Leonardo L. Rocha R1 Cirurgia Cardiovascular 12/08/2009 PÓS-OPERATÓRIO CIRURGIA CARDÍACA.
Pré e Pós Operatório da Cirurgia Cardíaca
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CUIDADOS PR-OPERATRIO E
PS-OPERATRIOS EM
CIRURGIA CARDACA
Jairo Rosa e Silva Junior
FMRPUSP
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PR-OPERATRIO
Comunicao e coordenaoA necessidade de integrao entre o clnico e o cirurgio o
elemento bsico para iniciar e obter-se melhores resultados noacompanhamento dos pacientes que sero submetidos a cirurgia
cardaca.A falta de integrao, no mnimo causa constrangimento paraos mdicos, assim como confuso e ansiedade para o paciente,podendo levar a perda de confiana e comprometimento dosresultados.
Sempre que a cirurgia for uma opo teraputica necessria,
o cardiologista e o cirurgio devem conversar e deliberar a equipe deatuao, alm de fazerem juntos uma programao a ser passadapara o paciente.
Muitas vezes isso no ocorre devido a agenda cheia, muitosempregos, falta de respeito para com o paciente, e falta deinteresse....
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Avaliao do paciente
Alguns aspectos da avaliao so subjetivos e no podem serquantificados, apresentando desta forma potencial paradiscordncia entre o cardiologista e o cirurgio quanto ao riscoda cirurgia e a escolha do procedimento.1- discutindo a indicao= importante comearmos dizendo
que no existem regras absolutas, e cada clnico deve ter suaprpria opinio sobre o grau de agressividade em cadacircunstncia. Nem todo paciente com cardiopatia estruturalgrave um candidato a cirurgia mesmo que a morte seja aalternativa mais provvel. Algumas situaes no freqentes
so: Comprometimento neurolgico Retardo mental Insuficincia renal Malignidade coexistente Aids e infeco por HIV
PR-OPERATRIO
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Avaliao de risco cirrgico
Os fatores de risco formam estudos em diversossistemas, sendo mais bem conhecidos os SistemasParsonner e o banco de dados da sociedade dos
cirurgies torcicos.Os fatores de risco mais importantes foram bemdocumentados e incluem:
idade sexo funo do ventrculo esquerdo estado de emergncia reoperao infarto do miocrdio prvio nmero de Bypass presena de co-morbidades ( pulmonar, renal, etc)
PR-OPERATRIO
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Embora seja possvel calcular o risco de cada paciente, cadaprograma cirrgico deve utilizar sua prpria experincia ao invs dasmdias nacionais ou internacionais para esta operao Como essas avaliaes raramente ocorrem, as discusses com
os pacientes geralmente so realizadas baseadas em dadosaproximados. Devido internet e relatos pblicos dos resultados dascirurgias, os pacientes e os familiares tendem a se tornar cada vez maisbem informados, requerendo informaes concretas. Eventualmente
se tornar rotina a realizao da avaliao do clculo de risco individualantes das discusses dessas opes com o pacientes. As discusses sobre histria e exame fsico, oferecem tabulaopara otimizao do estado pr operatrio, para integrao dos achadose definio de melhores estratgias cirrgicas.
Avaliao de risco cirrgico
PR-OPERATRIO
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- Potssio - Magnsio - Bloqueio cardaco e bradicardia - Taquicardia ventricular - Taquicardia supraventricular com
comprometimento hemodinmico.
