Predictibilidad Clínica · 2017-09-14 · CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA 3...
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CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
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2008
CARILLAS DE PORCELANA Predictibilidad Clínica
Autor: Guillermo J Acieff
Director de la carrera: Dr. Juan Carlos Albera
Universidad Nacional de Cuyo
Mendoza-Argentina
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
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INDICE
Portada
Índice
Agradecimientos
1). Introducción…………………………………………………….………1
2).Historia Clínica………………………………………………………….2
3).Motivo de la consulta. Inspección clínica .Diagnostico. Encerado
diagnostico………………………………………………………………...20
4).Plan de tratamiento. Iniciación clínica .Placa de relajación
Blanqueamiento.Carillas.Comparacion clínica con tratamientos
alternativos. Ventajas
.Inconvenientes…………………………………………………...……….27
5) Indicaciones.Contraindicaciones.Fundamentos para la elección del
tratamiento. Protocolo clínico utilizado.pto de contacto. Terminación supra
o infragingival. Borde incisal.Envoloverlo o no……………………….…41
6).Carillas provisionales. Técnica de preparacion.Impresion definitiva.
Laboratorio. Tipos y selección de la cerámica para la confección de
carillas en función de la indicación clínica……………………………….52
7).Carillas definitivas.Adaptacion.Pigmentos.Tratamiento de las superficies
Cementado.Fractura.Nueva carilla. Indicaciones post-operatorias………62
8).Conclusiones finales…...……………………………………………....70
9).Referencias bibliográficas……….…………...………………………...72
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
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INTRODUCCION
Nuestros pacientes, día a día, nos proponen la necesidad de estudiar, y
perfeccionarnos cada vez más, en técnicas rehabilitadoras estéticas.
Es el camino, que la odontología, nos esta marcando en esta nueva era.
Era, de la elegancia, en donde las expectativas y la autoimagen de los
pacientes, están imponiendo y exigiendo cada vez con más fuerza al
profesional dental, unas restauraciones de aspecto natural (1)
.
La técnica de carillas, no es nueva, y fue propuesta entre los años 1930 y
1940 por el Dr. Charles Pincus quien utilizaba finas laminas de porcelana
para mejorar la estética de los dientes de las estrellas de cine.
Lamentablemente, tenia que emplear adhesivo protésicos, para poder
mantener las carillas en su lugar durante el momento de la actuación, y
luego se las retiraba (2)
.
El advenimiento de la odontología adhesiva, se inicia allá por el año 1955,
en donde Buonocore, presenta el método de grabado acido del esmalte,
posteriormente a mediados de 1983, Horn, publica un método de
fabricación de carillas grabadas internamente con acido fluorhídrico, a su
vez Calamia, presenta su técnica de grabado interno con acido y
silanizacion de la cerámica iniciando de esta manera el desarrollo de la
restauración cerámica adhesiva (3)
, logrando que hoy, el cementado y la
estabilidad a través del tiempo de estas finas estructuras de porcelana, sea
un tratamiento, predecible, perdurable, conservador y de una alta calidad
estética.
En este trabajo, se tratara de destacar a partir de la resolución de un caso
clínico, los puntos más sobresalientes, en la técnica de realización de estas
láminas cerámicas.
Con el afán de un mejor entendimiento, se seguirá un orden, para lo cual,
el trabajo será dividido en capítulos, que irán desde el examen, diagnostico
y plan de tratamiento, pasando por la técnica y materiales utilizados hasta
el cementado final, con las indicaciones post-operatorias al paciente y el
control a distancia, luego de un año y medio de la instalación.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
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CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN
PROSTODONCIA
Historia clínica
Nombre y apellido: Juan
Estado civil: soltero
Fecha de nacimiento: 29/10/76 Lugar: San Martín (Mza)
Domicilio particular:
Tel.part: cel.: tel. familiar cerc:
e-mail:
Dirección comercial: tel. comercial:
Cobertura de emergencia medica: Provincia art
O. social: Ostel
Motivo de la consulta: estético en incisivos centrales, y dolor muscular en
maseteros.
Fecha de ingreso: 23/09/06
Alerta medico: no
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Cuestionario confidencial para ser completado por el paciente
Sr/ Sra.: Juan hc nº fecha: 23/09/06
Fecha de nacimiento: 29/10/76
Ocupación: Empleado administrativo.
Enfermedad actual
Motivo de la consulta: Estético y por dolores en músculos maseteros.
Desde cuando percibe el problema: 5 años
Síntomas iniciales: Mal olor a la succión y apretamiento con dolor en
músculos masticadores
Historia médica
Marque con un circulo lo que corresponda si o no
esta bajo tratamiento medico ?...............................................................si-no
toma algún medicamento ?.....................................................................si-no
tuvo alguna enfermedad grave ?.............................................................si-no
ha sido intervenido quirúrgicamente?.....................................................si-no
ha recibido transfusiones sanguíneas?....................................................si-no
ha tenido algunas de las siguientes enfermedades?
reumatismo……………………si-no hepatitis…………...…………..si-no
artritis………………………….si-no epilepsia……………………....si-no
asma…………………………...si-no cardiacas……………….…......si-no
brucelosis………………..…….si-no diabetes……………......…... si-no
tuberculosis………..................si-no renales………………………….si-no
anemia…………………………si-no gota…………………...………si-no
venéreas…………………….....si-no chagas………..……..……...…si-no
ha experimentado reacciones alérgicas a?:
antibióticos……………………si-no anestésicos………………….....si-no
yodo…………………………...si-no dipirona…………..…………...si-no
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presenta alteraciones de glándulas tiroides?...........................................si-no
presenta alteraciones de la presión arterial…………………..………....si-no
hipertensión……………………si-no hipotensión…...........................si-no
presenta enfermedades infecciosas a repetición…………………….....si-no
presenta con frecuencia dolores de garganta…………………...………si-no
es propenso a hemorragias……………………………………..………si-no
ha sufrido traumatismos en cabeza cara o mandíbula………………....si-no
toma con frecuencia las siguientes drogas?
Antibióticos………………….si-no corticoides...……………...……....si-
no anticoagulantes……………..si-no
dilantina……………..……...…....si-no anticonceptivos…………..…si-no
diuréticos…..…………………….si-no antiinflamatorios…….……...si-no
hormonas………………….....…..si-no anorexigenos………………..si-no
sedantes……………………..…...si-no aspirina……………………...si-no
anti arrítmicos…………………....si-no es operado de corazón……....si-no
tiene prótesis cardiaca ………….si-no sufre enfermedades
nerviosas………………………………………….si-no ha estado o esta
bajo tratamiento psicológico………………………….si-no sufre de
insomnio………………………………………………………………..si-no
tiene dieta especial………..si-no bebe alcohol………………………..si-no
es fumador……..………….si-no
desde que edad
fuma……………………..………………………………………………
es operado de la nariz…....si-no es operado de garganta……………...si-no
respira por la boca………………………………………….…………..si-no
recibió reeducación respiratoria…………………...……………...……si-no
ha recibido radiaciones en cabeza o cuello por tratamiento de
tumores……………..……………………………….…...……………..si-no
advierte cambios en cantidad de saliva segregada…………………......si-no
____________________________________________________________
Los datos consignados tienen carácter de declaración jurada
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ODONTOGRAMA INICIAL
DETERMINACION DEL RIESGO CARIOGENICO
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Interrogatorio realizado por el profesional
Ha tenido tratamiento de ortodoncia…………………….…………..…si-no
Ha tenido enfermedad periodontal…..................................................si-no
Ha tenido tratamiento por una mala mordida…..................................si-no
Tiene coronas o puentes en su dentadura………………………………si-no
Usa prótesis parcial removible………………………………..……….si-no
Le falta algún molar que no haya reemplazado………….……………si-no
Ha sido tratado por problemas en sus músculos masticatorios o problemas
en su articulación temporomandibular………………………………si-no
Despierta con sensibilidad en sus dientes o maxilares……………….si-no
Aprieta los dientes durante el día……………………………………..si-no
Le han dicho que rechina los dientes al dormir……………………….si-no
Siente que sus dientes le lastiman al morder……………………..….si-no
Tiene algún dolor alrededor de sus ojos, oídos u otra parte de la
cara…………………………………………………………………….si-no
Migraña………………………………………………………………...si-no
Sufre dolores en el cuello o rigidez de los músculos del mi
mismo……………………………………………………..……………si-no
Suele tener sensación de cansancio en los músculos que mueven su
mandíbula…………………………………………………...………….si-no
Tiene dificultad para abrir completamente su boca………………...….si-no
Tiene dificultad para tragar…………………………...…………….….si-no
Ha tenido artritis alguna vez………………...…………….…………...si-no
Ha recibido algún golpe en la cara o mandíbula………...…………….si-no
Ha tenido dolor en su articulación temporomandibular………...……...si-no
Ha tenido cambios en la audición o como un zumbido…………...…...si-no
Ha oído como un chirrido en las articulaciones
temporomandibulares…………………………………...…...…………si-no
Ha oído como un click o percibido como un salto en su articulación
temporomandibular………………………………………………….…si-no
Tiene actualmente algún dolor relacionado con la articulación o
músculos…………………………………………….…………………si-no
Le interfiere con su trabajo o actividad alguna molestia o dolor de su
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articulación…………………………………………………………….si-no
Siente como que alguna vez este dolor o molestia se le ha quitado o
disminuido…………………………………………………………. …si-no
Cree que su problema de la articulación temporomandibular es
serio……………………………………………………………………si-no
Cree que necesita tratamiento por este problema………………….…..si-no
Se come las uñas o se muerde la lengua o labios…………………..….si-no
Tiene chicos a su cargo…………………………………………..…….si-no
Considera que su trabajo le produce stress………………………….…si-no
Hay situaciones cotidianas que le producen stress………………….…si-no
____________________________________________________________
Los datos consignados tienen carácter de declaración jurada
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Registro de hidratos de carbono
Que
Desayuna……mate…………………………………………………………
Azúcar……si………………………………………………………………
Que come o toma entre el desayuno y el almuerzo…nada…………………
Azúcar………no……………………………………………………………
Que almuerza carnes, pollo, pescado, ensaladas, etc.…………………….
Azúcar……no……………………………………………………………….
Que come o toma entre el almuerzo y la merienda………………….mate y
Galletas………………………………………………………………………
Azúcar………si…………………………………………………………...…
Que merienda……ídem al anterior………………………………………….
Azúcar……si………………………………………………………………...
Que come o toma entre la merienda y la cena………...nada………………..
Azúcar………no…………………………………………………………….
Que cena………ídem al almuerzo………………………………..................
Azúcar………………no……………………………………………….........
