2013
LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS
TB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU DENGAN ANEMIA DAN PPOK
Disusun Oleh :
Rahajeng Puspitaningrum G1A212117
Dini Arika Sari G1A212136
Rifqi Maziyansyah G1A212139
Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian
Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Telah disetujui dan dipresentasikanPada tanggal : November 2013
Dokter Pembimbing :
dr. Indah Rahmawati, Sp.P
NIP.196703162006042001
2
BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 75 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Maos kidul
Tanggal masuk : 07 November 2013
Autoanamnesis : 11 November 2013
Alloanamnesis : 11 November 2013
II. SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Tn. S usia 75 tahun datang ke IGD RSMS pada hari kamis, 07
November 2013 pukul 09.00 WIB dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas
dirasakan sejak 2 bulan yang lalu dan terasa semakin memberat terutama
jika beraktifitas dan batuk. Batuk dirasakan sejak 2 bulan yang lalu dengan
dahak awalnya berwarna kuning kehijauan, namun sejak 3 hari yang lalu
terkadang dahak berwarna merah dan kehitaman. Keluhan sesak dan batuk
berkurang sejak di rawat di rumah sakit margono.
Selain itu, Pada awal masuk RSMS pasien juga mengeluhkan demam
terutama di malam hari, namun saat ini demam sudah tidak dikeluhkan.
Pasien juga mengeluhkan lemes, tidak nafsu makan dan penurunan berat
badan. Berat badan sebelum sakit 47 kg dan sekarang berat badan menjadi
42 kg.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
3
a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat mondok : disangkal
c. Riwayat OAT : disangkal
d. Riwayat hipertensi : disangkal
e. Riwayat kencing manis : disangkal
f. Riwayat asma : disangkal
g. Riwayat alergi : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat mondok : disangkal
c. Riwayat hipertensi : disangkal
d. Riwayat kencing manis : disangkal
e. Riwayat asma : disangkal
f. Riwayat alergi : disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Community
Pasien tinggal di pedesaan dengan jarak antar rumah satu dengan yang
lain berdekatan. Hubungan antara pasien dengan anggota keluarga dan
tetangga baik. Anggota keluarga pasien lain yang tinggal satu rumah
dengan pasien tidak ada memiliki keluhan seperti pasien atau yang
sering batuk-batuk dan sudah lama tidak sembuh-sembuh.
b. Home
Pasien tinggal hanya bersama dengan seorang istri. Rumah pasien
terdiri dari 3 kamar dengan ukuran 3x3 meter. Rumah pasien
berdindingkan tembok, lantai terbuat dari keramik, dan rumah pasien
beratapkan asbes dengan jendela yang cukup jumlahnya namun jarang
dibuka.
c. Occupational
Pasien merupakan seorang petani, kebutuhan pasien sehari hari dan
kesehatan dibiayai oleh pasien sendiri dan dibantu oleh anak pasien.
d. Personal habit
Pasien mengaku makan sehari 2-3 kali dengan menu nasi, sayur, lauk-
pauk dan terkadang buah-buahan. Pasien mengaku jarang berolahraga.