- Creatinina srica - Exame de urina - Pacientes com funo renal limtrofe - Pacientes com insuficincia renal crnica
AVALIAO DO RITMO CARDACO
FUNO RENAL
PR-OPERATRIO
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OTIMIZAO DO ESTADO PR OPERATRIO
Embora a caquexia cardaca seja raramente vistaatualmente, indivduos com IMC
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ESTUDOS DIAGNSTICOS
RADIOGRAFIA DE TORAX
Calcificao da aorta
Costela cervical Distores esquelticas
Avaliao do miocrdio
CATETERISMO
ECOCARDIOGRAMA
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EXAME FSICOSEXO, IDADE, IMC
CABEA, OLHOS,NARIZ E GARGANTA-
CARACTERISTCAS MORFOLGICASMASTECTOMIAS PRVIASPRESENA DE SINAIS DE INFECO DE PELE
PRESENA DE ANEURISMASHEPATOMEGALIASOPRO ABOMINAL
FORA E SIMETRIA DOS PULSOSVARICOSIDADESRETIRADA PRVIA DE VEIA SAFENA
INFECES
GERAL
TORAX
ABDMEN
EXTREMIDADES
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CABEA, OLHOS, OUVIDOS, NARIZ E GARGANTA
RESPIRATORIO
CARDIOVASCULAR GASTROINTESTINAL/ABDOMINAL
RENAL
ENDCRINO
NEUROMUSCULAR PELE
ALERGIAS
HISTORIA SOCIAL
REVISO DE SISTEMAS
HISTRIA
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Tempo de sangramento(avaliar o efeito residual do AAS) Avaliao da funo plaquetria(caro) Tempo de Protrombina com INR Tempo parcial de tromboplastina ativada Contagem de plaquetas
A warfarina deve ser suspensa o tempo suficiente para
normalizao do TP.
As drogas antinflamatrias no hormonais alteram aagregao das plaquetas-suspender 5 dias antes.
COAGULAO
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R-tpa
Inibidores da glicoproteina das plaquetas-abciximab(48 hs), eptidifibatide (6 hs)
Inibidores da adenosina difosfatase para ativaoplaquetria-clopidogrel e ticlopidina( 3-5 dias)
Quando no for possvel a suspenso dessesmedicamentos em tempo hbil ou adiar a cirurgia,pode-se utilizar transfuso de plaquetas...com aspossveis complicaes destas.
COAGULAO
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Exceto nos casos mencionados, asdemais drogas devem ser mantidas at a
cirurgia, incluindo antiarrtmicos, anti-hipertensivos e bloqueadores de canais declcio. O paciente que usa corticide
cronicamente deve ter a medicaosubstituda por hidrocortisona IM oumetilpredinisolona EV
DROGAS NO PR-OPERATRIO
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Qualquer sopro de cartidas deve ser investigadopor ultrassom, angiografia e se necessrio ressonnciamagntica. Caso seja diagnosticada ocluso > 70% discutir coma vascular para procedimento concomitante ou atanterior da correo do problema carotdeo.
Raramente necessria a realizao de teste defuno pulmonar, pois embora teis para predizer
desmame da ventilao mecnica, eles raramentealteram a conduta teraputica no ps operatrio.(a noser em pacientes com grave comprometimento ou pordoenas previamente diagnosticadas). Gasometria(funo respiratria basal e parmetro
barato)
AVALIAO DAS CARTIDAS
AVALIAO DA FUNO PULMONAR
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MONITORIZAO HEMODINMICA
E SUPORTE CARDACO
Cateteres de Swan-gans devem ser utilizadosem pacientes instveis hemodinamicamente,
raramente utilizados de rotina.
BIA-deve ser utilizado de forma mais liberal nopr-operatrio no s nas situaes bvias de
instabilidade hemodinmica, como tambmpara aliviar angina instvel, e isquemiaspotenciais ou em andamento(sempre quepossvel, antes da induo anestsica.
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Cirurgias de emergncia
Reoperao Testemunhas de Jeov
IAM com complicaes
Aneurismas de VE
SITUAES ESPECIAIS
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Condies do paciente-idade avanada,CABGprvia,IAM recente,FE baixa e DM.( aumentam orisco cirrgico)
Qualidade do pr-operatrio Qualidade da cirurgia Suporte dado ao paciente a medida que os
sistemas orgnicos se recuperam da anestesia,
do bypass cardiopulmonar e do stress cirrgico.