Come o toma algo después de la cena…………no…………………………
Azúcar……………no……………………………………………………….
Si se despierta de noche come o toma algo…………no…………………….
Azúcar……………no……………………………………………………….
Hay días especiales en la semana con diferente menú……no………………
Azúcar……no……………………………………………………………….
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Para ser completado por el profesional
Momentos de azúcar diarios totales: 3
Momentos de almidón: 2
Momentos de azúcar entre comidas: 2
Momentos de bebidas erosivas: -
Ha recibido tratamientos preventivos de caries? cuales?
……ninguno…………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………………
……………………
Determinación del riesgo cariogenico:………………………………....
ÍNDICE GINGIVAL DE LOE Y SINESS
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 /
1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 /
1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 /
1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 /
Índice grupo 1: 1 índice grupo 2: 1 índice grupo 3: 1
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48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
/ / 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0
/ / 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1
/ / 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1
/ / 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0
Índice grupo 4: 1 índice grupo 5: 1 índice grupo 6: 1
Diagnostico clínico:
Justificación:
Examen intraoral – Tejidos blandos
Observaciones: El paciente no presenta alteraciones en tejidos blandos.
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O. EXAMENES T. BLANDOS
C. Estéticos Labios y Comisuras Normal Alterado
Perfil Vestíbulo Normal Alterado
Norm. Conc. Conv. Paladar Normal Alterado
Relación dentofacial Lengua Normal Alterado
Normal Por corregir Piso de boca Normal Alterado
Relación dentolabial BRECHAS
Normal Por corregir Extremo Libre: 1) 47 y 48 2)
Dientes que expone Entre Elementos: 1) 2)
Superior Inferior 3) 4) 5)
Forma de dientes REBORDES ALVEOLARES
Normales Alterados
Color Alteración Rebordes A-B-C
Inc.Sup Brecha: 1) 2) 3)
Can.Sup 4) 5)
Post MUCOSA
Fonética Firme Depresible Móvil
Normal Por corregir Firme Depresible Móvil
Condición Psíquica Insertada Suficiente Insertada insuficiente
Tenso Emotivo Insertada Suficiente Insertada insuficiente
Alterable Equilibrado
Colaborador
Indiferente
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Fig. 1: Fotografías de frente y perfil del paciente
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OCLUSION
Relación de tamaño intermaxilar: Normal Sup.Mayor Inf.Mayor
Forma de las arcadas dentarias: Redonda Triangular Cuadrada
Línea Media: Normal Sup. Inf. Desviada 3 mm a izq. – der.
Apertura bucal: entre bordes incisales mm Rebordes alveolares mm
Distancia del borde incisal al ángulo interno del ojo: mm
Trayectoria de la mandíbula: Al abrir Al cerrar
Espacio de reposo interdentario: 2 mm
Relación incisal en sobremordida: mm vertical mm horizontal
Clasificación de Angle: Clase 1 2 3
Curva de Spee: Normal cóncava convexa alterada
Plano Oclusal: Normal Alterado
Desoclusion canina Desoclusion can-inc. Alterada
Desoclusion en grupo
Arcos de cierre: 1 - 2
PRIMER CONTACTO EN CENTRICA
DEFLEXION
Protrusiva
INTERFERENCIAS Lateralidad derecha
Lateralidad izquierda
Facetas de desgaste (pieza y superficie) (A-B-C)
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Fig. 2: Forma triangular de las arcadas
OCLUSION
Abrasión: Fisiológica Patológica
Bruxismo: Leve Severo Crónico
Apretamiento: En el día En el sueño Bajo tensión
Dolores al despertar: Si No
VISTA OCLUSAL SUPERIOR
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Fig. 3: Lado derecho.Observese alteración del plano oclusal y curva de
Spee
Fig. 4: Lado izquierdo. Plano oclusal y curva de Spee normales
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MOVIMIENTOS BORDEANTES
Fig. 5: Protrusiva y lateralidades. Desoclusion producida por caninos e
Incisivos laterales.
PROTRUSIVA
TRABAJO DERECHO TRABAJO IZQUIERDO
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Zona Lado Intensidad Historia
Frontal
Temporal
Occipital
Orbital
Observac. No presenta alteraciones
ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR
AL HISTORIA
Izq.Der Bostezar Comer Palpar Espontan. Rec. Ocas. Cron. Inad.
Dolor
Crepitac.
Chasquido
Observac. No presenta alteraciones
SISTEMA NEURO – MUSCULAR
Músculos HAY AL HISTORIA
Izq.Der.Dolor Espas.Desv.Mover Bost Comer Palpar Esp. Rec Ocas Inad
Masetero x x x x x
Temporal
Pt.Externo
Pt.Interno
Digástrico
Est.c.Mas
A. Hioides
D I Mod Severa Ocasional Crónica Reciente Jaqueca
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EVALUACION RADIOGRAFICA
Fig. 6: Radiografía Panorámica
PANORAMICA
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Fig. 7: Evaluación radiográfica periapical
PERIAPICALES
SUPERIORES
PERIAPICALES
INFERIORES
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
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MOTIVO DE LA CONSULTA
El paciente, se presento a la consulta, para tratar de resolver en primera
instancia su condición estética, la cual se dirigía a la necesidad de
recambio en elementos 11 y 21, de dos carillas de resina compuesta
(Técnica Directa) que cubrían toda la cara vestibular de ambos incisivos
centrales, las cuales estaban alejadas del color de las piezas naturales del
paciente, por la pigmentación normal que se produce en este tipo de
restauraciones ,con un tiempo prolongado en boca y sin el control periódico
necesario.
En realidad, no se trataba de dos carillas puntualmente, en donde se hubiera
respetado el protocolo de preparación clínica para tal fin, ya que ambos
tallados eran parciales en determinadas zonas de las caras de dichas piezas
y no respondían a un desgaste uniforme en ambos frentes dentarios.
Esto se constato al momento de retirar ambas estructuras, en donde se
podía observar desgaste marcado en algunos sectores, en otros un mínimo
desgaste y en otras zonas, el esmalte intacto, sin desgaste alguno. (Fig.8).
Fig. 8: Frentes de resina y retiro de los mismos.
CARILLAS DE RESINA
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
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INSPECCIÓN CLÍNICA
DIAGNOSTICO
A la inspección clínica el paciente presenta las siguientes características:
Presencia de todos los elementos a excepción de piezas n° 28,47 y 48.
Esta situación, en maxilar inferior derecho, con la perdida temprana de
ambos molares inferiores, (47 y 48), nos marca precisamente la causa de la
extrusión de el elemento nº17 llegando prácticamente en habitual, casi a
contactar su cúspide disto-palatina con el reborde inferior. (Fig.9).
Esta alteración, nos pone de manifiesto, un plano oclusal superior
descendido en el sector, para lo cual se plantearan en su plan de
tratamiento, dos alternativas para resolver esta situación.
A) Implante oseointegrado en sector de elemento 47, rehabilitándolo
luego con una corona metaloceramica.
Tratamiento endodontico en su antagonista superior, Pieza nº 17, y
regularización de su plano oclusal a través de desgaste selectivo o
corona metaloceramica.
B) En caso de no optar por la primera alternativa, solamente quedaría la
opción de la extracción del elemento superior (17), debido a que la
falta de su antagonista, seguiría produciendo la migración oclusal del
mismo y la extrusión marcada del elemento interferiría en el arco de
cierre generando un desplazamiento propulsivo de la mandíbula (4)
.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
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PLANO OCLUSAL
DESCENDIDO
EXTRACCION
INDICADA
Fig. 9: Plano oclusal descendido.
Siguiendo con la inspección clínica, periodontalmente el paciente presenta
zonas de acumulo de calculo supra gingival, con algunos sectores de su
encía inflamada, tanto en maxilar superior como en maxilar inferior.
Procesos de caries generalizados en varias piezas, fundamentalmente en
molares superiores e inferiores.
Las mismas situadas en elementos: 11-16-17-18-21-26-27-36-37 y 46. Las
caries aparentan no ser demasiado profundas, de todas formas, debido a la
acumulación de cálculo y placa bacteriana que muestra el paciente, hace
presumir que la etiología de dichos procesos, esta dirigida
fundamentalmente a una técnica de cepillado defectuosa, sumándole a esto,
la mal posición que presentan varios elementos dentarios lo que
seguramente dificulta aun mas la correcta higiene.
Esta característica de mal posición dentaria, fundamentalmente en sector
antero inferior, se caracteriza por un apiñamiento de sus piezas, para las
cuales, indudablemente la indicación mas precisa es la realización de un
tratamiento ortodoncico. (Fig.10)
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
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Fig.10: Apiñamiento antero inferior. Vista vestibular y lingual
En cuanto a los aspectos funcionales del paciente, presenta apertura y
cierre normal, con una leve desviación a la derecha al abrir, y durante el
cierre, centraliza su mandíbula, para luego generar una imperceptible
desviación a la izquierda.
Los movimientos excéntricos, los realiza sin dificultad, una protrusiva en
donde la disclusion es guiada por sus dos incisivos centrales superiores, y
en sus lateralidades, tanto derecha como izquierda, la disclusion se realiza a
través de una guía canina-incisiva.
Se observan también, facetas de desgaste, lo cual al interrogatorio, el
paciente manifiesta dolores en músculos masticatorios con mayor
intensidad al momento de levantarse, y presencia de frotamiento y
apretamiento diurno, fundamentalmente en horarios de trabajo, para lo
cual indudablemente el comienzo y la culminación de este tratamiento va a
ser necesariamente una placa de relajación.
Al momento de evaluarlo estéticamente, el paciente, presenta cambio de
coloración en sus elementos dentarios, insinuándose más en maxilar
superior, con zonas que van del blanco tiza en casi todos los frentes
vestibulares, interrumpidas por zonas marrones amarillentas parciales en
tercios medio y gingival.
La valoración de la línea de la sonrisa, se ubica en un término medio,
detalle a tener en cuenta para la posterior ubicación del margen gingival.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
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Elem. Estado inicial Prestaciones a realizar
18 Caries Extracción
17 Caries Extracción u obturación
16 Caries Obturación
15 Sin alteraciones Ninguna
14 Sin alteraciones Ninguna
13 Sin alteraciones Ninguna
12 Sin alteraciones Ninguna
11 Frente de resina Carilla de porcelana
21 Frente de resina-Caries Carilla de porcelana
22 Sin alteraciones Ninguna
23 Sin alteraciones Ninguna
24 Resina Control
25 Resina Control
26 Resina-Caries Obturación
27 Resina-Caries Obturación
28 Ausente _
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
27
38 Sin función Extracción
37 Resina-Caries Obturación
36 Resina-Caries Obturación
35 Sin alteraciones Ninguna
34 Resina Control
33 Sin alteraciones Ninguna
32 Sin alteraciones Ninguna
31 Sin alteraciones Ninguna
41 Resina Control
42 Resina Control
43 Sin alteraciones Ninguna
44 Sin alteraciones Ninguna
45 Sin alteraciones Ninguna
46 Resina-Caries Obturación
47 Ausente Según plan de tratamiento
48 Ausente Ninguna
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
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ETAPA PRE RESTAURATIVA
La etapa pre restaurativa, comenzó con toma de impresiones primarias,
montaje de modelos en articulador y encerado diagnostico para evaluar
situación estética y funcional (5)
.
