Prediccin de la respuesta a volumen en pacientes con actividad respiratoria

espontnea y/o arritmias

Ana OchagavaArea de Crticos

Hospital de Sabadell. CIBER Enfermedades Respiratorias. Institut Universitari Parc Taul.UAB

RESPUESTA CARDIOVASCULAR AL APORTE DE VOLUMEN

La expansin de volumen constituye la terapia deprimera lnea en el manejo de situaciones de shock. Sinembargo, solamente un 50% de los pacientesingresados en la UCI responden incrementando elvolumen de eyeccin sistlico

La expansin volmica puede ocasionar efectosdeletreos Edema pulmonar secundario al aumento de agua

extravascular Edema cerebral y cardaco, Sndrome compartimental abdominal

El paciente responde al aporte de volumen?

Rivers et al (NEJM 2001): early goal therapy reduce el falloorgnico y mejora la supervivencia en pacientes con sepsis gravey shock sptico

Levy et al (Chest 2004): early aggressive resuscitation puedelimitar o revertir la hipoxia tisular, la progresin a fallo orgnico ymejorar el pronstico

Rosenberg AL et al. ARDSNet Cohort (J Intensive Care 2009):Asociacin positiva entre el balance hdrico diario y mortalidad

EVLW (mL/kg)n=45 n=174 n=54n=100

< 7 7-14 > 2114-21

Chest 2002; 122:2080-2086

EVLW > 15 ml/kg mortalidad 65%Signos clnicos poseen escaso valor para detectar

precarga inadecuada y predecir respuesta al volumen

La expansin de volumen: terapia de primera lneaen shock. Solamente un 50% de los pacientesresponden incrementando el volumen de eyeccinsistlico.

El paciente responde al aporte de volumen?

Paciente respondedor(incrementa volumen sistlico)

Paciente NO respondedor(no incrementa volumen

sistlico)

Teraputica intil,Potencialmente perjudicial

IDENTIFICAR

Estado de dependencia de precarga?

Dependencia de precarga

Independencia de precarga

Precarga ventricular

Volumensistlico

Reserva de precarga: curva de funcin ventricular (relacin de Frank-Starling). dependencia de precarga (porcin ascendente), un aumento de

precarga originar un incremento significativo del volumen de eyeccin (reserva de precarga)

independencia de precarga (porcin plana), un aumento de la precarga no aumentar el volumen de eyeccin de manera significativa.

PiCCO:Volmenes sanguneos

intratorcicos

PRECARGA Y DEPENDENCIA DE PRECARGA

POAP 12-15 mm HgPAD 8-12 mm Hg

DistensibilidadPeep

Error interpretacin

Volmenes

Ecocardiografa:Ventrculo Izquierdo

Swan-Ganz:VTD Ventrculo derecho

Presiones intravasculares

reas

PARMETROS ESTTICOS

PAD antes de EV en respondedores y no respondedores

Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidenceMichard F and Teboul JL. Chest 2002 ; 121: 200-2008

PARMETROS ESTTICOS

6 %espont

33 %espont

POAP antes EV en respondedores y no respondedores

Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidenceMichard F and Teboul JL. Chest 2002 ; 121: 200-2008

33 % RE5 % RE

16 % RE

54 % RE

Excluidos pacientes con arritmias

Kastrup M et al (acta Anaesthesiol Scand 2007):

European Survey (intensivistas/anestesistas):

ms del 90% utilizan CVP para guiar fluidoterapia

McIntyre LA et al (Crit Care 2007):Canadian Survey

90% intensivistas utilizan CVP para monitorizar resucitacin

con fluidos

A pesar de todo, en presencia de valores muy bajos, es razonable esperarque el paciente responda al aporte de volumen

PVC < 5 mm HgPOAP < 5 mm Hg Socit de ranimation de langue franaise

Las dimensiones cardacas (volmenes, superficie)(eco, catter S-G)

- No existe un valor de STDVI con la suficiente sensibilidad paradefinir una precarga baja. Sin embargo, un valor de 5 cm2/m2 es muyespecfico

PARMETROS ESTTICOS

SUPERFICIE TELEDIASTLICA VI:estrecha correlacin con la prdida de sangreo expansin de volumen.

EVALUACIN DE HIPOVOLEMIA GRAVE

VENTRCULOS PEQUEOS, HIPERDINMICOS, OBSTRUCCIN VI (Kissing walls)

Hallazgos asociados: vena cava inferior pequea con variaciones respiratorias amplias

Vena cava inferior

Termodilucin transpulmonar

RA LARV LVPBV + EVLW

Acceso arterialDeteccin temperatura

Acceso venoso centralInyeccin de bolus fro

PiCCO

Volumen telediastlico global (GTDVi)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Rate ofpositive

response(%)

n = 66 fluid challenges

GEDVI < 600 GEDVI > 800intermediate GEDVI

Chest 2003; 124:1900-1908

Respuesta 0% GEDVI > 950 ml/m2100 % GEDVI < 500 ml/m2

PARMETROS ESTTICOS

No se incluyen pacientes con respiracin espontnea

Los parmetros estticos no siempre sonestimadores precisos de la precarga cardaca:PEEP, ventilacin mecnica, distensibilidadventricular

Por qu los parmetros estticos no son buenos predictores de la respuesta a

volumen?