4
III. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : sedang
b. Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 (E4M6V5)
c. BB : 42 kg
d. TB : 154 cm
e. Vital sign
- Tekanan Darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 36,3 oC
d. Status Generalis
1) Kepala
- Bentuk : mesochepal, simetris
- Rambut : warna putih, tidak mudah dicabut,
distribusi merata, tidak rontok
- Nyeri tekan : (-)
2) Mata
- Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)
- Konjungtiva : anemis (+/+)
- Sclera : ikterik (-/-)
- Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor
- Exopthalmus : (-/-)
- Lapang pandang : tidak ada kelainan
- Lensa : keruh (-/-)
- Gerak mata : normal
- Tekanan bola mata : nomal
- Nistagmus : (-/-)
3) Telinga
- otore (-/-)
- deformitas (-/-)
- nyeri tekan (-/-)
5
4) Hidung
- nafas cuping hidung (-/-)
- deformitas (-/-)
- discharge (-/-)
5) Mulut
- bibir sianosis (-)
- bibir kering (-)
- lidah kotor (-)
6) Leher
- Trakhea : deviasi trakhea ke kanan
- Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)
- Kelenjar thyroid : tidak membesar
- JVP : nampak, tidak kuat angkat
7) Dada
a) Paru
- Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-),
retraksi (-), jejas (-)
- Palpasi : vocal fremitus kanan > kiri
ketinggalan gerak kanan = kiri
- Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan
- Auskultasi : suara dasar vesikuler kiri menurun dibanding
kanan, suara tambahan rhonki basah kasar -/- ronki basah
halus +/- Wheezing -/-
b) Jantung
- Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V 2 jari medial
LMC sinistra
- Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMC
sinistra, tidak kuat angkat
- Perkusi : batas jantung kanan atas : SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas : SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah : SIC V LPSD
Batas jantung kiri bawah : SIC V LMCS
- Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)
6
8) Abdomen
- Inspeksi : datar
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : timpani, tes pekak sisi (-), pekak alih (-)
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
9) Ekstrimitas
- Superior : deformitas (-), akral hangat (+/+), edema (-/-)
- Inferior : deformitas (-),akral hangat (+/+), edema (-/-)
2. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium tanggal 7 November 2013 (dilakukan di RSMS)
Darah lengkap
Hemoglobin : 9,9 g/dl
Leukosit : 9860 uL
Hematokrit : 31%
Eritrosit : 4.0 10^6/uL
Trombosit : 506.000/uL
MCV : 76.7 fL
MCH : 24.6 pg
MCHC : 32.2%
RDW : 15.8%
MPV : 8.0 fL
HitungJenis
Basofil : 0.5%
Eosinofil : 0.3%
Batang : 0.7%
Segmen : 83.8%
Limfosit : 6.6%
Monosit : 8.1%
LED : 120 mm/jam
Kimia Klinik
Total protein : 6.77 g/dL
Albumin : 3.06 g/dL
Globulin : 3.71 g/dL
7
SGOT : 30 U/L
SGPT : 15 U/L
Ureum : 23.2 mg/dL
Kreatinin : 0.75 mg/dL
Glukosa Sewaktu: 86 mg/dL
Elektrolit
Natrium : 131mmol/L
Kalium : 5.1 mmol/L
Clorida : 96 mmol/L
Kalsium : 9.5 mg/dL
b. Tes sputum BTA SPS 09 November 2013 (dilakukan di RSMS)
Pewarnaan 2X : BTA II : 2+/ positif dua
Lekosit : positif
Epitel : positif
Pewarnaan 3X : BTA III : 2+/ positif dua
Lekosit : positif
Epitel : positif
c. Foto rongten thoraks 07 November 2013 (dilakukan di RSMS)
8
IV. ASSESSMENT
Diagnosis Klinis:
1. TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru
2. Anemia
3. PPOK
V. PLANNING
1. Diagnosis Kerja:
1) TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru
2) Anemia
3) PPOK
2. Terapi
a. Farmakologi
- IVFD RL 20 tpm
- Ceftriaxon 1x2gr
- Lasal syr 3x1 cth
- Nebulizer combivent/flexotide 3x/hr
- OAT 4 FDC 1 x III
- Bionemi 1x1
- Braxidin 2x1
b. Non Farmakologi
- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit TB, pengobatan,
penularan, dan komplikasinya.
- Makan makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh
dan menunjang proses penyembuhan pasien.
- Screening pada anggota keluarga yang lain untuk tindakan pencegahan
dan pengobatan lebih awal jika keluarga lain sudah tertular.
- Edukasi tentang kebersihan lingkungan rumah, seperti buka ventilasi
setiap hari agar sinar matahari masuk dan terjadi pertukaran udara.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Periksa sputum SPS (sewaktu, pagi, sewaktu)
b. Uji kultur bakteri
c. Uji resistensi obat OAT
9
4. Monitoring
a. Keadaan umum dan kesadaran
b. Tanda vital
c. Evaluasi klinis
- Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada akhir bulan kedua
pengobatan, selanjutnya tiap 1 bulan.