ENCERADO DIAGNOSTICO
Como en todo tratamiento rehabilitador, es de suma importancia esta etapa,
debido a que no solamente provee un elemento diagnostico de evaluación
estética y funcional ,sino que además proporciona algunas ventajas como
por ejemplo(6)(7)(8)
:
Análisis del espacio requerido
Muestra el resultado final
Indica la cantidad de estructura dentaria que debe reducirse
Es una importante vía de comunicación con el laboratorio
Actúa como motivador del paciente
En el encerado diagnostico de este caso clínico, a las piezas se las
reconstruyo con ángulos mas marcados, tanto los mesiales como los
distales, y estéticamente de esta manera, quedaron dos elementos con mas
presencia, y con rasgos mas característicos del sexo masculino, debido a
que los frentes de composite que el paciente portaba con anterioridad tenían
ángulos muy redondeados, características ellas del sexo femenino. (Fig.11)
Evaluada la situación preoperatoria, hecho el análisis de los modelos
montados en articulador, tanto en estática como en dinámica, discrepancias
entre céntrica y habitual, trayectorias mandibulares y todo lo concerniente
al análisis previo y necesario para determinar que tipo de restauración seria
la mas conveniente, es que se decidió plantearle al paciente la alternativa de
resolver su caso clínico a través de carillas de porcelana en sus dos
elementos centrales antero superiores.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
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Fig.11: Encerado diagnostico para evaluar situación estética, y
movimientos bordeantes.
PLAN DE TRATAMIENTO
A) Colocación de placa miorrelajante para eliminar sintomatología
dolorosa, muscular.
B) Plan preventivo de caries.
C) Tratamiento ortodoncico para corregir mal posiciones dentarias.
D) Implante oseointegrado en zona de elemento 47 y corona
metaloceramica.
E) Tratamiento endodontico en elemento nº 17 y regularización de
plano oclusal a través de desgaste selectivo o corona
metaloceramica.
F) Terapia periodontal consistente en:
Raspaje y alisamiento radicular
Enseñanzas de técnicas de higiene
Adecuación de técnicas de higiene oral.
Control y mantenimiento periodontal.
ENCERADO DIAGNOSTICO PROTRUSIVA
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
30
G) Resolución y obturación de los procesos de caries, con resinas
compuestas.
H) Técnica de blanqueamiento dental.
I) Topicaciones de flúor.
J) Carillas cerámicas en elementos 11 y21.
K) Placa de relajación.
L) Controles periódicos y a distancia.
PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO
A) Colocación de placa miorrelajante para eliminar sintomatología
dolorosa muscular.
B) Plan preventivo de caries.
C) Terapia periodontal.
D) Blanqueamiento dental ambulatorio.
E) Resolución y obturación de todos los procesos de caries con
resinas compuestas.
F) Topicaciones de flúor.
G) Carillas cerámicas en piezas 11 y 21.
H) Controles periódicos y a distancia.
NOTA: El paciente no acepto la realización de tratamiento ortodoncico, ni
la colocación de implante en 47.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
31
PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO
INICIACIÓN CLÍNICA
PLACA DE RELAJACIÓN
Sin duda que hoy en día, tanto una rehabilitación completa, como una
restauración unitaria como es este caso clínico de carillas, en la medida que
el paciente presente signos concretos de para funciones, mas precisamente
apretamiento o en su defecto lo que es mas grave, frotamiento, es
absolutamente necesaria la confección e instalación de una placa de
relajación no solo para proteger nuestra rehabilitación, sino también para
proteger todo el sistema.
En este caso particular, el paciente presentaba a la inspección, áreas
facetadas de desgaste en la mayoría de sus piezas, además de recabar
información en el interrogatorio hecho, durante la confección de la historia
clínica, de la sintomatología dolorosa en sus músculos masticatorios, mas
precisamente en zona de maseteros, y fundamentalmente en horarios de la
mañana, al momento de levantarse, lo que nos daba la pauta de una gran
actividad para funcional nocturna.
De todas formas, es conveniente aclarar que el paciente, también comento
darse cuenta que durante sus horarios de trabajo, percibía que no solo
apretaba sus dientes, sino que también los frotaba de un lado a otro, lo que
llevo a indicarle, que en la medida que su trabajo se lo permitiera, iba a ser
necesaria la utilización de este dispositivo, también en horarios diurnos.
El planteo de la realización en primera instancia de la placa miorrelajante
se debe a la necesidad de utilizar este dispositivo terapéutico, para hacerle
frente a la sintomatología dolorosa muscular que relata el paciente en sus
músculos masticatorios.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
32
La confección de la misma, comenzó con toma de impresiones de maxilar
superior e inferior, montaje de los mismos en posición de oclusión habitual
en un oclusor, y posteriormente se procedió a delimitar con un grafito el
ecuador dentario.
La placa se iba a confeccionar en maxilar superior, por lo que luego de
delimitar el ecuador dentario, se rellenaron todos los espacios y ángulos
muertos por encima del mismo para evitar el fluido de acrílico a esos
sectores, que luego influirían en el acabado final de la misma.
Se encero la placa sobre el modelo superior y se hizo una leve prominencia
en los contactos caninos para que al momento de la instalación, solo
contactaran estas piezas con el fin de lograr el reposicionamiento de la
mandíbula a la posición de relación céntrica.
Una vez concluido el encerado, se envió el mismo al laboratorio, para que
el técnico la terminara.
Se lo cito al paciente en una próxima sesión y se le instalo dicha placa, la
cual luego de hacer algunos ajustes para su instalación, se le indico la
utilización de la misma por un periodo de 48 hs, tiempo en el cual, se
estima la reposición mandibular a relación céntrica.
Posteriormente, en una nueva consulta se quitaron ambos contactos caninos
hasta el punto en donde comenzaran a haber contactos de cúspides
fundamentales inferiores sobre dicha placa.
Se ajustaron dichos contactos, al igual que los movimientos excéntricos,
tratando de dejar al paciente con una oclusión ideal, caracterizada por
contactos axiales, estables y libres de interferencias.
Se lo cito posteriormente para evaluar posibles cambios en la posición
mandibular que hubieran generado otros nuevos contactos, pero en realidad
no solo en esa consulta, sino en citas posteriores, el paciente mantuvo la
misma posición mandibular lograda al principio, razón por la cual, se
estimo que no era necesaria una próxima evaluación de la placa con
respecto a su ajuste. (Fig.12-13)
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
33
Fig.12: Ajustes Oclusales Fig.13: Placa instalada
PLAN PREVENTIVO
Se indico al paciente, un plan de actividades referidas fundamentalmente a
la reducción de azucares en su dieta que eran las que participaban
activamente en su actividad de caries.
Como por ejemplo, se trato de reducir lo más que se pudiera, la ingesta de
hidratos de carbono, controlando de esta manera los azucares, que pudieran
ser nocivos en su dieta.
Se le explico lo importante de una alimentación rica en fibras y reducida
en carbohidratos
Se adecuaron técnicas de higiene oral para lograr que sus cepillados
fuesen más efectivos.
Bjertness (9)
, sugiere que la enfermedad, esta mas relacionada con la calidad
de la higiene que con la frecuencia de cepillado.
Según Hansen y Gjermo (10)
, la técnica de cepillado ideal es la que permite
la eliminación completa de la placa en el menor tiempo posible, sin causar
ninguna lesión a los tejidos.
Al paciente se le indico la técnica de cepillado horizontal o de barrido
quizás la técnica más difundida, utilizada por la mayoría, por ser la más
simple. La cabeza del cepillo se posiciona en un ángulo de 90º respecto de
la superficie dentaria y se realiza el movimiento horizontal. Las superficies
AJUSTE A LAS 72 HS
CONTROL A LA
SEMANA
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
34
oclusal, lingual, y palatina de los dientes se cepillan con la boca abierta y
las superficies vestibulares se limpian con la boca cerrada (11)
.
Se le enseño a utilizar elementos de higiene accesorios, como hilo dental,
que de todos los métodos para la eliminación interproximal de la placa
bacteriana es el mas universal (11)
.
Reitman y colaboradores (12)
, Kinane y colaboradores (13),
dicen que cuando
el cepillado dental se realiza junto con el hilo, se elimina más placa de las
superficies proximales que si se cepillara solamente.
Se le indicaron y se le enseño a utilizar sustancias reveladoras de placa
bacteriana para ponerle de manifiesto las áreas donde debía intensificar
aun mas su técnica de higiene.
La misma, se puede indicar poco antes del cepillado dental, para
identificar la cantidad de placa presente después del último cepillado y
recibir una imagen inmediata de su calidad de higiene.
O bien, después del cepillado dental, lo que permitirá identificar las áreas
que necesitan esfuerzos adicionales para lograr una higiene correcta (11)
.
Se aconsejo la necesidad de realizar controles periódicos y a distancia
luego de finalizado su tratamiento.
TERAPIA PERIODONTAL
Al paciente se lo sometió en primer término a terapia básica periodontal para eliminar varias zonas con cálculo supra e infragingival que
obviamente mantenían a los tejidos blandos, en un permanente estado
inflamatorio y más puntualmente en zona de 11 y 21 donde posteriormente
se instalaran las carillas.
A tal efecto, los estudios clínicos de las pasadas décadas, han confirmado la
eficacia de los procedimientos no quirúrgicos en el tratamiento de las
infecciones periodontales (14)
.
Previo a comenzar dicho tratamiento periodontal, se retiraron los frentes
de resina compuesta y se comprobó que la desadaptación de los mismos,
habían sido potentes trampas de placa bacteriana, y no solo mantenían el
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
35
estado inflamatorio en el lugar, sino que también producían mal olor en el
sector, manifestado por el paciente y comprobado clínicamente al retirar
dichas estructuras de resina.
Cabe señalar, que aproximadamente a las 48 hs de haber retirado ambos
frentes de resina, se pudo constatar mejoría clínica de los tejidos
gingivales (Fig.14-15).
