Pr Olivier Hanon Hôpital Broca Paris - cnch.fr · Déclaration de relations professionnelles et...
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Consensus d’expert autour de la fibrillation atriale du sujet âgé
Pr Olivier Hanon Hôpital Broca Paris
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Déclaration de relations professionnelles et liens d’intérêt
Professeur Olivier Hanon
Conferences Etudes cliniques Conseils
Daiichi-Sankyo X X Novartis X X X Boehringer-Ingelheim X X Bayer X X
Sanofi-Aventis BMS Pfizer Astra-Zeneca
X X X
X X
X X X
Servier Abott
X X
X X
X X
Exonhit Vifor Lilly
X X X X
X X
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Figure 2. Prévalence de la fibrillation auriculaire par âge et par sexe dans différentes études publiées depuis 1991.
Prévalence de la FA
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5
Rythme sinusal
Fibrilla7on Atriale
0 200 400 600 800 1000 Temps (jours)
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Survie
FA et mortalité du sujet âgé (86 ans)
Atherosclerosis. 2009 Dec;207(2):507-‐13.
RR mortalité = 2.40 (1.41-‐4.07; p<0.001)
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6
8%
* Patients non traités dans les essais randomisés (AFASAK, SPAF, BAATAF,CAFA, SPINAF).
Principale complication de la FA du sujet âgé : l’AVC
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Evaluation du risque d’AVC
il est recommandé que tous les patients de 75 ans et plus ayant une FA reçoivent un traitement anticoagulant, en tenant compte du risque hémorragique
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Score HEMORRHAGES Score HAS-‐BLED
Certains facteurs peuvent être réversibles : HTA, observance, chutes, anémie
Score ≥ 3 (risque = 8%/an)
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Présentations cliniques de la FA
§ FA est souvent asymptomatique § Découverte fortuite
§ Palpitations moins fréquentes § Symptômes variés : dyspnée, douleur thoracique, malaises, chutes, syncope, asthénie, anxiété…
§ Survenue lors d’un épisode aiguë § Infection notamment bronchopulmonaire
§ post opératoire § Décompensation cardiaque ou respiratoire § Hypokamiémie
§ Le passage en FA témoigne d’une probabilité élevée de pathologies cardiovasculaires sous-jacentes et d’un risque de récidive élevé
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Examens complémentaires
Systéma7ques ECG
Echocardiographie TT Hémostase
NFS Iono sang,
clairance créa7nine (Cockcro_) Glycémie
TSH
Non systéma7ques Holter ECG
ETO Radio thorax
BNP Troponine
CRP BHC
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Évaluation gériatrique § La prise en charge de la FA chez une personne âgée doit
s’accompagner d’une évaluation gériatrique standardisée (EGS)
FoncGon rénale : Clairance selon CockcroL
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M.I.S. (Memory Impairment Screen )
Poireau Platane
Merlan Dahlia
Hanon O. Eur J Neurol. 2007 ;14:144-‐9
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FA et chutes • La chute n’est pas une contre indication aux anticoagulants
– Rechercher une cause de la chute • Hypotension orthostatique • Psychotropes, antihypertenseurs • Deshydration • Pathologies Neurologiques : Parkinson, DCL, diabete
• Attention si : – >2 chutes/ans (x 3 risque hémorragique)
– Sans cause modifiable
Poli D, et al. Circulation 2011;124:824:829
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Traitement
La prévention des complications repose essentiellement sur le traitement anticoagulant.
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AVK vs aspirine > 75 ans, étude BAFTA
0
1
2
3
4
5
6
75-79 80 –84 > 85 75-79 80 –84 > 85
AVK aspirine
ans
Evt par an (%)
DiminuGon significaGve du risque embolique de 52% sous AVK
AVC Hémorragies
Lancet. 2007 Aug 11;370(9586):493-‐503.
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Les AVK sont sous utilisés chez le sujet âgé Etude ATRIA (n=11 526 en AC/FA, dont 8602 ≥ 65ans)
61 57
35
0
10
20
30
40
50
60
70
65-74 75 –84 > 85
AVK pas AVK
JAMA 2003; 290:2685-‐92
ans
%
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Risque hémorragique après 80 ans sous AVK
Hylek EM Circulation 2007; 115: 2689-96
≥ 80 ans
< 80 ans
-‐ Haute variabilité inter et intra-‐individuelle
-‐ Marge thérapeu7que étroite
-‐ Nombreuses interac7ons médicamenteuses
-‐ Nombreuses interacGons alimentaires
-‐ Surveillance régulière de l’INR
les AVK : 1ere cause de iatrogénie en France
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55%
temps dans la zone thérapeutique
N=2633 sujets en EHPAD, 87 ans, 9 médicaments/j
Hanon O Drugs and aging 2013
24%
INR > 4.5 pendant l’hébergement = 24%
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Previscan ¼ cp/j ?
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Génériques ?
