PRESENTASI KASUS

RESPONSI

SUSPEK INTRA UTERINE GROWTH RETRACTION (IUGR) + PRESENTASI BOKONG PADA SEKUNDIGRAVIDA HAMIL PRETERM BELUM DALAM PERSALINAN DENGAN DEKOMPENSASI CORDIS NYHA II

Oleh:Octava PrimaG99122091Dahniar EndahfuriG99132002Puspa DamayantiG99132007Mas ReezaG99132009

Pembimbing :dr. Asih Anggraeni, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGANFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR MOEWARDISURAKARTA2014

SUSPEK INTRA UTERINE GROWTH RETRACTION (IUGR) + PRESENTASI BOKONG PADA SEKUNDIGRAVIDA HAMIL PRETERM BELUM DALAM PERSALINAN DENGAN DEKOMPENSASI CORDIS NYHA II

ABSTRAK

Seorang G2P1A0, 38 tahun dengan usia kehamilan32 minggu datang rujukan dari RSUD pandanarang Boyolali dengan keterangan hamil dengan dekompensasi cordis, tanda tanda belum dirasakan. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung sejak SD. Teraba janin tunggal, intrauterin, memanjang, presentasi bokong, bagian terendah janin belum masuk panggul. Pada pemeriksaan USG tampak janin tunggal, intrauterine, memanjang,presentasi bokong, DJJ (+), dengan BPD 74, AC 239, FL 56, EFW 1102, plasenta insersi di corpus grade III, air kawah kesan cukup,tak tampak jelas kelainan kongenital mayor..

Kata kunci : IUGR. Presbo. Decomp Cordis, hamil preterm.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. IUGR1. DefinisiIUGR (intrauterine growth restriction) adalah gangguan pertumbuhan pada janin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang badan), yang beratnya dibawah 10 persentil pada standard intrauterine growth chart of low birth weight untuk usia gestasionalnya. Bayi-bayi antara persentil 10 dan 90 diklasifikasikan sebagai kelompok dengan berat sesuai usia gestasional. Bila berada di bawah presentil ke-7 maka disebut small for gestational age (SGA), di mana bayi mempunyai berat badan kecil yang tidak menimbulkan kematian perinatal4,25.

Gambar 1. Bayi dengan IUGR (kiri) dan bayi dengan pertumbuhan normal sesuai usia gestasi

Gambar 2. Persentil Berat Badan Janin sesuai dengan Usia Kehamilan2

2. Faktor Risiko IUGR2,6,24a. Faktor Janin1) Kelainan kromosom2) Malformasi struktural 3) Kehamilan ganda4) Infeksi

b, Faktor Placenta Invasi trofoblas yang abnormal, infark plasenta, plasenta previa, solution plasenta, malformasi vascular, insersi velamentosa, plasenta sirkumvalata, dan korioangioma

c. Faktor Maternal1) Faktor gizi: perambahan berat badan yang sangat sedikit selama hamil, berat badan sebelum hamil rendah 2) Kondisi hipoksia: penyakit paru kronis, penyakit jantung anemia3) Faktor vaskular: hipertensi kronis, penyakit jantung sianosis)4) Penyakit ginjal: glomerulonefritis, gagal ginjal kronis, transplantaasi ginjal5) Faktor lingkungan: ketinggian, merokok, obat-obatan, alcohol, penyalahgunaan obat.

3. Klasifikasi4,6Berdasarkan ukuran kepala, perut, dan panjang lengan dibagi menjadi dua bagian, yaitu:a. Simetris (20%) / IUGR tipe 1Janin menderita distress yang lama di mana gangguan pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir sehingga berat, panjang dan lingkar kepala dalam proporsi yang seimbang akan tetapi keseluruhannya masih di bawah gestasi yang sebenarnya.b. Asimetris (80%) / IUGR tipe 2Gangguan terjadi pada fase Hipertrofi, di mana jumlah total sel normal tetapi ukurannya lebih kecil. Biasanya gangguan ini disebabkan oleh faktor maternal atau faktor plasenta.

Tabel 1. Perbandingan IUGR simetris dan AsimetrisSimetrisAsimetris

Semua bagian tubuh kecil Kepala lebih besar dari perut

Perbandingan kepala, perut dan panjang tangan normalPerbandingan kepala, perut dan panjang tangan meningkat

Etiologi: faktor genetik dan infeksiEtiologi: Insufisiensi plasenta kronik

Jumlah sel lebih sedikitJumlah sel normal

Ukuran sel normalUkuran sel kecil

Gambar 3. Perbandingan antara bayi normal, bayi IUGR simetris, dan IUGR asimetris

Mortalitas neonatal dilaporkan lebih tinggi pada janin IUGR asimetris, tapi bila mereka dapat bertahan hidup, maka prognosis jangka panjangnya lebih baik dibandingkan yang mengalami IUGR simetris6. Hal ini mungkin karena baayi IUGR simetris pertumbuhan otaknya sudah terganggu sejak awal pertumbuhan intra uterine1.

