Predavawe - Familijarna medicina · na nivo na supraglotis, glotis, trahea i glavni bronhi....

Predavawe - Semejna medicina

Nau~.sor.d-r. Nikola Nikolovski

Un. Klinika za Uvo, Nos i Grlo

Karakteristiki na ORL patologijata

- ORL patologijata zavzema 25-50% od sevkupnite pregledi-

konsultacii na op{tite(mati~ni) lekari.

- ORL patologijata gi afektira site `ivotni vozrasti od novorodeni

do gerijatriski pacienti.

- Egzaktnata i pravovremena detekcija i evaluacija na patolo{kiot

supstrat vo otorinolaringolo{kata patologija go determinira

definitivniot tretman konzervativen versus hirur{ki, ili

kombiniran.

- Hirur{kite tehniki aplicirani vo otorinolaringologijata

disperziraat od mikro hirurgija, estetska, endoskopska, mikro

invanzivna i mutilantna majorna onkolo{ka rekonstruktivna

hirurgija.

- Vo poslednite 30 god. tretiraweto na patolo{kite sostojbi vo

otorinolaringologijata do`ivuva renesansa, poradi silnata

ekspanzija na tehnolo{kite-kompjuterski mo`nosti vo medicinskata

oprema(kohlearen implant, glasovna proteza).

- Robotskata hirurgija e na pragot da vleze vo rutinskite hirur{ki

protokoli koi se koristat vo tretmanot na ORL patologijata.

I. Afektiran vozdu{en pat- Akutna gorno respiratorna opstrukcija

def: Akutna gorno respiratorna opstrukcija zna~i brzo nenadejno

fudroajantno opstruirawe na lumenot na gornite di{ni pati{ta

na nivo na supraglotis, glotis, trahea i glavni bronhi.

Posledica od AGRO e bu~no i te{ko di{ewe(stridor, dispnea)

Stridor ne e dijagnoza tuku simptom, koj jasno zboruva za nepravilno

turbulenteno vozdu{no struewe niz tesnite respiratorni pati{ta.

- INSPIRATOREN = Akutna gorno respiratorna opstrukcija

- ekspiratoren

- bifazen

Menaxment na stridorot:

1. Inicijalni ~ekori vo tretmanot

- procenka na stepenot na respiratorniot distres

- opredeluvawe na etiolo{kata pri~ina

- vospostavuvawe na normalen vozdu{en pat( kislorodna maska,

intubacija, konikotomija ili traheotomija).


2. Fizikalen pregled :

- zasipnatosta na glasot zna~i afektiran larinks( disfonija)

- glas na " èòk kompir " zna~i afektiranost na supraglotis i

baza na jazik.

- povr{no di{ewe, tahipnea, involvirawe na abdominalna

muskulatura, vovlekuvawe na jugulum, povrzano so inspirativen

stridor zboruva za naglo vlo{uvawe na op{tata sostojba.

- stridorot (bu~nata inspiratorna respiracija) kombinirana so

stertorno-ma~no di{ewe e indikativno za maksimalno afektiran

(opstruiran) vozdu{en pat i brza adekvatna intervencija e

zadolìtelna (intubacija ili koniko-traheotomija).


3. Diferencijalni dijagnozi na stridorozno di{ewe

- od faringealna etiologija :

> inflamatorni procesi( peritonzilaren, parafaringealen abces)

> tu|i tela

> faringealen tumor

> ludvigova angina

> angioedem i alergiska reakcija

- od laringo-trahealna etiologija :

> trauma

> laringealen tumor

> inflamacija( krup, epiglotit, traheit)

> tu|o telo

> paraliza na glasnica

> trahealna stenoza i nadvore{na kompresija

> kongenitalni lezii


Karakteristiki na vozdu{niot pat kaj deca nasproti vozrasni

- anatomski specifi~nosti na normalniot di{en pat

> larinks visoko postaven, mek skelet, ne`na sluznica, subgloti~no

rahlo-rastresito limfno tkaewe.

> trahea, meka, osetliva na nadvore{na kompresija.

> bronhi i alveoli so visoka komlijansa na endotelot podlo`ni na

kolaps.

> nedorazviena i slaba respiratorna muskulatura.

- minimalen otok na detskiot vozdu{en pat signifikantno go reducira

lumenot za di{ewe, eden milimetar edem zna~i 30% redukcija na

lumen.

- karakteristika na akutna gorno respiratorna opstrukcija kaj deca e

fudrojantno razvivawe na simptomite.


