Pr Marie-Caroline Meyohas Maladies infectieuses et ... · Bacillus • Enterobactéries ... Gram+...
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Le monde des agents infectieux
Pr Marie-Caroline MeyohasMaladies infectieuses et tropicalesHôpitaux Universitaires Paris Est
Site Saint Antoine04/09/2013
Cours sages-femmes
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Processus infectieux
• Définition de l’infection • Les 3 protagonistes +++: hôte, germe, anti-infectieux• Epidémiologie des maladies transmissibles: définition,
réservoir de germes, modes de transmission, lieux d’acquisition de l’infection (liée aux soins, communautaire), infections émergentes et ré-émergentes
• Localisations de l’infection• Moyens et mode de détection d’un agent infectieux • Prévention des infections: hygiène, vaccinations
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Définition du processus infectieux
L’infection est le résultat de l’agression de l’organisme humain par un micro-organisme vivant appelé agent pathogène.
Trois protagonistes - l’hôte → immunité- le germe → pouvoir pathogène- les anti-infectieux
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Trois protagonistes
Hôte Germe
Anti-infectieux
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Hôte et âges de la vie
Nouveau-né
Enfant
Adolescent
Adulte
Personne âgée
Nourrisson
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Hôte et immunité
Hôte immuno-déprimé
Hôte Immuno-
compétent
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Hôte et immunitéMoyens de défense de l’organisme
• Les moyens anatomiques
• La réaction inflammatoire
• Les éléments du système immunitaire
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Hôte et immunitéLes moyens anatomiques
La peau et les muqueuses + + + sont des barrières à la pénétration des germes
D’autres éléments anatomiques interviennent :• l’écoulement des liquides biologiques par drainage• la présence de substances chimiques de l’estomac • les barrières internes sont représentées par les
aponévroses et les séreuses • la rate permet l’opsonisation des bactéries circulantes • un bon état nutritionnel contribue aussi à la défense
contre les agents infectieux
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Hôte et immunitéLa réaction inflammatoire
La réaction inflammatoire permet la circonscription du foyer infectieux et l’apport d’éléments cellulaires et humoraux de défense
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Hôte et immunitéLes éléments du système immunitaire
Immunité Non spécifique Spécifique
Humorale Système du complément Immunoglobulines
Cellulaire Polynucléaires Phagocytes mononucléés Cellules NK
Lymphocytes BLymphocytes T
Les cytokines jouent un rôle prépondérant
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Hôte et terrain
Immunité Grossesse Usagers de
drogue
Insuffisance rénale Voyages Migrants
Insuffisance hépatique
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Le germe
• Les bactéries• Les virus• Les parasites• Les champignons
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Relations germe/hôtePouvoir pathogène
• Germe saprophyte: se trouve dans la nature (végétaux, produits animaux) ou sur la peau (staphylocoque) ou les muqueuses (flore digestive) sans être pathogène.
• Germe commensal: se développe aux dépens de l’hôte avec les produits du métabolisme cellulaire sans manifestation pathologique.
• Germe opportuniste: devient pathogène par anomalies de résistance à l’infection
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Les agents infectieux
Virus Bactérie Champignon Parasite
Caractéristiques Un seul acide nucléique ( ARN ou ADN)
Chromosome circulaire
Unicellulaire : structure plus complexe
Unicellulaire ou pluricellulaire
Multiplication Réplication intracellulaire stricte
Reproduction autonome
Reproduction par bourgeonnement
Cycle de développement complexe
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Les bactéries
Rappel
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Staphylocoques
Streptocoques
Neisseria
Listeria
Corynebacterium
Bacillus
• Enterobactéries
• Pseudomonas, Burklolderia, Stenotrophomonas, Acinetobacter
• Campylobacter, Helicobacter, Vibrio
• Bordetella, Haemophilus, Brucella, Pasteurella, (Legionella)
Bactéries AérobiesGram+ Gram -
cocci
bacilles
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Gram +
Clostridium
Peptococcus
Propionobacterium
Actinomyces
Prevotella
Gram -Bacteroides
Fusobacterium
Bactéries anaérobies
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Autres bactéries
BAAR
Mycobacterium
Nocardia
Intracellulaires
Chlamydia
Mycoplasma
Rickettsia
Spirochètes
Treponema
Borrelia
Leptospira
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Les virus Rappel
• Herpesviridae +++: HSV, VZV, CMV, EBV, HHV6,7,8• Virus des hépatites: A,B,C,D,E• Virus de la rougeole, de la rubéole, des oreillons • Sphère respiratoire: virus de la grippe, VRS, rhinovirus,
coronavirus, adénovirus • Sphère entérique: enterovirus, rotavirus, astrovirus,
calicivirus • Papillomavirus (HPV)• Polyoma virus • Poxvirus ( rage, molluscum contagiosum)• Virus des fièvres hémorragiques et arboviroses• Prions ( maladie de Creutzfeld-Jacob) • Retrovirus : VIH
