Fysioterapeutisk tilgang til den skadede CrossFitter

Overordnet tilgang -konkretMålet definerer planen!

Jeg har ikke en fast algoritme i anamnese og undersøgelse men ud fra individet og målene

55min.Grundig anamnese og undersøgelse diagnosticering■ Afstemme forventninger (særlige ønsker)■ afdække interne, eksterne og risikofaktorer■ Fastsætte målsætninger og succeskriterier - Målet definerer planen!

Evt. manuel behandling: ■ Symptommodificerende (Det skal virke nu og her). ■ Meget for kompliance for at mine patienter kan se at deres symptomer

står til at ændre ikke kun til det være via for meget eller forkert træning men også hurtigt til det bedre.

Behandlingsplan (alt sammen mailes efter gennemgang):■ Genoptræningsplan (én fase ad gangen) – progressivt

genoptræningsprogram ■ Særlige fokuspunkter for fasen (f. eks særlige overvejelser omkring

hvordan træningen gerne skal føles)■ Hvornår og hvor lang tid der skal sættes af til rehabiliteringstiltag

(aftalt).■ Fortsat træning uden om symptomer (rød grøn-liste). Vigtigt for

compliance, motivation og ofte også det folk efterspørger.

3

Årsager til problematikker som CrossFittere møder op med:

■Eksterne faktorer■Biomekaniske-/interne

faktorer■Psykosociale aspekter

Alle faktorer skal afdækkes i anamnese og undersøgelse og alle skal indtænkes i rehabiliteringen – men altid med et minimum af intervention!

Anamnese

Forsøger her at få en indikation af diagnose og årsager

Erfaring med CF/Skadesforløb:- Hvornår og hvordan opstod det (snigende/akut)- Hvornår begyndte du at dyrke Crossfit

Symptomer:- Hvor og hvornår oplever du symptomer (under, efter træning? – smertetriade?

Træning:- Hvad lavede du inden Crossfit af træning?- Hvad og hvor meget fysisk aktivitet og træning laver du?- Hvor meget lavede du inden? Har du intensiveret din træning på noget tidspunkt (frekvens, nye elementer)- Undgår du øvelser?- Laver du stadig f. eks press, squats, dødløft? Får du symptomer det før/efter?- Oplever du udfordringer med øvelser (pga. mobilitet, styrke, teknik)

Psykosociale påvirkning/tanker om deres skade : - Forestillinger om ting ved deres krop, der har påvirkning (tidligere fået noget at vide af trænere, træningspartnere, læger,

andre fysser?)- Nervøsistet for at træne/bevæge sig- Hvor stor tiltro har du til din krop (skadede område) (f. eks 1-10 tiltro til din ryg) eller hvor tæt på normaltfungerende (100%)

Forventningsafstemning og målsætning■ Forventer patient: manuel

behandling/øvelser/træningsregulering/diagnose/fikses?

■ Tid på rehab (pr. dag/træning)Hvor meget tid kan/vil du bruge pr. Dag/træning?

■ Hvad vil du gerne kunne igen? WOD’s, VL-hold, gymnastics, Styrkehold, øvelser. vil gerne forebygge/blive stærkere.

Undersøgelse - overordnet

For at:- Diagnosticere (ikke altid jeg fortæller patienten det)- Undersøge især de interne faktorer/biomekaniske - Lede efter ”primary contributing factor” (hvis den ikke skal findes i de eksterne

faktorer)- Finde ”Stjernetegn” (test der er smerte/symptomgivende og som man kan re-teste på

efter forsøg på manuel behandling eller anden smertemodulering)

Udgangspunktet for behandlingsplanen

Kommer specifikt ind på hvordan jeg undersøger senere.

