Pr Ag Med Saber DAKHLI. INTRODUCTION * Le Diabète sucré est un problème de santé publique :...
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NOUVEAUTES DANS LA PRISE EN CHARGE DU
DIABETE DE TYPE 2
Pr Ag Med Saber DAKHLI
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INTRODUCTION
* Le Diabète sucré est un problème de santé publique : prévalence, fréquence et gravité de ses complications.
• 1ère cause de cécité de l’adulte
• 1ère cause de mortalité cardiovasculaire
• 2ème cause de Néphropathie
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Les différents diabètes
Le diabète de type 1
Le diabète de type 2Tous les autres…
diabètes secondaires
diabètes génétiques Diabète MODY
Diabète mitochondrial
Diabète post-pancréatite chronique
Diabète cortico-induit
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CRITERES DIAGNOSTIQUES DU DIABETE (ADA 2010)
* Glycémie à jeun (8h) ≥ 1.26 g/l
* Glycémie casuelle ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) accompagnée de symptômes (polyurie, polydipsie, polyphagie)
* HGPO75 ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l)
NB. Ces critères doivent être vérifiés à 2 reprises.
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CRITERES DIAGNOSTIQUES DU DIABETE (ADA 2010)
* Glycémie à jeun (8h) ≥ 1.26 g/l
* Glycémie casuelle ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) accompagnée de symptômes (polyurie, polydipsie, polyphagie)
* HGPO75 ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l)
* HbA1c ≥ 6,5%
NB. Ces critères doivent être vérifiés à 2 reprises.
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Objectifs Glycémiques
GPP <1,80 g/l
GAJ0,9 – 1,30 g/l
HbA1c< 7,0 %
Consensus Tunisien2009ADA(2011)
Diabète type 2
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HbA1c (IFCC): 10,93 HbA1c (DCCT) – 23,5 Objectif HbA1c (IFCC) < 53mmol/mol
GME mg/dl= 28,7* HbA1c – 46,7Hb A1c = 7% GME= 1,54g/l
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1. Equilibre glycémique commun: (HbA1c<7%)
2. Equilibre glycémique optimal: (HbA1c<6,5%)
Femme enceinte Rétinopathie débutante Neuropathie hyperalgique Infection sévère
3. Equilibre glycémique de confort (et de sécurité): (HbA1c<9%)
Sujet âgé (sans rétinopathie diabétique) Macro angiopathie sévère Espérance de vie réduite
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Objectifs thérapeutiques
HbA1c : 7%Glycémie à jeun : 1,3 g/lPerte pondérale de 7 %PA < 13 / 8LDL-ch : < 1 g/l TG: < 1,5g/l
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Moyens thérapeutiques
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Elle repose sur :
le régime,
l’activité physique,
le traitement médicamenteux,
l’éducation.
Il s’agit d’une prise en charge pluridisciplinaire impliquant médecins, infirmières, diététiciens.
MOYENS THERAPEUTIQUES
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RECOMMANDATIONS DIETETIQUES GENERALES
L’apport calorique d’un sujet diabétique de type 2 de poids normal ne doit pas être modifié
La restriction calorique n’est envisagée qu’en cas de surcharge pondérale
Une perte pondérale même modérée améliore les paramètres glycémiques, lipidiques et même tensionnels
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Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien validées
Au moment du dg:
hygiène de vie +metformine
Hygiène de vie +metf+insulinothérapie basale
Hygiène de vie +metf +SH*
Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée
Etape 1 Etape 2 Etape 3
Insister sur l’hygiène de vie à chaque consultationHbA1c tous 3 mois →obj<7% puis / 6 mois L’intervention thérapeutique doit être modifiée si HbA1c≥7%* SH autre que glibenclamide ou chlorpropamide
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A chaque consultation, on doit vérifier: 1- poids2- rythme alimentaire3- respect du délai médicament-
repas4- écarts de régime:♣ sucre de table♣ Pain♣ Fruits fortement hyperglycémiants♣ Miel♣ Boissons hyperglycémiantes
(alcool, jus, boissons gazeuses…)
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RECOMMANDATIONS POUR L’ACTIVITE PHYSIQUE (OMS)
- Insister sur une activité modérée quotidienne : - un minimum de 30 mn de marche par jour.
Limiter le temps passé devant la télévision, l’ordinateur et les jeux vidéo (enfants).
Privilégier les déplacements à pied.
Eviter de rester assis pendant longues périodes.
Eviter l’ascenseur au profit des escaliers sur les lieux de travail.
Garer la voiture à 10-15 mn du lieu du travail ou du rendez-vous.
Déambuler en attendant le transport en commun.