Naj~esti entiteti od inflamatorna priroda pri~ina za AGRO

1. Epiglotitis acuta - silen, brz, fudroajanten otok najprvo na epiglotis a

potoa i na supragloti~nite strukturi na larinksot kaj deteto.

Pri~initel Haemophillus influencae. Vozrast 2-6 godini.

- klini~ka slika :

> treska, temperatura, bolki vo grlo

> stridor, respiratoren distres

> odinofagia, ligavewe

> cijanoza-apnea

- tretman :

> antibiotici + kortikosteroidi

> kontrola na di{ewe, bez voznemiruvawe na deteto so

kontinuirano prisuten roditel

> transport so kislorodna maska kon centar specijaliziran za

menaxirawe na AGRO ( ORL hirurg, endoskopist, anesteziolog,

pedijatar-intenzivist) vo operativna sala.

> timot spremen za urgentna evaluacija( fiber-laringoskopija),

intubacija i mo`na traheotomija

> hirurgot ne smee da go napu{ti krevetot na deteto vo nitu eden

moment koga epiglotitot e detektiran


Naj~esti entiteti od inflamatorna priroda pri~ina za AGRO

2. Tracheo-bronchitis suffocans Jackson

def: Sostojba na akuten traheo-bronhit pri {to sekretot stanuva gust,

lepliv `elatinozen i imitira sostojba na tu|o telo vo

respiratorniot trakt.

- klini~ka slika : dominiraat znacite na vospalenie i stridor,

bifazen koj podocna se javuva.

- tretman :

> antibiotici, kortikosteroidi i zadol`itelna bronhoskopija

3. Laryngitis subglotica

def: Edem na rastresitoto limfno tkivo vo subglotisot na laringsot

- klini~ka slika : znaci na vospalenie i inspiratoren stridor,

karakteristi~na ka{lica ( lave`)

- tretman :

> antibiotici, kortikosteroidi, inhalacija, kontrola na di{ewe


Tu|i tela vo respiratorniot i digestivniot trakt kaj deca

Vozrast 3-5 god., karakteristiki na tu|oto telo( vegetabilnost, grav,

orev), metalni predmeti( baterii).

Anamneza - istorija na bolesta esencijalno va`na, radiolo{ki

isleduvawa( visok stepen na nevalidnost), bronhoskopija-metoda na

izbor.

Fazi na klini~kata slika: akutna, asimptomatska i kasna faza-faza na

prevideno tu|o telo.

Simptomi na tu|o vo hipofarinks i ezofagus :

> ligavewe

> odbivawe i nemo`nost na deteto da zema hrana i voda

> ka{lica i mo`en stridor

Simtomi na tu|o telo vo respiratoren trakt :

> asimetri~no di{ewe vo belodrobnite krila

> stridor i svirkawe( balotman)

> ka{lica

> opasnost od kompletna opstrukcija


Tu|i tela vo respiratorniot i digestivniot trakt kaj deca

Menaxment :

- ITNO, zadol`itelno otstranuvawe na tu|oto telo vo operativna sala,

rigidna-fiber bronhoskopija, vo ~etirite slu~ai :

> akutna potencijalna opasnost od kompletna opstrukcija, golemi

tu|i tela, plasti~ni baloni

> tu|i tela {to bubrat

> tu|i tela vo ezofagus ( baterii)

> tu|i tela vo ezofagus ( koski, igli), so ostri ivici koi mo`at da go

perforiraat istiot.

- Manevarot na Heimlich

- Otstranuvawe na tu|oto telo po predhodna hospitalizacija na

bolni~ko oddelenie so aplicirana terapija


Alergiski angioneurotski otok

def: Bezbolen, testast dobro difenciran otok koj go zafa}a liceto,

oralnata praznina, orofarinksot i larinksot.

Etiologija: Ubod od insekti, reakcija na aspirin i dr. lekovi, no

naj~esto nepoznata ekspozicija kon agensot.

Fizi~ki pregled: Zadol`itelna nazo-faringo-laringo-skopija so

egzaktna determinacija na involviranite kompartmani(larinks i

baza na jazik).

Simptomatologija: Stridor, progresiven respiratoren distres,

disfagija.

Tretman:

> vnimatelno sledewe na sostojbata-di{eweto

> site pacienti mora da bidat tretirani kako potencijalni za brza i

agresivna kompletna opstrukcija na di{niot pat

> kortikosteroidi, antihistaminici, steroidi

> transfer vo operativna sala koniko-traheotomija.