No obstante, Page RC y colaboradores (15) (16)
, dicen que actualmente esta
fuera de discusión la importancia de la placa bacteriana como principal
factor etiopatogeno de las enfermedades periodontales.Dicen que diversos
aspectos como los factores ambientales, genéticos y del hospedador,
modulan el curso de las infecciones periodontales, y dirigen la
investigación hacia otros mecanismos mas complicados, cimentados en los
planos molecular y celular.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
36
Fig. 14: Nótese la inflamación gingival existente.
Fig.15: Notable mejoría gingival sin los frentes de resina.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
37
De todos modos, se destaca, que la sobre extensión sub-gingival de estos
frentes resinosos, era lo que mantenía la constante inflamación del tejido
blando por acumulación de placa bacteriana.
BLANQUEAMIENTO
Según Lozada O y colaboradores (8)
el éxito del blanqueamiento dental
tanto en dientes vitales como en piezas no vitales, es impredecible, ya que
la longevidad de los resultados no puede ser 100% garantizada por el
odontólogo.
No obstante, siguiendo con el protocolo clínico que se había fijado, se lo
sometió al paciente a un blanqueamiento dentario con técnica ambulatoria
y se utilizo peróxido de hidrogeno al 16% durante siete días con cubetilla
durante las noches, siendo suficiente este periodo de tiempo, para lograr
una estabilidad en el color, teniendo en cuenta la inestabilidad que el
mismo presentaba al momento de la primera consulta. (Fig. 16).
Fig.16: Blanqueamiento. Antes y después del mismo.
El paciente no relato sensibilidad postoperatoria, pero según Feinman (17)
la
misma cuando se presenta, parece estar relacionada con el paso del
peróxido de hidrogeno a través del esmalte y la dentina, lo que produce una
ligera irritación pulpar, por esta razón, estaría contraindicada la técnica, a
pacientes con hipersensibilidad dentaria no controlada.
A
N
T
E
S
D
E
S
P
U
E
S
BLANQUEAMIENTO
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
38
Es importante citar también lo que Barkhodar y col (18)
.concluyeron en su
estudio, que coincidiendo con otros estudios publicados, observaban que el
blanqueamiento, tiene efectos nocivos sobre la interfase diente
restauración.
Por lo tanto, recomiendan la colocación de la restauración estética
indicada, a los dos días de haber culminado el blanqueamiento para
minimizar el efecto del agente blanqueador sobre las propiedades adhesivas
de dicha restauración, sin embargo, se considera mas seguro realizar las
restauraciones estéticas necesarias, siete días después, de finalizado el
blanqueamiento.
Una vez terminado el blanqueamiento, y teniendo estabilizado los tejidos
blandos, se esta en condiciones de poder comenzar con el protocolo clínico
de preparación de las piezas que van a recibir ambas estructuras cerámicas.
CARILLAS
Una carilla puede ser definida como una lamina de material resinoso o
cerámico, que se adhiere firmemente a la estructura dentaria, para la
restauración de defectos estéticos que alteran la sonrisa del paciente (19)
.
Bien lo manifiesta este concepto, en donde se hace alusión a la posibilidad
de que el material interviniente en la confección de estas estructuras puede
ser resinoso o cerámico.
Un estudio de revisión de la literatura hecho por Edward J Swift y
colaboradores(20)
, en donde se comparo la efectividad de la técnica de
restauración indirecta de porcelana ,y las técnicas de restauración
indirecta y directa de composite y en donde también se considero la
longevidad de la restauración y la satisfacción del paciente, dio como
resultado que : la supervivencia general fue del 94% para la porcelana,
90% para la técnica indirecta con composite y del 74% para la técnica
directa de composite .Como detalle, el rango de supervivencia fue
superior, en los casos donde el borde incisal fue reducido.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
39
La evaluación con respecto a la satisfacción de los pacientes fue del 93%
para la porcelana ,82% para la técnica indirecta de composite y del 67%
para la técnica directa de composite.
Interpretando esta revisión de la bibliografía , se puede deducir que los
resultados, no muestran una diferencia significativa en lo que respecta a
supervivencia entre la técnica indirecta de porcelana con la técnica
indirecta de composite, pero otros autores, dicen que partiendo de la
comparación entre los dos materiales en cuestión(porcelana vs composite)
aparte de las ventajas estéticas de el primero sobre el segundo, las nuevas
porcelanas son muy resistentes, con una dureza similar o incluso superior a
la del esmalte (21)
.
COMPARACIÓN CLÍNICA CON TRATAMIENTOS
ALTERNATIVOS
Los tratamientos alternativos que podrían ser comparados con las carillas
de porcelana en general y en este caso particular, no son numerosos.
Para este caso clínico especifico, las otras probables alternativas serian:
Blanqueamiento.
Carilla de composite (Técnica Directa).
Carilla de composite (Técnica Indirecta).
Corona metaloceramica o de cerámica pura.
Para la primera alternativa viable de realizar, como lo es, el
blanqueamiento dental, en este caso particular, el desgaste producido con
antelación para realizarle al paciente los dos frentes de composite
invalidaban la posibilidad de esta alternativa.
No obstante, de no preexistir desgaste dentario previo, la misma es valida
si se la mira desde el punto de la conservación de tejido, pero con la
desventaja de la conocida recidiva de la pigmentación a través del tiempo
lo que obliga a la repetición de dicho tratamiento.
Con respecto a la segunda y tercera alternativa, como lo son, la técnica
directa e indirecta de las carillas de composite, se cito previamente un
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
40
estudio de revisión de la bibliografía en donde los porcentajes de
supervivencia, fundamentalmente de la técnica indirecta, no se alejaban
demasiado de los porcentajes de supervivencia de las carillas de porcelana
en ese estudio ,no obstante ,como desventaja principal de la técnica con
composite se puede mencionar la comprobada pigmentación a través del
tiempo que este material posee con respecto a la porcelana(21)
.
Por ultimo, la alternativa de corona total no estaría indicada en este caso,
ya que el remanente dentario es suficiente como para recibir un frente
cerámico, y con la posibilidad de no quedar afectada estructuralmente la
pieza.
Peña López y colaboradores (21)
, hacen una interesante descripción de las
ventajas y desventajas de las carillas de porcelana frente a las carillas de
composite y a las coronas de recubrimiento total, que serán consideradas a
continuación, lo que completaría la determinación de realizar frentes
cerámicos en este caso particular.
VENTAJAS
1). TÉCNICA DE DIFICULTAD MEDIA. Las destrezas y habilidades
necesarias para poder llevar a cabo un tratamiento por medio de carillas de
porcelana son accesibles a todos los odontólogos con un entrenamiento de
dificultad media, en relación a la mayor facilidad del composite y escasa
dificultad de la corona.
2). PREPARACIÓN DENTARIA MUY CONSERVADORA. La
cantidad de estructura dentaria a eliminar para conformar un diente como
receptor de una carilla de porcelana es escasa en comparación con la
preparación necesaria para una corona de recubrimiento total.
En los casos menos conservadores se elimina en torno al 30% de la
estructura dentaria. Esto es de 2,4 a 4,3 veces menos que para una corona
de recubrimiento total (22)
.
3). ESTÉTICA MUY ELEVADA. La ausencia de metal en la
preparación protésica junto con el grosor de la cerámica empleada permite
una transmisión óptima de la luz, que se va a reflejar en la dentina
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
41
subyacente de manera similar a la del diente sano. El resultado estético es
optimo, no ocurriendo esto, en una corona de recubrimiento total métalo
cerámica.
Su color parece natural y es estable a largo plazo, pues no se altera por
ninguna circunstancia mientras no se fracture, no ocurriendo esto con las
carillas de composite que se pigmentan a través del tiempo.
Por otro lado, el color es parcialmente modificable si empleamos
maquillajes cerámicos o bien tintes internos incorporados al composite
cementante.
4).RESISTENCIA ELEVADA A LAS FUERZAS. Una vez
cementadas son capaces de soportar fuerzas de tracción, tensión y
cizallamiento importantes pues la adhesión que consiguen al esmalte es
elevada (23)
.
Respecto de este punto, se menciona la importancia del grabado con acido
fluorhídrico en la superficie interna de la porcelana, relacionando esto
como uno de los puntos mas importantes en la determinación de la fuerza
de adhesión entre el cemento de composite y la carilla, y concluyendo
que: la retención mecánica obtenida grabando la porcelana, cuadruplica la
resistencia al cizallamiento cuando se compara con la porcelana no grabada
(24).
5).BIOCOMPATIBILIDAD LOCAL Y GENERAL. De todos los
materiales de recubrimiento total que poseemos, la cerámica es junto con el
oro, el que menos reacciones biológicas desencadena.
Su superficie lisa, no retiene placa, comparándola con la posibilidad de
retención que posee el composite, mas si este, posee escaso pulido
superficial.
6).RESISTENCIA AL DESGASTE. Las fuerzas oclusales y de
masticación no las desgastan, aunque pueden llegar a fracturarlas. Menor
resistencia al desgaste posee el composite.
7).RESISTENCIA A LA TINCIÓN. La superficie glaseada de la
porcelana no permite la incrustación de tinciones, al no presentar
microporosidad. Este glaseado permite el mantenimiento del brillo
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
42
superficial durante todo el tiempo de vida de las carillas. Solo en la
interface del cemento pueden formarse tinciones con el tiempo.
El composite no es resistente a la tinción, y con el tiempo se requiere un
recambio del mismo porque la alimentación y fundamentalmente las
bebidas que se consumen a diario (mate, te, café) lo tiñen.
8).RESISTENCIA AL ATAQUE QUÍMICO. Diferentes sustancias
químicas, como ácidos (cítricos y otros), disolventes (alcohol),
medicaciones (antibióticos) y cosméticos (colutorios) pueden producir
alteraciones tanto en el esmalte dentario como en las carillas de composite.
Sin embargo las carillas de porcelana son inalterables ante estas agresiones.
9).RADIO OPACIDAD. Su densidad las hace similares al esmalte en
cuanto a la penetrabilidad por los rayos x, esto permite, que el diente
situado por debajo, sea accesible a la exploración radiográfica, aun
recubierto por la carilla.
Esto no sucede en una corona metaloceramica por la imposibilidad que nos
produce el metal subyacente.
10). TIEMPO ACEPTABLE. Los tiempos de tratamiento son inferiores
a los de una corona de recubrimiento total.
INCONVENIENTES
1).TÉCNICA CLÍNICA MÁS COMPLEJA. La técnica clínica es más
compleja que para las carillas de composite y mucho más que para una
corona.
2). TÉCNICA DE LABORATORIO COMPLEJA. El laboratorio
dental necesita llevar a cabo técnicas de gran precisión para lograr un ajuste
exacto de la carilla. Los márgenes son lugares de gran dificultad para su
ajuste. Además deben ser muy delgadas y en consecuencia son muy
frágiles.