Estimacin de precarga no es estimacin derespuesta a volumen (dependencia de precarga)

PARMETROS DINMICOSFunctional hemodynamic monitoring

Anlisis de la respuesta cardiovasculara los cambios respiratorios

en la presin pleural

INVASIVOS (derivados de la curva de

presin arterial)-anlisis cambios presin

arterial (VPP)-variacin volumen

sistlico (VSS)Picco/Vigileo/Lidco

NO INVASIVOS(ecocardiografa)

-variacin pico velocidad flujo artico/ITV

-variacion dimetro venas cavas

ANLISIS CAMBIOS PRESIN ARTERIAL

VENTILACIN MECNICA

Presin intratorcica

Precarga VD

Eyeccin VD

Precarga VI

VOLUMEN SISTLICO IZQ

PA SISTLICAPPULSO

Precarga-dependenciaPostcarga VD

Retornovenoso

Precarga-independencia

ANLISIS CAMBIOS PRESIN ARTERIAL

Ddown

Dup

VSPLine of reference

end-expiratory pause

VARIACIN SISTLICA DE PRESIN (VSP): PAS mx PAS mn

Ritmo regularAusencia respiracin espontneaCMV, VT: 8-10 ml/kg

ANLISIS CAMBIOS PRESIN ARTERIAL

VARIACIN SISTLICA DE PRESIN: PAS max PAS min

PRESIN DE PULSO: PAS - PAD

PRESIN DE PULSO: Ppulso: P sist P diast

VPP (%) = 100 x (Ppmax-Ppmin) / {(Ppmax+Ppmin) / 2 }

Pva area

Presin arterialPPmax

PPmin

Lnea de baseVariacin sistlica

presinddown

dup

VARIACIN SISTLICA DE PRESIN: PAS max PAS min

PRESIN DE PULSO: PAS - PAD

VPP 13% valor predictivo pos 94%valor predictivo neg 96%

Paciente respondedor si IC > 15% tras infusin 500 ml coloideRespondedores: 16 ptesNo respondedores: 24 ptes

VPP:

Es mejor predictor de la respuesta a volumen que VSP, PAD y POAP

PiCCO plus

VVS (%) = (VS mx VS mn) / VS media x 100

VARIACIN VOLUMEN SISTLICO

VVS > 10%

Vigileo-FloTrac

PARMETROS DINMICOS no invasivos

V ETE

NO INVASIVOS: parmetros ecocardiogrficos/Doppler esofgico

VCId

12 %Valor predictivode la eficacia del

aporte de volumen

Soubrier et al. Intensive Care Med 2007Can dynamic indicators help the prediction of fluid responsivenessin spontaneously breathing criticallyill patients?VPP > 12% predice respuesta a volumen (S 63%, E 92%)

Nuevo algoritmo de VVS. Estudio experimentalMltiples extrasstoles (right ventricular pacing) New algoritmVVS

Cutoff value14%

(S 86 %, E 85%

Magder S et al. The use of respiratory variations in right atrial pressure to predict to fluid challenge. J Crit Care 1992

Respiracin espontnea total 36%

VM 64%, respir espontnea con desconexin

Descenso inspiratorio de 1 mm Hg de la PAD

( PAD > 1 mm Hg)Predice respuesta volumen

Limitaciones:Paciente debe generar suficiente descenso presin intratorcica

Resultados no encontrados en otros estudios

(Heenen et al, Critical Care 2006)????

Un paciente puede responder al aporte devolumen, pero no significa que necesite volumen.

La necesidad de administracin de fluidos serdeterminada por la presencia de signos deinestabilidad hemodinmica y disfuncin orgnica.

RESPUESTA CARDIOVASCULAR AL APORTE DE VOLUMEN

Respiracin espontnea y/o arritmias

MANIOBRA DE ELEVAR LAS PIERNAS

Venous blood shift

45

(Rutlen et al. 1981, Reich et al. 1989)

Transient effect (Gaffney 1982)

La maniobra puede utilizarse ms como un test que como tratamiento

Determinacin basal:-Volumen sistlico(Picco, ecocardiografa,Doppler esofgico)

Determinacin durante la maniobra:(efecto mximo en 1 min)-Volumen sistlico(Picco, ecocardiografa,Doppler esofgico)

71 ptes VM: 22 ptes spontaneous ventilator triggering, 11 arritmias2 ptes spont y arritmias

-10

0

10

20

30

40

50

Base 1 MEP Base 2 Post EV

nonresponders

responders

Cambios en el flujo artico inducido por la MEP

Cut-off value: 10%Se = 97 %Sp = 94 %

Pacientes crticos. UCI mdica Se estudiaron 24 pacientes con respiracin espontnea (14

IOT y VM), 6 fibrilacin auricular Determinacin volumen sistlico mediante ecocardiografa

Un incremento > 12,5 % en el volumen sistlico durante MLP predice un incremento del volumen sistlico > 15 % tras la expansin volmica(S 77%, E 100%)

PP en la oclusin > 5%(S 87%, E 100%)

IC en la oclusin > 5%(S 91%, E 100%)

12