Hvad kigger jeg på ift. Interne faktorer ved diverse funktionelle

undersøgelser?1. Mobilitet-restriktion- I symptomgivende led (kipping pullups med manglende skuldermobilitet)- Andre steder i ledkæden (eks. Ankel ift. FAI-symptomer, hofte/bagkæde ift. Lændesmerter, thorakal bevægelighed

ifm. skulderskader)

2. Utilstrækkelig Styrke- Overstigelse af maximal styrkeudvikling (tungt DL)- Relativt styrkeforhold (HSPU med oversvaj dvs. bevægemusklerne i øvelsen forårsager dysfunktion et andet sted)- Relativ mobilitet/styrkeforhold: (anteriore tiltere vs. Stivheden fra hofte/baglår i bund af dødløft)

3. Overstigelse af teknisk/motorisk evne til at udføre øvelsen korrekt- Opgavens kompleksitet overstiger individets motoriske kunnen.- Tempo i bevægelsen forårsager dysfunktioner/ikke korrekt udførsel.- Mangler bevidsthed om hvordan korrekt teknik skal se ud- De metabolske krav har været for høje / manglende fokus

Derudover spørger jeg ind til symptomer og modstandsdygtig over for diverse bevægelser og er opmærksom på mere psykologiske faktorer (nervøsitet, usikkerhed)

Undersøgelse – fremgangsmåde:Funktionstest:■ Foregår i behandler lokale■ Kendt smerte/symptomsvar■ Udfordringer eller dysfunktion øvelser (pga. motorik, styrke, mobilitet, smerte)

Ortopædiske tests/”speciel tests”:■ + passive mobilitetstests■ Eneste tidspunkt foruden manuel behandling hvor jeg bruger briks.■ F. eks FABER’s, FAI impingement test, Hawkins-kennedy, Crossover-test.■ Kendt smerte-/symptomsvar (positiv test)

Undersøgelse af relevante CrossFit-øvelser:■ Kendt smerte/symptomsvar■ Udfordringer eller dysfunktioner i udførsel (pga. motorik, styrke, mobilitet, smerte)

Hyppige mobilitets-restriktioner

■ Ankel: Squat-variationer, pistols, Vægtløftning

■ Hofte/bagkæde: Squat-variationer, dødløft, Toes to bar, vægtløftning

■ Thorakalt (øvre del af ryggen): Overhead-øvelser (HSPU, Skulderpres) vægtløftning

■ Skulder: Overhead-øvelser (HSPU, Skulderpres) vægtløftning.

■ Håndled: Front Rack (Thrusters, front squats, cleans), øvelser der involvere håndstand.

10

Mobilitetsscreening - generel

Praktisk del med bevægelsesscreening

1. Wall squats, OH Squats, air squat (overordnet testUddifferentierende tests:

2. Squat med samlede fødder Skift ben i bunden af en pistol3. Goodmorning med tape4. Væg Fleksions test5. Væg udadrotations test6. Hofte rotation+fleksionss test passiv / lang lungestående underarm til gulv7. Couchstretch test

Scores 1-3:1 = kan ikke udføres - dysfunktion og påkrævet arbejdsområde2 = kan udføres med besvær - relevant arbejdsområde3 = kan udføres uden besvær – god funktion.

Screeningen tester:- Mobilitet i relevante led og evnen til at ramme

specifikke positioner- Eventuelt smertesvar giver mig indikation om

mulig årsag til skade eller diagnose.

Mobilitets- og positioneringsforudsætninger –

specifikt til gymnasticsScreeningen tester:- Mobilitet i relevante led og evnen til at ramme specifikke positioner- Eventuelt smertesvar giver mig indikation om mulig årsag til skade eller diagnose.

Mobilitetsscreening - ledspecifikt:■ Skulderekstension med strakt krop og fødder på bænk

(skulderekstension) scoop forward■ Håndled (skulder til boks)

Basic Shapes/positioner (screening):■ Back Bridge (skuldre, øvre ryg, hoftebøjer)■ Closed Piked (bagkædemobilitet)

Så hvornår og til hvad skal udstrækning og SMFR så bruges? (forskning)

Ledbevægelighed(ROM)

Forsinket Muskelømhed (DOMS)

Præstationsevne

SMFR inden træning Øger bevægelighed % Ingen negativ effekt

SMFR efter/mellem træninger

SMFR-programmer kan øge bevægelighed på længere sigt.