Privilégier le jardinage pendant les jours de repos.
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Sécrétion Insuline
Production hépatique de glucose Utilisation périph. de glucose
Hyperglycémie
1
2 3
4
Absorption intestinale de glucose
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Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien validées
Au moment du dg:
hygiène de vie +metformine
Hygiène de vie +metf+insulinothérapie basale
Hygiène de vie +metf +SH*
Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée
Etape 1 Etape 2 Etape 3
Insister sur l’hygiène de vie à chaque consultationHbA1c tous 3 mois →obj<7% puis / 6 mois L’intervention thérapeutique doit être modifiée si HbA1c≥7%* SH autre que glibenclamide ou chlorpropamide
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Titration de la metformineCommencer par faible dose: cp 500 ou 850mg,
1à2prises /j (au pt déj et/ou dîner)
Après 7j, en l’absence EI digestifs, ↑dose de 1cp 850 ou 2cp 500 en 2 prises (avant pt déj et/ou dîner)
Si EI+, réduire la dose et attendre un peu avant de la réintroduire
Le max d’effet est atteint avec 1gr*2 ou 850mg*2, un discret effet supplémentaire est observé avec des doses atteingnant 2,5gr/j
Les EI digestifs peuvent limiter la dose max autorisée
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Initiation du traitement insulinosécréteurMédicaments: ♣ Gliclazide 30 1cp/j ♣ Gliclazide 80 ½ cp/j ♣ Répaglinide 0,5mg 1cp-1cp-1cp ♣ Glimépiride 1mg ½ cp/j Surveillance: ♣ GAD 1 à 2 fois/semaine (matin, soir) ♣ Plus de GAD si changement de TT,
infection
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L-Cell(ileum)
Proglucagon
GLP-1 [7-37]
GLP-1 [7-36NH2]
K-Cell(jejunum)
ProGIP
GIP [1-42]
GLP-1=Glucagon-Like Peptide-1; GIP=Glucose-dependent Insulinotropic PeptideAdapted from Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.
GLP-1 and GIP are Synthesized and Secreted from the Gut in Response to Food Intake
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GLP 1
Est rapidement dégradé par des enzymes
DPP4
Demi vie très courte
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Les incrétines sont des hormones intestinales sécrétées lors de l’ingestion
d’aliments(Le GLP-1 et le GIP sont les incrétines majeures)
GLP-1
Secrétée par les cellules L de la partie distale du tube digestif ( iléum et colon)
Stimule la libération d’insuline glucose-dépendante
Inhibe la sécretion de glucagon dépendante du glucose (réduit la libération de glucose par le foie)
Augmente la prolifération des cellules β chez l’animal et dans des préparation d’îlots humains
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INHIBITEURS DE LA DPP 4 (GLIPTINES)
Vildagliptin : GALVUS : 100 mg / j
Sitagliptin : JANUVIA : 100 mg / j
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ANALOGUES DU GLP1
* Résistent aux DPP 4 * Hb A1c * Injection S/C 1 à 2 fois / jour avant repasLiraglutide - VICTOZA
Exénatide - BYETTA
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QUELLES STRATEGIESTHERAPEUTIQUES ?
IL FAUT TROUVER
LA BONNE INDICATION
LA BONNE COMBINAISON
ET NE PAS OUBLIER LES EFFETS SECONDAIRES
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Lifesty
le Changes
Diet and Exercise
Oral Monotherapy
Standard Approach to the Management of T2DM: Treatment Intensification
Oral Combination +
Oral + Insulin + +
Insulin
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Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien validées
Au moment du dg:
hygiène de vie +metformine
Hygiène de vie +metf+insulinothérapie basale
Hygiène de vie +metf +SH*
Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée
Etape 1 Etape 2 Etape 3
Insister sur l’hygiène de vie à chaque consultationHbA1c tous 3 mois →obj<7% puis / 6 mois L’intervention thérapeutique doit être modifiée si HbA1c≥7%* SH autre que glibenclamide ou chlorpropamide
![Page 31: Pr Ag Med Saber DAKHLI. INTRODUCTION * Le Diabète sucré est un problème de santé publique : prévalence, fréquence et gravité de ses complications. 1 ère.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/551d9d8f497959293b8c4f97/html5/thumbnails/31.jpg)
Niveau 2: Stratégies thérapeutiques moins validées
Au moment du dg: hygiène de vie +metf
Etape 1 Etape 2 Etape 3
hygiène de vie +metf + pioglitazone
hygiène de vie +metf+ GLP-1agoniste
hygiène de vie+metf +pioglitazone+ SH
hygiène de vie +metf+insulinothérapie basale
Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée
Patients chez qui il faut éviter les hypo
Perte pondérale++ HbA1c<8%
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Consensus tunisien
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Paramètres de surveillance
Cliniques
- Poids
-Signes cardinaux
-Pression artérielle