4. Diagnosis27a. Faktor IbuIbu hamil dengan penyakit hipertensi, penyakit ginjal, kardiopulmonal dan pada kehamilan ganda.b. Tinggi Fundus UteriPita pengukur diletakkan mulai dari simpisis pubis sampai bagian teratas fundus uteri. Bila pada pengukuran didapat panjang fundus uteri 2 (dua) atau 3 (tiga) sentimeter di bawah ukuran normal untuk masa kehamilan itu maka kita dapat mencurigai bahwa janin tersebut mengalami hambatan pertumbuhan. Cara ini tidak dapat diterapkan pada kehamilan multipel, hidramnion, janin letak lintang.c. USG FetomaternalPada USG yang diukur adalah diameter biparietal atau cephalometry angka kebenarannya mencapai 43-100%. Bila pada USG ditemukan cephalometry yang tidak normal maka dapat kita sebut sebagai asimetris IUGR. Tetapi yang terpenting pada USG ini adalah perbandingan antara ukuran lingkar kepala dengan lingkar perut (HC/AC) untuk mendeteksi adanya asimetris IUGR.d. Doppler VelocimetryDengan menggunakan Doppler kita dapat mengetahui adanya bunyi enddiastolik yang tidak normal pada arteri umbilicalis, ini menandakan bahwa adanya IUGR.e. Pemeriksaan Laboratorium1). Pemeriksaan gula darah, bila ada indikasi diabetes mellitus2). Screening penyakit infeksi, waspada infeksi TORCH, Syphilis3).Pengukuran kadar enzim transaminase, waspada Hepatitis B dan C

5. Penatalaksanaan2Penatalaksanaan IUGR pada trimester akhir, harus ditentukan apakah ada anomali pada janin atau janin memiliki kondisi fisiologi yang buruk. Penentuan waktu persalinan sangat penting, sering kali harus dipertimbangkan antara risiko kematian janin atau terjadinya persalinan prematur. Beberapa terapi yang dapat dilakukan sebelum persalinan: a. IstirahatMungkin merupakan satu-satunya terapi yang paling sering direkomendasikan. Secara teori istirahat akan menurunkan aliran darah ke perifer dan meningkatkan aliran darah ke sirkulasi uteroplasenta, yang diduga dapat memperbaiki pertumbuhan janin. b. Suplementasi Nutrisi Ibu Pada suatu penelitian ditemukan bahwa kurangnya nutrisi ibu memilki sedikit efek pada berat lahir. Kekurangan kalori yang berat hingga lebih kecil dari 1500 kalori per hari dihubungkan dengan penurunan berat bayi lahir rata-rata hampir 300 gram. c. Terapi Farmakologi 1. Aspirin dan Dipiridamol Aspirin atau asam asetilsalisilat, menghambat enzim siklooksigenase secara ireversibel. Pemberian aspirin dosis rendah 1-2 mg/kg/hari menghambat aktifitas siklooksigenase dan menghasilkan penurunan sintesis tromboksan. Pemberian aspirin dosis rendah berkaitan dengan peningkatan berat lahir rata-rata sebesar 516 gram. Juga ditemukan peningkatan yang bermakna pada berat plasenta. Dipiridamol, merupakan inhibitor enzim fosfodiesterase, dapat menghambat penghancuran cyclic adenosine monophosphate (cAMP). Ini akan meningkatkan konsentrasi cAMP yang dapat menyebabkan trombosit lebih sensitif terhadap efek prostasiklin dan juga merangsang sintesis prostasiklin yang menghasilkan vasodilatasi. 2. Beta mimetik Obat ini memilki berbagai efek pada aliran daerah uteroplasenta. Salah satunya adalah merangsang adenilat siklase miometrium yang menyebabkan relaksasi uterus. Relaksasi ini akan menurunkan resistensi aliran darah uterus dan meningkatkan perfusi. Efek vasodilatasi langsung pada arteri uterina juga meningkatkan perfusi uterus. Secara teori hal ini bermanfaat pada pengobatan PJT.B. Letak Sunsang1. Pengertian Letak Sungsang Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala berada di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Biasanya kejadian letak sungsang berkisar antara 2% sampai 3% bervariasi di berbagai tempat. Sekalipun kejadiannya kecil tetapi mempunyai penyulit yang besar dengan angka kematian sekitar 20% sampai 30%.25 Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.25 Letak sungsang adalah janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong berada di bawah.2. Klasifikasi letak sungsang

abcGambar 4. Klasifikasi letak sungsang.

a. Presentasi bokong murni (frank breech) Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujung kaki setinggi bahu atau kepala janin. b. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki dan tangan menyilang sempurna dan di samping bokong dapat diraba kedua kaki. c. Presentasi bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech) Yaitu letak sungsang dimana hanya satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas.12 3. Diagnosis Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan perabdominal pada palpasi di bagian bawah teraba bagian yang kurang keras dan kurang bundar, sementara di fundus teraba bagian yang keras, bundar dan melenting. Denyut jantung janin terdengar di atas pusat. Pemeriksaan USG atau rontgen dapat mengetahui letak yang sebenarnya pada pemeriksaan pervaginam teraba bagian lunak anus juga akan teraba bagian sacrum.17 Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pasa pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik. Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan.254. Etiologi Letak Sungsang a. Dari sudut ibu 1) Keadaan rahim (rahim arkuatus, septum pada rahim, uterus dupleks, mioma bersama kehamilan). 2) Keadaan jalan lahir (kesempitan panggul, deformitas tulang panggul, terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala).

3) Keadaan plasenta (plasenta letak rendah, plasenta previa).

b. Dari sudut janin 1) Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat. 2) Hidrosefalus atau anensefalus. 3) Kehamilan kembar. 4) Hidramnion atau oligohidramnion. 5) Prematuritas.16

5. Cara Persalinan Letak Sungsang Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan sungsang dapat dilahirkan per vaginam atau per abdominal.Tabel 2. Indeks Prognosis menurut Zatuchni dan AndrosNoParitas012

PrimiMulti

1

2

3

4

5Umur Kehamilan

Tafsiran Berat Janin

Pernah LetakSungsang(2500 gram)

Pembukaan Serviks

Station>39 minggu

>3630 gram

Tidak