3).FRAGILIDAD RELATIVA. La construcción de finas láminas de
porcelana, da una fragilidad inherente a las carillas, lo que hace que, con
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
43
alguna frecuencia, se produzcan fracturas de las mismas. Una vez
cementadas esta fragilidad se atenúa considerablemente.
4).DIFICULTAD PARA LA REPARACION. La carilla fracturada es
de difícil reparación, aunque en ocasiones se puede llevar a cabo. El
problema es que, con el tiempo aparecen tinciones, en la interface reparada.
5).TÉCNICA ADHESIVA COMPLEJA. La técnica de adhesión es
muy minuciosa y requiere una preparación importante, que consume
tiempo y esfuerzos en un grado muy superior al del cementado no adhesivo
de las coronas de recubrimiento total métalo cerámicas.
6). TRATAMIENTO IRREVERSIBLE. Una vez tallado el diente no lo
podemos recuperar, aunque su invasión sea mínima.
7).IRREVERSIBILIDAD EN EL COLOR. Imposibilidad de cambiar
el color una vez cementada la carilla.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
INDICACIONES
Generalmente las principales indicaciones de las carillas de porcelana son
problemas estéticos de una u otra etiología, pero también, aunque con más
reservas, estarían indicadas para resolver algunas alteraciones anatómicas y
funcionales (21)
.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
44
INDICACIONES ESTÉTICAS
a).Cambios de coloración dentaria: Las discromías y tinciones intrínsecas
(tetraciclinas, fluorosis, dientes desvitalizados, tinción por amalgama,
envejecimiento natural, etc.), pueden ser modificados por medio de carillas
de porcelana (21)
. Pero según Gerard.J Chiche y Alain Pinault (1)
, la
ocultación de manchas de tetraciclina con carillas de porcelana es difícil y
puede originar una solución opaca y monocromatica.Ademas, la
preparación puede tener que extenderse a la dentina para conseguir un
espesor máximo de la carilla, y el espaciador del muñón debe aumentarse
para el espesor adicional de cemento y una mayor capacidad de
enmascaramiento.
Bulbule NS y colaboradores (25)
, señalaron al respecto, de pacientes
tratados por decoloración marcada en sus dientes inferiores producida por
tetraciclina, que la técnica de laminado de porcelana es una técnica sensible
que requiere arte y habilidad para crear un aspecto natural. Las
preparaciones apropiadas de los dientes con la colocación apropiada de la
línea de terminación final y el cuidado en la técnica de cementación pueden
traer resultados estéticos aceptables.
No obstante, dentro de las alteraciones del color quizás la más frecuente sea
la de las piezas dentarias tratadas endodonticamente como consecuencia de
un traumatismo o bien por la presencia de compuestos orgánicos durante la
endodoncia (26)
.
b).Cambios de posición dentaria
c).Cambios en la textura superficial dentaria.
d).Cierre de diastemas.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
45
ANATÓMICAS
La indicación de carillas para solucionar anomalías de forma, tamaño o
volumen dentario, tanto congénitos como adquiridos debe tomarse con
cierta reserva. No obstante, cualquiera de ellos, siempre y cuando sean de
pequeña intensidad o severidad podría ser restaurada con carillas sin
perjuicio de otro tipo de tratamientos como coronas de recubrimiento total,
en principio mas adecuadas. Así, podrían solucionarse tanto anomalías
congénitas (hipoplasias del esmalte, microdoncias y dientes conoideos,
etc.) como adquiridas (fracturas, atriciones, abrasiones, etc.) e incluso las
ocasionadas por trastornos alimentarios (bulimias, etc.) con el fin de
reponer la estructura dentaria perdida por la erosión ocasionada por los
vómitos/regurgitaciones repetitivas de estos pacientes.
FUNCIONALES
Peña López y colaboradores(21)
,opinan que las carillas de porcelana
pueden solucionar alteraciones funcionales tales como restauración de las
guías anterior y canina colocándolas sobre la cara palatina de los dientes
antero superiores, mas que a expensas de la cara vestibular de los
inferiores, contraponiéndose a lo que dice Wall JG y colaboradores(27)
,quienes manifiestan que las carillas de porcelana pueden considerarse un
enfoque conservador para restaurar la guía anterior, especialmente en
incisivos inferiores desgastados. Un incremento en la longitud incisal de
hasta 2mm no cambia significativamente la resistencia a la fractura de la
restauración ni del diente.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
46
CONTRAINDICACIONES
Como en toda rehabilitación también existen las contraindicaciones, que
Por citar a las situaciones clínicas mas frecuentes, podríamos nombrar:
A) Pacientes Bruxomanos, situación muy frecuente en la clínica diaria
con la salvedad de aquellos casos que pudieran ser tratados
interdisciplinariamente por Psicólogos o Neurólogos (28) (29)
.
B) Pacientes con mordida borde a borde (30)
.
C) Pacientes que no posean una oclusión mutuamente protegida o que
no presenten un soporte oclusal correcto (26)
.
D) Donde no exista una armonía con los tejidos blandos alrededor de la
pieza (31)
.
E) Respiradores bucales: Los materiales están más sometidos a stress
cuando se mojan y secan continuamente, por lo tanto no esta claro el
pronóstico a largo plazo (32)
.
FUNDAMENTOS PARA LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
CON CARILLAS DE PORCELANA
Las razones que llevaron a optar por esta alternativa de tratamiento,
estuvieron basadas y apoyadas en la lectura de bibliografía en primera
instancia, que le daban:
1.) El respaldo y la predictibilidad a este tipo de restauraciones, a través del
tiempo, lógicamente, aplicándolas en el caso indicado, y con una técnica
correcta.
2.) El paciente por varios años había sido portador de dos pseudocarillas
de resina compuesta, las cuales, a pesar de no haber tenido el control
clínico adecuado y de no tener líneas de acabado correctas, habían
permanecido en boca por bastante tiempo sin mayores complicaciones a
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
47
excepción del compromiso estético y problemas gingivales que motivaron
la consulta del paciente.
3.) Odontología conservadora .Las piezas en cuestión estaban
absolutamente integras estructuralmente ,sin ningún proceso de caries
importante que nos hiciera pensar en el desmoronamiento de un esmalte sin
soporte, todo lo contrario, la única perdida de sustancia que presentaban
ambos elementos , era ese mínimo desgaste vestibular que se le había
realizado para formar esas dos restauraciones directas de composite, por lo
tanto era descabellado pensar en tallar todo el contorno de la pieza, para
realizar una corona de recubrimiento total.
4.) Con el advenimiento de las nuevas técnicas de cementación en base a
cementos adhesivos, que dan la seguridad de obtener muy buenos
resultados clínicos, fue otro de los motivos que llevo a decidir por este
tratamiento.
5.) Material a utilizar. Indudablemente que la elección de un tratamiento,
cualquiera que sea, se basara fundamentalmente en la disponibilidad de un
material fiable, que tenga las mejores características ya sea desde el punto
de vista estético como funcional, cualidades a la que no escapa la porcelana
dental, y la colocan hoy en día en un escalón de privilegio por sobre los
demás materiales utilizados para este fin
6.) Predictibilidad de este tipo de restauraciones.
Un estudio retrospectivo, en donde se hizo una evaluación clínica de 6 a 12
años de 182 láminas de porcelana veneers, arrojo los siguientes
resultados (33):
Las porcelanas veneers arrojaron un bajo ritmo de fracaso clínico,
de un 5,6% aproximadamente a los 12 años.
La posibilidad de supervivencia de las 182 porcelanas veneers
acorde a la estimación del método de supervivencia de Kaplan –
Meier fue del 94,4% a los 12 años.
Tres de las 5 fracturas ocurridas fueron recementadas
inmediatamente, pero lo mismo se consideraron fracasos.
El color de la porcelana, y la integridad del margen fue altamente
satisfactorio. La decoloración marginal fue a un ritmo aceptable.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
48
ETAPA CLÍNICA
PROTOCOLO CLÍNICO UTILIZADO PARA LA
PREPARACIÓN DENTARIA
El primer desafío al momento de decidirnos por comenzar a tallar una
restauración parcial de inserción rígida como son las carillas de cerámica,
es tratar de lograr un desgaste dentario correcto, que no exceda los limites
de los protocolos clínicos ya informados para este fin, que se logre un
adecuado desgaste de el tercio que estemos preparando, y
fundamentalmente, evaluar a través de el encerado diagnostico, no solo la
condición estética que trataremos de lograr.
Cuatro son los parámetros más importantes a tener en cuenta al momento
de la preparación:
1) Profundidad de reducción y uniformidad en el desgaste.
2) Inclusión o no del punto de contacto.
3) Limite de terminación gingival (supra o infragingival).
4) Preparación del borde incisal.
PROFUNDIDAD DE REDUCCIÓN Y UNIFORMIDAD
DEL DESGASTE
Respecto de este punto, no se pudo encontrar uniformidad de criterios entre
los distintos autores que han publicado técnicas de reducción dentaria para
recibir carillas, y en realidad se presentan ligeras variaciones de unos a
otros (34) (35) (36) (37)
.
Para poder evaluar durante la preparación dentaria que el desgaste fuese
uniforme, se utilizo la técnica de la llave de silicona, propuesta por Pascal
Magne(38)
, en donde se preparo una masa de silicona pesada y se
impresiono el sector vestibular de las piezas de premolar a premolar, una
vez endurecida y retirada dicha llave de silicona, se le realizaron cortes
horizontales que permitieran a medida que fuésemos realizando la
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
49
preparación del diente, poder ir levantándolos y chequear la uniformidad
del desgaste. (fig.17)
Respecto de este punto, Magne P, Belser UC y colaboradores (38)
, insisten
en la importancia de una controlada y uniforme reducción dental, en donde
señalan que un grosor mínimo y homogéneo de la cerámica provocaran en
la restauración una configuración favorable.
La piedra que se recomienda y se utilizo para trabajar en casi toda la
superficie de ambas caras vestibulares, es aquella que en su vástago posee
tres circunferencias o ruedas con un radio de 0,3 mm, que permite controlar
el espesor de desgaste mínimo planteado en los protocolos de
preparaciones de carillas (35)
.
Esta piedra da la posibilidad de profundizar 0.3 mm y no más, lo que nos
da la seguridad de la uniformidad en la profundidad del desgaste. (Fig.18)
Fig.17: Llave de silicona. Fig.18: Piedra utilizada.