- Evaluasi respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat
serta ada tidaknya komplikasi
- Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisik,
tanda-tanda komplikasi obat.
d. Evaluasi bakteriologis
- Sebelum pengobatan dimulai
- Satu minggu sebelum akhir fase intensif
- Akhir bulan kelima pengobatan
- Pada akhir pengobatan
e. Evaluasi radiologi
- Sebelum pengobatan
- Setelah 2 bulan pengobatan
- Pada akhir pengobatan
f. Evaluasi efek samping
- Periksa fungsi hati (SGOT, SGPT, bilirubin)
- Periksa fungsi ginjal ( ureum, kreatinin)
- Periksa GDS, G2PP, asam urat
- Pemeriksaan visus
- Pemeriksaan keseimbangan dan pendengaran
g. Evaluasi keteraturan obat
Penyuluhan atau pendidikan mengenai keteraturan minum obat dan
kontrol. Penyuluhan dapat diberikan kepada pasien, keluarga dan
lingkungan sekitarnya.
5. Prognosis
Keberhasilan kesembuhan penyakit tuberkulosis tergantung pada:
a. Kepatuhan minum obat
b. Komunikasi dan edukasi serta pengawasan minum obat
10
c. Umur penderita
d. Penyakit yang menyertai
e. Resistensi obat
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
VI. PENULISAN RESEP OAT
Lampiran 1
11
BAB II
PEMBAHASAN
1. Penegakan Diagnosis
TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru dengan anemia
a. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Tn. S usia 75 tahun datang ke IGD RSMS pada hari kamis, 07
November 2013 pukul 09.00 WIB dengan keluhan sesak nafas. Sesak
nafas dirasakan sejak 2 bulan yang lalu dan terasa semakin memberat
terutama jika beraktifitas dan batuk. Batuk dirasakan sejak 2 bulan yang
lalu dengan dahak awalnya berwarna kuning kehijauan, namun sejak 3 hari
yang lalu terkadang dahak berwarna merah dan kehitaman. Keluhan sesak
dan batuk berkurang sejak di rawat di rumah sakit margono.
Selain itu, Pada awal masuk RSMS pasien juga mengeluhkan demam
terutama di malam hari, namun saat ini demam sudah tidak dikeluhkan.
Pasien juga mengeluhkan lemes, tidak nafsu makan dan penurunan berat
badan. Berat badan sebelum sakit 47 kg dan sekarang berat badan menjadi
42 kg.
b. Pemeriksaan Fisik Pulmo
- Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-),
retraksi (-), jejas (-)
- Palpasi : vocal fremitus kanan > kiri
ketinggalan gerak kanan = kiri
- Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan
- Auskultasi : suara dasar vesikuler kiri menurun disbanding kanan, suara
tambahan rhonki basah kasar -/- ronki basah halus +/- Wheezing -/-
c. Pemeriksaaan Penunjang
1. Tes sputum dilakukan di RSMS 09/11/13
Pewarnaan 2X : BTA II: 2+/ positif dua
Lekosit : positif
12
Epitel : positif
Pewarnaan 3X : BTA III: 2+/ positif dua
Lekosit : positif
Epitel : positif
2. Foto rontgen thoraks 09/11/13
Infiltrat luas pada kedua lapang paru
2. Tindak Lanjut Penanganan Pasien
Pasien mendapat terapi OAT kategori I (2 RHZE /4 R3H3) karena pasien
termasuk dalam kasus TB paru BTA (+) kasus baru, karena pasien belum pernah
mendapatkan terapi OAT sebelumnya. Pasien dengan tipe kasus baru akan
menjalani fase intensif selama 2 bulan dengan mendapat obat RHZE dan
dilanjutkan dengan fase lanjutan selama 4 bulan dengan mendapat obat RH.
Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, dan pemeriksaan fisik.