Inflamatorni promeni na mekite strukturi vo glavata i vratot

kako pri~ina za AGRO kaj vozrasni

1. Supraglotitis adulta

Etiolo{ki sli~en kako i kaj deca no so pobaven tek.

Simptomi: Klasi~en trijas koi direktno uka`uva na involvirani

supragloti~ni strukturi na larinksot

> treska, temperatura so silna bolka vo grloto

> prisutna disfagija, nemo`nost da ja goltne sopstvenata plunka

> obstrukcija na di{niot pat poradi afektirawe na

supragloti~nite strukturi so potencijalna opasnost od celosna

obstrukcija.

Tretman:

> kaj stabilni pacienti antibiotici, kortikosteroidi, follow up

> pri afektirano di{ewe transfer kon edinica za intenzivna nega

> trajno obezbeduvawe na suficientno di{ewe (obezbeden di{en

pat), intubacija, koniko-traheotomija vo operativna sala.


2. Masivni abcesi(flegmoni), vo orofaringealnata i vratna regija:

- peritonzilaren abces

- parafaringealen abces

- retrofaringealen abces

- Angina Ludwig's

- dlaboki abcesi vo vratnite kompartmani

Klini~ka slika: Vitalno zagrozuva~ki sostojbi, opasnost od sepsa i

potencijalno kompromitirawe na di{niot pat.

Simptomatologija: Silna intoksicirani pacienti, febrilni,

disfagi~ni, trizmus, vratna bolka, stridor.

Tretman:

> obezbeduvawe na di{niot pat

> hirur{ko re{avawe na abcesot-flegmonata

> masivna antibiotska terapija.

II. Epistaxis

Krvareweto od nos naj~esto e bezopasna pojava no, istovremeno e i

voznemiruva~ko za pacientot dokolku se povtoruva. Obilen i

recidivanten epistaxis mo`e zad sebe da kamuflira i mnogu skrieni

entiteti koi direktno go zagrozuvaat ̀ ivotot na pacientot

Nosnata vaskularizacija-specifiki

Krvareweto naj~esto nastanuva od Locus Kiesselbachi, lokaliziran na

predno dolniot del na nosniot septum. Nego go so~inuvaat:

- arteria ethmoidalis (a. carotis interna)

- arteria sphenopalatina (a. carotis externa)

- arteria labialis superior (a. carotis externa)

Tie na toa mesto sozdavaat konvoluti na krvni sadovi. Bidej}i

epitelot na toa mesto e mnogu tenok, a ponekoga{ i atrofi~en, i

najmalite povredi mo`at da predizvikaat krvarewe.

Etiologija:

- esencijalno krvarewe (idiopatsko)

- trauma (povredi na nosnata piramida i septumot)

- epistaxis kaj povredi na frontobazalnata regija pri {to krvta mo`e da

bide pome{ana so cerebrospinalen likvor. Krvarewata se mnogu

posilni ako se raboti za strelni rani.

- vospalitelni procesi

- neoplazmi

- fizi~ki faktori

- endokrini faktori

Od op{tite etioloi{ki pri~ini najfrekventna e hipertenzijata vo

sklop na arterioskleroza, hroni~en nefrit i drugo.

Ako so mereweto na krvniot pritisok utvrdime deka se raboti za

hipertoni~ar, da ne se brza so tamponada. Vo ovie slu~ai

epistaksisot e ventilna sigurnost poradi opasnost od apopleksija.

Ostanati op{ti zaboluvawa koi mo`at da dadat epistaksa se :

- uremi~en sindrom (pri primena na antikoagulantni sredstva -

dijaliza)

- cirrhosis hepatis

- leukemija

- anemija

- hemofilia

- lymphogranulomatosis

- Morbus Rendu–Osler–Webber i drugi hemoragi~ni dijatezi

Vo klini~kata slika dominira krvarewe od razli~en stepen. Krvta

obi~no izleguva na prednite nosni otvori no mo`e da se spu{ti i vo

farinksot.

Tretman:

- digitalna kompresija na nosnicite, po predhodno duvawe na nosot

- kauterizacija-endonazalna

- tamponada (predna i zadna)

- ligatura na arteria maxillaris interna ili na arteria carrotis externa

- sledewe na op{tata sostojba i redukcijata na krvnata slika vo

bolni~ka institucija.

II. Epistaxis

Case report :

16 godi{en pacient prezentiran na ORL klinika so nazalna opstrukcija

i ~esti obilni nosni krvarewa. Predhodnite epizodi na nosno

krvarewe bile re{eni so predna tamponada.

- Vo koj pravec bi zapo~nale so investigacija?

