Prática Clínica Disciplina de Endocrinologia · Diagnóstico e tratamento Reunião de...
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Hipertireoidismo: Diagnóstico e tratamento
Reunião de Atualização em Temas Relevantes na Prática Clínica
Disciplina de Endocrinologia
Dra. Marilena Nakaguma Médica Residente do Programa de Endocrinologia e Metabologia da FMUSP Dra. Suemi Marui Chefe da Unidade de Tireoide do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP
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Caso Clínico • Paciente do sexo feminino, negra, 48 anos
procura a UBS por dispneia e emagrecimento há cerca de 4 meses
• HPMA: Há 8 meses, paciente refere palpitação, intolerância ao calor, irregularidade menstrual, sudorese palmar e irritabilidade
• Há 6 meses foi diagnosticada com ansiedade, sendo prescrito fluoxetina 20 mg/d
• Nega dor cervical anterior ou aumento do volume cervical
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Interrogatório sobre diversos aparelhos • Nega HAS ou cardiopatias • Palpitação principalmente com esforços físicos • Trato gastrointestinal: nada digno de nota • Trato genito-urinário: ciclos menstruais irregulares,
com ciclos de 20 até 50 dias. Nega uso de ACO. Último parto há 12 anos, sem intercorrências IIG IIP 0A
• Sistema osteoarticular: nega artralgia • Sistema endócrino: nega diabetes ou dislipidemia • Já fez uso de medicação para emagrecer
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Antecedentes • Pessoais: Nega uso de drogas ou etilismo Tabagista (5 cigarros/dia desde 18 anos)
• Familiares: • Mãe com diabetes não-insulino dependente • Pai com HAS • Tia materna com bócio • Nega doenças autoimunes na família
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Exame Físico
• BEG, um pouco ansiosa, afebril
• Frequência respiratória 20 rpm
• Pulso e frequência cardíaca: 98 bpm rítmico
• Discreto tremor fino de extremidades
• Peso: 68 kg; Altura: 158 cm
• IMC: 27,2 kg/m2
• PA: 130 x 70 mmHg
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Exame Físico • Olhos: sem proptose e retração
palpebral, sem sinais inflamatórios, movimentação ocular extrínseca normal, tremor palpebral
• Tireoide difusamente aumentada cerca de 3 vezes, firme, com superfície regular
• Coração, pulmões e abdômen: ndn
• MMII: ndn
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Exames Solicitados na UBS • Exames gerais normais • T4 livre: 3,2 ng/dL (VR: 0,93 a 1,70 ng/dL) • TSH: < 0,01 µIU/mL (VR: 0,27 a 4,20 µIU/mL) • Anti-TPO: 68 IU/mL (VR: < 9 IU/mL)
• Diagnóstico: Hipertireoidismo • Tratamento:
• PTU 600 mg (2 cps 3 x/dia) • Propranolol 20 mg 1x/dia
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Perguntas
• Quais os diagnósticos diferenciais?
• Exames complementares que auxiliam no diagnóstico
• Qual o tratamento inicial até o encaminhamento para o
endocrinologista ?
• Quais são os tratamentos disponíveis para o
hipertireoidismo?
• Medicamentoso, radioiodo ou cirurgia?
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Hipertireoidismo: Diagnóstico e tratamento
Dra. Suemi Marui Chefe da Unidade de Tireoide do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP
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Diagnóstico da paciente Sindrômico: Tireotoxicose = Excesso de hormônios tireoidianos nos tecidos • Fonte: tireoide, ingestão de hormônio, tecido
tireoidiano ectópico
Etiológico: Hipertireoidismo = Produção excessiva de hormônios tireoidianos
pela glândula tireoide • Mais comum: doença de Basedow-Graves
HIPERTIREOIDISMO
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Etiologias HIPERTIREOIDISMO TIREOTOXICOSE
§ Doença de Graves § Bócio multinodular tóxico § Adenoma tóxico § Adenoma hipofisário secretor de TSH § Tumores trofoblásticos (mola hidatiforme, coriocarcinoma) § Struma ovarii § Hipertireoidismo induzido por iodo
§ Tireoidite subaguda § Tireoidite induzida por
droga § Tireotoxicose exógena
(iatrogênica, factícia)
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Doença de Graves
• Diagnóstico é clínico:
• Bócio +
• Tireotoxicose (hipertireoidismo)+
• Oftalmopatia de Graves
• Dermatopatia de Graves
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Diagnóstico Diferencial: Clinicamente
• Menopausa • Ansiedade • Síndrome do pânico • Uso de cocaína, anfetaminas • Feocromocitoma
Idade Gravidade
Maciel, L. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013
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Quais os exames laboratoriais devem ser solicitados ?
T4 livre: 3,2 ng/dL (VR: 0,93 a 1,70 ng/dL)
TSH
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• Somente quando há dúvida no diagnóstico etiológico de doença de Graves • Aproximadamente 5% dos pacientes com doença de
Graves apresentam TRAb negativo
• Frequência de TRAb positivo no HC-FMUSP: • Radioimunoensaio: 96% • ECL: 100%
Quando solicitar TRAb ? (Anticorpo contra o receptor de TSH)
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE Thyroid, 2011
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Quando solicitar mapeamento e captação da tireoide ?
