Preoperative screening: Even plaatsen: belang van kennen van preop toestand Anesthesiefarmaca...
-
Upload
anneleen-dekker -
Category
Documents
-
view
217 -
download
2
Transcript of Preoperative screening: Even plaatsen: belang van kennen van preop toestand Anesthesiefarmaca...
Preoperative screening:
Even plaatsen: belang van kennen van preop toestand
Anesthesiefarmaca onderdrukken myocard en tonus van vaatwand:
gevolg: vasodilatatie veneuze pooling daling veneuze retour daling van het hartdebiet hypotensie doorbloeding van
orgaangebieden infarctzones
positieve drukbeademing versterkt dat effect nog
Preoperative screening:
• Onbehandelde hypertensie gevaarlijk = relatieve hypovolemie:
bloeddrukdaling bij inductie kan zeer uitgesproken zijn
• Patient op antihypertensiva:relatieve hypovolemie van hypertensie is door antihypertensie behandeling
opgehevenmaar
- vasodilaterend effect wordt versterkt door
anesthetika- er is onderscheid tussen antihypertensiva- remediërende catecholamines minder
effectief
Preoperative screening:
• Waarom :– Status opmaak : fysisch en psychisch– Opstarten therapie :
• Nieuwe ontdekte aandoening• Onbehandelde gekende aandoening
– Aanpassen therapie :• Resultaatsoptimalisatie• Aanpassen aan de perioperatieve noodwendigheden
– Stopzetten medicatie : ACE inhibitoren– Andere toedieningswijze : intraveneus – Ander produkt : kortwerkend hypoglycemiërend middel
Maar: enkel 8% der pat. kan preop. med. status verbeteren !!!– Info en discussie over de anesthesiestrategie en het doel– Vermijden van organisatorische problemen :
• Gevaar voor last minute uitstel: dus liefst op afstand van de ingreepdag
Preoperative screening:
• Anesthesie induced overlijden : 1/185.000Voor in-ziekenhuis patienten : Lunn – Devlin, 1987Laatste ASA nieuwsbrief: 1/200 000
• Lagere mortaliteit in daghospitaalpatienten• Flexibele situatiegeriche aanpak door Anesthesie• Begeleidende orgaanziekte is 20 x frequenter
oorzaak van postop. mortaliteit dan anesthesie of zelfs chirurgie
• Ongeveer 40% der chirurgische patienten hebben een belangrijk bijkomend medisch probleem
Preoperative screening:
• Hoe :– Indicatiesteller tot chirurgie– Huisarts – Vragenlijst, website,telefonisch contact– Anesthesieconsultatie: aansluitend, afspraak– Bezoek op de kamer: te laat ! – Specialistisch advies
• Wie : verpleegkundigen, geneesheer, andere getrainden
-> toegang tot anesthesist mandatory !laatste controle !
Preoperative screening:
• Uitpluizen van bestaande gegevens : opstellen van basisdossier
• Aanvullen door interview en bijkomende onderzoeken
• Gestructureerd formulier, PC• =/= epidemiologie : enkel wat relevant is voor
de perioperatieve zorgen
Multimodaal !
Preoperative screening:basisgegevens :
• Leeftijd: kalenderleeftijd =/= fysische leeftijd– Aanpassingsvermogen in stress-situatie– Geleidelijke achteruitgang der systemen
• Grootte/lengte versus gewicht : – Recente veranderingen– Overgewicht :
• Medicatiedosissen• Cardio-circulatoire belasting : vasculair,
hypertensie• Respiratoire belasting : slaapapnee, pulmonale
hypertensie, gedaalde FRC = zuurstofvoorraad versus verbruik, intubatieprobleem
• Aspiratiegevaar
• Bloedgroep
Preoperative screening:basisgegevens :
• Addictie :– Roken : tabak, marihuana (grotere weerslag op de
longen)– Alcohol – Andere : verre van eenvoudig : vermoeden, inspectie
• Allergie :– Voedsel : avocado, kiwi, banaan als suggestie voor
latexallergie– Huishoudhandschoenen, binnenkomen in ziekenhuis– Medicatie :
• ‘echte’ tekens : neusloop, tranen, asthma, papels, jeuk, uitslag, anaphylactische reactie, hooikoorts
• Niet : diarree• Ook : bloedverwanten
Preoperative screening:
• Problemen met technische onderzoeken : – Kost– Wat is normaal : Gauss-kurve– Hoe meer, hoe meer kans op iets abnormaal– Relevantie voor de perioperatieve zorg ?– Delay’s– Gevaar– Upsetting voor de patient– Aanleiding voor verdere investigatie: gevaar en kost– Inductie van ‘therapie’– Foutieve resultaten : afname, labo zelf
Differentiëren nlg. de patient
Preoperative screening:• Medische geschiedenis: algemeen
– ‘Doorvragen’ !!– Eigen perioperatieve ervaringen : PONV, pijn, verwardheid– Aandacht voor hints: overlijden van familielid tgv.
operatie ..– Eventueel andere bronnen: huisarts, ziekenhuis,
specialist, familie– Mogelijkheid tot zwangerschap ?– Bloedtransfusies ?– Medische geschiedenis van bloedverwanten: familiale
aandoeningen: asthma, diabetes, hypertensie, spierziektes,
• Medicatie in de meest brede zin :– Medicatie– Banale analgetica– Voedingssupplementen– Paramedische middelen: kruiden, thee’s, ginseng e.a.