Biologiques
- Glycémie à jeun
- Glycémie post prandiale
- Glycémie de 17 h
- Hb A1c
Carnet de surveillance : glycosurie, acétonurie,
glycémies capillaires
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Un problème de santé publiqueGrave
COMPLICATIONS
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COMPLICATIONS DEGENERATIVESVasculaires
Petits vaisseaux= capillaires
MICROANGIOPATHIE Oeil(rétinopathie)Rein(néphropathie)Nerf(neuropathie)
Artères coronairesArtères cérébrales
Artères des membres inférieurs
Gros vaisseaux= artères
MACROANGIOPATHIE
SPECIFIQUES NON SPECIFIQUES
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DCCT : Progression des complications en fonction de l’HbA1c
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
6 7 8 9 10 11 12
Rétinopathie
Néphropathie
Neuropathie
Risque relatif
HbA1c (%)
Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243
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Rétinopathie : Détection
surveillance ophtalmologique systématique, au minimum annuelle,
pratiquée dès le diagnostic de DNID.Cas particuliers : grossesse, instauration d'une
insulinothérapie intensive, rétinopathie proliféranteMoyens:
- FO: dilatation pupillaire avec examen par lampe à fente et examen de la périphérie rétinienne par verre à 3 pans, - angiographie à la fluorescéine,- caméras non mydriatiques à haute résolution
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Caractéristiques de la glomérulopathie diabétique
Albuminurie / Insuffisance rénale
PA
Rétinopathie diabétique sévère
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Formule de Cockcroft
140 – âge (année) x poids (kg) x K
Cl. créat= ----------------------------------------Créatinine (µmol/l)
K = 1.23 pour l’homme et 1.04 pour la femmeFormule valable jusqu’à l’âge de 80ans
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Stades d’insuffisance rénale chez le patient diabétique
Stades Description DFG (ml/min/1,73
m²)
1 FR normale ou élevée
≥ 90
2 IR débutante 60-89
3 IR modérée 30-59
4 IR sévère 15-29
5 IR terminale < 15 ou dialyse
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Quand retient-t-on le diagnostic d’HTA chez le
patient diabétique ?
![Page 42: Pr Ag Med Saber DAKHLI. INTRODUCTION * Le Diabète sucré est un problème de santé publique : prévalence, fréquence et gravité de ses complications. 1 ère.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/551d9d8f497959293b8c4f97/html5/thumbnails/42.jpg)
Diagnostic
- Définition : TA > ou = 13/8 cm de Hg
- Contrôlée à 3 reprises en deux consultations différentes
- Repos d’au moins 15 min
- Brassard adaptée à la corpulence
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Les Anti-hypertenseurs1ère intention chez le diabétique type 2 :
IEC ou Antagoniste de l’Ag II
2ème intention
Association à un diurétique+++(Thiazidique, furosémide)
Selon co-morbidité
Béta-bloqueurInhibiteur calcique…
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Stratégie du traitement
TA Systoliqu
e
TA Diastoliqu
e
Optimale < 130 < 80
Moyens hygièno-diététiques (3mois) puis médicaments
130 – 139
80 – 90
Moyens hygièno-diététiques + médicaments
> Ou = 140
> Ou = 90
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Enseignements des grandes études
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Steno-2: relative risk reduction with intensive treatment
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Rela
tive r
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red
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(%) CV
D
Nephr
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hy
Retin
opat
hy
Auton
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neur
opat
hy
* p < 0.05 ** p < 0.01
**
** **
Adapted from: N Engl J Med 2003;348:383–93
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DROITS DU DIABETIQUE
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Droits au travail : La législation du travail doit être revue
Droits au voyage : Le droit au pèlerinage doit être reconnu même pour les
patients insulinés ( bien équilibrés, éduqués, Auto surveillance )
Droits aux soins : Jeunes +++ Auto surveillance ( 1 lecteur / 4 à 5 ans, Bandelettes ) Traitements ( Remboursement… )
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VENTE DES ANALOGUES EN 2010( Statistiques de la Pharmacie Centrale )
• Béja : 128• Jendouba : 166• Kef : 397• Siliana : 120
Total Nord Ouest : 811
• Monastir : 2484
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CONCLUSION
• Le diabète de type 2 est une authentique
« menace galopante »
• Conséquences se traduisent en une énorme souffrance humaine et un lourd fardeau économique
• Justifie la priorité d’une stratégie de prévention
et de prise en charge