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Les parasitesRappel
Protozoaires• Plasmodium (paludisme+++), Toxoplasma, Giardia,
Trichomonas, Leishmania, TrypanosomaMetazoaires ( helminthes) • Plathelminthe : Taenia, Echinococcus, douves,
schistosomoses ou bilharziose• Némathelminthe: ascaridiose, ankylostome, anguillulose,
anisakiase, filarioseArthropodes : diptères, poux, puces, punaises, acariens,
tiques, sarcoptes
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Les champignons
Responsables d’infections fongiques invasives
Levures: Candida, Cryptococcus
Champignons filamenteux: Aspergillus, zycomycètes
Dimorphiques: Histoplasma
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Les anti-infectieux
• Antibiotiques• Antiviraux• Antiparasitaires• Antifongiques • Pas d’anti-inflammatoires +++
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Principales familles d’antibiotiques
Béta-lactamines
Aminosides
Cyclines
Macrolides, kétolides, lincosamides, synergistines
Rifamycines
Quinolones
Polypeptides
Acide fusidique
Fosfomycine
Glycopeptides et lipopeptides
Oxazolidinones
Imidazolés
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Les antibiotiques
• Les antibiotiques inhibent ou détruisent certaines espèces bactériennes
• Développement de phénomènes de résistance aux antibiotiques
• Nécessité d’une utilisation rationnelle des antibiotiques +++
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Données microbiologiques
Activité antimicrobienne/spectre antimicrobien, reposant sur la CMI ( concentration minimale inhibitrice ) de la croissance bactérienne in vitro
• Germes sensibles • Germes intermédiaires• Germes résistants
Résistance aux antibiotiques • Naturelle • Acquise
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Résistance aux antibiotiques
L’évolution des espèces microbiennes vers la résistance dépend
• de la pression de sélection exercée par les antibiotiques • des caractéristiques des différents antibiotiques • de la capacité de certaines espèces à héberger des
gènes de résistance provenant d’autres espèces• de la possibilité de leur transmission interhumaine dans
les groupes les plus exposés: crèche, hôpital, maison de retraite..
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Sélection de bactéries résistantes
• Effet inéluctable de l’utilisation des antibiotiques • Foyer infectieux: sélection in vivo de bactéries
résistantes sous traitement antibiotique ( notion de masse bactérienne)
• Modification des flores commensales avec acquisition de bactéries résistantes en dehors du foyer infectieux
• Importance d’une politique de bon usage des antibiotiques
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Du bon usage des antibiotiques
• Acte thérapeutique• Procédure diagnostique
• Objectif de guérison de la maladie• Efficacité optimale • Bonne tolérance
• Conséquences écologiques réduites • Coût acceptable par la société
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Modifications de la sensibilité des antibiotiques
• Sensibilité peu modifiée : les streptocoques aux pénicillines
• Espèces avec souches de plus en plus résistantes : pneumocoque, staphylocoques, gonocoques, entérobactéries, Acinetobacter, Pseudomonas
Un antibiogramme doit compléter obligatoirement l’isolement et l’identification de ces germes au cours de toute infection invasive
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Antibiothérapie
Administration des antibiotiques• Voie veineuse (mode d’administration) : connaissance
de différents éléments pharmacologiques comme antibiotique temps dépendant et antibiotique concentration dépendant
• Voie orale: surveillance des prises, rapport avec l’alimentation
Surveillance : allergie +++ avant tout. Toujours demander aux patients s’ils sont allergiques
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Antiviraux
Anti-herpesviridae : si réplicatif• Anti- HSV et VZV: aciclovir (Zovirax®), valaciclovir
(Zélitrex®) • Anti-CMV: ganciclovir (Cymevan®), valganciclovir
(Rovalcyte®), foscarnet( Foscavir®)Anti-hépatites• Hépatite B: lamivudine( Zeffix®), adéfovir (Hepséra®),
ténofovir (Viréad®), entécavir (Baraclude®)• Hépatite C: ribavirine (Rébétol®, Copegus®) + interféron
( ViraféronPeg®, Pégasys®)
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Antiviraux
Les antirétroviraux• INRT: inhibiteurs nucléosidiques de la réverse
transcriptase• INNRT: inhibiteurs non nucléosidiques de la réverse
transcriptase • IP: inhibiteurs de protéase• Anti-intégrases• Inhibiteurs de fusion• Anti-CCR5Importance de l’observance et de l’éducation thérapeutique
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Les antiparasitaires
Les antipaludéens +++• Quinine +++ par voie veineuse (paludisme grave
ou troubles digestifs)
• Médicaments per os: horaires très précis pour la plupart
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Les antifongiquesConcernent des patients immunodéprimés avec des infections fongiques invasives graves avec mauvais pronostic . Amélioration depuis les nouveaux antifongiques.