Ser ud til at kunne nedsætte muskelømhed efter træning

%

Udstrækning inden træning Øger bevægelighed og kan derfor bruges inden træning hvis det er relevant.

Ingen effekt Statisk udstrækning kan nedsætte kraftudvikling, mens dynamisk udstrækning kan øge præstationsevne.

Udstrækning efter/mellem træninger

Øger bevægelighed på længere sigt.

Ingen effekt %

Diagnosticering■ Forsøger at undgå at inducere nervøsitet/fear avoidance/nocebo ifm.

forklaring af diagnose.

■ Ofte ”funktionel diagnose” frem for strukturspecifik diagnose (f. eks fleksionssmerter/ekstensionssmerter ifm. LBP)

■ Medvirkende faktorer/ætiologi (interne og eksterne) – forklares for at godtgøre hvor fokus skal lægges og hvor der skal laves en ændring.

■ Primært medvirkende faktorer – forklares så disse kan ændres.

Behandlingsplan - Tilgang

Anamnese og undersøgelsen leder til en individualiseret behandlingsplan.■ Det er tit her jeg forsøger med behandling (symptommodificering = skal give

smertedæmpning nu og her på retest)

Behandlingsplan (alt sammen mailes efter alt er gennemgået):■ Genoptræningsplan (én fase ad gangen) – progressivt genoptræningsprogram ■ Særlige fokuspunkter for fasen (f. eks særlige overvejelser omkring hvordan træningen

gerne skal føles)■ Hvornår og hvor lang tid der skal sættes af til rehabiliteringstiltag (aftalt).■ Træningsregulering: Fortsat træning uden om symptomer (rød grøn-liste). Vigtigt for

compliance, motivation og ofte også det folk efterspørger.

Eksempel på træningsreguleringsforslag til skulderpatient i fase 1

Hvis du tager wods:

Rød = No Go! - Grøn = lav i stedet for rød - Orange = burde være ok, men obs for symptomer.

Skulderpres, Pushpres, jerks --> Russian swings, front squats, ring rows

wallballs --> front squat med medball

Burpees --> Jump squat, engle hop, Russian swings

Handstand (pushups) --> ring rows

Pushups --> ring rows

KB/DB snatch --> En håndsswings

Toes to bar, knees to elbows --> V-ups, atomic situps

Roning

Genoptræning kan indeholde (helst ikke mere end 4 øvelser ligemeget hvem – og gerne mindre)

Symptom-modificerende/”afspændingsøvelser”:- SMFR/selvmassage (foam rolling lacrosse) primært i første fase.

Øvelses-progressioner ift. Modstandsdygtighed gennem ”graded exposure”:- Dvs. den/de øvelser som pt. Har haft problemer med progressionen kan starte fra meget simpel og noget der ligner det

er lang fra den CF-øvelse de har problemer med, men den skal i sidste ende lede til at de begynder med den igen. I Undersøgelsen jeg tit baglæns.

- Load dem gradvis op (gerne i tilsvarende/smertefulde bevægemønster)- Skru gradvis på de relevante knapper: Øvelsesvariation, bevægekategori, vægt/load, ROM, tempo, volume (sæt/reps).

Specifik struktur genoptræning:- F. eks til senetendinopatier giver jeg tit specifik øvelse for dette. Som isometrisk, statisk eller tung langsom styrketræning.- Skal gerne blive mere funktionel og overføres til Crossfit relevant hen ad vejen.