PS-OPERATRIO
A maioria dos pacientes se recupera rpida eintegralmente aps a cirurgia cardaca.
RECUPERAO
FATORES QUE INTERFEREM NA RECUPERAO:
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O objetivo estabelecer o meio geral ideal para arecuperao do paciente. O plano teraputico apesarde em linhas gerais ser semelhante, necessita deindividualizao de acordo com os fatores prvios
conhecidos do paciente.
A natureza rpida da recuperao torna impossvela aplicao de ndices de acuidade/resultado
baseados em pacientes crticos, na fase inicial doscuidados, e torna essencial o acompanhamento deperto dos pacientes e a atuao rpida para revertersituaes anormais
PS-OPERATRIO
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efeitos das drogas anestsicas
alteraes das adaptaes fisiolgicas agrandes estresses alteraes das adaptaes ao bypasscardiopulmonar resoluo do dano cardaco devido a isquemia
O raciocnio para a interveno deve levar emconta possveis causas intra-operatrias ou o maufuncionamento de um sistema de suporte.
- A recuperao envolve a resoluo de:
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TRANSPORTE
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A criao de um protocolo de acompanhamento e
atuao padronizados inclusive incluindo diretrizespara cada um dos possveis eventos clnicos,atualmente essencial para otimizar a atuao eabreviar a recuperao. O seguir desse protocolo permite a eficincianecessria p/ otimizar a qualidade e diminuir oscustos da atuao.( o que essencial hoje para os
servios mdicos).
PS-OPERATRIO
PLANO DE CUIDADOS PADRONIZADOS
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Questes do paciente Evoluo diria
Mapa de cuidados
Plano de educao para o paciente emtodo processo de recuperao.
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- Critrios de evoluo na CTI
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muito importante salientar anecessidade da atuao multidisciplinar para a
obteno dos melhores resultados nesta
situao.
A integrao das diferentes disciplinas, a
confiana no trabalho e desempenho de cada
profissional envolvido faz a diferena para os
resultados.
PS-OPERATRIO
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O preparo para receber o paciente Leito
Monitorizao
Aspirao
Drenos
Drogas
Aparelho de ventilao mecnica
Preenchimento dos dados gerais e
exames
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PS-OPERATRIOCuidados no ps-operatrio imediato
Avaliao inicial
Passagem do caso-APP
Cirurgia realizada Viso geral do intraoperatrio + cec + anxia Drogas utilizadas ltimos exames do intra-operatrio Transfuso Arritmias Suporte mecnico-BIA Marcapasso
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Passagem do caso e exame do paciente Infuses
Monitorizao Vias areas e ventilao mecnica Exames - ECG
Exames hematolgicos
Rx de torax
Outros exames (de acordo com os casos) e os decontrole (rotina), seguiro o protocolo pr definido.
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Avaliao inicial
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Ausculta cardaca-Ritmo cardaco/sopro
Perfuso perifrica/temperatura corporal
Abdmen AGU
Neurolgico
Hemodinmica Acessos vasculares
Tubos torcicos
Exame do paciente
PS-OPERATRIO
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Recuperao do bypass cardiopulmonarAdministrao de fludos e eletrlitosEquilbrio cido-bsico
Funo cardaca-Dbito cardaco(FCXVS)- presses de enchimento- pr carga- ps-carga
Oferta de oxignio-MVO2 - Hipoxemia- Acidose ltica
Frequncia cardaca
Estado inotrpico
PS-OPERATRIOAspectos crticos no ps-operatrio
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Dopamina
Dobutamina Noradrenalina
Nitroprussiato
Nitroglicerina Adrenalina
Combinaes
PS-OPERATRIO
DROGAS COMUMENTE UTILIZADAS
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ASSISTNCIA VENTRICULAR MECNICA
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BIA (60 a 90%)
Dispositivos de as. ventricular centrfugos ou
pneumticos (DAVs)-(0.2 a 1%)
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