Una vez que se conformaron sobre la cara vestibular de las piezas las
rieleras producidas precisamente por el diseño de la piedra utilizada, no hay
más que desgastar con una piedra cilíndrica hasta alcanzar el espesor
marcado.
Respecto a la profundidad en el tallado hay diversidad de criterios, pero la
gran mayoría estima que esta profundidad esta en el orden de 0,3 a 0,5 mm.
TALLADO
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
50
Bertone y Zaiden (31)
, dicen que el espesor de tallado, dependerá del tercio
de la pieza dentaria donde se realice...
A nivel del tercio gingival el espesor de tallado será de 0,3 a 0,5 mm, en el
tercio medio el desgaste será de 0,5 a 0,7 mm, y en el tercio incisal será
aproximadamente de 0,7 a 0,8mm dependiendo de las caracterizaciones
estéticas que se quieran obtener.
Destacan los autores antes señalados (31)
, que es importante conocer, que el
espesor de desgaste dependerá exclusivamente del tercio a tratar y del
compromiso estético y funcional que este presente, siendo los valores antes
mencionados un espesor mínimo de desgaste que nos garantiza un correcto
comportamiento biomecanico de la restauración.
Lo mismo opina Shillingburg y colaboradores (39),
quienes señalan, que el
espesor mínimo deseado para carillas según el sector de la pieza no puede
ser menor de 0,3 a 0,5 mm.
No obstante, en algunos elementos, como por ejemplo en los incisivos
inferiores hay que tener especial cuidado en el desgaste y
fundamentalmente en la unión amelocementaria en donde disminuye
considerablemente el espesor de esmalte (40)
.
INCLUSIÓN O NO DEL PUNTO DE CONTACTO
Respecto del punto de contacto, existe la posibilidad o no de incluirlo,
algunos autores opinan que el mismo no debe ser incluido en el tallado (39)
.
En este caso particular la decisión de la inclusión o no del mismo, fue
determinado por la resolución que tuviese un proceso de caries proximal
en la pieza nº 21.
El mismo, se encontraba en cara mesial de dicho elemento, y al momento
de tallar, se elimino dicho proceso con el mismo tallado , sin involucrar el
punto de contacto, por lo tanto en este caso clínico en particular, no se
incluyo este reparo anatómico del diente en la restauración.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
51
No obstante, de haber tenido que restaurar la pieza en ese sector con una
resina compuesta porque el proceso de caries hubiese tenido una mayor
profundidad: ¿como hubiera sido el comportamiento de la restauración en
el sector, teniendo en cuenta que posteriormente se iba a cementar sobre la
misma una carilla de porcelana?
Un estudio de Pascal Magne y colaboradores (41)
, evaluó el diseño
interdental de las carillas de porcelana en presencia de composite
interdentario, como así también el grado de contracción y stress del mismo
en presencia de cargas térmicas, y la conclusión del mismo fue que: los
efectos negativos de la expansión y contracción del composite producidas
por los cambios térmicos, pueden ser minimizados extendiendo la cerámica
sobre la restauración interdental preexistente de composite.
De todos modos, el estado de pre compresión resultante por la contracción
del composite en la cerámica, se mostraron bajos niveles de tensión de
stress inducidos por los cambios térmicos.
LIMITE DE TERMINACIÓN GINGIVAL
A nivel de la terminación gingival, en la medida que no afecte
estéticamente, no invadir el surco gingival, da mas posibilidades de
mantener los tejidos blandos en salud, pero en casos de mucha demanda
estética puede insinuarse el tallado en dicha zona, muy levemente por
debajo del margen.
Particularmente en este caso, la encía se separo para su protección, a través
de un medio mecánico como el hilo retractor, (ultra pack 00), y con una
piedra flama se termino de dar forma al tallado cervical, el cual, al
momento de retirar dicho hilo, y volver la encía a su condición inicial, la
preparación quedo levemente por debajo del margen gingival, dándonos un
contorno de terminación imperceptible y absolutamente estético.
A propósito de esta situación, lo recomendable siempre, es hacer una
valoración de la línea de la sonrisa del paciente, por lo cual, si la misma no
nos muestra el tercio gingival de los elementos anteriores es viable terminar
la preparación a nivel del margen, o levemente supra gingival lo cual nos
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
52
garantiza las mayores posibilidades de éxito, con respecto a la salud de los
tejidos blandos.
PREPARACION DE EL BORDE INCISAL
Con respecto al borde incisal, en este caso, se mantuvo intacto, no
envolviéndolo, debido a que el mismo se presentaba integro, pero esta
alternativa dependerá exclusivamente de la situación a tratar, debido a que
en algunos casos clínicos, lo mas probable es que el borde, este ausente por
determinadas circunstancias lo cual nos obligara a cubrirlo
indefectiblemente.
Hay autores que preconizan dos técnicas para colocar la línea de acabado
incisal (39)
.
En la primera, la superficie vestibular preparada se termina en el reborde
incisal. No hay reducción incisal o preparación de la superficie lingual.
En la segunda técnica, el reborde incisal se reduce ligeramente y la
porcelana recubre el borde incisal, terminando en la superficie lingual.
En una evaluación clínica retrospectiva de 119 carillas, las dos técnicas se
emplearon igualmente y proporcionaron resultados aceptables clínicamente
durante un periodo medio de 18 meses (42)
.
El grosor vestíbulo lingual del diente, la necesidad de alargamiento estético
y las consideraciones oclusales ayudaran a determinar el diseño del borde
incisal.
La porcelana es más resistente a la compresión que a la tensión.
Extender la porcelana por el borde incisal y acabarla en la superficie
lingual hace que la carilla este más sometida a compresión durante la
función (43)
.
Los estudios foto elásticos realizados por Highton R y colaboradores (44)
,
indican que la concentración de tensión dentro de la carilla disminuye al
recubrir el reborde incisal, lo que proporciona un amplio tope vertical para
resistir cargas verticales.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
53
Otro autor dice que en aquellos casos en los que el borde incisal este
afectado por cualquier causa, y hay que prepararlo o reconstruirlo, o bien
hay que aumentar la longitud del diente 1mm o algo mas, la carilla recubre
el borde incisal finalizando en el 1/3 incisal de la cara palatina del diente,
lejos del área de contacto oclusal con el antagonista que hay que comprobar
previamente (39)
.
La terminación palatina/ lingual reduce la posibilidad de fracturas y
desprendimiento de las carillas (44)
.
Peña López JL y colaboradores (21)
, preconizan iniciar la preparación,
haciendo reducciones del mismo de 1 a 1,5mm de profundidad en el
reborde si es necesario aunque puede obviarse en aquellos casos donde
haya que alargar el diente.
Estos autores, señalan que a continuación, se debe eliminar la estructura
dentaria intersurcos, colocando la piedra de diamante inclinada hacia
palatino en los superiores y hacia vestibular en los inferiores, unos 45º.
Con la misma fresa se extiende la reducción hacia palatino/lingual logrando
la profundidad adecuada, y una terminación en chaflán curvo que se
continúa con el margen de las caras proximales.
Los ángulos y todas las aristas deben redondearse, con lo que se consigue,
una geometría y un grosor de cerámica suficiente para resistir la
concentración de fuerzas sobre la carilla.
No obstante, la reducción incisal no debe ser tan profunda como para que
se fracture la cerámica por grosor excesivo sin soporte dentario, provocado
por el contacto del diente antagonista (21)
. (Fig.19-20)
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
54
Fig.19: Tallado terminado Fig.20: Borde incisal.
PROVISIONALES
Una vez resuelto el tallado de ambas piezas, se procedió a la realización de
los provisorios debido a que como en todo tratamiento protésico es
absolutamente necesario dejar que se estabilicen los tejidos gingivales para
poder luego tomar una impresión aceptable desde todo punto de vista.
Diversas son las técnicas para la preparación de carillas provisorias pero
aquí se opto por resolver la situación bajo el siguiente procedimiento
clínico.
TÉCNICA DE PREPARACIÓN Y FIJACION
Con la interposición de un medio separador entre el diente ya tallado, y el
material que se eligió para fabricar las carillas provisorias, con pincel, a
mano alzada, se fueron depositando capas de resina acrílica en todo el
frente de los dos elementos, tratando de ir dándoles la forma final y
dejándolos con una anatomía ya casi terminada, debido a que luego,
resulta casi imposible retocar una estructura de apenas 0,3 a 0,5 mm de
espesor como fue en este caso.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
55
Una vez logradas las formas de dichas carillas provisorias se procedió a
despegarlas para tratar de resolver mínimos retoques de pulido
fundamentalmente.
Luego de terminar con el paso mencionado, se volvió a colocar en
posición dichas estructuras y con una leve presión digital se las dejo
nuevamente colocadas e inmóviles en su sitio.
Se chequeo nuevamente la oclusión, fundamentalmente en protrusiva y
observando que no había ningún tipo de interferencias en los movimientos
excéntricos se decidió terminar la sesión, dándole al paciente precisas
instrucciones de higiene, como así también la utilización de un colutorio
como el Plac – Out (Clorexidina), para que en una próxima sesión, se
pudiera realizar la toma de impresión con los tejidos gingivales estables.
Pasadas apenas 48 hs, el paciente volvió a la consulta, con una de las
carillas provisionales despegadas y la otra a punto de despegarse, para lo
cual se decidió utilizar un adhesivo de resina compuesta, más precisamente,
el Single Bond de (3m).
Se limpiaron ambas superficies y con un pincel se coloco dicho adhesivo
tanto en la cara vestibular del diente, como en la parte interna de ambas
carillas, se pusieron en posición de a una por vez y se las curo por 40
segundos a cada una.
Dicho procedimiento fue bastante aceptable ya que el paciente fue citado a
los 10 días aproximadamente y relato no haber tenido más problemas.
Ambas carillas estaban en posición y para retirarlas se debió realizar una
fuerza importante. (Fig.21).
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
56
Fig.21: Carillas provisorias.
TOMA DE IMPRESIÓN
La misma, no difiere en su protocolo, de la impresión convencional de
coronas.
Se procedió a retraer la encía colocando hilo retractar (ultrapac 00), y
mientras tanto se preparo la cubeta (tipo rimloc) que se utilizaría y el
material de impresión correspondiente (silicona por adición President de
Coltene).
Una vez que se logro la retracción gingival se preparo la masa pesada
debido a que se iba a realizar la toma con técnica de dos pasos, y se
procedió, sin retirar el hilo retractor, a tomar la impresión con la pasta
pesada.
Una vez endurecida la misma, se procedió a su retiro y verificando que la
impresión había sido aceptable se decidió la toma con pasta liviana.
Para tal fin se mojaron ambos hilos retractores que aun permanecían en su
sitio y se procedió a retirarlos con sumo cuidado, para evitar dañar la encía
y producir un sangrado innecesario que fuese a entorpecer el paso
siguiente.