Mobilitetstræning:-Statisk / dynamisk mobilitetsøvelser kombineret med motorisk integrering.- Progression tit ift. Tilføjelse af load.- Også for at øge tiltro til kroppen (især ifm. lændeproblematikker)

Skulderskader

Hyppige skadesproblematikker ifm. CrossFit

Hvordan jeg vælger at inddele dem i forhold til undersøgelse og behandlingstilgang (simplificeret)Skulderskader:- Subacromiel problematik– ofte sandsynligvis supraspinatussene (med/uden impingement/kompressionssymptomer)- Anterior glenohumeral problematik – sandsyndligvis ofte bicepssene (med/uden impingement/kompressionssymptomer)

Spørgsmål?Meget sjældent decideret instabilitet er et issue hos crossfittere og hvis har de haft det inden eller er sket traumatisk.Hvad med scapula??Jeg er meget påpasselig med strukturspecifikke diagnoser.Primær årsag i prioriteret rækkefølge:1) Eksterne faktorer (frekvens, intensivering over kort eller lang bane)2) Mobilitet/Styrke/motoriske faktorer

Dårlige / skadelige øvelser-diskussionen – Kipping (pullups)

■ Det handler om at man kan have forkerte mål med en øvelse eller utilstrækkelige/manglende forudsætninger for at udføre en øvelse (teknik, mobilitet, styrke, modstanddygtighed/smerte/sensitivering)

■ Artikel omkring Kipping pullups og hvordan man nedsætter skadesrisikoen ved disse: http://www.andreashessner.dk/blog/

Progressionsprincipper i gymnastics-programmering:Fase 1) Statisk/isometrisk gymnastics (tid x sæt = volumen) Fase 2) Strict Tempo Gymnastics (reps/tid x sæt = volumen) (Belastning (indre/ydre) + evt. Inclination/vægtstangsarme = intensitet

Fase 3) Kipping Gymnastics

Fase 4) Hvis man dyrker crossfit: Parret gymnastics og vægttræningsøvelser (kredsløbs-komponenten)

Genoptræning kan indeholde – skulder Symptom-modificerende/”afspændingsøvelser”:- SMFR/selvmassage (foam rolling lacrosse) primært i første fase.- Pec Minor, infraspinatur, Lats (ofte smertemodulerende effekt f. eks ift. Smertebue)

Øvelses-progressioner ift. Modstandsdygtighed gennem ”graded exposure”: ift. De øvelser/bevægelser som der er symptomgivende- Problemer med vertikal pres: Fleksion med elastik/vægt: https://www.youtube.com/watch?v=tpssartFETQ forearm wallslides: https://www.youtube.com/watch?v=sKevlyYaQTA Udarotationspres: https://www.youtube.com/watch?v=hlYRaDw5-DU Bottoms up Kettlebell Press: https://www.youtube.com/watch?v=qxZ6o4m2zTA skulderpres pushpress jerks/handstand pushups

- Problemer med f. eks horisontal pres f. eks pushup: Plankevariation DB floorpress DB bænkpres Pushup variation (evt. med forkortet ROM pushup burpees

- Problemer med kip i bar/ringe (sætter tit i gang sent)Skru gradvis på de relevante knapper: Øvelsesvariation, bevægekategori, vægt/load, ROM, tempo, volume (sæt/reps).

Specifik struktur genoptræning:- Udadrotationsprogression for at loade rotator cuffen gradvis - https://www.youtube.com/watch?v=d6SjvgLSiAQ&t=3s - Scaption eller fleksion med vægt for specifik genoptræning af supraspinatus eller bicepssene - https://

www.youtube.com/watch?v=nu1TekDVkZU Mobilitetstræning:-Statisk / dynamisk mobilitetsøvelser kombineret med motorisk integrering (f. eks til OH eller skulderekstension- Progression tit ift. Tilføjelse af load.

Eksempler: ”Loaded stretching” evt. inkl. Excentrisk fase

Mulighed for progression i form af vægt

Obs! Gå forsigtigt frem!