Evaluasi bakteriologis sputum (BTA) bertujuan untuk mendeteksi ada tidaknya
konversi dahak. Pemeriksaan BTA ini dilakukan pada 3 waktu yaitu, setelah 2
bulan fase intensif, pada bulan ke-5 pengobatan, dan pada akhir pengobatan. Jika
setelah 2 bulan fase intensif belum ada konversi dahak, maka diberikan fase
sisipan selama 1 bulan.
13
Evaluasi radiologi dilakukan yaitu sebelum pengobatan, setelah 2 bulan
pengobatan dan pada akhir pengobatan untuk melihat perbaikan gambaran paru
pasien. Evaluasi efek samping obat juga penting dilakukan selama pasien
menjalani pengobatan. Hal ini disebabkan obat-obat yang termasuk dalam OAT
memiliki banyak efek samping. Evaluasi dapat dilihat dari keadaan klinis pasien
dan hasil pemeriksaan laboratorium seperti tes fungsi hati, fungsi ginjal, gula,
asam urat, tes fungsi ginjal, tes visus, dan tes pendengaran.
Salah satu penyebab terjadinya TB paru adalah daya tahan tubuh yang
rendah yang dapat disebabkan oleh infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi
buruk). Cara penularan dari TB adalah sebagai berikut yaitu (Pedoman Nasional,
2006):
a. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.
b. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam
bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan
sekitar 3000 percikan dahak.
c. Penularan umumnya terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada
dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan,
sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat
bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab.
d. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang
dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan
dahak, makin menular pasien tersebut.
e. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh
konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.
Evaluasi keteraturan minum obat bisa dengan memberi edukasi pada pasien
pentingnya keteraturan minum obat dan kontrol ataupun mengajak kerjasama
keluarga atau orang lain yang dekat dengan pasien untuk mengontrol keteraturan
pasien berobat yang sering disebut Pengawas Minum Obat (PMO). Syarat-syarat
PMO antara lain :
a. Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan
maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien.
b. Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasien.
Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di Desa, Perawat,
14
Pekarya, Sanitarian, Juru Immunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugas
kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan,
guru, anggota PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat lainnya.
PMO merupakan kunci dari keberhasilan DOTS tersebut. PMO memiliki
beberapa tugas penting yaitu:
a. Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai
pengobatan (6-9 bulan)
b. Memberi dorongan dan semangat kepada pasien berupa nasehat – nasehat
c. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah
ditentukan ataupun bila terdapat indikasi lain
d. Memberi penyuluhan kepada pasien & keluarga pasien mengenai penyakit
TB dan mengawasi keluarga pasien yang mempunyai gejala-gejala
mencurigakan TB agar melakukan pemeriksaan.
Informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan kepada
pasien dan keluarganya:
a. TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur.
b. TB bukan penyakit keturunan atau kutukan.
c. Cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara
pencegahannya.
d. Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan).
e. Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur.
f. Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta
pertolongan ke pelayanan kesehatan.
Selain itu, perlu diperhatikan pula kemungkinan penularan bakteri
tuberkulosis ini karena pasien tinggal bersama istri. Kemungkinan penularan pada
keluarga pasien sangat besar sehingga perlu dilakukan skrining Tb paru pada
keluarga.
15
BAB III
KESIMPULAN
1. Penyakit Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi
Mycobacterium tuberculosis.
2. Penegakan diagnosis penyakit TB didasarkan dari anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang.
3. Pengobatan TB menggunakan obat anti tuberkulosis yang terbagi menjadi dua
fase yaitu fase intensif dan fase lanjutan
4. Evaluasi selama pengobatan paru meliputi : keadaan klinis, sputum
bakteriologis, foto radiologis, efek samping obat, dan keteraturan pengobatan
5. Keberhasilan pengobatan TB berdasarkan kepatuhan minum obat dan penyakit
yang menyertai.
16
DAFTAR PUSTAKA
1. PDPI. 2006. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di
Indonesia. Jakarta: Indah Offset Citra Grafika
2. Pedoman Nasional. 2006. Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Departemen
Kesehatan Republik Indonesia
17