CARILLAS PROVISORIAS INSTALADAS
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
57
Una vez listos los elementos para la impresión final ,se procedió a
dispensar con la pistola mezcladora de silicona liviana, el material dentro
del surco gingival y luego en todo el resto de la superficie dentaria ,como
así también en la cubeta que tenia ya la masa pesada.
Se introdujo la cubeta en boca y esperando el tiempo de fraguado, se
procedió al retiro de la misma, se evaluó la impresión y estando satisfecho
con la misma, se envió al laboratorio junto con su antagonista. (Fig. 22)
Fig.22: Impresión.
LABORATORIO
Debido a que probablemente, la toma del color sea uno de los pasos más
importantes en el resultado estético final del trabajo, se opto por citar al
técnico de laboratorio, para realizar en conjunto el análisis del color y otras
características como textura y caracterizaciones que seguramente debería
incorporar a dichos frentes cerámicos.
La porcelana que se utilizo para la fabricación de los mismos, fue una
cerámica feldespática (Duceram) con altas propiedades estéticas y baja
resistencia a la fractura.
El amplio espectro de indicaciones clínicas que hoy en día tienen las
carillas cerámicas, hace conveniente citar una breve reseña y clasificación
IMPRESION
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
58
de las porcelanas existentes, para que de ella, podamos deducir cual
resultara la más indicada en función del tipo de paciente.
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU COMPOSICIÓN
Las cerámicas dentales engloban una gran familia de materiales
inorgánicos dentro del grupo de materiales no metálicos (45) (46) (47) (48)
.
Generalmente se dividen en dos grandes grupos a las porcelanas según su
composición (49)
:
CERÁMICA DE SILICATO
CERÁMICA DE OXIDO
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
59
Feldespáticas
Cerámicas de silicato
Aluminosas
De oxido de aluminio
Cerámicas de oxido
De oxido de zirconio
Feldespáticas convencionales
Feldespáticas Reforzadas con
Leucita
De alta resistencia
Reforzadas con
Oxido de litio
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
60
CERÁMICAS DE SILICATO
Feldespáticas convencionales: son muy estéticas pero muy frágiles. De
muy baja resistencia a la fractura. (56,5 MPa) entre ellas: d – sing, ventaja,
luxor, duceram, flexoceram, vivadent pe, ips classic.
Feldespáticas de alta resistencia:
Porcelanas feldespáticas reforzadas por cristales de leucita: la
perfecta distribución de los cristales de leucita dentro de la matriz de
vidrio, observable durante la fase de enfriamiento y después del
prensado, contribuye a incrementar la resistencia del material sin
disminuir significativamente su translucidez.
Su resistencia a la flexión es de 160-300 MPa (50) (51)
. Entre ellas: ips-
empress 1, empress esthetic, finesse, cergogold.
Porcelanas feldespáticas reforzadas con oxido de litio gran
resistencia a la flexión de hasta 320-450 MPa. con estas porcelanas
se construye el núcleo interno de las restauraciones, recubriéndolas
con cerámicas de flúor apatita (52)
. Dentro de este tipo de porcelanas
tenemos como ejemplo: ips empress 2, y style press.
Aluminosas: indicada para la confección de coronas completas y como
recubrimiento de porcelanas de oxido de aluminio y de estructuras de
metal, aunque también la podríamos utilizar para facetas
ceramicas.destacamos la vitadur n, alpha vitadur, nbk 1000, vita omega
900.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
61
CERÁMICAS DE ÓXIDOS
De oxido de aluminio: dentro de este grupo incluimos a la in ceram
alúmina compuesta por un 85% de partículas de oxido de aluminio.
esta elevada concentración de alúmina la dota de una resistencia a la
flexión de 400-600mpa. la in-ceram zirconio que esta constituida
por un 67% de de oxido de aluminio y un 33% de oxido de zirconio
consigue elevar la resistencia a la flexión hasta los 600-800mpa (53)
.
De oxido de zirconio: Material poli cristalino estabilizado con oxido
de itrio. Las cofias internas formadas por una masa de cristales
compactados, motivando la presencia mínima o nula de porosidades
merced a las técnicas de procesado de los núcleos en el laboratorio
dental mediante técnicas de CAD-CAM (54) (55) (56)
.Destacamos la
porcelana dc – zircón (dcs) del sistema cds president. Compuesta
por un 95% de oxido de zirconio. el zirconio constituye además un
refuerzo para la porcelana que integra debido a su elevado modulo de
ruptura que es de 900mpa y su alta dureza de 1200 vickers.
SELECCIÓN DE LA CERÁMICA PARA LA CONFECCIÓN DE
CARILLAS EN FUNCIÓN DE LA INDICACIÓN CLÍNICA (49)
Pacientes de dos tipos:
Pacientes tipo 1: Aquellos en los que las carillas que reciban no
soportaran carga funcional.
A las carillas de este tipo: Carillas estéticas simples.
Pacientes tipo 2: Aquellos en los que las carillas que reciban si
soportaran carga funcional.
A las carillas de este tipo: Carillas estéticas funcionales.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
62
Esta división, orientara a una consideración muy clara, los pacientes
tipo 1, tendrán que recibir cerámicas convencionales, mientras que
los pacientes de tipo 2, necesitaran cerámicas de alta resistencia. Esta
clasificación así quedara incompleta, porque aquí solamente, evalúa
aspectos de resistencia del material, dejando de lado aquellos
aspectos estéticos, inherente a las características ópticas, tan
importantes para conseguir una belleza natural.
Por esto, hay que dividir a los pacientes del primer grupo en dos
subgrupos, atendiendo a la necesidad o no de ocultar el color base de
los dientes.
Pacientes del tipo 1-a: Aquellos que recibirán carillas estéticas
simples y que no necesitan modificar su sustrato por no
presentar alteraciones de color.
Modificar nada mas que la forma, mediante las carillas de
porcelana.
Pacientes tipo 1- b: Aquellos que recibirán carillas estéticas
simples pero el sustrato de los dientes si presenta alteraciones
del color por lo que independientemente de las alteraciones de
forma, se ocupan materiales cerámicos capaces de ocultar el
color dentinario.
PACIENTES DEL TIPO 1- A
Al tratarse de pacientes que no recibirán carga funcional y con un sustrato
claro, lo único que pretendemos solucionar, son alteraciones de forma, por
lo tanto, para estos casos se recomienda la utilización de cerámicas
feldespáticas convencionales, por sus excelentes cualidades ópticas que nos
ayudaran a conseguir una estética aceptable.
Se trata por lo tanto de casos favorables que necesitaran poco espesor de
material cerámico, hay ausencia de estrés oclusal, unida a las actuales
técnicas de adhesión (que mejoran la resistencia a la fractura de estas
cerámicas), permitirán la supervivencia a largo plazo de estas
restauraciones.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
63
La excepción a esta regla que se propone, viene dada al querer solucionar
un problema de diastemas interincisivos de tamaño medio o grande
(superior a 2 mm) en presencia de un sustrato claro. Aquí se deberá tener
en cuenta que a medida que la porcelana se aleja de la zona de adhesión
pierde la protección que adhesión y resina compuesta brindan al material
al mejorar su modulo de elasticidad. Aquí hay que utilizar porcelanas
feldespáticas de alta resistencia ya que tiene buenas cualidades estéticas y
adecuada resistencia a la fractura.
PACIENTES TIPO 1 – B
Las carillas de estos pacientes no soportan carga funcional pero si
presentan una alteración moderada o severa del color dentario, capacidad
que deberá de tener la restauración para ocultar el color del mismo. En
estos casos no será difícil de imaginar que para ocultar el color dentario hay
que seleccionar porcelanas y cementos con cierto grado de opacidad, lo
cual hace pensar que obtener restauraciones con resultados ópticos
perfectos en cuanto a translucencia y reflexión lumínica, será bastante
difícil, y además de esto deberemos de considerar que para estos casos la
preparación dentaria será mas agresiva (0,8 a 1 mm).
Las cerámicas seleccionadas para casos como estos serán aquellas en las
que sin importar el grado de resistencia, ofrezcan la posibilidad de
seleccionar el grado de opacidad del material base.
PACIENTES TIPO 2
En estos casos la existencia de carga funcional en dinámica como en
estática llevara a seleccionar una cerámica con alta resistencia a la fractura,
entonces habrá que seleccionar todas aquellas cerámicas feldespáticas de
alta resistencia, así como las cerámicas de óxidos.
Se recomienda la utilización de cerámicas feldespáticas de alta resistencia
(ips empress 2, style press, ips empress 1, opte hsp, mirage, finesse,
cergogold, y empress esthetic) porque son altamente estéticas y los
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
64
estudios clínicos a largo plazo avalan la predictibilidad de este tipo de
restauraciones en rehabilitaciones de la guía anterior (49)
.
De acuerdo a la clasificación y a lo expuesto anteriormente, en este caso
clínico, al paciente se lo ubica dentro de los pacientes Tipo 1,en donde las
carillas no recibirán carga funcional ,por lo tanto se utilizaría una porcelana
convencional, como por ejemplo una cerámica feldespática convencional,
que tiene poca resistencia pero altas cualidades estéticas.
Con respecto a la subdivisión , en este caso clínico, si bien el paciente
presenta anomalías de color, a pesar de haber sido atenuadas por la técnica
de blanqueamiento, no se necesita enmascarar ningún sustrato, por lo tanto
esta dentro de la subdivisión Tipo 1A
CARILLAS DEFINITIVAS
PRUEBA DE ADAPTACIÓN, COLOR Y TRATAMIENTO DE
LAS SUPERFICIES.
Una vez terminadas las carillas por el laboratorio, se procedió a la prueba
de adaptación y color de las mismas, lo cual a la inspección clínica tenían
buena adaptación y color aceptable a la primera impresión visual.
Debido, a que a pesar del blanqueamiento, seguía insinuándose esa
coloración amorronada en la superficie de los elementos vecinos, se decidió
caracterizar con tintes o pigmentos, la superficie interna de las estructuras.
La caracterización con dichos pigmentos, se realizo en la superficie interna
de las estructuras, colocándoles una franja de color marrón en toda el área
cervical e intercalando pigmento de color blanco intenso tratando de
simular las zonas hipo cálcicas que presentaban sus vecinos, las cuales en
realidad eran las que ocupaban mayor superficie en la cara vestibular de los
elementos del paciente. (Fig.23)
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
65
Fig.23: Pigmentos en superficie interna de la carilla.
Previo a este paso se había acondicionado la superficie dentaria y la
superficie cerámica, debido a que el cementado se iba a realizar con un
cemento dual. (Ecolink -Vivadent).