• Somente quando há dúvida do diagnóstico clínico de
doença de Graves
• Quando palpar nódulo na tireoide
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE Thyroid, 2011
Captação cervical 131I 2h: 67% (VR 3-12%) 24h: 96% (VR 8-32%)
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Quando solicitar ultrassonografia?
• Somente se há dúvida na palpação
• Hipoecogênico, vascularização aumentada
• Avaliação de volume para o tratamento com radioiodo
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§ Tireoidite subaguda § Tireoidite induzida por
droga § Tireotoxicose exógena
(iatrogênica, factícia)
Diagnósticos diferenciais: Etiologias HIPERTIREOIDISMO TIREOTOXICOSE
§ Doença de Graves § Bócio multinodular tóxico § Adenoma tóxico § TSHoma § Tumores trofoblásticos (mola hidatiforme, coriocarcinoma § Struma ovarii § Hipertireoidismo iodo induzido
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Bócio Multinodular Tóxico
§ Geralmente mais em idosos
§ Bócio de longa duração
§ Hipertireoidismo mais leve
§ TRAb: negativo
§ Sem oftalmopatia
§ Bócio multinodular
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Ultrassonografia no BMNT • Para avaliar tamanho e características dos nódulos
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Mapeamento e captação no BMNT
• 2 h = 14 % (VR 3-12%) • 24 h = 37 % (VR 8-32%)
• Orientar qual nódulo puncionar
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Adenoma Tóxico
§ Adultos jovens § Limitado a um único nódulo § Hipertireoidismo mais leve § Palpação e US: Nódulo com > 3 cm
§ Pode causar T3 tireotoxicose
§ TRAb : negativo § Mecanismo:
§ Mutações somáticas no receptor de TSH
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Mapeamento e captação da tireoide
• Indicado quando TSH suprimido e nódulo único • Não precisa puncionar: adenoma folicular (benigno)
Captação cervical de 131I 2 h = 22 % (VR 3-12%) 24 h = 56 % (VR 8-32%)
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Tireoidite Subaguda • Dolorosa = Granulomatosa de Quervain
• Mecanismo: processo inflamatório da tireoide
• Precedido por infecção viral (IVAS):
• Coxsackievirus, adenovirus
• Quadro clínico:
• Dor à palpação da tireoide, pouco aumentada
• Dor irradiada para orelhas, mandíbula e pescoço
• Febre baixa
• Hipertireoidismo leve
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E. Pearce NEJM 2003
Tireoidite Subaguda Tireotoxicose
Hipotireoidismo
Recuperação
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Exames na tireoidite subaguda dolorosa
• VHS elevado
• Tireoglobulina aumentada
• Mapeamento e captação com 131I:
• Na fase tóxica: baixa
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E. Pearce NEJM 2003
Tireoidite Subaguda
Captação baixa
Tireotoxicose
Hipotireoidismo
Recuperação
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Ultrassonografia • Pouca utilidade
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Tireoidite Subaguda • Linfocítica = Silente
• Mecanismo: processo inflamatório autoimune da
tireoide
• Geralmente no pós-parto
• Hipertireoidismo leve
• Tireoide pouco aumentada, consistência firme
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Tireotoxicose Indolor
Hipotireoidismo
Recuperação
E. Pearce NEJM 2003
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Exames na tireoidite subaguda linfocítica
• Anticorpos anti-TPO elevados
• TRAb negativo
• Tireoglobulina aumentada
• Mapeamento e captação com 131I:
• Na fase tóxica: baixa
• Ultrassonografia pouca utilidade
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Tireotoxicose Factícia
§ Hipertireoidismo leve
§ Ausência de bócio
§ Questionar exaustivamente o uso de fórmulas para
emagrecimento, injeções e cremes para gordura
localizada, vitaminas, suplementos e produtos naturais
Factitious Thyrotoxicosis Induced by Mesotherapy Danilovic and Marui, Thyroid 2008
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Exames na tireotoxicose factícia
§ TSH suprimido
§ T3 alto
§ T4 baixo
§ Tireoglobulina baixa ou indosável
§ Captação da tireoide com 131I: baixa
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Quando pedir T3 total no hipertireoidismo ? • TSH baixo e T4 livre inapropriadamente normal ou
baixo T3 Total
Alto
Captação
Baixa
Normal ou alta
Tireoglobulina
Baixa
Normal
Diagnóstico
Factícia
T3 toxicose
Subclínico
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No caso clínico: Diagnóstico � Sindrômico: tireotoxicose � Etiologia: doença de Graves � Diagnóstico diferencial:
� Bócio multinodular � Adenoma tóxico � Factícia � Tireoidite subaguda
ýPalpação ýPalpação ýBócio þ?
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Exames Laboratoriais • T4 livre: 3,2 ng/dL (VR: 0,93 a 1,70 ng/dL) • TSH: < 0,01 µIU/mL (VR: 0,27 a 4,20 µIU/mL)
• Anti-TPO: 68 IU/mL (VR: < 9 IU/mL)
• TRAb: 7,35 UI/L (VR: < 1,75 UI/L)
Doença de Graves
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Qual o tratamento pode ser feito até o encaminhamento para o endocrinologista ?