II. Epistaxis

Case report : Odgovor :

Kaj vakvi pacienti mandatorna e endoskopska evaluacija na nosnite

hodnici i epifarinks. Sleden ~ekor e CT na nosot i paranazalnite

sinusi po protokol (koronalen i aksialen rez)

Isleduvawata evaluiraa benigna formacija vo zadnite partii na

nosnite hodnici i epifarinks, formirana od mno{tvo krvni sadovi.

Kompjuterskata tomografija so kontrast i arteriografijata potvrdija

deka ova e pacient so juvenilen angiofibrom, sostojba koja mora da

bide isklu~ena kaj site tinejxeri so recidivantni epistaksi.

III. Trauma vo regijata na glavata i vratot

Generalni principi vo tretmanot na traumite na glavata i vratot.

- mekotkivnite traumi na glavata i vratot se naj~estata pri~ina za

iten transfer na pacientot vo hirur{ki urgenten centar.

- kompliciranite strukturi na glava i vrat nalo`uvaat pri sostojba na

akutna trauma multidisciplinarno hirir{ko tretirawe.

- mandatorna e investigacija na eventualna asocirana povreda na

mozokot, vratnata ki~ma, bazata na kraniumot i okoto.

- zadol`itelno obezbeduvawe na stabilnosta na vozdu{niot pat kaj

pacientot so trauma na glavata i vratot pri negovata kompletna

evaluacija.


1. Trauma na nosnite koski

- Dijagnoza: Nazalnite frakturi se dijagnosticiraat so klini~ki

pregled:

> evaluacija na nosna piramida(asimetrija, angulacija, krepitacija i

otok na nosot)

> radiolo{ki isleduvawa( ne se prakti~no upotreblivi)

> zadol`itelno mora da se isklu~i septalen hematom i o{tetuvawe

na okolni strukturi

- Tretman :

> zapirawe na nosnoto krvarewe

> digitalna repozicija

> repozicija, imobilizacija i tamponada vo operativna sala


Slo`eni frakturi na liceviot masiv:

- orbital floor/wall "blowout" fracture

- zygomatico-maxillary complex fracture

- nasoorbital ethmoid fracture

- mandibule fracture

- frontal sinus fracture

Tretman:

> procenka na {okovata sostojba i nejzino re{avawe

> obezbeduvawe na stabilen di{en pat

> transfer vo urgenten centar


Akutna laringealna trauma

Etiologija: soobra}ajna nesre}a, udar vo vrat, besewe

Lokalen status vo vratot palpatorno:

> krepitacii na tireoidnite 'rskavici

> hematomi

> subkutan enfizem

> stridor

Simptomi: zasipnatost, afonia, disfagija, hemoptiza, dispnea i bolka

Generalni principi vo tretmanot na laringealnata trauma:

> obemen licev i vraten subkutan emfizem ukaùva na perforacija

na gorniot aero digestiven trakt, farinks, larinks, trahea ili

ezofagus. Ograni~en markiran emfizem prelaringealno ukaùva na

subgloti~na lezija koja moè silno da go afektira vozdu{niot pat

poradi nadvore{nata kompresija

> urgentna traheotomija mora da se realizira a potoa hirur{ki se

rekonstruiraat fragmentite od o{teteniot laringealen skelet.

> konzervativen tretman na laringealna trauma isklu~itelno kaj

retki pacienti so permanenten follow up vo edinici za intenzivna

nega .

Dysphonia

Def: Disfonija e simptom koj pretstavuva promenet-zasipnat glas na

pacientot nastanat ili predizvikan od pove}e pri~ini vo i okolu

laringealnata kutija

- Vidovi na zasipnat glas:

> diplofonija

> afonija

Etiologija na disfonijata:

> akuten laringit

> laringealni polipi, noduli, cisti

> paraliza na glasnica

> rinosinuzit

> laringo-faringealen kancer

> GER

> alergija

> sistemski zaboluvawa( multipleks skleroza, Parkinson, miastenia

gravis).

Dysphonia

Evaluacija na laringealnata kutija: ??> stroboskopija

> fiber-laringoskopija

Tretman:

> inhalacija-topi~ki antibiotik so kortikosteroid

> {tedewe na glas

> fonijatriski tretman

> fono-hirurgija

ZAPAMTI

Sekoja disfonija(promena na glas) {to trae pove}e od dve nedeli

lekuvana ili ne zadol`itelno mora da bide evaluirana od

otorinolaringolog.