La superficie dentaria se trato con acido fosfórico al 35% y luego se coloco
un adhesivo mono componente (Prime & Bond), siguiendo el protocolo de
grabado, tal cual lo hacemos para realizar una restauración de resina
compuesta.
La superficie cerámica se trato con acido fluorhídrico durante 1 min. Y
luego de un profuso lavado y secado de dicha superficie, se procedió a la
colocación de silano.
PIGMENTOS
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
66
CEMENTADO
Hoy en día, con más seguridad que hace algún tiempo atrás, se puede
afirmar que el tratamiento con carillas de cerámica, proporciona la ventaja
de ser uno de los más conservadores, ya que su tallado, se lleva a cabo
idealmente en esmalte y en la cara vestibular de la pieza.
Años atrás, la fijación de las carillas a la cara vestibular de la pieza,
hubiera sido imposible sin el advenimiento de la técnica de grabado del
esmalte descripto por Buonocore en 1955 y la adhesión a través de un
componente adhesivo.
Hoy, no solo esta situación nos facilita la técnica de adhesión de la carilla a
la superficie del diente, sino que la creación de los cementos de resina de
curado dual, ha proporcionado la posibilidad, de disponer de un agente
absolutamente fiable a la hora de querer lograr un cementado adhesivo.
Varias son las marcas de cementos que el mercado pone a disposición para
este fin y a la hora de la elección se deberían de tener en cuenta algunas
propiedades, que los mismos deberían de garantizar.
Tal lo cita Braga R y colaboradores (57)
, que estudiaron las propiedades
mecánicas de cementos de resina, con diferentes medios de activación.
Este estudio, se investigo la fuerza flexural, el modulo flexural y el grado
de endurecimiento de cuatro cementos de resina, en donde difería el modo
de activación de los mismos.
Enforce y Variolink 2 (light-, self- and dual cured), y Rely x arc (self and
dual- cured) y C&B (self-cured).
Rely x arc mostro mas alta fuerza flexural que los otros grupos con el modo
de activación curado dual.
Rely x arc y Variolink 2 con el modo foto activación o curado con luz,
mostraron altos valores de endurecimiento.
Enforce mostro similares valores de endurecimiento por el modo de curado
dual y auto curado.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
67
No se encontraron diferencias significativas en el modulo flexural entre los
distintos grupos.
Otra de las características presentadas por los cementos, son las
variaciones dimensionales que producen los mismos una vez incorporados
a la función.
Magne y colaboradores (41)
, hacen una importante investigación científica,
en donde el propósito de la misma era investigar la contracción del
cemento de composite relacionada con los cambios térmicos sobre la
distribución del stress en las láminas de porcelana.
Los puntos más sobresalientes de las conclusiones decían que:
La contracción del cemento de composite solo genera fuerzas de
compresión en ambas zonas de la restauración es decir en la
superficie y en la interface de la misma
Las condiciones térmicas tienen los efectos más importantes en la
distribución de las fuerzas.
Se pueden señalar dos tipos de fuerzas:
A) Fuerzas de compresión
B) Fuerzas de tensión
Como la cerámica es un material frágil, esas fuerzas de tensión, son
a veces más perjudiciales que las fuerzas de compresión ocurridas a
causa de la contracción del cemento de composite.
La contracción del cemento de composite genera un estado de
reducción de la lamina de ceramica.Esto tiende a proteger la
restauración de las fuerzas de tensión generadas a altas temperaturas
a causa de la alta expansión térmica del cemento.
Como conclusión final nos deja que:
La proporción del grosor del cemento, parece tener una influencia
relevante en la distribución de las fuerzas en las láminas de porcelana.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
68
Las restauraciones que son muy delgadas combinadas con un mal ajuste
interno, resultan con más altas fuerzas en la superficie y en la interface de
la restauración.
A causa de su estado de pre compresión dado por la contracción del
cemento de composite, las cerámicas actúan mejor, que con respecto a las
fuerzas de tensión, causadas por la temperatura.
Para este caso clínico en particular, se utilizo el cemento Ecolink
(Vivadent), el cual, una vez terminados los pasos de acondicionamiento de
ambas superficies, se manipulo siguiendo las instrucciones del fabricante, y
posteriormente, se procedió a colocarlo en toda la superficie vestibular del
diente preparado.
Para poder manipular la carilla de cerámica, tanto para los pasos previos al
cementado, como para el cementado mismo, se le coloco a la cara
vestibular de la carilla, una bolita de cera utility y a la misma se le adoso
un instrumento, el cual nos permitía manipular la estructura y llevarla a
posición para el cementado.
Para lograr el mismo se llevo la estructura cerámica a posición, y con una
suave presión digital se la apoyo sobre la superficie preparada del diente.
Mientras tanto con un micro brush se procedió al retiro de los excesos de
cemento que fluían por todo el contorno de la carilla.
Una vez eliminados dichos excesos, se procedió al curado del cemento, a
través de la lámpara de luz halógena, la cual se coloco en el frente de la
carilla y la estructura al tener un espesor tan delgado favoreció el
endurecimiento del mismo, en forma inmediata.
Aclaración: A la luz, se la hizo incidir por todos los frentes del elemento en
cuestión, durante 40 segundos en cada aplicación, para que de esta manera
se estuviese seguro del curado del agente cementante.
Sin duda, que posteriormente al cementado de estas estructuras cerámicas,
si se hiciera un análisis lógico de un probable fracaso, el mismo
seguramente apuntaría en principio a las posibilidades de filtración
marginal en los márgenes de la restauración.
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
69
Es decir, en la interface, carilla -elemento dentario, o bien carilla-cemento
de composite, o tal vez, interface, cemento de composite –estructura
dentaria.
Varios son los frentes de ataque que podríamos tener en nuestra
restauración, por lo tanto, la bibliografía, cita un estudio in vitro en donde
en principio se comparan dos sistemas de adhesión destinaria: el Prime &
Bond (utilizado en este caso clínico), y el Syntac Single (58)
.
Se valoro la cantidad global de filtración marginal que permitía cada uno
de los sistemas de adhesión, y la interface que mas se filtraba.
Las conclusiones de este interesante estudio fueron las siguientes:
1) Se reduce significativamente la filtración marginal cuando se ubican
los márgenes de la preparación completamente sobre esmalte.
2) Se observo filtración a nivel del margen gingival en todas las
muestras.
3) La filtración a nivel del margen gingival fue mayor en extensión en
el grupo Syntac Single que en el de Prime & Bond.
4) No hubo filtración a nivel incisal en ninguna muestra de Prime &
Bond.
5) Hubo filtración variable a nivel incisal para el grupo de Syntac
Single.
6) La filtración alcanzo dentina siempre que la hubo, excepto en una de
las muestras (6,66%).
7) La filtración se produjo siempre en la interface diente-cemento de
composite, no hubo filtración entre el cemento y la porcelana.
8) La filtración se detiene al alcanzar esmalte. la filtración penetra
desde gingival invadiendo dentina, deteniéndose en el punto del
tallado en el que deja de haber dentina expuesta (58)
.
Habiendo cementado la carilla de la pieza 21, se procedió al preparado de
la misma en el elemento 11. (Fig. 24).
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
70
Fig.24: Carilla instalada en pieza 21.
La cementación, es uno de los pasos más complejos, no solo por lo riguroso
de los detalles a tener en cuenta, sino que el hecho de posicionar una
estructura cerámica de apenas 0,5 mm, e imprimirle una suave presión
digital para acomodarla en su sitio, puede concluir irremediablemente en
una fractura de la misma.(Fig.25)
Fig.25: Carilla fracturada al momento de la instalación.
Una vez terminados de retirar los excesos de cemento, y habiendo curado
convenientemente la restauración, se chequeo la oclusión, y se comprobó
FRACTURA DE CARILLA EN ELEMENTO 11
AL MOMENTO DE LA COLOCACION
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
71
que no había ninguna interferencia en los movimientos excéntricos que
comprometiera la estabilidad y permanencia de ambas carillas. (Fig.26-27)
Al paciente se le dieron instrucciones precisas en cuanto a las técnicas de
higiene y con el propósito de mantener la salud gingival que se había
logrado hasta el momento, se le indico cuidado riguroso en su cepillado y
plac out en gel 3 veces por día, citándolo a una consulta posterior, para
realizar un control post-operatorio.
Fig.26: Carillas instaladas Fig.27: Pre y post.
Objetivamente, las carillas quedaron con una buena anatomía, acorde a las
características faciales y dentarias del paciente, líneas de terminación
aceptables, por considerar que eran imperceptibles a la visión del ojo
humano.
Pasado aproximadamente un año y medio de el ultimo control, al paciente
se lo volvió a citar para realizar no solo una documentación fotográfica
actual, sino también para conocer cual había sido el comportamiento en
este corto periodo de tiempo de ambas estructuras cerámicas.
El paciente satisfecho, manifesto,en principio, no haber sentido ningún tipo
de sintomatología dolorosa en ambos elementos dentarios, señalo también
que al momento de hacer una comparación entre las carillas de resina
compuesta que había portado antes de la realización de este tratamiento ,al
día de la fecha, había desaparecido por completo en principio, la constante
A
N
T
E
S
D
E
S
P
U
E
S
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
72
inflamación gingival que padecía cuando tenia las antiguas restauraciones
,fundamentalmente, en la papila interincisiva ,entre los dos centrales, por
consiguiente, desapareció el sangrado, el constante mal olor, y gusto
desagradable que sentía entre estas dos piezas.
Sin duda que los hábitos de este paciente, en lo que respecta a control de
su higiene se modificaron considerablemente, es por ello, que se ve
reflejado sin duda hasta esta instancia, el éxito a corto plazo de dichas
restauraciones, y agregándole a esto la concientización por parte del mismo
a utilizar su placa de relajación en horarios nocturnos nos da una cobertura
más que importante si volvemos a pensar en los hábitos para funcionales
del mismo.
CONCLUSIONES
Diagnostico correcto, planificación adecuada, técnica clínica y de
laboratorio precisas , control de la oclusión y modificación de los hábitos
de higiene en pos de un mejor mantenimiento de los tejidos blandos y
estructuras de soporte, tienen que dar como resultado el éxito, a corto,
mediano, y largo plazo de este tipo de tratamiento. (Fig.28)
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
73
CONTROL CLINICO A UN AÑO Y MEDIO DE
LA INSTALACION
Fig.28: Vista vestibular, palatina, y lateral del caso, a un año y
medio de instalado.
FOTO ACTUAL
15 / 04 / 08
CARILLAS DE PORCELANA-PREDICTIBILIDAD CLINICA
74
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