Předčasný porod-management předčasného odtoku plodové vody (PPROM)
description
Transcript of Předčasný porod-management předčasného odtoku plodové vody (PPROM)
Předčasný porod-management předčasného odtoku plodové vody (PPROM)
Z. Hájek,M.Dokoupilová,M.KouckýGynek.porodnická klinika 1.LFUK a VFN Praha
Příčiny:Porodnické 30%Infekce / zánět 39%Spontánní předč. porod 31%
(ischemie, děložní rozepětí, insuficience děložního hrdla , hormonální poruchy, alergie, plod jako štěp)
Romero, R. BJOG,113,3 2006
Syndrom předčasného porodu
%
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
Italy
Finla
nd
Sweden
France
Denm
ark
Portugal
Holland
Germ
any
CRGB
Spain
Velebil, Czech Society of PM, 2009
Incidence WLBWI v Evropě
(1000-1500g)
Preterm premature rupture of membranes
PPROM komplikuje 2-20% těhotenství
Souvisí v 18-20% s perinatálním úmrtím
Placentární abrupce komplikuje PPROM ve 4-12%
těhotenství před 28. týdnem
Riziko komprese pupečníku
Předčasný předtermínový odtok pl.vody
Rewiew in Obstet.et Gynec.1,1,2008
Amniotic fluid
Amnion
Chorion
Decidua
Myometrium
I.
II.
III.IV.
Mikrobiální invaze do amniální dutiny
Microbiální invaze
do plodu
Access of microorganisms to the:
deciduamembranesamniotic fluid
FIRS – fetal inflammatory response syndrome
Intrauterine infectionIntrauterinní infekce
Přímé vyšetření
Prokazující intrauterinní infekci
Amniocentéza (AC) – kultivace; cytokinyKordocentéza (CC) - Vyš. fetální krve, cytokiny
Nepřímé vyšetření
Suspekce intrauterinní infekce
Přítomnost klinických příznaků, vyšetření inf. biomarkerů
Diagnostika intrauterinní infekce
Rewiew in Obstet.et Gynec.1,1,2008
Mateřský monitoring během PPROM
Známky intrauterinní infekce -laboratorní markeryLeucocyty + neutrophily (I/T ratio)
CRPteplota >38°Cmateřská, fetální tachykardieHnisavý výtok z děložního hrdla děložní hypertonusKontrakceZměny Bishopova scoreDoppler velocimetrie, biofyzikální profil
Chorioamnionitis
C-reaktivní protein jako prediktor chorioamnionitidy při PPROM
Klinickýstav
Klinická suspekce chorioamnionitidy
metoda
nephelometrie 20
30
35
40
Cut-of mg/l
Hist.
chorioamnionitissens % spec %
50
47
40
81
90
95
100
Rafli van de Laar: Eur.J.Obstet.Gynecol.Repr.Biol.147(2009):124-129
Infekční markery
Leuko≥ 15.800 c/mm3
Délka hrdla < 12 mm
Cerv. funneling
Sensitivita (CI 95%)
33.3 (14.6-57.0)
42.9 (21.8-66.8)
66.7 (43.0-85.4)
Specificita (CI 95%)
89.7 (88.1-92.7)
90.6 (87.0-93.4)
80.0 (75.4-84.1)
Srovnání validity jednotlivých markerů infekce
Europ.J.Obstet.Gynecol.Repr.Med.145 (2009):36-40
Úspěšnost 49-98% (průměr 72%)
Indiace: expektační management
Lab.: mikroskop, kultivace, MMP-8, Resistin L/S ratio, leuko, leukocytární esteráza,
glukózová koncentrace, IL-6
Pozitivní kultivace koresponduje se:
zkráceným děl.hrdlem, vysokým CRP, leuko a leuko v plodové vodě
Riziko poranění plodu je minimální
J.Obstet.Gynaecol.Can.,2003:659-64
Amniocentéza v managementu PPROM
Frekvence pozitivity kultivace pl.vody a vyšetření MMP-8
(AF MMP-8 of > 23 ng/ml)
0
10
20
30
40
50
60
70%
20-27 27-30 30-33 34-35
Týden gestace
MMP-8>23 ng kultivace pos.
Shimm SS et al. AJOG 2004;191:1339-1345
Intrauterinní infekce a zánět
FULLTERMTM, THE FETALFIBRONECTIN TEST
Collect Specimen
99.2%CONFIDENCE THAT THESE WOMENWIL NOT DELIVER WITHIN 14 DAYS
763 SYMPTOMAT. PACIENTEK
POSITIVE RESULTS
20 %150 patients
NEGATIVE RESULTS
80 %613 patients
Fibronektin test
.Obstet.Gynaecol.115(1)2010:186-7
(LR) a riziko PP < 32.týdne
(Fetal Medicine Foundation, Kypros Nicolaides)
Intraamniální zánět v 51% u pac.s akutní cervik. insuff.
Riziko předč. porodu
PPROM komplikuje 7-20% dvojčetných gravidit
U dvojčetných gravidit komplikovaných PPROM je kratší
doba do porodu než u těhotenství jednočetných
4x vyšší perinatální úmrtnost a
3x vyšší neonatální morbidita
PPROM a vícečetné těhotenství
Rev. Obstet. Gynecol, 2008,1(1):11-22
Obvyklý management při PPROM
Antibiotika
Steroidy
Tocolytika
Ukončení
Postupy
Antibiotika,steroidy, tokolytika
Antibiotika:
Profylaktická léčba- Azitromicin 500 mg i.v./24 h
Intraamniální infekce- Gentamicin 240 mg/24 h,
i.m.,i.v.,Ampicilin 1g/6 h.,i.v.,Unasyn 750mg/8h.i.v.