Preoperative screening:
• Gesprek met de patient:– Fysionomie: obesitas, acromegalie, cushing– Houding, beweeglijkheid– Kledij, uiterlijke vestimentaire tekens– Beroep, sociaal niveau– Uitzicht : cyanose, geel, grauw– Sterkte van stem– Ademhaling, vorm van thorax– Begripsvermogen, taal– Stress, nervositas– Psychisme, mental status, juwelen– Bril, hoorapparaat– Familie– Voedingsgewoontes: koffie, thee, cola, chocolade– Inspanningstolerantie: opgepast voor oorzaak van
beperking
Preoperative screening:
• Intubatieparameters :– Fysionomie :
• Terugwijkende kin, obesitas• Syndromen: Down, Treacher-Collins,….• Ziekte: Bechterew, rheuma
– Beweeglijkheid : 30°• Hals: Bechterew, rheuma, tumor, bestraling
– Mondopening: 5 cm (3 vingers)– Tanden en tandvlees, kunstgebit– Tong – Hals: trama, infectie, bestraling– Mallampati: – Thyro-mentale afstand: 6 – 7 cm– Neusdoorgankelijkheid: tussenschotdeviatie– Stolling
Preoperative screening:
• Veneus access:– Voorgeschiedenis – Operatieplaats– Links- of rechtshandig, patientvoorkeur– Inspectie van armen, hals en subclaviastreek– Bepaalt bij kinderen aanbrengen van
• Arteriëel access:– Voorgeschiedenis – Bilateraal arteria radialis voelen (coarctatio)– Allen test ?– Voetrug, elleboog, lies ?
Preoperative screening:
• Regionale anesthesie:– Rugstreek :
• Anamnese: sciatiforme pijn, rugpijn, uitval, stolling …
• Inspectie:infectie, vorm, littekens, voelen van merktekens (obesitas)
• Aannemen van prikhouding mogelijk ? welke (zitten, zijligging) ?
– Axillaire streek– Halsstreek– Andere : lies, knie, arm (intraveneuze), enkel
Systeemscreening:
• Cardio – vasculair :– Anamnese:
• Voorgeschiedenis, ziektes (diabetes, vasculaire problematiek), tabak, hypercholesterolemie, wanneer laatste infarct, operaties
• Normale tensie gekend ? hypertensie• Myocardischemie: wanneer, postprandiale last,
pijn uitstralend naar arm-kaak (diabetes: silent ischemia), evolutie
• Medicatiegeschiedenis en trouw• Bewustzijnsverlies• Indruk van slag overslaan, onregelmatigheid• Varices, flebitis, embolen, thromboses• CVA• Longoedeem• Dikke benen,voeten s’avonds
Systeemscreening:
• Cardio – vasculair :– Anamnese:
• Inspanningscapaciteit (anesthesie reduceert tot basaal metabolisme maar perioperatieve stresssituaties leggen een burden op de patient)
– 1 tot 4 Met’s : voor zichzelf zorgen: eten klaarmaken, afwassen,stof afnemen, zich aankleden, naar toilet gaan, in huis rondlopen, op effen terrein rustig ongeveer een kilometer wandelen
– 4 tot 10 Met’s : trappen doen, heuvel opstappen, doorstappen, boodschappen doen, wat licht tuinwerk
• Pacemaker : wie volgt op • Interne defibrillator : wie volgt op
Met’s :
• Auto besturen : 2• Koken : 2.5• Stappen: 3km/h : 1.8
5km/h : 3.27km/h : 5.3
• Golf: clubs dragen: 5.1• Dansen : 3 – 5• Vensters wassen : 4.9• Trappen doen : 4.7
• Fietsen : 10km/h : 4.820km/h : 7.130km/h : 9.8
• Joggen : 9km/h : 8.811km/h :
11.2• Lopen : 13km/h :
12.915km/h :
14.6
Systeemscreening:
• Cardio – vasculair :– Klinisch onderzoek :
• Bloeddruk bilateraal• Halsvenen• Grootte van de lever• Arteriële pulsaties : detectie, regelmaat • Oedeem onderste ledematen, toestand huid• Auscultatie van longen en hart• Inspectie van lichaam op operatielittekens• Cyanose, clubbing van vingers
Systeemscreening:
• Cardio – vasculair :– Technische onderzoeken :
• Ekg : vanaf 50 jarige leeftijd zowel voor man als vrouwrelevantie ?, eerste teken van klinisch onopgemerkt probleem, baseline, resting ?Indicatie :
– Voorgeschiedenis van cardiale problematiek– Diabetes– Obesitas, sleepapnea– Soort chirurgie
Systeemscreening:
• Respiratoir :– Anamnese :
• Asthma• COPD
– Technisch : RX thorax : enkel op indicatie:• Vermoeden van infectie• Longstanding COPD• Zware rokers
Systeemscreening:
• Centraal – nerveus :– CVA– Motorische en sensiebele beperkingen
Systeemscreening:
• Labotests :– Hb. : verwacht belangrijk bloedverlies (?), >65 j,
Vrouw <40j, nierziekte, tumorpatienten, chemotherapie, rokers, anticoagulantia
– Stolling : anamnese, neuraxiale block, anticoagulantia, nierziekte,
– Ionen : anamnese : diuretica, laxativa, digitalis, diabetes, steroïden, nierziekte, centraal-neurologische aandoening
– Bloedglucose : diabetes, centraal-neurologische aandoening, steroïden
– Levertests : alcoholverbruik
Preoperative screening:
• Er is een tendens om de opmaak van het totaal preoperatief beeld van de patient te laten opmaken door Anesthesie
• De chirurgische disciplines beperken zich soms tot veelal tot het onderwerp van het snijdend specialisme waarbij het lokaal technisch behandelbaar zijn van een letsel de indicatie vormt
• Daarbij wordt dan het totaalbeeld niet meer verrekend door het snijdend specialisme
Preoperative screening:
• Richtlijnen federaal kenniscentrum= KCE
KCE reports 5A
• Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for non-cardiac surgery= AHA/ACC (Circulation 2007; 116: e418 - e499)