Antifongiques coûteux • Amphotéricine B liposomal ( Ambisome®) : 500 euros /j• Voriconazole ( Vfend®): 455 euros/j sous forme IV• Caspofungine ( Cancidas®): 480 euros/j• Posaconazole ( Noxafil®): 123 euros /j , avec
prescription surtout en préventif donc traitement long
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Epidémiologie des maladies transmissibles
Définition L’épidémiologie, c’est l’étude de la fréquence et de la répartition des maladies et des états de santé
• avec détermination des facteurs de cette fréquence et de cette répartition
• et les résultats des interventions entreprises pour lutter contre les maladies et améliorer les états de santé
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Epidémiologie
Réservoirs de germes• Infections endogènes • Infections exogènes Exemple : septicémie chez un patient immunodéprimé
avec une baisse des polynucléaires neutrophiles• endogènes: bactériémie d’origine digestive ( ses propres
germes par exemple E.coli )• exogènes: infections à staphylocoque doré venant d’un
soignant ou d’une visite et greffe sur cathéter
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EpidémiologieMode de transmission
Transmission directe de personne à personne• Aéroportée (plusieurs mètres): tuberculose, grippe…• Gouttelettes de salive (moins d’un mètre de la personne
source) : méningites bactériennes • Manuportée pour les infections entériques à
transmission féco-orale et transmissions des bactéries multirésistantes (BMR) en milieu hospitalier
• Sexuelle : syphilis, urétrite, VIH, VHB …• Sanguine : VIH, VHB, VHC, CMV, bactéries, paludisme
au cours d’une transfusion ou d’une exposition professionnelle
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Epidémiologie
Mode de transmissionTransmission indirecte
Par un intermédiaire inerte ou animé• eau et alimentation contaminées par des agents
entériques d’origine humaine : samonelles, shigelles, choléra , poliomyélite, légionelles…
• sol: ascaris, ankylostomes• arthropodes : moustiques , mouches, tiques avec
paludisme, fièvre jaune, maladie de Lyme…
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Epidémiologie
Transmission verticale
• Transmission de la mère à l’enfant • Rubéole, syphilis, toxoplasmose, VIH, hépatite B…• Par voie transplacentaire, à différents moments de la
grossesse ou à l’accouchement
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Epidémiologie Lieu d’acquisition de l’infection
Infections liées aux soins (IAS) : surviennent au cours ou au décours d’une prise en charge d’un patient
Parmi les IAS : infections nosocomiales: surviennent au cours ou au décours d’une hospitalisation
Infections communautaires +++La plupart des infections: acquises en dehors des lieux de
soins
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Infections émergentes et ré-émergentes
Définition: entité clinique d’origine infectieuse nouvellement identifiée ou pathologie infectieuse connue dont l’incidence a augmenté à un endroit donné ou dans un groupe de population donné
Déterminants des maladies infectieuses émergentes• L’agent infectieux : apparition ou modification de l’agent
infectieux • L’environnement : environnement climatique, système
de santé• L’hôte: susceptibilité aux infections, relations sociales,
environnement
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Infections émergentes et ré-émergentes
Infection émergente: VIH dans les années 1970; grippe aviaire A(H5N1) en 2003; grippe A(H1N1)2009; épidémie de Clostridium difficile 027 nosocomiale, venant de l’Amérique du Nord vers le Nord-Pas-de-Calais ( lié à l’utilisation des antibiotiques)
Infections ré-émergentes • Tuberculose dans certaines populations (VIH) • Épidémie de Chikungunya à la Réunion en 2006,
introduction du virus dans l’île à partir des Comores et transmis par le vecteur (moustique Aedes albopictus) dont la pullulation était importante dans l’environnement tropical et urbain
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Les principales pathologies Notion de localisations
Infections généralisées (bactériémies)Infections localisées :• Cardiologie: endocardite, péricardite • Pneumologie : bronchite, pneumonie dont grippe• Hématologie : infections chez l’immunodéprimé• Uro-néphrologie: infections urinaires, prostatite• Neurologie: méningites, méningo-encéphalites• ORL: angines, sinusite, otite• Stomatologie : abcès dentaire …• Hépato-gastro-entérologie: hépatites, infections du TD• Gynéco-obstétrique: infections génitales, IST, infection et
grossesse• Rhumatologie: arthrite, ostéite• Dermatologie: dermo-hypodermite, varicelle, zona ….