Kortikosteroidy: 24+0- 33+6 (34+6 ?) týdnů
2x12 mg Bethametazon /48 h, jeden cyklus!
Tokolýza: 24+0-33+6 týdnů
Atosiban(Tractosil), Gynipral, magnesium p.os., i.v.?
Czech Society of PM, 2009
Optimální čas k ukončení PPROM
Je to jedno z nejtěžších rozhodnutí pro porodníky a neonatology !
Extrémně nezralý plod a jeho předčasný porod
Názor rodičů
Zvážit prognózu plodu in utero
Znalost o úrovni JINP (přežití, morbidita) v místě
porodu
Rozhodnutí musí obsahovat:
expektační management do 34. týdne má omezený benefit.
Pokud riziko nezralosti převažuje riziko rozvoje infekce je možno preferovat expektační management.
Optimální gestační stáří při porodu
Prodloužení PPROM o více než 24 hod zvyšuje riziko ascendentní infekce.
Optimální gestační stáří při porodu
Hranice viabilty plodu v Evropě
Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed,2008,93,6:403-405
CPR-kardiopulmonární resuscitace
Německo
Norsko
Švýcarsko
Holandsko
Irsko
ČR
Individualní
Individualní
paliativní
paliativní
paliativní
paliativní
CPR
Individualní
individualní
paliativní
CPR
CPR
CPR
CPR
CPR
CPR
CPR
CPR
Individualní
Individualní
paliativní
paliativní
paliativní
individualní
22+0-22+6 23+0-23+6 24+0-24+6 25+0-25+6
Přežití novorozenců podle gest. týdne
Lancet 2002, 360:1489-1497
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20
42
54
61
76 78 80 79
95
Gest. týden
%
Czech Society of Perinatal Medicine, 2010
Incidence BPD a IVH v našem souboru
Expektační vs. akutní management
Czech Society of Perinatal Medicine, 2010
N
PROM (hod)
g.tý. (průměr)
váha. (průměr)
úmrtnost
BPD
ROP
IVH
PVL
66
103.8
28
1036
1.5%
11%
0%
3%
6%
51
522h = 3.1tý
28.1
1151g
5.8%
16.6%
0.0%
2.1%
2.1%
24
15.5
24
659.1
21%
33%
15%
15%
0%
41
103.3
25
726
19.5%
30.0%
18.0%
3.0%
3.0%
0.2
0.5
0
0.5
0.5
0.05
0.10
0.01
0.05
0.50
0.050
0.200
0.005
0.500
0.500
AvsB
BvsC
BvsD
A B C D
PROM<48h.
PROM>7dní
24. tý. 25. tý. p p p
BMC, Pregnancy and Childbirth, 6, 2006:9
PPROM - Akutní porod & expektační management28- 34 týdnů
SC
Chorioamnionitida
Neonat. sepse
RDS
Perinatál. mortalita
140
260
257
257
260
11.1%
6.28%
7.0%
3.97%
1.6%
8.8%
23.6%
6.2%
2.3%
1.5%
1.21 (0.45-3.28)
0.25 (0.12-0.53)
1.00 (0.41-2.45)
1.59 (0.41-5.97)
1.24 (0.19-8.06)
Komplikace NAkutní porod
(%)
Expektační management
(%)RR (95% CI)
Indikace pro ukončení těhotenství
Akutní hypoxie plodu na podkladě komprese pupečníku
Chronická hypoxie plodu na podkladě intraut. infekce
Mateřská sepse
Placentární abrupce
CTG - PPROM (26+3 týdnů)
Rozhodnutí porodníka o metodě porodu
Riziko císařského řezu
Riziko vaginálního porodu
Intrauterinní tlak během kontrakce
IUT
Intraut. tlak
ICTIntrakraniální tlak
CCTCervikokraniální tlak
Srp B., Czech Gynecol., 1998
regulace kontrakcíamplitudy:
< 60 torr
frekvence:
maximum 4/10 min.
Srp,B.,Czech Gynec.1998
žádné deceleracePDAParciální tokolýza
Regulace děložní kontraktility
Těžká IVH v kombinaci s ostatními komplikacemi signifikantně koreluje s vaginálním porodem.
Deulofeut R. et al., Obstet Gynecol 2005;105:525-531
Těžká IVH
PVL
Mortalita
Komb.
41
5
55
67
22
3
35
41
2.79
NS
NS
2.95
VP (%) SC (%) OR
Metoda porodu a neonatální morbidita/mortalita (< 750 g)
RCOG, Scientific Advisory Committee, 2002 Cerebral inflammation sensitizes the brain to hypoxia-ischemia
Badawi et al. BMJ 1998;317:1549-1558 Elective SC was associated with a significant reduction in term
neonatal encephalopathy, while emergency SC was associated with an increased risk. (n=164 term infants with newborn encephalopathy, retrospective, case-control study)
Alexander JM et al.Obstet Gynecol 1999;94:274-278 Short-term neurologic morbidity of term neonates is
associated with obstetric complcations as well (n= 5144/101,170 pts.)
Infekce a perinatální poškození mozku
Závěry
Neexistuje jasné doporučení optimálního času k ukončneí gravidity při PPROM při suspekci infekce/ zánětu = individuální management
Největším rizikem pro matku a plod při PPROM je intrauterinní infekce, abrupce placenty a komprese pupečníku
ATB ,kortikosteroidy a tokolytika jsou používány rutině, i když jsou markery infekce zvýšeny
Stav novorozenců porozených po 27 týdnu gestace byl lepší než u novorozenců porozených o 3-4 týdny dříve
Někteří novorozenci profitují z expektačního managementu při PPROM, ale infekce/zánět u matky musí být pod kontrolou
Děkuji za pozornost…..