V. Tumori na glava i vrat

- Laringo-faringealnite tumori pretstavuvaat pove}e od 50% od

vkupniot broj na site tumori na glavata i vratot, a tie se pod 9% od

site maligni procesi koi se pojavuvaat vo ~ove~kiot organizam

- Odnosot maligni proces versus domakin ja determinira i oblikuva

biolo{kata priroda na karcinomot vo glavata i vratot. Malignite

tumori na glavata i vratot imaat predvidliv rast vo strukturite

bliski do primarnoto àri{te, metastaziraat naj~esto vo

opredeleni limfni jazli vo vratot i pred da dadat dale~ni

metastatski depoziti ni davaat {ansa da uspe{no se borime so ovoj

vitalno zagrozuva~ki entitet

- Tumorite na glavata i vratot vo momentot se glaven topik vo

stremeòt na nau~no istraùva~kata javnost da se realizira

" personalizacija" - li~na karta na sekoj karcinom i so toa predvidi

negoviot tretman i ishod

- Prognosti~ki faktori p16; HPV; p52


Key points vo uspe{no spravuvawe so problemot na karcinomot na

glavata i vratot

- Preventiva(otstranuvawe) na mo`nite etiolo{ki faktori:

> cigari, alkohol, malmutricija

- Rana detekcija na karcinomot

> anamneza

> klini~ka slika

> fizikalen pregled

> radiolo{ki isleduvawa

- Evaluacija-adekvatna institucija ORL Klinika

> endoskopija(rigidna, fiber, mikro laringo-skopija)

> imiging( CT, MRi, PeT)

> FNAC

> ultrasonografija


- Hirur{ka klasifikacija TNM na maligniot proces

- Metodi na izbor vo tretmanot na tumorite na glava i vrat

> hirurgija

> radioterapija

> hemoterapija

> metod na so~uvuvawe na organot, organ preservation treatment

- Rehabilitacija i kompletna resocijalizacija na pacientot


- Klini~ki znaci koi zna~at crveno svetlo-alarm pri rutinski pregled:

> disfonija-podolga od dve nedeli, tretirana ili ne

> disfagija

> dispnea

> neprijatno ~uvstvo na tu|o telo vo grloto(globus histericus)

> krvav ispluvok

> intenzivna bolka {to zra~i od grloto kon u{ite

> foetor ex ore

> gubitok na te`ina

> palpatoren paket na limfni jazli vo vratot

Va`no: Evaluiraj, baraj i proveri proces vo orofarinks, hipofarinks i

larinks.


Klini~ki znaci koi zna~at crveno svetlo-alarm pri rutinski pregled:

> unilateralna nazalna opstrukcija

> krvarewe od nosot

> gubitok na ~uvstvoto za miris

> kontinuirano te~ewe na iscedok od nosot

> otok na obrazot i okoto

> ~uvstvo na polno uvo

> pad na sluhot i zuewe

> palpatoren paket na limfni jazli vo vratot uni ili bilateralen

Va`no: Evaluiraj, detektiraj ekspanziven proces vo nos, paranazalni

sinusi i epifarinks.

V. Tumori na vrat

1. Anatomija

- Edna tretina 300 od 900 limfni jazli vo teloto se nao|aat vo vratot

- Hirur{ka klasifikacija na limfnata mre`a vo vratot vo 7 kvadranta

- Egzaktna N klasifikacija na limfnite jazli vo vratot pri

verificiran primaren maligen proces vo ORL regijata

2. Investigacija na vratot

> palpacija

> laboratorija

> FNAC

> biopsija

> imiging

> endoskopija

V. Tumori na vrat

3. Kongenitalni malformacii( cisti i fistuli)

4. Vospalitelni promeni( abcesi i flegmoni)

5. Limfadenopatija

- Zgolemeni reaktivni limfni jazli vo vratot poradi imflamatoren

proces vo ORL regijata

> jazli palpatorno meki bolno osetlivi

> podvi`ni

> reagiraat na antibiotska terapija(10-14 dena)

- Limfni jazli suspektni za metastatski depozit

> palpatorno tvrdi so nepravilna ivica

> bezbolni

> fiksirani za golemite krvni sadovi ili ko`a

> kontinuirano se zgolemuvaat

Va`no: Vratot e ogledalo-reper na malignite procesi vo ORL regijata,

negova kontrola zna~i i kontrola na primarnoto `ari{te i povolen

ishod na tretmanot.

Predavawe - Familijarna medicina · na nivo na supraglotis, glotis, trahea i glavni bronhi....

Documents

Transcript of Predavawe - Familijarna medicina · na nivo na supraglotis, glotis, trahea i glavni bronhi....