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« Les recommandations européennes proposent l’utilisation des nouveaux anticoagulants en première intention en raison d’un bénéfice clinique net favorable par rapport aux AVK, tout en se basant sur l’analyse du risque hémorragique et de la fonction rénale »
Les nouveaux Anti-coagulants (NACO)
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all-cause stroke and systemic embolism
ischemic and unspecified stroke,
hemorrhagic stroke
major bleeding
intracranial bleeding
gastrointestinal bleeding
-‐51%
-‐55%
-‐22%
-‐13%
Am J Cardiol 2012;110:453– 460)
-‐ 34%
-‐ 23%
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Circulation. 2012;126:2381-2391
-11%
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For Internal Training Purposes Only -‐ Daiichi Sankyo ConfidenGal
Age = 72 ans 40% > 75 ans
CHADS2= 2;8 TTR = 68.4%
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P for non-‐inferiority
Edoxaban 60 mg/j , P<0.001
Edoxaban 30 mg/j, P=0.005
P for superiority
Edoxaban 30 mg/j, P=0.10
Edoxaban 60 mg/j , P=0,08
P for superiority
Edoxaban 60 mg/j , P<0,001
Edoxaban 30 mg/j, P<0,001
-‐20%
-‐53%
MAJOR BLEEDING
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ENGAGE AF – Edoxaban vs Warfarin
Edoxaban 60 mg/j (30 mg si cl 30-50, < 60kg, iPGP)
Edoxaban 30 mg/j (15 mg si cl 30-50, < 60kg, iPGP)
Stroke -13% (p=0.08) + 13% (p=0.10)
Ischemic stroke similaire AVK (p=ns) + 41% (p<0.001)
Major bleeding - 20% (p<0.001) - 53% (p<0.001)
Intracranial bleeding - 53% (p<0.001)
- 70% (p<0.001)
Fatal bleeding - 45% (p<0.001)
- 65% (p<0.001)
CV mortality - 14% (p=0.013) - 15% (p=0.008)
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NACO chez le sujet âgé
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Edoxaban
Total N=71 683
n=18 113 n=14 264 n=18 201 N = 21 105
> 75 ans (n=27 538)
40% (n=7 258)
43% (n=6 164)
31% (n=5 642)
40% (n=8474)
> 80 ans (n=8000)
3 016
17%
2600
18%
2370
13%
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Efficacy (stroke/ systemic embolism) of NOAC in the elderly
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Safety (Major bleeding) of NOAC in the elderly
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Intra cranial bleeding of NOAC in the elderly
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Circulation. 2011;123:2363-2372
Warfarin
D 150
D 110
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Dabigatran versus warfarin in very elderly patients (> 80 years) with atrial fibrillation: results from the RE-LY trial
Poster Session, 4 November 2012. Presentation 15937 Link to online information 33
3,016 (17%) paGents were aged ≥ 80 years, 720 (4%) paGents were ≥ 85 years
79 pa7ents (0.4%) were ≥ 90 years of age.
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Les nouveaux anticoagulants oraux
Bilan avant prescription
§ NFS § Bilan initial
§ Anomalie du bilan hépatique § contre indication si insuffisance hépatique
§ Créatinine § contre indication si cl < 30 ml/min
§ Formule de Cockcroft +++
§ HémOstase § Bilan initial
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Femme 83 ans, poids = 55 kg, créatinine = 125 µmol/l
Cl Cockcroft = 26 ml/min
DFG MDRD = 38 ml/min
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BMJ Open 2013;3:e003343
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Les nouveaux anticoagulants oraux
Suivi
§ Créatinine § 3 fois par an § En cas d’épisode aigu
§ NFS § 1 fois par an
§ Pas d’INR § Observance doit être bonne
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Hémorragies
AVK NACO Traitement local Remplissage Transfusion
Vit K PPSB
PPSB FEIBA
38
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Chirurgie
Chirurgie NACO
Dentaire Ophtalmo (cataracte, glaucome)
Endoscopie Chirurgie superficielle (abcès, dermato)
Biopsie de prostate Angiographie Pace maker
Arrêt NACO 24h avant l’intervenGon
(Dabigatran : 48h avant si cl 30-‐50 ml/min)
Chirurgie thoracique, abdominale Chirurgie orthopédique Chirurgie de prostate Ponc7on lombaire
Biopsie hépa7que, rénale Abla7on
Arrêt NACO 5 jours avant l’interven7on
Relai HBPM à J-‐3 si haut risque
embolique
39
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Et dans la vraie vie ?
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JACC, 3 April 2013 Danish Registry of Medicinal Product Statistics (n=13914) Dabi 2011- 2012 AVK 2009-2010
> 80 ys = 4028
> 85 ys = 1188
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RELY and RELY-ABLE : Long-term Follow-up of Patients With Non-valvular Atrial
Fibrillation Receiving Dabigatran Etexilate for Up to 6.7 Years AHA Nov 18, 2013
1,25 1,03
0,11
3,34
1,54 1,29
0,13
2,76
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
AVC AVC ischémique
AVC hémorragique
Hémorragies majeures
D 150 D 110
N= 5,851, suivi moyen = 4,6 ans % / an
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Conclusions Points clés
§ FA majore le risque de mortalité et d’AVC
§ Le traitement des complications repose sur les anticoagulants
§ La prise en charge de la FA doit s’accompagner d’une évaluation gériatrique afin d’évaluer le bénéfice/risque du traitement anticoagulant.
§ Les nouveaux anticoagulants : moindre risque d’hémorragie cérébrale (si cl > 30 mL/min et bonne observance thérapeutique).
§ La réalisation d’études menées spécifiquement dans les populations de patients âgés « fragiles » (age > 80 ans, insuffisance rénale, troubles cognitifs, chutes) apparaît nécessaire pour évaluer leur tolérance en situation de « vie réelle ».
=> Registre SAPHIR (début janvier 2014)