Lumbale problematikker

Hyppige skadesproblematikker ifm. CrossFitHvordan jeg vælger at inddele dem i forhold til undersøgelse og behandlingstilgang (simplificeret)

Lænde/bækkenskader:- Fleksionssmerter: Symptomer ved fleksionsbevægelser, løft med fleksion/rotation (træning/hverdag)- Ekstensions/kompressionssmerter: symptomer ved ekstensionsvevægelser, løft med overekstension/ekstension, længere tids stående stilling(Kombination)- under load smerter: Ingen smerter ved bare bevægelse eller lave belastninger, men når belastningen øges kommer symptomer.(alle med/uden udstråling)

Spørgsmål?Bruger ikke MDT-kategorisering.Jeg er meget påpasselig med strukturspecifikke diagnoser Primær årsager i prioriteret rækkefølge:1) Eksterne faktorer (frekvens, intensivering over kort eller lang bane)2) Motoriske-/mobilitetsfaktorer (tilstødende led)3) Styrke (ryg/core)Medvirkende årsag: psykosociale faktorer opleves især med de mere kroniske/vedvarende smerter.

Genoptræning kan indeholde – Lænd

Symptom-modificerende/”afspændingsøvelser”: KUN i første fase! SMFR/selvmobilisering med foam roller Hoftebøjerstræk/”afspændig” kan hjælpe (anekdotisk)

Øvelses-progressioner ift. Modstandsdygtighed gennem ”graded exposure”: ift. De øvelser/bevægelser som der er symptomgivende- Problemer med squats: Split squats/lunges https://www.youtube.com/watch?v=X_TuTrJYKbY single leg squats https://www.youtube.com/watch?v=bzg1J0ErzP8 https://www.youtube.com/watch?v=fDb0hWUFMI4 air squats (evt. ROM/tempo ned) Squat variation gradvis øget load.

- Problemer med Hoftedominante (Dødløft, swings): Hip hinge med pind hip thrust/GHD hip extension Dødløft fra hæng/skiver gradvis mod almindelig dødløft. KB Swings

Specifik struktur genoptræning: %Evt. lumbopelvin stabilitetstræning (CORE!) tillade at ryggen bevæger sig og gradvis også under load (GHD back extensions / jefferson curls)

Mobilitetstræning:-Statisk / dynamisk mobilitetsøvelser kombineret med motorisk integrering.- Andre led = ankel/hofte: for at forbedre positioner- Også for at øge tiltro til ryggen (især ifm. lændeproblematikker) langsom progression.

Knæskader

Hyppige skadesproblematikker ifm. CrossFitHvordan jeg vælger at inddele dem i forhold til undersøgelse og behandlingstilgang (simplificeret)

Knæskader:- Patellofemoralt smerte syndrom (PFPS) diagnose på baggrund af symptomer og lokalisering (smerter

retropatellart eller peripatellart). Efter udelukkelse af diagnoser som: Hoffa’s syndrome, iliotibial band-syndrome, tendinitis/tendinopati, intraartikulær patologi som Artrose, ligamentskader og menisklæsioner.

- Patella tendinopati (”jumpers knee” / ”springerknæ”)

Spørgsmål?Lidt oftere jeg giver struktur specifikke diagnoser her (primært pga. ret ofte er patella-tendinopati diagnosen ret tydelig)Primær årsager i prioriteret rækkefølge:1) Eksterne faktorer (frekvens, intensivering over kort eller lang bane især i VL/Squatbevægelser, nogle gange

impacts)!2) Motoriske (sjældent)3) Styrke/mobilitetsfaktorer (yderst sjældent)

Genoptræning kan indeholde – KnæSymptom-modificerende/”afspændingsøvelser”: oftest kun i første fase! SMFR/selvmobilisering med foam roller/vægtstænger