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Moyens et modes de détection d’un agent infectieux
Diagnostic direct Mise en évidence de l’agent infectieux • Examen direct sans coloration ou avec coloration (Gram)
+ culture + antibiogramme (bactéries) • Techniques d’immunofluorescence directe ou indirecte • Effet cytopathogène sur cultures cellulaires (virus)Mise en évidence d’antigènes ou du génome de l’agent
infectieux • Antigène soluble • Techniques de biologie moléculaire (PCR,….)
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Moyens et mode de détection d’un agent infectieux
Diagnostic indirect • Sérodiagnostic : mise en évidence d’anticorps dirigés
contre l’agent infectieux• Mise en évidence d’IgM et/ou ascension des IgG entre
deux prélèvements à 15 jours d’intervalle Intérêt • infections virales +++• infections bactériennes +• limité pour infections parasitaires et fongiques sauf
toxoplasmose
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Examens complémentaires
• Stratégies des examens complémentaires: orientation par la clinique, premiers examens d’orientation, prélèvements àvisée étiologique
• Principes: réalisation de prélèvements à visée diagnostic large dans tout acte invasif et stratégies pour les prélèvements à visée étiologique
• Réalisation : conditions optimales d’asepsie, avant tout traitement antimicrobien , acheminé rapidement au laboratoire (rôle infirmier ++)
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Examens complémentaires
Les prélèvements • Sang: hémocultures +++, frottis sanguin, techniques de
concentration (goutte épaisse)• Urines: Bandelette urinaire (BU), Examen
cytobactériologique des urines (ECBU)• Selles : coproculture, examen parasitologique des selles,
recherche de la toxine de Clostridium difficile• Sphère ORL: pus, prélèvements de gorge (TDR) • Secrétions broncho-pulmonaires: examen cyto-
bactériologique des crachats (ECBC), aspiration endo-trachéale, recherche de BAAR dans les crachats ou dans les tubages gastriques, brossage bronchique protégé, lavage broncho-alvéolaire (LBA)
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Examens complémentaires (2)
• Liquide céphalo-rachidien (LCR) • Pus et liquides d’épanchements ( plèvre, ascite ..)• Prélèvements osseux • Prélèvements de peau et des phanères • Secrétions génitales • Examen de moelle osseuse • Biopsie tissulaire
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Prévention des infections
• Prévention des infections liées aux soins
• Prévention des infections
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Définition : ensemble des mesures non spécifiques destinées à prévenir la transmissions d’agents pathogènes entre individus
• Recommandations générales en milieu de soins établies par les autorités sanitaires
• Instances nationales et interrégionales• 5 centres de coordination interrégionaux de la lutte
contre les infections nosocomiales (CCLIN)• Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales
(CLIN) dans chaque hôpital et l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière (EOHH) diffusent les mesures de prévention, surveillent les infections nosocomiales et veillent à l’application des recommandations
Prévention des infections nosocomiales. Hygiène
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Prévention des infections nosocomiales. Hygiène
Deux messages
• Respect des précautions standard
• Frictions hydro-alcooliques
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Prévention des infectionsVaccinations
• La vaccination consiste à administrer une préparation antigénique permettant d’induire chez le sujet vaccinéune réponse immunitaire capable, en cas d’exposition ultérieure à l’agent infectieux, d’éviter la survenue de la maladie ou d’en atténuer les manifestations cliniques
• Calendrier vaccinal • Recommandations vaccinales particulières • Vaccinations en milieu professionnel