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Tratamento da tireotoxicose 1. Repouso 2. Beta-bloqueador
§ Propranolol 10 a 40mg até 160 mg/dia (3-4x/dia) Maior experiência Pode bloquear T4>T3 em altas doses (> 80 mg)
§ Atenolol 25 a 100mg (1-2x/d) Beta 1 mais seletivo Maior aderência Não bloqueia os sinais adrenérgicos periféricos
• Limitação: asmáticos
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Tratamento da doença de Graves
• Tratamento medicamentoso
• Radioiodoterapia
• Cirurgia
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Droga de escolha: Metimazol = Tiamazol
• Diminui a produção dos hormônios tireoidianos através da inibição da tireoperoxidase
• Ação autoimunidade • Iniciar: 15 a 30 mg/dia • Dose única • Comprimidos: 5 e 10 mg • Não t ra tar gestantes no 1° t r imestre
(teratogênico)
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Metimazol: Efeitos colaterais § Prurido (5%) § Anti-histamínico
§ Hepatopatia colestática ( até 6%): § Icterícia, náusea com dor abdominal § Dose dependente
§ Agranulocitose (0,2-0,5%): § Idiossincrático § Dose alta § Uso irregular
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Na receita sempre escrever: • “Caso você apresente dor de garganta, febre, dor de cabeça, mal estar deverá imediatamente suspender a medicação e procurar o Pronto-‐Atendimento para coleta de hemograma pela suspeita de agranulocitose.”
• “Caso você apresente dor abdominal acompanhada de urina cor de coca-‐cola e fezes esbranquiçadas, deverá suspender a medicação e procurar o Pronto-‐Atendimento para afastar hepa@te tóxica.”
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Por que não usar PTU? • Hepatotoxicidade:
• 27% apresentam elevação das enzimas hepáticas
• Hepatite fulminante • Segunda causa de transplante hepático nos
EUA • Usar somente no primeiro trimestre de
gestação • Talvez usar na crise tireotóxica (por inibir a
conversão de T4 em T3)
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Seguimento § Antes de iniciar o tratamento com metimazol:
leucograma, enzimas hepáticas e canaliculares
§ Sintomas melhoram em 2 semanas
§ T4 livre em 4 a 6 semanas
§ TSH não é útil
§ TRAb e volume tireoidiano: parâmetros de
remissão
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Por quanto tempo mantenho o metimazol para obter remissão?
§ Remissão: TSH, T4 livre e T3 normais por 12
meses
§ Tratar por 12-18 meses
§ Chance de remissão 50%
§ EUA: 20-30%
§ Ambulatório HC-FMUSP: 42%
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Preciso tratar por 12 meses?
§ Menor chance de remissão com metimazol: § Homem § Tabagista § Bócio volumoso § TRAb muito elevado
§ Se o paciente precisa de doses altas (> 30 mg) para controle após 6 meses: tratamento definitivo
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Radioiodoterapia § Falência com tratamento medicamentoso § Efeitos colaterais com metimazol § Contra-indicação para cirurgia § Bócio pequeno
§ Não recomendado: § Mulheres que querem engravidar em 4-6 meses § Nódulo com citologia indeterminada § Oftalmopatia moderada a grave § Oftalmopatia em atividade inflamatória
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Preparo para RIT
• Manter o beta-bloqueador
• Parar metimazol 5 a 7 dias antes do tratamento
• Se paciente tem risco cardiovascular: reiniciar
metimazol 3 a 7 dias depois da dose
• Dose fixa (10-15-30 mCi) ou dose calculada
• Cuidado se apresenta exoftalmopatia
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Quando ocorre o hipotireoidismo após RIT?
§ Dose é dada sempre com o objetivo de causar o
hipotireoidismo
§ Eutireoidismo em 3-6 meses
§ Serviço HC-FMUSP:
§ Hipotireoidismo após 3 meses da dose
§ 2/89 em eutireoidismo
§ 3/89 recidiva da doença de Graves: nova dose
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Cirurgia § Falência com tapazol
§ Bócio volumoso ( > 80 g)
§ Sintomas compressivos
§ Oftalmopatia moderada a grave
§ Nódulo tireoidiano com citologia indeterminada ou
suspeita
§ Sempre tireoidectomia total
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Preparo para cirurgia
• Ideal operar em eutireoidismo: evitar crise tireotóxica
• Manter o tapazol até o dia da cirurgia
• Iodeto de potássio: diminui a vascularização da
tireoide
• Manter o beta-bloqueador até alta
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Caso clínico: Resumindo • Hipertireoidismo por doença de Graves • TRAb e captação da tireoide devem ser solicitados
somente quando há dúvida diagnóstica • Ultrassonografia da tireoide deve ser solicitada
somente se há dúvida no exame físico • Tratamento inicial deve ser feito com repouso e uso
de beta-bloqueador • Tratamento com metimazol deve ser cuidadoso • Nunca usar PTU, exceto em gestante no primeiro
trimestre
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Obrigada !