Øvelses-progressioner ift. Modstandsdygtighed gennem ”graded exposure”: ift. De øvelser/bevægelser som der er symptomgivende- Hoftedominant mod knædominant (glutetræning knætræning)Unilateral = Sideliggende abduktion https://www.youtube.com/watch?v=lY-nPp1wph0&t=2s stående abduktion https://www.youtube.com/watch?v=vKcnv9jQXq0 gående abduktion https://www.youtube.com/watch?v=KepFYtPsHzw single leg Deadlift https://www.youtube.com/watch?v=bcjPnJkVHdM Terminal Knee Extensions: https://www.youtube.com/watch?v=fawJSJMMjaw RFE Split squat - https://www.youtube.com/watch?v=bzg1J0ErzP8 -> Single leg squat fra box https://www.youtube.com/watch?v=fDviSyJma48 pistols

GHD Hip extension/Hip thrust Dødløft/goodmornings OH squat/Low bar back squat High bar Front squat cleans/thusters/wallballs Sjip mod box jumps (gradvis mere plyometri og højere spidsbelastning)

Specifik struktur genoptræning: %Tung langsom styrketræning vha. Squats, Split squats, Etbens squats fra boxMobilitetstræning:-Statisk / dynamisk mobilitetsøvelser kombineret med motorisk integrering.- Nogle gange bruge jeg hoftebøjerstræk/quadstræk (hvis det har symptommodificeret)- Ellers generelt hofte/ankelmobilitet hvis der er problemer med deres squat-mobilitet.

Hofte/lyskeskader

Hyppige skadesproblematikker ifm. CrossFitHvordan jeg vælger at inddele dem i forhold til undersøgelse og behandlingstilgang (simplificeret)

Hofte/lyskeskader:- Anteriore hoftesymptomer ved kompression (FAI) - sandsynlig intraartikulær struktur, bursa eller sene- Anteriore hoftesmerter som ikke stammer fra kompression (seneoverbelastning: psoas, rectus, TFL, sartorius)- Adduktor-relaterede smerter

Spørgsmål?Lokalisering, isometriske modstandstest og funktionelle og specielle test for at fremprovokere impingement-fornemmelse.Ret påpasselig med strukturspecifik diagnose især til FAI. Ofte de knædominante bevægelser og evt. stød der er problematiske.Primær årsager i prioriteret rækkefølge:1) Eksterne faktorer (frekvens, intensivering over kort eller lang bane især i VL/Squatbevægelser, nogle gange

impacts)!2) Mobilitet (ofte vigtig!) ankel og hofte3) Motorisk og styrke.

Genoptræning kan indeholde – Knæ(helst ikke mere end 4 øvelser ligemeget hvem)

Symptom-modificerende/”afspændingsøvelser”: oftest kun i første fase! SMFR/selvmobilisering med foam roller/vægtstænger (evt. glutes, adduktor, Psoas – HVIS det har vist sig symptomdæmpende i behandling eller undersøgelse)

Øvelses-progressioner ift. Modstandsdygtighed gennem ”graded exposure”: ift. De øvelser/bevægelser som der er symptomgivende- Hoftedominant mod knædominant (glutetræning knætræning)Unilateral = Sideliggende abduktion stående abduktion gående abduktion single leg DL TKE RFE Split squat Single leg squat fra box pistols

GHD Hip extension/Hip thrust Dødløft/goodmornings OH squat/Low bar back squat High bar Front squat cleans/thusters/wallballs

Sjip mod box jumps (gradvis mere plyometri og højere spidsbelastning)

Specifik struktur genoptræning: %Tung langsom styrketræning for struktur vha.Ofte for adduktor (squeeze stående/liggende adduktor planke progressionFor flektorer Psoas march stående/liggende fleksion med elastik stående fleksion over 90% (psoas)

Mobilitetstræning:-Statisk / dynamisk mobilitetsøvelser kombineret med motorisk integrering.- Nogle gange bruge jeg hoftebøjerstræk (hvis det har symptommodificeret) fase 1- Ellers generelt hofte/ankelmobilitet hvis der er problemer med deres squat-mobilitet (uden indeklemning)